Книги, научные публикации
ГЛАВА 14. ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА Эндометриоз Ч наиболее распространённое заболевание женщин молодого возраста, оно занимает третье место в структуре гинекологической патологии.
При этом заболевании подавляющее большинство пациенток страдает выра женным болевым синдромом, каждая вторая Ч бесплодием, у многих из них выявляют нарушения эндокринного и иммунного статуса, функциональные изменения ЦНС и вегетативной нервной системы [1Ц5].
Частота эндометриоза колеблется от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Страдают этим заболеванием преимущественно жительницы крупных промышленных городов (77,9%) и работники умственного труда (83,7%) [1, 2, 6].
Несмотря на вековую историю изучения заболевания и значительные усилия учёных и клиницистов многих стран, вопросы выбора хирургического доступа при оперативном устранении инфильтративных форм эндометриоза не реше ны, их обсуждение продолжается. Особое значение для выбора оперативного подхода к лечению эндометриоза (лапароскопия или чревосечение) имеет клинико-инструментальное обследование пациенток с генитальным эндомет риозом.
Характерные клинические проявления распространённых форм эндометриоза:
1. Дисменорея.
2. Хронические тазовые боли.
3. Диспареуния.
4. Менометроррагия.
5. Дисхезия.
6. Дизурия.
Обследование 1. Общее клиническое обследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследо вание органов грудной клетки).
2. Трансвагинальное УЗИ.
3. Гистероскопия с выскабливанием слизистых оболочек цервикального ка нала и тела матки.
4. Эндоскопическое или рентгенологическое обследование толстой кишки.
5. Экскреторная урография, цистоскопия.
6. УЗИ с ректальным датчиком.
Согласно различным классификациям, распространённые (инфильтративные) формы эндометриоза включают:
1. Ретроцервикальный эндометриоз с различной степенью инфильтрации ректовагинальной клетчатки, нередко с поражением дистальных отделов тол стой кишки и различной степенью облитерации маточно-прямокишечного уг лубления.
Глава 2. Эндометриоидные инфильтраты клетчатки параметрия с возможной стрик турой и вовлечением в патологический процесс мочеточников и мочевого пу зыря.
3. Эндометриоидные кисты яичников с выраженным спаечным процессом в малом тазу и переходом патологического процесса на соседние органы.
Такое разделение весьма условно, поскольку тяжесть заболевания определя ется не размерами эндометриоидных инфильтратов и кист, а сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией тканей вокруг мочеточников, кишечника, клетчаточных пространств малого таза, крестцово-маточных свя зок и клинической картиной, характеризующей течение заболевания у конк ретной больной.
Цель лапароскопического хирургического лечения распространённого эндомет риоза Ч удаление всех видимых и пальпируемых имплантатов и восстановле ние нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу.
Факторы, определяющие успешность лечения: анализ данных клинико-инст рументального обследования пациентки, а также опыт и мастерство хирурга, оценивающего конкретную ситуацию и владеющего техникой операций на смеж ных органах. Лапароскопическое устранение эндометриоидных очагов при рас пространённых формах заболевания, как правило, бывает продолжительным и требует значительного терпения.
Предоперационная подготовка. Подготовку кишечника начинают за 3Ц5 дней до операции: назначают бесшлаковую диету. За 2 дня до операции утром и вечером ставят солевые очистительные клизмы. Непосредственно перед опера цией катетеризируют мочеточники (по показаниям).
14.1. РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА Ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз, согласно отечественным классификациям, относят к наружному генитальному эндометриозу;
он состав ляет 10Ц14% всех локализаций.
Многие зарубежные исследователи рассматривают ретроцервикальный эн дометриоз как один из вариантов аденомиоза.
Инфильтративную форму эндометриоза крайне редко встречают как само стоятельную локализацию.
При позадишеечном эндометриозе в патологический процесс, как правило, вовлечены следующие анатомические образования:
1. Стенка влагалища.
2. Крестцово-маточные связки.
3. Истмический отдел и задняя стенка матки.
4. Прямая и/или сигмовидная кишка.
5. Дистальные отделы мочеточников и мочевой пузырь.
Помимо этого, ретроцервикальный эндометриоз сочетается с эндометриоид ными кистами яичников, эндометриозом брюшины, аденомиозом, спаечным процессом в малом тазу.
Объём оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, за интересованностью в восстановлении и/или сохранении репродуктивной фун кции, распространённостью и локализацией процесса.
Лечение эндометриоза 14.1.1. Ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников Предоперационная подготовка и этапы операции 1. Введение внутриматочной канюли для удобства ротации и фиксации матки.
2. Введение на зажиме тампона в задний свод влагалища для уточнения гра ницы задней стенки влагалища и прямой кишки;
в ряде случаев показано вве дение сигмоскопа для проведения операции в условиях трансиллюминации.
3. Рассечение спаек и мобилизация придатков матки.
Для эндометриоидных кист яичников характерны спайки между задними листками широких связок матки, крестцово-маточными связками, передней и задней поверхностями матки, прямой и/или сигмовидной кишкой. При тазо вом расположении червеобразного отростка он зачастую бывает спаян с эндо метриоидной кистой или эндометриоидным инфильтратом.
