Книги, научные публикации
ГЛАВА 11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Внематочная беременность Ч одно из наиболее часто встречающихся гине кологических заболеваний. Её частота среди гинекологических больных, посту пающих в
стационар, колеблется от 1 до 6%. До настоящего времени трубная беременность продолжает представлять опасность для жизни больных, а её не благоприятным последствием остаётся трубное и трубно-перитонеальное бес плодие, возникающее после операции у каждой 5Ц6-й пациентки. Наряду с этим в последние 2Ц3 десятилетия отмечено значительное (в 3Ц5 раз) увеличе ние частоты внематочной беременности [1, 2].
Оперативная лапароскопия в настоящее время стала методом выбора при лечении этого заболевания. Впервые об успешно выполненной лапароскопи ческой тубэктомии путём электрокоагуляции мезосальпинкса и маточной тру бы в истмическом отделе было сообщено Шапиро и Эдле в 1973 г. [46]. В 1977 г.
М. Бруа и соавт. опубликовали данные о проведении лапароскопической саль пинготомии у 26 пациенток с трубной беременностью [3]. В последнее десяти летие стали шире применять медикаментозные методы лечения этого заболева ния. Пионерами использования лекарственных средств для консервативного лечения трубной беременности принято считать Танака и соавт., в 1982 г. впер вые сообщивших об успешном применении метотрексата для лечения интер стициальной эктопической беременности [18].
Совершенствование методов диагностики (УЗИ с вагинальным датчиком, иммунологические методы определения хорионического гонадотропина чело века Ч ХГЧ в крови) дали возможность не только устанавливать диагноз внема точной беременности на ранних сроках, но и проводить мониторное наблюде ние за её развитием. Это позволяет в некоторых случаях прибегать к выжида тельной тактике ведения больных с эктопической беременностью без какого-либо лечения.
Таким образом, на современном этапе существует несколько различных под ходов к лечению трубной беременности.
1. Хирургическое лечение.
2. Медикаментозное лечение.
3. Выжидательная тактика.
11.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния боль ной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца. Ограничения для проведения лапаро Глава скопии при трубной беременности зачастую связаны с качеством оборудования и квалификацией эндоскописта. Чаще хирурги придерживаются мнения, что необходимые условия для проведения лапароскопических операций Ч удовлет ворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.
Таким образом, единственное абсолютное противопоказание для использова ния лапароскопии при внематочной беременности Ч геморрагический шок III - IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.
Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.
1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок IЦII степени) с кро вопотерей более 500 мл.
2. Интерстициальная локализация трубной беременности.
3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.
4. Старая трубная беременность.
5. Разрыв стенки маточной трубы.
6. Общие противопоказания к лапароскопии:
а. ожирение;
б. выраженный спаечный процесс в малом тазу;
в. сердечно-сосудистая недостаточность;
г. лёгочная недостаточность.
Однако в литературе есть сообщения об успешном использовании лапарос копических операций при значительной (более 1500 мл) кровопотере, разрыве маточной трубы, интерстициальной и старой трубной беременности.
Принятие решения в пользу лапароскопического доступа при наличии одно го из этих противопоказаний возможно только при оснащении операционной современным оборудованием, слаженной работе операционной бригады и вы сокой квалификации хирурга.
При лапароскопическом лечении внематочной беременности выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие операции.
11.1.1. Сальпингэктомия А. Показания для удаления маточной трубы 1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу IIIЦIV степени.
3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитоне альной формы бесплодия в анамнезе.
4. Старая трубная беременность.
5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.
Б. Оперативная техника Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеально го наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет создать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных условиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции требуется не более 10Ц20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверждает опыт ряда авторов [47, 48].
Операции при внематочной беременности Рис. 11-1. Лигатурный метод сальпингэктомии.
Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровый для лапаро скопа и два Ч 5- или 10-миллиметровые Ч для инструментов.
При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают по лость малого таза физиологическим раствором, так как тёмный цвет крови при водит к поглощению большого количества света и затрудняет осмотр.
При удалении маточной трубы используют две методики.
а. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера).
Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захваты вают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким об разом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой Ч проксимальнее плодовместилища, около перехода интер стициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая та ким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе. Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла.
Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0,5 см дисталь нее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом (рис. 11-1).
б. С применением электрокоагуляции. Для выполнения операции используют моно- или биполярные электрохирургические инструменты. Суть операции зак лючается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляционного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участки мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами (рис. 11-2а, 11-2б).
После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5 или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотом ное отверстие.
Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором. Убедив Глава а б Рис. 11-2 а, б. Сальпингэктомия с использованием биполярной или монополярной коагуляции.
шись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инстру менты извлекают, на кожу накладывают шёлковые швы или скобки.
11.1.2. Органосохраняющие операции Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что мно гим пациенткам можно произвести органосохраняющую операцию [4, 5]. Ос новная цель пластических операций при трубной беременности Ч сохранение репродуктивной функции.
