Книги, научные публикации
ГЛАВА 16. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА Врождённые пороки развития женских половых органов составляют 4% всех врождённых аномалий развития. В последние
годы отмечена тенденция к уве личению частоты выявления пороков развития различных органов и систем, в том числе и пороков развития гениталий.
Диагностика пороков развития матки и/или влагалища представляет значи тельные трудности, что приводит к ошибкам в распознавании характера забо левания. Следствием диагностических ошибок становится выполнение необосно ванных, порой радикальных хирургических вмешательств у 24Ц34% пациенток, особенно при пороках развития, сопровождающихся нарушением оттока мен струальной крови. Возможно, высокий процент диагностических ошибок объ ясняется отсутствием единой классификации пороков развития матки и/или влагалища, облегчающей диагностику и выбор тактики ведения больных. Пред ложенные классификации аномалий развития матки и/или влагалища, осно ванные только на клинических или морфологических признаках, не отражают всех клинико-анатомических особенностей пороков развития и в основном их различия определяются степенью детализации порока развития. В то же время выбор оптимальной тактики ведения пациенток с пороками развития матки и/ или влагалища возможен только при наличии максимально полной и достовер ной информации об анатомии порока. Это особенно важно, поскольку от пра вильного диагноза, выбора метода и доступа корригирующей операции зависит не только здоровье больной с пороком развития матки и/или влагалища, но и генеративная, половая, сексуальная функции и качество жизни пациентки.
16.1. КЛАССИФИКАЦИЯ На основании клинического обследования и лечения 855 больных с различ ными пороками развития матки и/или влагалища с использованием УЗИ, МРТ, КТ, гистероскопии и лапароскопии нами предложена классификация пороков развития матки и/или влагалища, коренным образом отличающаяся от исполь зуемых в настоящее время классификаций клинико-анатомическим подходом.
Такая классификация облегчает диагностику и способствует выбору правиль ной тактики ведения больной.
Классификация пороков развития матки и/или влагалища (по Л.В. Адамян и А.З. Хашукоевой, 1998) I класс. Аплазия влагалища 1. Полная аплазия влагалища и матки:
а. рудимент матки в виде одного мышечного валика (справа, слева, в центре);
б. рудимент матки в виде двух мышечных валиков;
Глава в. мышечных валиков нет.
Х Маточные трубы не соединены с рудиментами матки.
Х Рудименты матки без признаков функционирования, без полости.
Х Придатки матки расположены в брюшной полости высоко пристеночно.
2. Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментарная матка:
а. функционирующая рудиментарная матка в виде одного или двух мышеч ных валиков;
б. функционирующая рудиментарная матка с аплазией шейки матки;
в. функционирующая рудиментарная матка с аплазией цервикального канала.
Х При всех вариантах возможны гемато- и пиометра, хронический эндомет рит, периметрит, гемато- и пиосальпинкс.
Х Во всех случаях стенки матки дифференцированы.
Х Маточные трубы соединены с маткой.
3. Аплазия части влагалища при функционирующей матке:
а Ч аплазия верхней трети влагалища;
а1 Ч аплазия верхних двух третей влагалища;
b Ч аплазия средней трети влагалища;
b1 Ч аплазия средней части влагалища, занимающая по площади две трети влагалища;
с Ч аплазия нижней трети влагалища;
с1 Ч аплазия нижних двух третей влагалища.
Х При а и а1 Ч гемато- и/или пиометра, гемато- и пиосальпинкс.
Х При b и b1 Ч гемато- и/или пиокольпос.
Х При с и с1 Ч гемато- и/или пиокольпос.
II класс. Однорогая матка 1. Однорогая матка с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью основ ного рога.
2. Однорогая матка с замкнутым рудиментарным рогом.
Х В обоих вариантах эндометрий может быть функционирующим или не функционирующим.
3. Рудиментарный рог без полости.
4. Отсутствие рудиментарного рога.
III класс. Удвоение матки и влагалища 1. Удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови.
2. Удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища:
а Ч аплазия верхней трети;
а1 Ч аплазия верхних 2/3;
b Ч аплазия средней трети;
b1 Ч аплазия средней части влагалища, занимающая по площади две трети влагалища;
с Ч аплазия нижней трети;
с1 Ч аплазия нижних 2/3.
Х При а и а1 Ч гемато- и/или пиометра, гемато- и/или пиосальпинкс.
Х При b и bl Ч гемато- и/или пиокольпос.
Х При с и с1 Ч гемато- и/или пиокольпос, свищевой ход в частично аплази рованном влагалище.
3. Удвоение матки и влагалища при одной нефункционирующей матке.
IV класс. Двурогая матка 1. Седловидная форма.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища 2. Неполная форма.
3. Полная форма.
V класс. Внутриматочная перегородка 1. Полная внутриматочная перегородка (до внутреннего зева).
2. Неполная внутриматочная перегородка.
Х Перегородка может быть тонкой или располагаться на широком основа нии, одна гемиполость может быть длиннее другой.
VI класс. Пороки развития маточных труб и яичников 1. Аплазия придатков матки с одной стороны.
2. Аплазия труб (одной или обеих).
3. Наличие добавочных труб.
4. Аплазия яичников (одного или двух).
5. Гипоплазия яичников.
6. Наличие добавочных яичников.
Х Встречаются изолированно или в сочетании с пороками развития матки и/или влагалища.
VII класс. Редкие формы пороков развития половых органов 1. Мочеполовые пороки развития: экстрофия мочевого пузыря.
2. Кишечно-половые пороки развития: врождённый ректовестибулярный свищ, сочетающийся с аплазией влагалища и матки;
врождённый ректовестибуляр ный свищ, сочетающийся с однорогой маткой и функционирующим рудимен тарным рогом.
Х Встречаются изолированно или в сочетании с пороками развития матки и/или влагалища.
Основной метод лечения подавляющего числа больных с пороками развития матки и/или влагалища Ч хирургическая коррекция порока.
Проведённый авторами сравнительный анализ результатов эффективности проводимого оперативного лечения показал неоспоримые преимущества эндос копического доступа:
1. Незначительные инвазивность и кровопотеря.
2. Сведение к минимуму риска ранения соседних органов.
3. Сокращение времени операции, сроков пребывания в стационаре и вре мени нетрудоспособности.
4. Возможность перехода к корригирующей операции сразу после уточнения диагноза.
Авторы представили собственные методы реконструктивно-пластических опе раций с использованием эндоскопического доступа. В настоящее время этими методами выполняют операции при различных пороках развития матки и/или влагалища.
16.2. АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ Аплазия влагалища и матки (синдром РокитанскогоЦКюстераЦМайера) Ч порок развития, для которого характерны врождённое отсутствие матки и вла галища (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков), нормальная функция яичников, женский фенотип и кариотип (46,ХХ).
Часто встречается сочетание аплазии влагалища и матки с другими врождённы ми пороками развития (скелета, органов мочевыделения, ЖКТ и др.). Основные Глава жалобы пациенток с аплазией влагалища и матки: отсутствие менструаций и невозможность половой жизни. Этот порок развития относят к патологическим состояниям, вызывающим нервный стресс у женщин в силу невозможности половой жизни и создания семьи. Такие пациентки часто согласны на любую корригирующую операцию, даже с риском для жизни.
После продолжительных дискуссий вопрос об этичности, допустимости и целесообразности создания искусственного влагалища при его врождённом от сутствии был решён положительно. Многочисленность способов кольпопоэза, их модификаций свидетельствовала о неудовлетворённости полученными ре зультатами лечения. На протяжении многих лет учёные стремились изыскать способ кольпопоэза, дающий наиболее надёжные и стойкие результаты в отно шении функциональной пригодности создаваемого органа и вместе с тем наи более безопасный для жизни больной.
С внедрением новых высокоэффективных технологических возможностей в настоящее время коррекцию аплазии влагалища выполняют по методике, раз работанной в отделении оперативной гинекологии Научного центра акушер ства, гинекологии и перинатологии РАМН (Л.В. Адамян и др., 1992). По этой методике все основные этапы операции (идентификацию и рассечение брюши ны, создание купола неовлагалища) производят эндоскопическим доступом.
Предложенная техника одноэтапного кольпопоэза из тазовой брюшины ла пароскопическим доступом имеет следующие преимущества:
1. Лапароскопия с абсолютной точностью позволяет определить наиболее подвижную часть брюшины, что необходимо для выбора адекватных размеров лоскутов, достаточных для покрытия стенок канала между мочевым пузырём и прямой кишкой.
2. Лапароскопия даёт возможность безошибочно определить направление создаваемого канала, что служит профилактикой травмы мочевого пузыря и прямой кишки.
3. Создание купола неовлагалища эндоскопическим доступом позволяет вклю чать рудиментарные мышечные валики, расположенные высоко пристеночно, что существенно помогает укрепить формируемый купол неовлагалища.
4. Визуальный контроль за наложением швов при формировании купола нео влагалища предупреждает ранение соседних органов, возникновение трофичес ких нарушений и прорезывание швов.
5. При формировании купола лапароскопическим доступом длина неовлага лища превышает таковую при формировании его традиционным методом.
6. Кольпопоэз, осуществляемый традиционным методом, Ч травматичная операция. Её выполняют хирурги, имеющие большой опыт тазовой хирургии, так как операцию производят практически вслепую, при возникновении ос ложнений необходимы знания и навыки.
7. Лапароскопический доступ значительно облегчает технику операции, со кращает её продолжительность, делает операцию доступной для широкого кру га хирургов. Длительность операции при традиционном кольпопоэзе равна 98,13,0 мин, при кольпопоэзе лапароскопическим доступом Ч 25Ц55 мин.
Продолжительность лечения при традиционном кольпопоэзе составляет 13,41, дня, при одноэтапном кольпопоэзе лапароскопическим доступом Ч 3Ц7 дней.
8. При лапароскопии одновременно оценивают состояние органов малого таза, уточняют характер порока развития матки, подвижность брюшины, расположе ние и состояние яичников, маточных труб, рудиментарных мышечных валиков.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища 9. При выявлении сопутствующей гинекологической патологии возможно проведение её одновременной коррекции.