Устранение спаек проводят биполярной коагуляцией, рассечение Ч с помо щью ножниц. Перед началом резекции выделяют яичник.
1. Резекция яичников в пределах здоровых тканей Вылущивание кисты яичника целесообразно проводить через продольный разрез. У нижнего края капсулы эндометриоидной кисты ножницами выполня ют циркулярную инцизию. Электрод проникает в слой между стенкой кисты и корковым слоем в месте их интимного соединения. Ток в режиме резания лик видирует очаги эндометриоза в месте соединения капсулы и коркового слоя яичника и одновременно создаёт условия для энуклеации кисты. Далее био псийными щипцами фиксируют капсулу кисты и ткань яичника. Капсулу вы лущивают. Ложе кисты дополнительно обрабатывают при помощи биполярной коагуляции или лазером с целью гемостаза и абластики. Края раны сваривают биполярной коагуляцией (при небольших размерах кисты) или наложением эндошвов. При значительных размерах эндометриоидной кисты и женщинам в пременопаузе в целях онкологической настороженности целесообразно выпол нять аднексэктомию.
2. Аднексэктомия Коагуляцию и пересечение маточной трубы, собственной связки яичника и мезосальпинкса проводят по общепринятой методике. На воронкотазовую связку накладывают петлевую лигатуру, после чего придатки отсекают над лигатурой.
Возникшее кровотечение останавливают коагуляцией.
3. Определяют степень облитерации маточно-прямокишечного углубления, т.е.
насколько высоко прямая кишка фиксирована к шейке или телу матки. Для оценки распространённости облитерации на прямую кишку в задний свод вла галища вводят тампон на зажиме.
При неизменённом маточно-прямокишечном пространстве видна часть влага лищной стенки между шейкой матки и прямой кишкой в виде выбухания (там пон в заднем своде). Крестцово-маточные связки расположены латерально.
При частичной облитерации прямая кишка подпаяна, тампон в заднем своде влагалища виден между крестцово-маточными связками и прямой кишкой.
При полном заращении маточно-прямокишечного углубления граница заднего свода не идентифицируется, поскольку прямая кишка и фиброзные эндометри оидные очаги представляют единый инфильтрат.
4. Мобилизация передней стенки прямой кишки Выделение передней стенки прямой кишки из инфильтрата до достижения жировой клетчатки ректовагинального пространства. Рассекают эндометриоид Глава ный инфильтрат в месте соединения прямой кишки с очагом поражения поза диматочного пространства при помощи ножниц или лазера (Nd-YAG;
HO-YAG).
Переднюю стенку прямой кишки острым и тупым путём освобождают от зад ней стенки матки, задней части шейки матки, верхней трети задней стенки влагалища, крестцово-маточных связок ниже зоны поражения до свободной клетчатки ректовагинального пространства.
5. После полной мобилизации передней стенки прямой кишки иссекают ин фильтраты крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища (локализацию инфильтратов обозначают тупфером, расположенным в заднем своде влагалища) при помощи ножниц, режущего электрода и/или лазера (Nd-YAG, HO-YAG).
Эндометриоидный инфильтрат, подлежащий удалению, идентифицируют в виде перевёрнутой буквы U (на тампоне в заднем своде влагалища).
В случае близкого расположения очага поражения к мочеточнику прослежи вают его ход от границ малого таза. При необходимости вскрывают брюшину, покрывающую мочеточник и задний листок широкой связки матки. Затем вы деляют мочеточник из параметрия и отсепаровывают его от инфильтрирован ных тканей (уретеролизис).
Освобождение позадиматочного пространства следует выполнять с иссече нием всех выявленных очагов эндометриоза. Кровотечение останавливают би полярным электродом или лазером. При необходимости заднюю стенку влага лища зашивают либо со стороны влагалища, либо лапароскопически со сторо ны брюшной полости.
6. Иссечение эндометриоидного очага передней стенки прямой кишки Ножницами и/или режущим током, лазером удаляют эндометриоидные ин фильтраты передней стенки прямой кишки, ректосигмоидального отдела или сигмовидной кишки в пределах здоровых тканей (по типу клиновидной резек ции). Обтурирующие поражения дистальных отделов толстой кишки удалять лапароскопически нецелесообразно, необходимо перейти к лапаротомии.
Стенку кишки восстанавливают двухрядным викриловым швом. Швы целе сообразно герметизировать цианокрилатным клеем.
После окончания каждого этапа операции проводят подводный контроль гемостаза, кровотечение останавливают указанными выше методами.
В конце операции промывают брюшную полость до полного удаления сгус тков крови и раневого детрита.
14.2. ЭНДОМЕТРИОЗ КЛЕТЧАТКИ ПАРАМЕТРИЯ СО СТЕНОЗОМ МОЧЕТОЧНИКОВ И ПОРАЖЕНИЕМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Этапы операции 1. После осуществления всех этапов Ч мобилизации передней стенки пря мой кишки, иссечения видимых и пальпируемых эндометриоидных очагов позадиматочного пространства Ч приступают к вскрытию параметрия и выделе нию мочеточников.