Ранняя диагностика эктопической беременности позволяет в большинстве случаев предотвратить разрыв трубы, что расширяет возможности органосохра няющей операции, однако существует ряд противопоказаний к ним.
Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности:
1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внема точная беременность, значительное истончение стенки трубы на всём протяже нии плодовместилища).
3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции.
4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет.
6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.
Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапарос копических операций при трубной беременности:
1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.
2. Целостность стенки маточной трубы.
3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.
Операции при внематочной беременности Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию моло дым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамнезе или отсут ствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критериев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативных операций.
При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспор тной функции трубы, принципиально соблюдение следующих положений:
1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца.
2. Тщательный гемостаз.
3. Максимальная атравматичность.
4. Тщательное промывание брюшной полости.
Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе.
При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе первоначально про водили операцию выдавливания плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube). В дальнейшем в этих случаях стали применять отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором. В то же время многие хирурги считают эти методики травматичными и предпочитают им сальпинготомию.
При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято счи тать сальпинготомию.
При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы опера цией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента трубы с наложени ем соустья конец в конец. Анастомоз можно наложить непосредственно во вре мя операции либо позже, предпочтительно микрохирургически. Большинство эндоскопистов считают, что при истмической локализации плодного яйца це лесообразно проводить сальпинготомию.
В настоящее время консервативно-пластические операции при эктопичес кой беременности производят и на единственной маточной трубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременности, но частота на ступления маточной беременности в этих случаях значительно превосходит уро вень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консер вативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у боль шинства женщин внематочная беременность в оперированной трубе возникает вновь.
Виды органосохраняющих лапароскопических операций:
1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.
2. Сегментарная резекция трубы.
3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.
11.1.2.1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия Этапы операции 1. Рассечение трубы Брюшную полость промывают физиологическим раствором. После уточне ния локализации, размеров и состояния маточной трубы последнюю захваты вают атравматическими щипцами проксимальнее расположения плодного яйца.
Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микроножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в продольном направ лении на протяжении 2Ц3 см (рис. 11-3а). Для проведения превентивного гемо Глава а б Рис. 11-3 а, б. Этапы линейной сальпинготомии.
стаза многие авторы рекомендуют осуществлять точечную коагуляцию в месте предполагаемого разреза трубы и вводить в мезосальпинкс растворы вазоконст рикторов [6, 7].
2. Удаление плодного яйца Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца может привести к травми рованию эндосальпинкса и кровотечению из места имплантации. Предпочти тельнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяющую быстро, эф фективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давлением жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом (рис. 11-3б).
3. Санация трубы Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодного яйца и сгу стки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю поверхность плодо вместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного яйца. В случаях кровотечения из краёв разреза производят точечный гемостаз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимости ушивания раз реза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неуши тыми, так как отдалённые результаты при обеих методиках идентичны.
4. Конечный этап операции Ч промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.
11.1.2.2. Сегментарная резекция трубы Сегментарная резекция маточной трубы Ч первый этап операции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем па циенткам предстоит проведение микрохирургической операции по восстанов лению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпингоанастомоза). В последние годы благодаря успехам лечения бесплодия методами вспомогатель Операции при внематочной беременности а б Рис. 11-4 а, б. Резекция сегмента трубы с помощью биполярных щипцов.
ной репродукции и высокой стоимости микрохирургических операций резек цию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко. Сегментарную резек цию рекомендуют проводить при неудавшейся линейной сальпинготомии и продолжающемся кровотечении из маточной трубы, при выраженных морфо логических изменениях стенки трубы в месте локализации плодного яйца (кро воизлияния, некроз, разрыв на значительном протяжении).
Некоторые авторы рекомендуют проводить сегментарную резекцию трубы при локализации плодного яйца в истмическом отделе [8Ц10].
Необходимо помнить, что после сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся участков должна быть не менее 5Ц6 см, а соотношение диаметров концов трубы Ч не более 1:3 [11].
Сегментарную резекцию трубы осуществляют с помощью биполярной коа гуляции и наложения эндолигатур на мезосальпинкс резецируемого участка.
Останавливать кровотечение монополярным диссектором недопустимо ввиду образования большей, чем при использовании микробиполяра, зоны коагуляции.
Этапы операции 1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгу стки. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы.
2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса.
3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (мик робиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовместилищу. Ножни цами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии (рис. 11-4а, 11-4б).
4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс.
5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.
Сегментарная резекция трубы лигатурным способом (рис. 11-5) позволяет мак симально сохранить участки трубы для предстоящей реконструктивной опера ции, так как при ней не возникает термического повреждения оставшихся сег ментов трубы.
Глава Рис. 11-5. Сегментарная резекция трубы ли гатурным способом.
Этапы операции аналогичны вышеописанным. Для гемостаза вместо бипо лярного зажима используют эндопетли. Операция может сопровождаться бль шим кровотечением, чем при биполярной коагуляции. Для её выполнения не обходимо как минимум 3 эндопетли.