Ход операции. Операцию выполняют комбинированным лапаропромежност ным доступом (рис. 16-1, 16-3, см. цв. вклейку и рис. 16-2). Пациентку уклады вают на операционный стол в положении, как для литотомии, с разведёнными бёдрами.
1. Под общим (эндотрахеальным) наркозом производят диагностическую ла пароскопию.
а. Оценивают состояние органов малого таза, уточняют характер порока разви тия, определяют подвижность брюшины пузырно-прямокишечного углубления.
б. Выявляют количество и расположение мышечных валиков, определяют состояние яичников, маточных труб, идентифицируют самую подвижную часть брюшины (низводимую в ходе операции в создаваемый канал). Манипулято ром (или зажимом) захватывают эту часть брюшины и подают её вниз, постоянно удерживая.
2. После диагностической лапароскопии приступают к промежностному этапу операции.
а. Кожу промежности рассекают на 3Ц3,5 см в поперечном направлении между прямой кишкой и мочевым пузырём на уровне задней спайки (по нижней гра нице малых половых губ).
б. Острым и тупым путём создают канал между мочевым пузырём и прямой кишкой. Создание канала Ч наиболее сложный этап операции в связи с высо ким риском ранения соседних органов Ч мочевого пузыря и прямой кишки.
Сложности возникают при атипичном (низком) расположении уретры, руб цовых изменениях в области входа во влагалище, возникших в результате по вторных курсов кольпоэлонгации, попыток половой жизни и перенесённых операций на промежности. У пациенток, имеющих в анамнезе неэффективные курсы кольпоэлонгации или попытки половой жизни, как правило, создаётся ложный ход, направленный в сторону прямой кишки, что необходимо всегда учитывать для предотвращения ранения прямой кишки.
в. Канал создают до тазовой брюшины. Наиболее ответственный момент операции Ч идентификация брюшины, осуществляемая при помощи лапарос копа. Определив наиболее мобильную часть брюшины между мочевым пузы рём и прямой кишкой (часто разделённую поперечной складкой между мышеч ными валиками рудиментов матки), последнюю низводят к промежности или в созданный канал с помощью лапароскопического атравматического инструмента.
г. Складку брюшины захватывают в канале зажимами и рассекают ножница ми либо со стороны брюшной полости, либо со стороны созданного канала.
Края разреза брюшины низводят и подшивают отдельными викриловыми шва ми к краям кожного разреза, формируя вход во влагалище.
д. Сразу после создания входа во влагалище герметизируют брюшную по лость введением в канал влажного тампона или влагалищного экстрактора C.C.L.
(лKarl Storz, Германия) и вновь создают ПП.
3. Заключительный этап Ч формирование купола вновь созданного влагалища.
Этот этап осуществляют лапароскопическим наложением одного кисетного или двух полукисетных швов изогнутой иглой на брюшину мочевого пузыря, мы шечные валики (рудименты матки), брюшину, покрывающую боковые стенки таза, и сигмовидную кишку с последующим экстракорпоральным завязывани ем узла (узлов).
Глава аб в г Рис. 16-2. Одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом: а Ч ли ния разреза кожи;
б Ч направление создаваемого канала;
в Ч создание канала острым путём;
г Ч создание канала тупым путём;
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища де ж з Рис. 16-2. Продолжение: д Ч создание канала между мочевым пузырём и прямой кишкой до пари етальной брюшины;
е Ч идентификация брюшины;
ж Ч вскрытие париетальной брюшины;
з Ч низведение париетальной брюшины;
Глава ик л м Рис. 16-2. Продолжение: и, к Ч подшивание краёв низведённой брюшины к входу в неовлагали ще;
л Ч формирование купола неовлагалища;
м Ч окончательный этап операции. В мочевом пузыре катетер Фолея, в неовлагалище Ч тампон с вазелиновым маслом.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Место для создания купола неовлагалища определяют на расстоянии 10 - 12 см от входа во влагалище (от кожного разреза промежности).
При большом натяжении тканей возможно создание купола неовлагалища наложением отдельных швов, соединяющих поперечную складку брюшины с мышечными валиками и брюшину передне- и заднебоковых стенок таза.
При отсутствии мышечного валика (у пациенток с тестикулярной фемини зацией, у больных с аплазией влагалища) используют биологически совмести мый полимерный материал, предпочтительно сополимер гликолида и лактида (викрил в виде сетки) или полигликолевой кислоты (дексон в виде сетки). Швы накладывают эндоскопически, сетку подшивают к передней, задней и боковым стенкам созданного влагалища.
Интраоперационно всем пациенткам с целью профилактики инфекционных осложнений вводят в/в антибиотики (в основном цефалоспорины). Последую щую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят только в слу чае высокого риска возникновения инфекционных осложнений. После выпол нения кольпопоэза другими методами курс антибактериальной терапии про должают не менее 5Ц8 дней.
Чтобы избежать ранений мочевого пузыря и прямой кишки (при наличии сращений) на этапе формирования канала в клетчатке, до разреза слизистой оболочки в тазовую клетчатку между мочевым пузырём и прямой кишкой пун кционной иглой можно ввести 200 мл 0,25% раствора новокаина, что обеспечи вает гидравлическую препаровку тазовой клетчатки (табл. 16-1).
В ряде случаев для лучшей фиксации ткани применяют фибриновый клей Ч ФК, Beriplast, Германия. Для этого наружную поверхность низведённой брю шины покрывают тонким слоем ФК и прикладывают к клетчатке канала, рас положенного между мочевым пузырём и прямой кишкой (время полимериза ции 2Ц3 мин);
прикрепление происходит по всей длине неовлагалища. После этого нижние края низведённой брюшины фиксируют к преддверию влагалища с помощью ФК или 2Ц4 викриловых швов (либо в комбинации). Как правило, переносимость ФК у всех больных хорошая.
Таблица 16-1. Одноэтапный кольпопоэз лапароскопическим доступом при аплазии влагалища и матки Этап операции Применяемые инструменты и материалы Диагностическая лапароскопия Диагностический лапароскоп, тупоконечный манипулятор, атравматические щипцы Создание канала между прямой кишкой и Традиционные хирургические инструменты мочевым пузырём (промежностным доступом или со стороны брюшной полости) Идентификация брюшины Диагностический лапароскоп Ч тупоконечный манипулятор, атравматические щипцы Вскрытие брюшины Ножницы Формирование входа во влагалище Нити Викрил № 2Ц0, 3 - (для формирования отдельных узловых швов) Формирование купола неовлагалища Иглодержатель для изогнутой иглы (COOK, Scabo-Berchi) Ч PDS № 0, Викрил № Глава Длина и ёмкость неовлагалища после завершения операции бывают доста точными для введения ложкообразного зеркала и подъёмника (10Ц12 см). Рас тяжимость влагалища вполне приемлемая (4Ц5 см).
Специальной тампонады неовлагалища не требуется, на 1Ц2 дня вводят не тугой марлевый тампон, смоченный вазелиновым маслом и антисептиком.
По завершении операции отмечают значительное (преходящее) втягивание кожи промежности в сторону вновь созданного влагалища и соответственно некоторое перемещение наружного отверстия уретры вглубь. Это может затруд нить катетеризацию мочевого пузыря в послеоперационном периоде, поэтому в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и оставляют его на 1Ц2 дня.
Длительность операции одноэтапного кольпопоэза лапароскопическим дос тупом составляет 25Ц45 мин. Через 5Ц6 ч после операции пациентке разрешают садиться и вставать.
Критерии оценки вновь созданного влагалища: макроскопическое исследова ние ткани в области преддверия влагалища на 2Ц3-е сутки после операции, визуальный осмотр и вагинальное исследование. Оценку основных характерис тик неовлагалища проводят через 3Ц4 мес Ч возможность половой жизни, дан ные вагинального исследования.
При макроскопическом исследовании преддверия влагалища на 2Ц3-е сутки после операции с использованием современных ареактивных шовных материа лов и ФК признаков тканевой реакции (гиперемия, отёк, точечные кровоизли яния) не бывает. В те же сроки после операции, выполненной с применением традиционных шовных материалов (кетгут, капрон, шёлк), отмечают отёк, ги перемию, прорезывание швов в области преддверия влагалища.
Следовательно, применение ФК и ареактивных шовных материалов способ ствует благоприятному течению послеоперационного периода.
На 8-е сутки после операции проводят гинекологический осмотр, оценивают состояние входа во влагалище (тканевая реакция, растяжимость) и выполняют влагалищно-абдоминальное исследование. Длина влагалища колеблется от до 12,5 см, неовлагалище проходимо для двух пальцев. Пациентка надевает сте рильные перчатки и указательным пальцем, смазанным вазелиновым маслом, проходит в созданное неовлагалище. Ей рекомендуют периодически повторять эту манипуляцию для поддержания просвета и объёма неовлагалища в том слу чае, если она не будет иметь половых контактов.
Со дня поступления и до выписки с каждой пациенткой необходимо прово дить индивидуальные беседы о методе операции, её безопасности, надёжности, рекомендовать меры по предотвращению осложнений в послеоперационном периоде (при регулярной половой жизни).
В отдалённые сроки после одноэтапного кольпопоэза лапароскопическим доступом у пациенток, живущих половой жизнью, жалоб на дискомфорт при совершении полового акта обычно не бывает. Они ощущают себя как в соци альном, так и в психоэмоциальном плане полноценными женщинами.
Результаты гинекологического осмотра: видимой границы между преддверием влагалища и неовлагалищем нет, стенки хорошо растяжимы, умеренно склад чатые, длина влагалища 11Ц12 см, ёмкость достаточная. Неовлагалище содер жит незначительное слизистое отделяемое.
Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования стенок нео влагалища выявило, что через 3 мес после операции покровный эпителий соот ветствует многослойному плоскому эпителию нормального влагалища.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Таким образом, на данном этапе при аплазии влагалища и матки операция выбора Ч одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом. Данное вмешательство позволяет с абсолютной точностью опреде лить наиболее подвижную часть тазовой брюшины, необходимую для выбора лоскутов адекватных размеров, достаточных для покрытия стенок канала между мочевым пузырём и прямой кишкой. Регулируют длину неовлагалища и укреп ляют формируемый канал с помощью мышечных валиков, создающих каркас, препятствующий выпадению его стенок и имитирующий при половой жизни наличие матки.
16.3. АПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ МАТКЕ Аплазия влагалища может быть полной или частичной при функционирующей нормальной или функционирующей рудиментарной матке. Пороки развития влагалища при функционирующей матке (рудиментарной или нормальной) кли нически проявляются в пубертатном возрасте, характеризуются тяжёлым кли ническим течением (выраженный болевой синдром при отсутствии менструаций), требуют особого внимания клиницистов, учитывая сложность диагностики и частоту необоснованных хирургических вмешательств, которая достигает 24Ц65%.
А. Аплазия влагалища при функционирующей матке сопровождается выражен ными клиническими проявлениями. Таким пациенткам хирургическое лечение необходимо предлагать сразу после установления диагноза, учитывая наличие во всех случаях гемато- и/или пиометры, хронического эндометрита и перимет рита, гемато- и/или пиосальпинкса, а у пациенток с аплазией части влагали ща Ч гемато- и/или пиокольпоса. При выборе метода хирургической коррек ции необходимо исходить из представления об анатомической и функциональ ной полноценности матки.
Мы полагаем, что рудиментарный орган (остаточный орган, рудимент) Ч это недоразвитый орган, утративший в процессе филогенеза свою функцию, но сохраняющийся в течение всей жизни. Следовательно, функционирующая матка с аплазией её шейки или цервикального канала Ч рудиментарный, недоразвитый орган, не способный в полной мере осуществлять репродуктивную функцию.
Б. Аплазия части влагалища при функционирующей нормальной матке Ч пока зание к выполнению вагинопластики традиционным методом или по методу скользящих лоскутов. С целью снижения риска операции, оценки состояния матки, яичников, маточных труб и проведения необходимой коррекции сопут ствующей гинекологической патологии вагинопластику проводят с лапароско пическим ассистированием. В связи с ретроградным забросом менструальной крови у таких женщин возрастает вероятность эндометриоза, что требует его подтверждения или исключения во время лапароскопии. Кроме того, у боль ных с аплазией влагалища и функционирующей нормальной маткой при гема тосальпинксе необходимы опорожнение маточной трубы и санация брюшной полости для профилактики трубного бесплодия.
При лапароскопии выявляют матку грушевидной формы, как правило, она увеличена до размеров 5Ц6 нед беременности. Переднематочное и позадима точное пространства вытянуты в сторону брюшной полости, степень их выпя чивания пропорциональна выраженности гематокольпоса. В брюшной полости во всех случаях определяют геморрагический выпот.
Глава В. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке (с аплазией цервикального канала и/или шейки матки). Выбор метода лечения до настоящего времени представляет определённые сложности, учитывая желание сохранить матку. Выбор доступа зависит от технических возможностей и квали фикации хирурга.
При полной аплазии влагалища и функционирующей рудиментарной матке до настоящего времени применяли традиционный комбинированный доступ:
проводили чревосечение, экстирпацию функционирующей рудиментарной матки и трёхэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины.
При выполнении операции традиционным методом производят поперечное надлобковое чревосечение. Уточняют диагноз (рудиментарная функционирую щая матка в виде одного или двух мышечных валиков, функционирующая ру диментарная матка с аплазией шейки матки или функционирующая рудимен тарная матка с аплазией цервикального канала). На первом этапе удаляют мат ку. На втором этапе формируют канал между мочевым пузырём и прямой кишкой, вскрывают тазовую брюшину со стороны брюшной полости, низводят её и под шивают к преддверию влагалища. На третьем этапе формируют купол неовла галища со стороны брюшной полости.
Недостатки данного метода коррекции порока влагалища и матки:
а. Обязательное вскрытие брюшной полости и как следствие длительное и более тяжёлое течение послеоперационного периода.
б. Ограниченный режим питания и движения.
в. Формирование спаечного процесса в брюшной полости.
г. Вероятность несостоятельности швов и образования грыжи передней брюш ной стенки.
Г. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке. Нами предложено два вида операции: комбинированный (лапаропромежностный) доступ и тотальная лапароскопическая экстирпация с одноэтапным кольпопо эзом из тазовой брюшины лапароскопическим доступом, которые позволяют снизить травматичность и количество осложнений.
1. Комбинированная экстирпация матки из лапаропромежностного доступа Доступ Операцию проводят из комбинированного (лапароскопического и промеж ностного) доступа (рис. 16-4):
а. Рассекают кожу промежности между уретрой и задней спайкой половых губ в поперечном направлении.
б. Создают канал между мочевым пузырём и прямой кишкой.
в. Одновременно проводят лапароскопию, ревизию брюшной полости, уточ няют диагноз.
г. Под контролем лапароскопа щипцами захватывают и вскрывают брюшину в области прямокишечно-маточного углубления со стороны брюшной полости.
д. Матку выводят через созданный ректоуретральный канал и удаляют под контролем лапароскопа со стороны брюшной полости.
е. Края тазовой брюшины низводят и подшивают к коже преддверия влагалища.
ж. Купол неовлагалища формируют подшиванием переднего и заднего лист ков брюшины или из биологически совместимого полимерного материала (на пример, из викриловой сетки) со стороны брюшной полости.
I этап Ч диагностическая лапароскопия а. Выполняют диагностическую лапароскопию, во время неё уточняют фор му рудиментарной матки (матка в виде одного или двух мышечных валиков, Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища аб вг де Рис. 16-4. Основные этапы экстирпации функционирующей рудиментарной матки комбиниро ванным (промежностным и лапароскопическим) доступом: а Ч аплазия влагалища при функци онирующей рудиментарной матке;
б Ч создание доступа к матке, формирование ректовезикаль ного канала;
в Ч гистеротомия и гистероскопия через созданное влагалище;
г Ч идентификация брюшины малого таза для рассечения;
д Ч удаление матки через созданный канал;
е Ч формиро вание купола неовлагалища.
Глава матка шаровидной формы, увеличенная до размеров 5Ц6 нед беременности с плохо выраженными крестцово-маточными связками).
При ревизии органов малого таза у части больных обнаруживают эндомет риоз брюшины позадиматочного углубления и/или эндометриоз обоих яични ков. У части пациенток выявляют две рудиментарные матки, расположенные по боковым стенкам таза, размерами 433 см. Между рудиментарными матка ми определяется серозно-мышечный тяж.
б. Выявленную во время лапароскопии сопутствующую гинекологическую патологию корригируют (разъединяют спайки, коагулируют очаги эндометрио за, вылущивают эндометриоидные кисты).
II этап Ч создание ректоуретрального канала а. Производят поперечный разрез кожи промежности между наружным от верстием уретры и заднепроходным отверстием на уровне задней спайки.
б. Тупым и острым путём с использованием ножниц, тугого тампона и гинеко логических зеркал формируют канал между мочевым пузырём и прямой кишкой по направлению к матке. Ориентиром служит аплазированная часть шейки матки.
в. Пулевыми щипцами захватывают мышечную ткань и пытаются прозонди ровать возможный цервикальный канал рудимента шейки матки, рассекают мышечную ткань и делают попытку выполнения гистероскопии, во время кото рой выявляют гематометру при длине полости матки 4,5 см.
г. У пациенток с рудиментарными функционирующими матками формиру ют между ними канал до тазовой брюшины. Брюшину вскрывают в центре между рудиментарными матками эндоскопическим доступом.
III этап Ч экстирпация матки через ректоуретральный канал с лапароскопичес ким ассистированием С учётом нетипичности анатомических взаимоотношений экстирпация фун кционирующей рудиментарной матки представляет значительные технические сложности.
а. Лапароскопическим доступом с помощью биполярных щипцов и ножниц или ультразвуковых ножниц производят последовательную коагуляцию и пере сечение круглых маточных связок, собственных связок яичников, маточных концов труб.
б. Мягкими щипцами со стороны брюшной полости тазовую брюшину зах ватывают и подают в созданный ректоуретральный канал.
На этом этапе важно выбрать место рассечения брюшины, чтобы не возник ло большого дефицита при её низведении к преддверию влагалища.
в. После вскрытия брюшины приступают непосредственно к экстирпации рудиментарной функционирующей матки: накладывают зажимы на сосудистые пучки, рассекают и лигируют их. Пересекают и лигируют крестцово-маточные связки. Функционирующую рудиментарную матку удаляют из брюшной полос ти. Рудиментарные функционирующие матки удаляют аналогичным образом.
г. После тщательного гемостаза и перитонизации со стороны брюшной поло сти эндоскопическим и промежностным доступом переходят к IV этапу операции.
IV этап Ч создание неовлагалища лапароскопическим доступом а. Края вскрытой брюшины мобилизуют и низводят к преддверию влагали ща, подшивают отдельными викриловыми швами.
б. Со стороны брюшной полости эндоскопическим доступом формируют купол неовлагища: нитью PDS на круглой игле накладывают отдельные или полукисетные швы на брюшину боковых стенок таза, мочевого пузыря и сиг мовидной кишки.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Важная особенность, отличающая этот этап от такого же этапа при кольпопо эзе (выполняемого при аплазии влагалища и матки), Ч очень бережное отноше ние к брюшине, которая может быть травмирована при экстирпации матки, раз делении спаек, коагуляции очагов эндометриоза. Соблюдение этого принципа нельзя обеспечить, применяя промежностный доступ без эндоскопического.
Во всех случаях результаты операции были успешными, кровопотери и травм соседних органов не было, средняя длительность операции составила 1,5 ч. Боль ные выписаны на 10Ц12-е сутки, учитывая уникальность операции. При осмот ре через 10Ц12 мес все они жили половой жизнью, жалоб не предъявляли.