Осуществить данный этап в самом начале операции при IV стадии эндомет риоза не представляется возможным. Поэтому для лучшего ориентира за ходом мочеточников до операции производят их катетеризацию.
Для выделения левого мочеточника атравматическим зажимом из правого троакара захватывают мочеточник с покрывающей его брюшиной по левой стенке Лечение эндометриоза таза ниже и каудальнее левого яичника, латеральнее левой крестцово-маточной связки.
Брюшину, покрывающую мочеточники, рассекают ножницами. В создан ный разрез на брюшине вводят браншу ножниц над мочеточником, продолжа ют его к шейке матки до пересечения маточных сосудов с мочеточником.
Выделение мочеточника из инфильтрированных эндометриозом тканей про водят диссектором, ножницами или лазером. Иссечение инфильтрированной клетчатки параметрия выполняют также тупым и острым путём. Выделение правого мочеточника и иссечение инфильтрированных тканей осуществляют аналогично.
2. Мобилизация мочевого пузыря Круглые связки матки коагулируют биполярным электродом в верхней трети, затем пересекают ножницами. Вскрытие и пересечение пузырно-маточной склад ки брюшины производят ножницами и диссектором. Мочевой пузырь отделяют от матки до верхней трети влагалища ножницами и тупфером. Иссекают эндо метриоидный инфильтрат мочевого пузыря в пределах здоровых тканей. Цело стность органа восстанавливают наложением двухрядного викрилового шва. Для контроля за герметичностью наложенных швов проводят цистоскопию и на полнение пузыря раствором индигокармина. В мочевом пузыре остаётся кате тер Фолея на 6Ц7 сут. В конце каждого этапа операции выполняют подводный контроль гемостаза. Кровотечение останавливают биполярным электродом. За вершают операцию промыванием брюшной полости физиологическим раство ром (до 5Ц7 л) и удалением сгустков крови и раневого детрита.
14.3. ПРЕСАКРАЛЬНАЯ НЕЙРЭКТОМИЯ Пресакральная нейрэктомия и аблация крестцово-маточных нервов Ч опе рации, выполняемые для лечения дисменореи при наличии или отсутствии та зовой патологии.
Дисменорея Ч одна из наиболее распространённых гинекологических жа лоб. Наличие эндометриоза, реже миомы матки может объяснить причину воз никновения дисменореи у части пациенток. Однако часто врачи сталкиваются с симптомом хронической тазовой боли, не выявляя при этом органической патологии.
В последние годы лапароскопия открыла новые возможности для лечения дисменореи и хронической тазовой боли. Пресакральную нейрэктомию и абла цию крестцово-маточных нервов раньше выполняли только лапаротомически, в настоящее время часто пользуются лапароскопическим доступом.
Показания 1. Как дополнительный этап операции при выраженных дисменорее и дис пареунии, обусловленных генитальным эндометриозом.
2. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии дисменореи.
Операция противопоказана при болевом синдроме, связанном с патологией придатков, так как иннервация дистальных отделов маточных труб и яичников происходит из нижнего мезентериального узла, а не из пресакральных нервов.
Техника операции 1. Тазовые сращения и очаги эндометриоза устраняют при помощи коагуля ции или лазера.
Глава 2. Пациентка находится в положении Тренделенбурга с наклоном влево, при этом кишечник перемещается влево и краниально, а брюшина над мысом кре стца становится доступна обзору.
3. Рассекают брюшину над мысом крестца на протяжении 3Ц4 см.
4. Отсепаровывают ткани при помощи диссектора для обнажения пресак рального нерва, верхнего подчревного сплетения и срединных сакральных со судов. Кровотечение останавливают биполярным коагулятором.
5. Фиксируют пресакральный нерв верхнего подчревного сплетения, прово дят биполярную коагуляцию нерва над зажимом. Далее пересекают нерв ниже зажима. Для пересечения можно использовать Но-YAG-лазер или электронож.
6. Иссекают пресакральную клетчатку с верхним подчревным сплетением с использованием Но-YAG-лазера. Разрез брюшины не зашивают.
Семиотика эндометриоза и принципы его лапароскопического лечения пред ставлены на рис. 14-1Ц14-17, см. цв. вклейку.
Литература 1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Ч М.: Медицина, 1998. Ч С. 320.
2. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распростра нённых форм генитального эндометриоза // Автореф. дис. докт. мед. наук. Ч М., 1993. Ч С. 44.
3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Зуев В.М. К вопросу о реконструктивно-пластичес ких и радикальных операциях при генитальном эндометриозе // Материалы Междуна родного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. Ч 1995. Ч С. 112Ц114.
4. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Бабурина И.П. Эндоскопическое хирургическое лече ние различных форм эндометриоза // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч С. 5Ц8.
5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспек ты. Ч М.: Медицина, 1996. Ч С. 330.
6. Adamson D.G., Martin D.C. // Endoscopic Managment of Gynecologic Disease. Ч Philadelphia-New York. Ч 1995.