Книги, научные публикации
ГЛАВА 17. ЛАПАРОСКОПИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ Исторически сложилось так, что большинство онкогинекологов негативно относятся к применению лапароскопии в лечении злокачественных заболева ний женской половой сферы.
Однако в последние годы наметился значитель ный интерес к лапароскопическому методу лечения.
На протяжении 30Ц40 последних лет лапароскопию использовали для диаг ностики онкологических заболеваний внутренних половых органов. После вы полнения лапароскопической гистерэктомии (1989) стало возможным проведе ние радикальных вмешательств лапароскопическим доступом [2Ц4]. Сегодня, по мнению ведущих специалистов (например, Чилдерса), в 90% случаев тазо вую лимфаденэктомию можно провести лапароскопически [1].
17.1. РАК ЯИЧНИКА А. Показания к проведению лапароскопии 1. Определение характера опухолевого процесса придатков матки.
2. Оценка состояния яичников при асците неясного генеза или метастазах брюшной полости при невыявленном первичном очаге.
3. Динамическое наблюдение при лечении пограничных опухолей яичников.
4. Создание условий для проведения местной химиотерапии.
5. Повторная лапароскопия для оценки эффективности лечения больных раком яичника.
Б. Техника. Лапароскопию выполняют типично. При напряжённом асците необходимо одновременно с созданием ПП удалить жидкость из брюшной по лости (медленно, чтобы избежать перепадов ВБД).
Осмотр органов брюшной полости и малого таза начинают с правой под вздошной области по часовой стрелке, отмечая количество и характер асцити ческой жидкости, состояние париетальной и висцеральной брюшины. Особое внимание обращают на диафрагмальную поверхность печени, сальник, брюши ну малого таза. Для пальпации и перемещения органов через дополнительный троакар в правой подвздошной области вводят зонд или биопсийные щипцы.
Далее приступают к ревизии органов малого таза, переведя больную в поло жение Тренделенбурга. Целесообразно использовать маточный манипулятор, смещая матку кпереди (противопоказано при раке шейки матки или эндометрия).
При наличии опухолевидных образований яичников оценивают размеры опухоли, консистенцию, строение капсулы, характер содержимого.
Гладкая капсула чаще свидетельствует об отсутствии пролиферативных про цессов в кисте, тогда как экзофитные разрастания на капсуле значительно чаще встречают при раке или пограничных опухолях (рис. 17-1, 17-2, см. цв. вклейку).
Глава Осматривают и пальпируют область бифуркации аорты, а также простран ства по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных артерий с целью выявления изменённых лимфатических узлов.
Забор асцитической жидкости для цитологического исследования произво дят аспирационной трубкой. Жидкость собирают с поверхности, так как в глу боких слоях клетки подвергаются цитолизу, поэтому исследование осадка будет неинформативным. Для стабилизации материала в собранную жидкость необ ходимо добавить 2Ц3 капли гепарина.
При заборе материала для биопсии следует остерегаться контакта извлекае мых тканей с раневым каналом передней брюшной стенки, что предотвратит возможное обсеменение тканей. При биопсии лимфатического узла необходи мо извлечь его целиком, используя тупую препаровку. Фрагментация узла при водит к нежелательному контакту с тканями забрюшинного пространства.
При выполнении цистэктомии или аднексэктомии необходимо соблюдать правила абластики. Целостность кисты сохраняют до момента её извлечения из брюшной полости. Для этого используют или расширенный разрез передней брюшной стенки, или заднюю кольпотомию.
Кольпотомия предпочтительнее при больших размерах яичникового образо вания, так как она позволяет увеличить разрез до нужного размера, предупреж дает формирование послеоперационных грыж и развитие гнойных осложнений.
С целью предотвращения истечения содержимого кистомы при её извлече нии необходим герметизирующий пакет. Опухоль может быть вскрыта в пакете, содержимое эвакуировано, при этом брюшная полость останется интактной.
При выявлении признаков злокачественности яичникового образования (экзо фитные разрастания на брюшине и капсуле, асцит, увеличение лимфатических узлов, положительные результаты срочного гистологического и цитологическо го исследований) лапароскопия носит чисто диагностический характер, а даль нейшее лечение проводят согласно общепринятым онкологическим принципам.
17.2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ А. Показания к лапароскопии при раке шейки матки:
1. Определение стадии процесса (выявление метастазов в тазовые и парааор тальные лимфатические узлы).
2. Проведение радикальной лапароскопической гистерэктомии.
3. Тазовая лимфаденэктомия при ЛАВГ (операции Шауты).
При выполнении лапароскопии для определения стадии заболевания техни ка операции не отличается от описанной выше. При этом используют два до полнительных троакара, введённых в подвздошных областях. Создают положение Тренделенбурга (15) с лёгким наклоном влево, ноги больной разведены на 30.
Для диссекции тазовых лимфатических узлов используют три троакара: два 5-миллиметровых вводят в подвздошных областях, один 10-миллиметровый Ч по средней линии выше лона. Последний используют для извлечения лимфати ческих узлов, предупреждая контакт с передней брюшной стенкой. На узлы, не доступные иссечению, необходимо наложить титановые клипсы для дальней шей рентгенологической локализации. Маточный манипулятор при патологи ческих изменениях со стороны шейки матки не используют. Для профилактики ранения мочевого пузыря целесообразно введение катетера Фолея.
Лапароскопия в онкогинекологии Б. Техника радикальной лапароскопической гистерэктомии и тазовой лимфаден эктомии Больной придают положение Тренделенбурга с наклоном тела на 15 влево.
Ноги разведены на 30, находятся в горизонтальной плоскости, так как сгиба ние в тазобедренных суставах сокращает амплитуду движения инструментов.