В настоящее время при полной аплазии влагалища и функционирующей ру диментарной матке операцией выбора служат тотальная лапароскопическая эк стирпация функционирующей рудиментарной матки и одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом (рис. 16-5, см. цв. вклейку).
2. Тотальная лапароскопическая экстирпация матки I этап Ч диагностическая лапароскопия Во время лапароскопии уточняют диагноз порока развития матки: после ре визии органов малого таза осуществляют гистеротомию, вскрытие и опорожне ние гематометры, ретроградную гистероскопию. После уточнения диагноза (по лость тела матки не имеет продолжения в цервикальный канал) переходят ко II этапу операции.
II этап Ч создание доступа к функционирующей рудиментарной матке и тазовой брюшине а. Производят поперечный разрез кожи промежности между наружным от верстием уретры и заднепроходным отверстием на уровне задней спайки (по нижней границе малых половых губ).
б. Тупым и острым путём с использованием ножниц, тугого тампона и гине кологических зеркал формируют канал между мочевым пузырём и прямой киш кой по направлению к матке. Ориентиром служит аплазированная часть шейки матки.
в. Пулевыми щипцами захватывают мышечную ткань и пытаются прозонди ровать возможный цервикальный канал рудимента шейки матки.
г. Фиброгистероскопом производят ревизию клетчатки для выявления шей ки матки;
при её отсутствии окончательно подтверждают диагноз рудиментар ной матки, подлежащей удалению.
III этап Ч экстирпация функционирующей рудиментарной матки лапароскопи ческим доступом а. Биполярными щипцами обрабатывают и пересекают круглые маточные связ ки, маточные концы труб, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно маточную складку, обрабатывают и пересекают маточные сосуды, матку отсекают.
б. Идентифицируют самую мобильную часть тазовой брюшины, её листки фиксируют и низводят в созданный канал, подшивая их отдельными викрило выми швами к преддверию влагалища.
в. Рудиментарную матку удаляют через созданное неовлагалище. Рудимен тарные матки в виде мышечных валиков удаляют аналогичным образом.
IV этап Ч формирование купола неовлагалища Купол неовлагалища формируют лапароскопическим доступом наложением двух полукисетных швов нитью PDS на круглые маточные связки, передний и задний листки брюшины, брюшину прямой кишки и мочевого пузыря. С це лью профилактики спаечного процесса на линию швов накладывают противо спаечный барьер Ч Interceed.
Глава Послеоперационный период во всех случаях протекает без осложнений, боль ных выписывают на 4Ц5-е сутки.
Предлагаемый способ позволяет снизить травматичность операции, частоту возникновения спаечного процесса, сокращает время пребывания больной в стационаре с 12,3 до 4,5 дня.
Как показало гистологическое изучение удаленного материала, в 82,4% случаев эндометрий был функционирующим со множественными кровоизлияниями, в 17,6% Ч нефункционирующим. Во всех случаях нефункционирующего эндо метрия в толще рудиментарной матки были выявлены аденомиоз и множествен ные эндометриоидные гетеротопии;
возможно, причиной болевого синдрома у этих пациенток был эндометриоз матки, который обнаружен у 70,6% пациенток.
В 70,6% случаев выявлены гематосальпингсы с перисальпингитом, в 41,2% Ч хронический эндометрит и периметрит, в 35,3% Ч эндометриоидная киста.
Как правило, во время экстирпации рудиментарной матки одновременно производят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии: коагуля цию очагов эндометриоза, резекцию яичника по поводу эндометриоидной кис ты, удаление придатков матки с одной стороны, удаление маточных труб с од ной или обеих сторон, разделение спаек.
Д. Аплазия части влагалища при функционирующей нормальной матке. Опера ция выбора Ч вагинопластика по методу скользящих лоскутов с одновремен ной лапароскопией для контроля за ходом операции и (при необходимости) коррекции сопутствующей гинекологической патологии и санации брюшной полости.
Е. Полная аплазия влагалища при функционирующей рудиментарной матке. Так как воссоздать аплазированный цервикальный канал невозможно, операцией выбора служат тотальная лапароскопическая экстирпация и одноэтапный коль попоэз из тазовой брюшины лапароскопическим доступом. В послеоперацион ном периоде пациентке до начала половой жизни необходимо проводить ме роприятия для поддержания проходимости неовлагалища с целью профилакти ки слипчивого процесса, возникновения стриктуры неовлагалища.
В настоящее время работы по реконструктивным операциям при аплазии цервикального канала и/или шейки матки носят поисковый характер.
16.4. УДВОЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА К порокам развития матки и влагалища относят их удвоение, при котором выявляют две матки и два влагалища. Различают два варианта этого порока развития: удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови и удвоение матки и влагалища с частично аплазированным одним влага лищем и нарушением оттока.
При диагностике удвоения матки и влагалища процент врачебных ошибок достаточно высок, что приводит к неоправданным, порой чрезмерно обшир ным хирургическим вмешательствам. Диагностика сложна.
Например, при удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища у пациенток через 2Ц3 мес после наступления менархе появляется болевой синдром, причём интенсивность боли увеличивается с каждой менст руацией. Обычно врача смущает наличие менструаций.
У беременных с такой аномалией в родах возможны диагностические ошиб ки в определении тактики ведения родов.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища В литературе встречаются лишь единичные сообщения об использовании эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) при удвоении мат ки и влагалища. Лапароскопию расценивали как инвазивный метод, чреватый возможными осложнениями и играющий лишь диагностическую роль при дан ной патологии. Поэтому её применяли редко.
Так, Е.А. Богданова и соавт. (1990) при лапароскопии выявили две матки, неизменённые яичники и забрюшинное образование, расположенное ниже и латеральнее матки. Но недостатками эндоскопического метода авторы считали его относительную инвазивность, невозможность выполнения полноценного хирургического вмешательства при данной патологии, необходимость повтор ной операции (после диагностической лапароскопии).
У обследованных нами пациенток с диагностической целью выполнены од новременно лапароскопия и гистероскопия. При проведении лапароскопии обнаружено 3 варианта удвоения матки:
1. Первый вариант. Тело матки напоминает неполную форму двурогой матки (разделение на два рога начинается только в верхней трети тела матки), расши рено в поперечнике, от каждого рога отходят маточная труба и яичник. У части пациенток отмечено удвоение матки с рудиментарным рогом и отсутствием придатков матки на стороне рудиментарного рога.
2. Второй вариант. Тело матки напоминает полную форму двурогой матки (раз деление на два рога начинается на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под бльшим или меньшим углом). Как правило, выявляют два равноценных симметричных рога.
3. Третий вариант. Во время лапароскопии визуализируют две матки, не свя занные между собой, располагающиеся у стенок малого таза.
Проводят гистероскопию каждой удвоенной матки, так как при этой пато логии (в отличие от двурогой матки) выявляют две шейки матки. В полости каждой матки находят только одно устье маточной трубы;
при хромопертуба ции оказывается проходимой лишь та маточная труба, которая соответствует канюлированной в данный момент матке.
В некоторых случаях удвоения матки и влагалища одна матка оказывается нефункционирующей, размеры её меньше, выявляется агенезия цервикального канала при выраженно недоразвитой шейке матки. У таких пациенток может быть первичное бесплодие, если при половом акте семяизвержение происходит во влагалище, соответствующее нефункционирующей матке.
В редких случаях сочетания удвоения матки и влагалища при первичном бес плодии выявляли отсутствие придатков матки с одной стороны, а семяизверже ние происходило во влагалище, соответствовавшее матке с агенезией придатков.
Таким образом, окончательный диагноз удвоения матки и влагалища возмо жен только при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии.
В литературе до недавнего времени обсуждали вопрос об объёме операции при удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища (Мюл лер, 1970;
Мюссе и соавт., 1977). Предложено два вида лечения:
1. Консервативно-хирургическое Ч иссечение стенки замкнутого влагалища и создание сообщения между ним и функционирующим влагалищем.
2. Радикальное хирургическое Ч чревосечение, экстирпация матки с замкну тым влагалищем.
Наибольшее предпочтение в настоящее время отдают консервативно-хирур гическому лечению. Иссечение стенки рудиментарного влагалища с формиро ванием сообщения между влагалищами выполняют, как правило, одномоментно.
Глава Есть лишь единичные сообщения о применении диагностической лапарос копии и параллельной операции Ч иссечении стенки замкнутого влагалища (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1996).
Объём операции зависит от варианта порока.
1. При удвоении матки с частичной аплазией одного влагалища выполняют хи рургическую коррекцию порока развития влагалища для создания достаточного оттока менструальной крови.
Необходимо вскрытие гематокольпоса, опорожнение полости влагалища и её промывание раствором антисептика (что особенно важно при гематопио кольпосе или пиокольпосе), максимальное иссечение замкнутой стенки влага лища, граничащей с функционирующим влагалищем, во избежание слипания стенок вскрытого влагалища в послеоперационном периоде.
Важный момент Ч проведение одновременной лапароскопии, позволяющей не только уточнить расположение маток, состояние яичников, маточных труб, но и опорожнить гематосальпинкс, провести коагуляцию очагов эндометриоза и санировать брюшную полость.
В ходе вагинопластики при формировании входа в частично аплазированное влагалище возможно нарушение целостности переходной складки брюшины. В этом случае выполняют чревосечение и ушивание дефекта брюшины.
Таким образом, кажущаяся простота вагинопластики не исключает развития серьёзных осложнений, которых можно избежать, применяя вагинопластику с лапароскопическим ассистированием. Лапароскопия не только позволяет уточ нить форму порока развития матки, но и предотвращает развитие таких ослож нений, как спаечный процесс в малом тазу, пиосальпинкс на фоне уже суще ствующего гематосальпинкса, непроходимость маточных труб, эндометриоз маточных труб, яичников, брюшины малого таза за счёт имплантации ретрог радно попавших в брюшную полость элементов эндометрия.
Проведение лапароскопии с коррекцией сопутствующей гинекологической патологии во время вагинопластики у пациенток 12Ц15 лет обеспечивает в пос ледующем нормальную репродуктивную функцию.
2. При удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови объём хирургического вмешательства зависит от правильности диагноза.
Так, часто выполняли чревосечение, во время которого выявленный порок развития матки расценивали как внутриматочную перегородку и производили метропластику по Штрассманну. В других случаях обнаруживали две симмет ричные, одинаковой величины матки, не связанные между собой и располагав шиеся у стенок малого таза. Иногда во время чревосечения и выявления удво ения матки производили экстирпацию одной матки с маточной трубой, опо рожнение и дренирование частично аплазированного влагалища по поводу гематометры, гематосальпинкса, гематокольпоса.
Как правило, при одновременном проведении лапароскопии и гистероско пии, во время которой уточняют характер порока развития матки, производят коррекцию сопутствующей гинекологической патологии: сальпингоовариоли зис, сальпингостомию, консервативную миомэктомию, резекцию яичников по поводу зрелой тератомы или эндометриоидной кисты, коагуляцию эндометри оидных гетеротопий, удаление маточной трубы по поводу трубной беременно сти. Необходимо выполнять гистероскопию обеих маток и выявлять устье ма точной трубы с каждой стороны, поскольку одна из маток может быть с агене зией цервикального канала и нефункционирующим эндометрием.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Окончательный этап операции (после гистероскопии) Ч рассечение влага лищной перегородки.
Таким образом, объём хирургического вмешательства при удвоении матки и влагалища зависит от анатомического варианта порока развития.
При удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища хирургическая коррекция заключается в вагинопластике Ч вскрытии, опорож нении гематометры с максимальным иссечением стенки аплазированного вла галища. Вагинопластику проводят с одновременной лапароскопией, во время которой, помимо уточнения формы порока развития матки, выполняют кор рекцию сопутствующей гинекологической патологии, что обеспечивает сниже ние вероятности осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки после операции.
При удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструальной кро ви и наличии сопутствующей гинекологической патологии необходимы одно временное проведение лапароскопии и гистероскопии, коррекция сопутствую щей гинекологической патологии, ставшей причиной невынашивания беремен ности, первичного или вторичного бесплодия. При полной влагалищной перегородке у женщин с первичным бесплодием необходимо иссечение влага лищной перегородки для исключения возможной причины бесплодия, поскольку одна из маток может быть с агенезией цервикального канала и нефункциониру ющим эндометрием.
Отдалённые результаты лечения пациенток с удвоением матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови, показывают, что после одновре менного проведения лапароскопии и гистероскопии с коррекцией сопутствую щей гинекологической патологии и рассечением влагалищной перегородки вос становление репродуктивной функции происходит в 90,6% случаев.
16.5. ОДНОРОГАЯ МАТКА Однорогая матка Ч порок развития матки, при котором сформировался только один парамезонефральный проток, в то время как второй не развился или раз вился недостаточно. В эмбриологическом плане однорогая матка Ч половинча тая часть нормальной матки, которая может встречаться в виде одного рога или с добавочным рудиментарным рогом.
Патогномоничные симптомы однорогой матки: первичная альгоменорея, опу холевидное образование в малом тазу, нередко бесплодие, самопроизвольные аборты, невынашивание беременности. Репродуктивная функция нарушена вследствие недостаточного развития основного рога (слабые стенки тела матки, особенно её дна) и отсутствия условий для полноценного развития плода.
Одна из опасностей однорогой матки Ч возможность возникновения экто пической беременности в рудиментарном роге, как сообщающемся с полостью основного рога, так и замкнутом.
Несмотря на ярко выраженную клиническую картину (болезненные менструа ции, распирающая боль во время менструации и в течение нескольких дней после неё) и применение специальных методов исследования (ГСГ, УЗИ), уточнить ди агноз однорогой матки с высокой степенью точности не представляется возможным.
В настоящее время для уточнения характера порока развития матки необхо димо одновременное проведение лапароскопии и гистероскопии, позволяющее Глава радикально решить проблемы, связанные с рудиментарным рогом, оценить со стояние маточных труб, выявить эндометриоидные гетеротопии.
При одновременной лапароскопии и гистероскопии мы выделили 4 вариан та однорогой матки:
1. Однорогая матка с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью ос новного рога.
2. Однорогая матка с рудиментарным рогом, не сообщающимся с полостью основного рога.
В обоих вариантах эндометрий рудиментарного рога может быть функцио нирующим или нефункционирующим.
3. Однорогая матка с рудиментарным рогом, не имеющим полости.
4. Однорогая матка без рудиментарного рога.
По нашим данным, однорогая матка представляет собой округлое, несколько суживающееся к верхнему концу (дну) образование, повёрнутое, как правило, в одноимённую сторону и непосредственно переходящее в маточную трубу. От личительная особенность однорогой матки Ч отсутствие её дна как анатоми ческого образования (рис. 16-6, 16-7).
Лапароскопия. Рудиментарный рог обычно начинается выше уровня внут реннего зева, от рога отходят придатки матки. В 32,1% случаев во время диагно стической лапароскопии, помимо однорогой матки с наличием или отсутстви ем рудиментарного рога, отсутствует маточная труба или обнаруживают её ги поплазию.
Одновременная гистероскопия. Полость матки, как правило, округлой, а не треугольной формы, определяют только одно устье маточной трубы. При одно рогой матке с рудиментарным рогом, сообщающимся с полостью основного рога, в месте сообщения находят рубцовое втяжение, при хромопертубации вод ный раствор метиленового синего поступает в обе маточные трубы, изливаясь в брюшную полость.
Таким образом, уточнение диагноза однорогой матки возможно только при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии, во время которых оценивают форму основного и рудиментарного рогов матки, их размер, нали чие пороков развития придатков матки. При гистероскопии выявляют только одно устье маточной трубы, что также способствует уточнению диагноза одно рогой матки.
До настоящего времени отсутствовала единая тактика ведения пациенток с однорогой маткой и рудиментарным рогом. А.Г. Курбанова (1983) считает, что однорогая матка не требует проведения корригирующей операции (при отсут ствии клинических проявлений), а лечение бесплодия при этой патологии про водят так же, как и у женщин, не имеющих пороков развития матки. Однако при такой тактике ведения возникает опасность возникновения эктопической беременности или развития аденомиоза в рудиментарном роге.
Поколи (1989) указывает на необходимость удаления маточной трубы, свя занной с рудиментарным рогом, для предотвращения конкуренции между тру бами и возможной эктопической беременности в рудиментарном роге.
По мнению В. Баттрем (1983) и Хайнонен (1983), функционирующий руди ментарный рог с несообщающейся эндометриальной полостью подлежит уда лению для профилактики развития гематометры, эндометриоза и беременности в этом роге, причём его рекомендуют убирать, даже если он мал и не содержит эндометрия.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища С.Н. Давыдов и соавт. (1992) считают, что удаление рудиментарного рога показано только при нарушении или задержке оттока менструальной крови.
Операция заключается в удалении функционирующего неполноценного рога, что приводит к исчезновению боли, предупреждает развитие эндометриоза и беременности в рудиментарном роге.
Необходимо более тщательное морфологическое изучение как функциони рующего, так и нефункционирующего рудиментарного рога для определения тактики ведения пациенток с однорогой маткой. Это будет способствовать про филактике эндометриоза в рудиментарном роге.
Федела (1987, 1990), Дондервинкель и соавт. (1990) сообщили о возникнове нии эндометриоидных гетеротопий в рудиментарном роге, но причины и меха низм развития этого осложнения неизвестны.
Таким образом, до настоящего времени показаниями к удалению рудимен тарного рога служат наличие эндометриальной полости в замкнутом роге, бо левой синдром и эктопическая беременность. Мы считаем, что независимо от клинической картины заболевания пациенток с данным пороком необходимо удалять рудиментарный рог с последующим его морфологическим исследо ванием.
Корригирующие операции у женщин с однорогой маткой и рудиментарным рогом могут быть выполнены двумя доступами Ч во время чревосечения или лапароскопии.
Чревосечение у пациенток с однорогой маткой выполняют либо в лечебных учреждениях, где эндоскопические методы диагностики и лечения (лапароско пия) не получили ещё широкого внедрения, либо при наличии обширного спа ечного процесса, лимитирующего выполнение лапароскопии.
Во время чревосечения после окончательного уточнения диагноза порока развития матки рудиментарный рог удаляют. Следует отметить, что параллель но во время операции в 66,7% случаев проводят хирургическую коррекцию со путствующей гинекологической патологии: консервативную миомэктомию, уда ление яичника или маточной трубы на стороне рудиментарного рога, сальпин голизис, сальпингостомию, резекцию или биопсию яичника. Во всех случаях разъединяют спайки.
На основании полученных нами сравнительных результатов лечения одно рогой матки с рудиментарным рогом можно считать, что метод выбора при хирургической коррекции данного вида порока развития матки Ч одновремен ные лапароскопия и гистероскопия, позволяющие после уточнения диагноза сразу приступить к корригирующей операции.
Лапароскопический доступ удаления рудиментарного рога при однорогой матке менее травматичен. Во время лапароскопии можно не только уточнить характер порока развития матки, но и выявить сопутствующую гинекологическую пато логию, а также провести её коррекцию. При гистероскопии также можно уточ нить характер порока развития матки и установить, есть ли сообщение полости основного рога с рудиментарным.
Такой подход снижает частоту интра- и постоперационных осложнений, со кращает время пребывания больных в стационаре.
Техника лапароскопического удаления рудиментарного рога 1. После создания ПП, проведения диагностической лапароскопии и гисте роскопии, уточняющих характер порока развития матки, маточный рог захва тывают зубчатыми щипцами.
Глава 2. С помощью биполярного коагулятора, ножниц или ультразвуковых нож ниц выполняют последовательно коагуляцию и пересечение круглой маточной связки, собственной связки яичника и маточного конца трубы.
3. Рассекают передний и задний листки широких маточных связок, а также пузырно-маточную складку брюшины до уровня соединения рудиментарного рога с маткой, что позволяет идентифицировать маточные сосуды, питающие рог.