Хирург расположен слева от больной, первый ассистент Ч справа, второй асси стент Ч между ног.
После наложения первичного ПП производят тщательную ревизию матки и её придатков, забрюшинного пространства в области бифуркации аорты, на ружных и внутренних подвздошных артерий.
На первом этапе используют биполярный зажим, ножницы и хирургический зажим, введённые соответственно в правый, центральный и левый инструмен тальные троакары.
На каждом этапе лимфаденэктомии в поле зрения хирурга должен быть ха рактерный для данного этапа анатомический ориентир: наружная подвздошная артерия, мочеточник, внутренняя подвздошная артерия, запирательный нерв.
Отступя латерально от матки на максимальное расстояние, коагулируют и пересекают круглую связку матки, широко вскрывают передний листок широ кой связки (рис. 17-3, см. цв. вклейку), низводят дно мочевого пузыря. Совер шая тракцию за яичник, пересекают после коагуляции или лигирования ворон котазовую связку (рис. 17-4, см. цв. вклейку) и задний листок широкой связки.
При этом формируют широкий доступ в параметрий и обнажают забрюшинное пространство в области бифуркации общей подвздошной артерии.
Тщательно препарируют клетчатку бифуркации аорты и пространство по ходу наружной подвздошной артерии (рис. 17-5, см. цв. вклейку), затем вены, распо ложенной глубже и медиальнее артерии, а также клетчатку позадисосудистого пространства. Артерия должна быть полностью освобождена от клетчатки. Осо бенно осторожными должны быть манипуляции с веной, так как сосудистую стенку легко травмировать.
Следующим этапом выделяют мочеточник, подхватывают его атравматическим зажимом (рис. 17-6, см. цв. вклейку). Мочеточник выделяют до связки Макинро та, после чего приступают к диссекции клетчатки по ходу внутренней подвздош ной артерии (рис. 17-7, см. цв. вклейку). Осторожно подтягивая мочеточник, уда ляют клетчатку параметрия, освобождая маточную артерию до места её отхожде ния от внутренней подвздошной артерии. На маточную артерию накладывают гемостатические клипсы или лигатуру, артерию пересекают. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют биполярной коагуляцией. Мощность тока не должна пре вышать 30Ц40 Вт, так как термическое воздействие на ткани мочеточника и мо чевого пузыря около места коагуляции может привести к развитию осложнений.
Осторожно препарируют клетчатку запирательной ямки до обнаружения од ноимённого нерва (рис. 17-8, см. цв. вклейку). Далее удаляют клетчатку при по стоянном контроле за местонахождением нерва.
Аналогичную процедуру производят с противоположной стороны. Далее по окружности мобилизуют верхнюю треть влагалища, кардинальные связки пере секают в непосредственной близости от мочеточников. Отсечение матки от вла галища может быть произведено как лапароскопически, так и влагалищным доступом. Важно извлечь препарат блоком (рис. 17-9, см. цв. вклейку) и произ вести маркировку различных групп лимфатических узлов.
Рану влагалища ушивают наглухо, дренирование малого таза выполняют по показаниям.
Глава 17.3. ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ Для проведения операции необходимо качественное оборудование: эндови деокамера с высокой разрешающей способностью, инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 10Ц15 л/мин, современный электрохирургический блок.
Хирург должен иметь навык проведения открытых операций подобного уровня, операционная бригада Ч длительный опыт совместной работы. Недоучёт одной из этих составляющих может привести к серьёзным осложнениям.
Повреждение подвздошной артерии диагностируют незамедлительно. Хирург должен пережать зажимом сосуд выше места ранения, передать инструмент ас систенту, выполнить лапаротомию и наложить сосудистый шов.
Повреждение подвздошной вены может быть не диагностировано интраопера ционно, так как венозное давление составляет 10Ц12 мм рт.ст., что ниже ВБД при лапароскопии. Поэтому при подозрении на ранение вены необходимо умень шить ВБД до 5Ц8 мм рт.ст. Допустимо использование эндоскопического шва при краевых ранениях вены.
Повреждение мочеточника может проявиться как незамедлительно (подтека ние мочи), так и в послеоперационном периоде (формирование урогенитальных свищей). Первое характерно для ранения режущим инструментом, второе Ч для коагуляционного некроза.
При обнаружении раны стенку мочеточника ушивают одним или несколь кими узловыми швами атравматической рассасывающейся нитью (40) в попе речном направлении, устанавливают мочеточниковый катетер, удаляемый че рез месяц после операции.
При развитии поздних урогенитальных осложнений рекомендована выжида тельная тактика до 4Ц6 мес после операции с последующим повторным опера тивным лечением (цистоуретронеостомия).
Ранение мочевого пузыря обнаруживают сразу по поступлении газа через ка тетер Фолея. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом атравматичес кой рассасывающейся лигатурой (30) с последующей катетеризацией мочевого пузыря на 7 дней.
Литература 1. Childers J.M., Nassari A. Minimal access surgery in gynecologic cancer: we can, but should we // Obstet. Gynecol. Ч 1994. Ч № 7. Ч P. 597Ц600.
2. Jennings T.S., Dottino P.R. The application of operative laparoscopy to gynecologic oncology // Current Options in Obstet. and Gynecol. Ч 1994. Ч № 6. Ч P. 80Ц85.
3. Nezhat C.R., Nezhat F.R., Burrell M.O., Ramirez C.E., Welander C., Carrodegaus J., Nezhat C.H. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and para-aortic node dissection // J. Gyn. Surg. Ч 1993. Ч № 9. Ч P. 105Ц120.
4. Childers J.M., Hatch K.D., Surwit E.A. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma // J. of Gynecol. Sur. Ч 1992. Ч № 8. Ч P. 103Ц105.