4. Сосуды лигируют, прошивая изогнутой иглой с последующим экстракор поральным завязыванием нити или (чаще) коагулируют биполярными щипца ми, так как их диаметр невелик. После этого с помощью монополярного инст румента или ультразвукового скальпеля сосуды пересекают.
5. Рог отсекают от тела матки. Отсечение производят чуть выше места его отхождения от основного рога с выкраиванием серозно-мышечного лоскута.
При этом обязательно иссекают эндометрий рудиментарного рога с целью про филактики имплантации оплодотворённой яйцеклетки именно в этом месте.
Рану на матке зашивают и перитонизируют эндоскопическим наложением швов (табл. 16-2).
При таком подходе уменьшается травматичность операции, что снижает риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности и возмож ной эктопической беременности.
Помимо удаления рудиментарного рога во время лапароскопии, как прави ло, по показаниям корригируют сопутствующую гинекологическую патологию:
разъединяют спайки, резецируют яичник, удаляют маточную трубу на стороне рудиментарного рога (по поводу гематосальпинкса), выполняют биопсию яич ников, электрокоагуляцию очагов эндометриоза.
Рудиментарный рог отсекают и извлекают после морцелляции через расши ренное отверстие второго троакара или через кольпотомное отверстие. Ослож нений после лапароскопических операций, как правило, не бывает. Больные через 2Ц3 ч после пробуждения от наркоза могут вставать и ходить. Выписыва ют таких пациенток на 2Ц3-й день.
Таблица 16-2. Лапароскопическое удаление рудиментарного рога матки Этап операции Применяемые инструменты и материалы Фиксация рога матки Щипцы Келли Гемостаз круглой маточной связки, яичника Биполярные щипцы, ультразвуковой скальпель, и маточного конца трубы монополярный инструмент Пересечение связочного аппарата Ножницы, монополярный инструмент, ультразвуковой скальпель, CO -лазер Мобилизация брюшины пузырно-маточной СО -лазер, ультразвуковой скальпель, ножницы складки и листков широких маточных связок Гемостаз маточной артерии Биполярные щипцы, эндоскопическое нало жение шва нитью Викрил №0, Dexon-Plus № Пересечение сосудов и отсечение Монополярный инструмент, ультразвуковой рудиментарного рога скальпель Зашивание раны на матке Эндоскопическое наложение шва нитью Викрил № 0, Dexon-Plus № Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Особый интерес представляет гистологическое исследование удалённых ру диментарных рогов. Известно, что рудиментарный рог может быть выстлан эндометрием, претерпевающим циклические изменения, нефункционирующим эндометрием или же вообще не иметь полости. В нашем исследовании в 43,2% случаев эндометрий был нефункционирующим, в 56,8% Ч в фазе пролифера ции или секреции.
Установлено, что в 56,2% нефункционирующего эндометрия в рудиментар ном роге выявляют аденомиоз и многочисленные эндометриоидные гетерото пии. У пациенток с функционирующим эндометрием в 61,9% случаев зафикси рован эндометриоз в виде эндометриоидных гетеротопий или аденомиоза, что свидетельствует о необходимости удаления рудиментарных рогов не только при патологических изменениях в них (беременность, миома, эндометриоз), но и при нефункционирующем роге, учитывая высокий риск возникновения эндо метриоза рудиментарного рога.
Прогноз заболевания зависит от возраста пациентки, наличия в анамнезе необоснованных хирургических вмешательств и доступа при выполнении хи рургической коррекции данного порока развития.
У всех пациенток, жаловавшихся до операции на болезненные (с менархе) менструации, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головной болью, резкой слабостью, сразу после операции менструации становятся безболезненными.
Женщины отмечают улучшение общего самочувствия, повышение работоспо собности. Пациенткам, оперированным с использованием эндоскопического доступа, беременеть разрешено через 2Ц3 мес после операции, так как рубец на матке после отсечения рудиментарного рога у них отсутствует, противопоказа ний к родоразрешению через естественные родовые пути у них нет.
Таким образом, после лапароскопического удаления рудиментарного рога по представленной методике снижается риск несостоятельности рубца на матке при беременности и родах благодаря специальному выкраиванию серозно-мы шечного лоскута и укреплению стенки матки в области отсечённого рога. В отличие от традиционной коррекции порока развития матки после лапароско пической коррекции в родах не требуется проведения кесарева сечения, роды можно вести через естественные родовые пути.
16.6. ДВУРОГАЯ МАТКА Двурогая матка Ч порок развития, при котором матка расщеплена на две части или два рога. Деление на части начинается более или менее высоко, но в нижних отделах матки они всегда сливаются. Разделение на два рога начинает ся в области тела матки таким образом, что оба рога расходятся в противопо ложные стороны. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление выражено очень слабо, при этом отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключе нием дна матки, где и образуется седловидное углубление. Отличительная осо бенность двурогой матки во всех случаях Ч наличие только одной шейки матки.
Двурогая матка у части пациенток клинически может не проявляться. В этих случаях порок развития матки случайно выявляют при обследовании и лечении по поводу других гинекологических заболеваний. В то же время двурогая матка в 20Ц68% случаев бывает причиной самопроизвольных абортов, истмико-цер Глава викальной недостаточности, тазового предлежания плода, аномалий родовой деятельности и необходимости кесарева сечения. Причинами нарушений гене ративной функции большинство авторов считают анатомо-физиологическую неполноценность стенки матки, наличие аномалий сосудистой системы и ин нервации, повышенную возбудимость миометрия, вследствие чего при бере менности нет адекватных условий для имплантации плодного яйца, что приво дит к патологическому развитию эмбриона и его гибели.
Диагностика двурогой матки зачастую затруднительна и возможна лишь при применении дополнительных методов исследования.
Окончательный диагноз формы порока развития матки, решение вопроса о необходимости и целесообразности выполнения реконструктивно-пластичес ких операций при двурогой матке возможны при одновременном проведении лапароскопии и гистероскопии.
Лапароскопия. Выявляют 3 варианта двурогой матки: седловидную, непол ную и полную.
Седловидная форма двурогой матки (рис. 16-8, а). Матка несколько расшире на в поперечнике, её дно имеет небольшое втяжение (углубление), расщепле ние на два рога выражено незначительно, т.е. отмечают почти полное слияние маточных рогов, за исключением дна матки. При гистероскопии видны оба устья маточных труб, дно как бы выступает в полость матки в виде гребня.
Неполная форма двурогой матки (рис. 16-8, б). Разделение на два рога на блюдают только в верхней трети тела матки. Как правило, размер и форма маточных рогов бывают одинаковыми. При гистероскопии выявляют один цер викальный канал, ближе к дну матки Ч две гемиполости, в каждой из них Ч одно устье маточной трубы. Разделение на две гемиполости начинается в том месте, где лапароскопически определяют разделение на два рога. Следователь но, при выполнении только гистероскопии эта форма порока развития матки может быть расценена как неполная форма внутриматочной перегородки.
Только анализируя внешние (разделение на два рога в верхней трети тела матки) и внутренние (разделение на две гемиполости, в каждой из которых выявляют только одно устье маточной трубы) контуры матки, можно уверенно поставить диагноз двурогой матки.
Полная форма двурогой матки Ч наиболее редкий вариант порока развития.
Во время лапароскопии видно, что разделение матки на два рога начинается практически на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом, его величина зависит от степени выраженности данного порока.
Гистероскопия. Картина полной формы двурогой матки выглядит следую щим образом: от внутреннего зева начинаются две отдельные гемиполости, каж дая из которых имеет только одно устье маточной трубы. Во всех случаях двуро гой матки тело матки в нижних отделах едино, шейка матки одна.
Окончательный диагноз порока развития матки можно поставить при одно временном выполнении лапароскопии и гистероскопии. Проведение параллельно двух эндоскопических исследований (лапароскопии и гистероскопии) необхо димо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Шит, 1993;
Л.В. Адамян и А.З. Хашу коева, 1994, 1996).
Двурогая матка, по мнению большинства исследователей, подлежит хирур гической коррекции только в случаях выраженного нарушения репродуктивной Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища функции после исключения других возможных причин самопроизвольных абор тов, невынашивания беременности, бесплодия. Большинство авторов считают главным показанием к метропластике при двурогой матке самопроизвольные аборты или преждевременные роды, произошедшие не менее 2Ц3 раз.
Согласно нашим данным, повторяющиеся самопроизвольные аборты и преж девременные роды приводят к возникновению хронических воспалительных процессов в полости матки (хронический эндометрит, внутриматочные сине хии), придатках матки (хронический сальпингоофорит, непроходимость маточ ных труб), которые в последующем могут стать самостоятельной причиной на рушений репродуктивной функции.
При выявлении двурогой матки и наличии в анамнезе симптомов наруше ния репродуктивной функции после уточнения диагноза показаны (при необ ходимости) метропластика и одновременная коррекция сопутствующей гине кологической патологии.
Как показали наши исследования (Л.В. Адамян, А.З. Хашукоева, 1997), при седловидной и (в большинстве случаев) неполной формах двурогой матки пос ле уточнения диагноза и наступившей в последующем беременности тщатель ный контроль и госпитализация в критические сроки беременности способ ствуют вынашиванию беременности. Полная форма двурогой матки подлежит реконструктивно-пластической операции для создания условий, облегчающих не только имплантацию плодного яйца, но и вынашивание беременности (со здана единая полость матки). Однако следует учитывать, что после метроплас тики остаётся высокий риск разрыва матки во время беременности или разви тия вторичного бесплодия, обусловленного спаечным процессом.
При проведении корригирующей операции при двурогой матке операцией выбора служит метропластика по Штрассманну с использованием СО2-лазера и ФК.
В 1998 г. Л.В. Адамян и С.И. Киселёв разработали способ лапароскопичес кой метропластики при двурогой матке, в основе которой лежат принципы традиционной метропластики по Штрассманну, предусматривающей создание единой полости матки (рис.16-9):
1. Рассечение дна матки во фронтальной плоскости с вскрытием обеих геми полостей матки.
2. Зашивание раны на матке в сагиттальной плоскости.
Техника Лапароскопию проводят с использованием 4 проколов брюшной стенки.
Стенку матки рассекают монополярными игольчатым и крючковидным элект родами. Для гемостаза применяют биполярную коагуляцию. Рану на матке за шивают в два этажа нитями Dexon-Plus 2Ц0, накладывая слизисто-мышечные и мышечно-серозные швы. Нити первого ряда швов выводят из брюшной полос ти через центральный прокол в подвздошной области, минуя гильзу троакара, и не завязывают до момента наложения последнего шва. Затем их последователь но вводят в гильзу и завязывают экстракорпорально. Во избежание чрезмерного натяжения и прорезывания нитей обе половины матки сводят к средней линии.
При метропластике лапароскопическим доступом интра- и послеопераци онных осложнений не обнаружено, кровопотеря составила 50 мл.
Контрольную гистероскопию проводят через 3 мес после лапароскопической метропластики. Как правило, выявляют единую полость матки несколько седло видной формы с линейным рубцом в области дна. Устья маточных труб располага Глава ются несколько медиальнее нормальной полости. Удовлетворительные результаты эндоскопической метропластики при двурогой матке позволяют предполагать, что малоинвазивный лапароскопический доступ предпочтительнее лапаротомного.
Таким образом, одновременное проведение лапароскопии и гистероскопии при двурогой матке позволяет не только уточнить форму порока (седловидная, неполная или полная), но и обосновать целесообразность проведения реконст руктивно-пластической операции, выявить сопутствующую гинекологическую патологию, приводящую к невынашиванию беременности и бесплодию. Одно временно выполняют коррекцию сопутствующей гинекологической патологии.
При наличии необходимого технического оснащения и высокой квалификации хирурга возможно выполнение метропластики лапароскопическим доступом.
16.7. ВНУТРИМАТОЧНАЯ ПЕРЕГОРОДКА Внутриматочная перегородка Ч порок развития матки, при котором её по лость разделена на две половины (гемиполости) продольной перегородкой, про стирающейся на различную глубину. У больных с внутриматочной перегород кой отмечают выраженные нарушения репродуктивной функции, проявляю щиеся самопроизвольными абортами, невынашиванием беременности и бесплодием (первичным или вторичным).
Точная диагностика внутриматочной перегородки сложна и возможна лишь при объединении современных диагностических методов, когда полученные результаты интерпретируют в контексте клинической ситуации.
Окончательная диагностика внутриматочной перегородки возможна при про ведении лапароскопии (Л.В. Адамян и соавт., 1994;
Валле и соавт., 1993 и др.], а для определения объёма полости матки и степени выраженности внутрима точной перегородки показана гистероскопия. Проведение параллельно двух эндоскопических методов (лапароскопии и гистероскопии) необходимо в связи с тем, что гистероскопическая картина при двурогой матке и внутриматочной перегородке идентична (Л.В. Адамян и А.З. Хашукоева, 1994;
Шит, 1993).
У больных с внутриматочной перегородкой лапароскопическая картина имеет несколько вариантов: матка может быть расширена в поперечнике, иногда вы являют белесоватую полоску, проходящую в сагиттальном направлении, и не большое втяжение в этой области. Одна половина матки бывает больше другой, но иногда матка имеет обычные размеры и форму.
Эндоскопические методы (гистероскопию, фиброгистероскопию, лапароско пию) используют как для уточнения формы порока, так и для его хирургической коррекции и последующего контроля за эффективностью проведённой операции.
Диагностическая гистеро- и фиброгистероскопия. Внутриматочная перегород ка определяется в виде полоски ткани треугольной формы, различной толщины и длины, разделяющей полость матки на две гемиполости, причём в каждой из них выявляют только одно устье маточной трубы (рис. 16-10). Выполнение ги стероскопии под прямым визуальным контролем порой затруднительно, по скольку вход во вторую гемиполость может открываться под углом. Только вы явление двух трубных углов помогает избежать диагностических ошибок.
Уточнить характер порока развития матки (двурогая матка или внутриматочная перегородка) с помощью диагностической гистероскопии без лапароскопии не представляется возможным. Гистероскопическая картина при обоих вариантах Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища порока развития матки (двурогая матка и внутриматочная перегородка) будет одинаковой.
При проведении гистероскопии женщинам с внутриматочной перегородкой (лучше в первую фазу менструального цикла) особое внимание обращают на величину и форму полости матки, рельеф её стенок, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состоя ние маточных труб. При продвижении гистероскопа осматривают область дна матки, трубные углы, боковые стенки матки, истмический отдел и цервикаль ный канал. Полость матки осматривают по часовой стрелке.
При фиброгистероскопии рабочую часть аппарата перемещают вращением гистероскопа или самой рабочей части.
Диагностическая лапароскопия. При внутриматочной перегородке уточняют форму матки, оценивают состояние маточных труб, яичников, брюшины мало го таза. В подавляющем большинстве случаев тело матки расширено в попереч нике, дно матки ровное или имеет седловидную форму (такую форму чаще встречают при неполной перегородке матки).
У трети пациенток выявляют сагиттальную бороздку, идущую в переднезад нем направлении, с небольшим втяжением в области дна. У части пациенток по всей линии борозды отмечают втяжение и уплотнение. Такая форма матки бы вает в большинстве случаев при полной внутриматочной перегородке, что тре бует особой осторожности при проведении гистерорезектоскопии ввиду опас ности перфорации матки.
На втором этапе выполняют диагностическую гистероскопию, позволяю щую уточнить диагноз внутриматочной перегородки. Величина перегородки и форма матки могут быть различными. Во время диагностической гистероско пии выявляют различные варианты внутриматочной перегородки:
1. Полная Ч до внутреннего или наружного зева (с образованием двух цер викальных каналов и двух гемиполостей в матке).
2. Неполная Ч длиной 1Ц4 см.
3. Перегородка тонкая.
4. Перегородка толстая.
5. Перегородка на широком основании (в виде треугольника).
6. Одна гемиполость длиннее другой.
Крайне редко одновременно выявляют продольную перегородку влагалища (верхней трети влагалища или полную продольную перегородку).
Таким образом, только одновременно и обязательно проводимые лапарос копия и гистероскопия дают возможность в 100% случаев поставить точный диагноз внутриматочной перегородки и оценить состояние маточных труб, яич ников и париетальной брюшины.
Вопрос о хирургической коррекции порока развития матки решают после комплексного обследования и исключения других возможных причин наруше ния репродуктивной функции.
При выявлении внутриматочной перегородки пациентке необходимо сразу предлагать метропластику с одновременной коррекцией сопутствующей гине кологической патологии, так как повторяющиеся самопроизвольные аборты приводят к хроническим воспалительным заболеваниям, также становящимся причиной бесплодия.
В подавляющем большинстве случаев показания к корригирующей опера ции бывают сочетанными: помимо самопроизвольных абортов, привычного Глава невынашивания беременности, первичного или вторичного бесплодия, у 74,5% больных выявляют сопутствующую гинекологическую патологию: миому мат ки, наружный генитальный эндометриоз, непроходимость маточных труб, кис ты и доброкачественные опухоли яичников, спаечный процесс в малом тазу.
При выборе корригирующей операции следует отдавать предпочтение мето дикам, сохраняющим мышечный слой матки, что улучшает функциональные возможности органа, увеличивает вероятность вынашивания беременности и способствует сохранению полноценной сократительной способности миомет рия при завершении родов через естественные родовые пути. Применявшиеся до настоящего времени традиционные операции (по Штрассманну, Джонсу, Томпкинсу) имеют ряд недостатков: обязательное чревосечение, введение в полость матки различных протекторов, длительное пребывание пациентки в стационаре, а в послеоперационном периоде большая вероятность образования спаек в брюшной полости и синехий в полости матки. Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 13 мес. При наступлении беременности необходима неоднократная профилактическая госпитализация с обязательным ультразвуковым контролем за состоянием рубца после метропла стики, родоразрешение путём кесарева сечения показано за 2Ц3 нед до предпо лагаемого срока родов в связи с возможностью разрыва матки.
В последние годы появились сообщения о принципиально новом подходе к хирургическому лечению больных с внутриматочной перегородкой Ч гистерос копической метропластике. Первое сообщение об этом методе коррекции при надлежит Хайнебергу, в 1914 г. предложившему утероскоп, давший возможность выполнять топическую диагностику болезней эндометрия. Сеймур (1926) раз работал и применил на практике свою модель гистероскопа с отводящим кана лом, а известные австрийские гинекологи Микулич-Радецкий и Френд в 1927 г.
осуществили впервые в клинике гинекологических заболеваний внутриматоч ную электрокоагуляцию. Дж. Нормент и соавт. (1957) представили описание режущей электропетли.
В урологии резектоскоп использовали начиная с 20-х годов, но в гинеколо гии не применяли до публикации Дж. Нормент первого отчёта о гистероскопи ческой резекции миомы матки в 1978 г.
Резектоскоп революционизировал гистероскопическую хирургию, позволив осуществить амбулаторное лечение больных с подслизистыми миоматозными узлами и другой внутриматочной патологией, ранее требовавшей чревосечения с вскрытием полости матки (Л.В. Адамян и соавт., 1992;
Е.А. Сорур, 1996;
Кам по и соавт., 1988, и др.).
В 1979 г. Хеймо предложил микрокольпогистероскоп, позволяющий произ водить как панорамную визуализацию полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo.
Для рассечения внутриматочной перегородки через операционный канал гистероскопа в качестве режущего электрода используют петли, шарообразный электрод, гибкие ножницы. Гибкие ножницы можно применять при тонкой перегородке. Рассечение толстой перегородки ножницами представляет боль шие трудности, в этом случае целесообразнее использовать в качестве режуще го электрода петлю резектоскопа.
Верселлини (1994) считает, что рассечение внутриматочной перегородки в области цервикального канала ножницами способствует профилактике истми ко-цервикальной недостаточности. В то же время Верселлини (1993) не выявил Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища разницы в продолжительности операции, интра- и послеоперационных ослож нениях в зависимости от того, применяли ножницы или петлю резектоскопа;
автор полагает, что применение ножниц Ч альтернативный метод при рассече нии внутриматочной перегородки.
При рассечении полной внутриматочной перегородки хирургам надо быть очень осторожными при работе в области цервикального канала, чтобы в пос ледующем у женщины не возникла истмико-цервикальная недостаточность. Её профилактика заключается в рассечении части внутриматочной перегородки в этой области ножницами, а не петлёй резектоскопа.
Таким образом, гистерорезектоскопия Ч операция выбора при внутрима точной перегородке. Эта методика малотравматична, даёт меньше осложнений, исключает в дальнейшем необходимость кесарева сечения и приводит к анато мическому результату, сходному с таковым при абдоминальной метропластике.
Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях, технически проста и экономична.
Однако, несмотря на кажущуюся простоту вмешательства, у хирурга должен быть большой опыт работы в абдоминальной хирургии. При проведении гисте рорезектоскопии возможны осложнения: перфорация стенки матки, кровоте чение, некардиогеннный отёк лёгких, анафилактический шок при введении декстранов.
Предварительно с целью уменьшения толщины эндометрия, снижения кро вопотери и лучшей визуализации внутриматочной перегородки больным назна чают гормональные препараты: даназол по 400 мг в день в течение 2Ц3 мес в непрерывном режиме или агонисты ГнРГ (золадекс или депо-декапептил в те чение 2 мес). Однако внутриматочную перегородку можно рассекать и без пред варительной подготовки эндометрия в первую фазу менструального цикла.
Резектоскопия Ч метод выбора для хирургической коррекции внутриматоч ной перегородки.
Инструментарий Резектоскоп состоит из рабочего элемента, включающего телескоп и меха низм пальцевого контроля для удержания электрода и манипулирования им.
Данный узел заключён в плотно прилегающую одинарную или двойную обо лочку. При резектоскопии используют электроды разной формы и величины (петлевые, шаровые). Однополярные электроды присоединяют к электрохирур гическому генератору. Глубина коагуляции, произведённой шаровым или гиль зовым электродом, зависит от многих переменных величин, таких, как пере ходная мощность и форма кривой применяемого тока, длительность периода воздействия, величина электрода и характеристика электрохирургического ге нератора. По внешнему виду поверхности ткани нельзя точно определить глу бину коагуляции. При этом хирург, выполняющий операцию, должен иметь определённый опыт работы с электричеством, а также владеть хирургической техникой. Мощность коагулирующего тока, используемого в резектоскопе, равна 60 Вт.
Техника операции рассечения внутриматочной перегородки Цервикальный канал расширяют расширителями Хегара до № 10,5Ц11,5, в полость матки вводят гильзу резектоскопа.
Г-образной петлёй резектоскопа последовательно короткими движениями с применением монополярного тока мощностью 60Ц80 Вт в режиме чистой резки последовательно рассекают внутриматочную перегородку от вершины к осно Глава ванию по её центру. По показаниям перегородку иссекают до формирования гладкой полости матки (рис. 16-11, 16-12).
При диффузной или локальной кровоточивости в области рассечённой пе регородки проводят гемостаз с помощью Г-образной петли или шаровидного электрода.
После завершения операции при склонности к кровоточивости с целью ге мостаза в полость матки можно ввести катетер Фолея на 2 ч. Введение ВМК для профилактики синехий считаем нецелесообразным.
Необходимое условие для проведения операции Ч постоянная визуализация ус тьев маточных труб. Толщину стенки матки в области рассекаемой перегородки проверяют при помощи лапароскопа с использованием эффекта светящегося шара (при включении системы освещения гистероскопа, находящегося в поло сти матки, и выключении освещения лапароскопа при чрезмерном истончении стенки со стороны брюшной полости видно свечение на данном участке). Осо бую осторожность необходимо соблюдать при наличии сагиттальной борозды на матке, идущей в переднезаднем направлении и образующей втяжение в дне матки. При толстой и располагающейся на широком основании внутриматочой перегородке операцию выполняют под обязательным одновременным лапарос копическим контролем. Введение жидкости и контроль за её оттоком осуще ствляют с помощью гистероскопической помпы фирм Karl Stortz (Германия) и Circon (США). В качестве среды для растяжения полости матки используют неэлектролитные растворы: реополиглюкин, маннитол.
Объём вводимой жидкости составляет от 2 до 6 л (в зависимости от величи ны внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости Ч 150Ц400 мл/ мин, среднее давление в полости матки Ч 60Ц80 мм рт.ст. Для профилактики осложнений, обусловленных возможной перегрузкой сосудистого русла жидко стью, при продолжительности операции более 20 мин в/в вводят 20 мг лазикса.
Степень выраженности внутриматочной перегородки и форма матки оказы вают влияние на длительность операции и риск интраоперационных осложне ний (например, перфорация матки).
Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки производят под лапароскопическим или ультразвуковым контролем, что позволяет предотвра тить перфорацию матки. Лапароскопия даёт возможность также оценить состо яние маточных труб, брюшины малого таза и при необходимости провести кор рекцию сопутствующей гинекологической патологии.
Если во время резектоскопии происходит перфорация матки, гистерорезектос копию не прекращают. Перегородку иссекают полностью, а перфорационное отверстие ушивают викриловым швом лапароскопическим доступом. Это ос ложнение не влияет на течение послеоперационного периода и время пребыва ния в стационаре. При контрольной лапароскопии, выполняемой обычно через 2 мес после операции, поверхность матки бывает гладкой, признаков бывшей перфорации не выявляют.
Длительность операции при гистерорезектоскопии колеблется от 7 до 60 мин, в среднем составляя 33,4 мин. Продолжительность оперативного вмешатель ства зависит как от характера внутриматочной перегородки (полная, неполная, тонкая, на широком основании), так и от степени выраженности сопутствую щей гинекологической патологии, подлежащей хирургической коррекции. Вре мя, необходимое непосредственно для рассечения внутриматочной перегород ки, в среднем составляет 9,5 мин.
Эндоскопические методы в диагностике пороков развития матки и влагалища Гистероскопической метропластике сопутствуют различные операции.
Наиболее часто с пороком развития матки сочетаются спаечный процесс и непроходимость маточных труб, обусловленные перенесёнными ранее гинеко логическими заболеваниями, гинекологическими и хирургическими вмешатель ствами, а также эндометриозом.
Гистероскопическая метропластика сопровождается лишь незначительным кровотечением, при традиционной метропластике объём операционной крово потери составляет от 100 до 700 мл, в среднем 290 мл.
Профилактика инфекционных осложнений. Во время гистерорезектоскопии всем женщинам в/в вводят антибиотики (в основном цефалоспорины). После дующую антибактериальную терапию в течение 24 или 36 ч проводят в случаях высокого риска возникновения инфекционных осложнений.
После гистероскопической метропластики через 2 ч после пробуждения боль ной разрешают вставать;
она может быть выписана из стационара уже на следу ющие сутки, в то время как после традиционной метропластики больных выпи сывают не ранее чем через 7Ц8 сут.
Послеоперационный период 1. Показана контрацепция в течение 2Ц3 мес (время, необходимое для пол ноценной регенерации эндометрия).
2. Родоразрешение осуществляют через естественные родовые пути при от сутствии противопоказаний со стороны плода.
3. Лихорадка после гистероскопической метропластики возникает только в первые сутки и не превышает 37,6 С (такой подъём температуры можно объяс нить реакцией организма на поступающий в брюшную полость декстран).
После традиционной метропластики температура тела нормализуется не ра нее 4Ц5 суток после операции, а у части больных Ч после 6 суток.
Таким образом, использование лапароскопии, фиброгистероскопии и гисте рорезектоскопии позволяет выполнить операцию при внутриматочной перего родке без рассечения передней брюшной стенки и брюшной полости, умень шить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пре бывания больных в стационаре и улучшить результаты лечения.
Через 3 мес после гистероскопической метропластики для контроля за эф фективностью проведённой корригирующей операции можно выполнить конт рольную ГСГ или гистероскопию. Как правило, у всех пациенток отмечают полное рассечение внутриматочной перегородки, полость матки бывает еди ной, её форма Ч треугольной. В редких случаях выявляют тонкие внутриматоч ные синехии, разрушаемые во время гистероскопии.
Менструальный цикл после гистерорезектоскопии у женщин не меняется, а у больных, отмечавших до операции альгоменорею, менструации становятся безболезненными.
Дейли и соавт. (1989), проведя ретроспективный анализ 70 гистерорезектос копий, пришли к заключению, что гистероскопическая метропластика очень эффективна у пациенток с внутриматочной перегородкой и самопроизвольны ми абортами. В то же время Г. Габбини и соавт. (1994) считают, что хотя бес плодие у больных с внутриматочной перегородкой не лечат гистероскопичес кой метропластикой, её надо выполнять для профилактики самопроизвольных абортов и невынашивания беременности в последующем.
Морфологическое и электронно-микроскопическое исследования, проведён ные нами, выявили, что через 3 мес после гистерорезектоскопического рассечения Глава внутриматочной перегородки происходит полноценная регенерация эндомет рия, использование электрического тока при проведении резектоскопии не ока зывает повреждающего действия на эндометрий.
Репродуктивная функция после гистерорезектоскопии восстанавливается в 63,8% случаев, во время родов нет необходимости кесарева сечения, роды про текают без осложнений, через естественные родовые пути (Л.В. Адамян, А.З. Ха шукоева, 1998).
Таким образом, гистерорезектоскопическое рассечение внутриматочной пе регородки способствует совершенствованию техники операции (сокращение продолжительности операции в 3Ц5 раз, минимальные инвазивность и крово потеря по сравнению с традиционной метропластикой), улучшает результаты восстановления репродуктивной функции и качества жизни. По нашим дан ным, частота наступления беременности составила 63,8%, частота кесарева се чения снизилась на 42,1%.
Нами разработана программа обследования, хирургического лечения и реа билитации больных с различными пороками развития матки и/или влагалища, что способствует рациональному ведению пациенток как в дооперационном периоде, так в ближайшие и отдалённые сроки после операции.
Книги, научные публикации