11.1.2.3. Выдавливание плодного яйца из трубы Метод выдавливания плодного яйца (ВПЯ) из маточной трубы не получил широкого распространения в эндохирургии трубной беременности. В литерату ре есть описание лапароскопического удаления плодного яйца из конца ампу лярного и фимбриального отделов трубы без рассечения её стенки путём аспи рации плодного яйца или извлечения его при помощи мягких зажимов [12Ц14].
Большинство авторов скептически относятся к ВПЯ при лапароскопии, отме чая значительную травматичность операции и возможность кровотечения вви ду неполного удаления элементов плодного яйца. Так, в клинике, возглавляе мой проф. Бруа (Франция), ранее прибегали к аспирации плодного яйца через ампулярный отдел трубы. Столкнувшись с высоким процентом неудач (17%), от лапароскопической аспирации плодного яйца отказались. В клинике при шли к выводу, что трофобласт всегда располагается в проксимальной части гематосальпинкса, поэтому проведение аспирации через ампулярный отдел трубы приводит к удалению только сгустков крови. Однако некоторые хирурги Ч убеж дённые сторонники этой операции.
Цель ВПЯ заключается в переводе начавшегося трубного выкидыша в пол ный трубный выкидыш. В подавляющем большинстве случаев во время лапа роскопии обнаруживают признаки отслойки плодного яйца Ч хотя бы минималь ное наличие крови или сгустков в малом тазу и маточной трубе (гематосаль пинкс). При отсутствии этих признаков от проведения ВПЯ следует воздержаться.
Другие противопоказания к операции те же, что и для операции лапароскопи ческой линейной сальпинготомии, включая разрыв стенки трубы.
Для успешного осуществления операции необходимо придерживаться следу ющих рекомендаций её поэтапного проведения.
Операции при внематочной беременности а б Рис. 11-6 а, б. Этапы операции ВПЯ.
Этапы операции 1. Малый таз освобождают от крови и сгустков. При наличии спаек в облас ти трубы производят сальпингоовариолизис. Если выявлен стеноз фимбриаль ного кольца, необходимо провести фимбриолизис. Ликвидация стеноза дисталь ного отдела трубы Ч непременное условие операции, особенно при больших размерах плодного яйца. В случае истмической локализации плодного яйца и незначительных проявлениях трубного выкидыша в ампулярный отдел вводят трубочку для аспирации-ирригации без боковых отверстий. Потоком жидкости под давлением (а при возможности и самой трубкой) дополнительно отслаива ют плодное яйцо.
2. Проксимальнее плодовместилища трубу захватывают атравматическими за жимами (рис. 11-6а). Осторожным пережатием маточной трубы, стараясь не зах ватывать мезосальпинкс, плодное яйцо выдавливают в сторону дистального от дела (рис. 11-6б). Во избежание излишней травмы тканей не следует допускать скольжения инструментов по маточной трубе. Их нужно перемещать поочерёд ным сдавливанием трубы перед плодовместилищем. Инструменты должны рас полагаться близко друг к другу (бранша к бранше). При больших размерах ге матосальпинкса ВПЯ можно производить по частям. Не следует аспирировать плодное яйцо. Во-первых, это не гарантирует его полного удаления, во-вторых, для эвакуации сгустков крови (часто плотных) необходимо использовать мощ ный электроотсос. Трубкой аспиратора-ирригатора можно вызвать значитель ные повреждения эндосальпинкса.
3. После ВПЯ просвет трубы промывают раствором Рингера для удаления оставшихся мелких сгустков крови и элементов плодного яйца. Выполняют хромосальпингографию (антеградную гидротубацию), наблюдают за равномер ностью растяжения ампулярного отдела трубы, оценивая полноценность удале ния перитубарных спаек и наличие возможных интратубарных сращений (рет роградная гидротубация). При перерастяжении стенок трубы из-за больших размеров плодного яйца в раствор для гидротубации рекомендуют добавить 10 - 15 ЕД окситоцина.
4. Операцию заканчивают санацией полости малого таза.
Лапароскопия позволяет удалить из брюшной полости плод достаточно круп ных размеров (рис. 11-7, см. цв. вклейку).
Глава 11.1.3. Осложнения и их профилактика Частота и характер осложнений зависят от правильного отбора пациенток для того или иного вида лапароскопической операции, квалификации хирурга и оснащённости операционной современным оборудованием. Частота ослож нений значительно меньше после сальпингэктомии. Осложнения разделяют на интраоперационные и послеоперационные.
11.1.3.1. Интраоперационные осложнения А. Гемодинамические нарушения Гемодинамические нарушения могут быть связаны с кровотечением и при менением вазоконстрикторов. При нестабильной гемодинамике во время лапа роскопической операции может развиться геморрагический шок. Необходимо как можно быстрее ликвидировать причину кровотечения. Многое зависит от оснащённости операционной, квалификации хирурга и слаженности работы с анестезиологом.
Часто хирурги, особенно за рубежом, во время проведения лапароскопичес ких операций используют сосудосуживающие препараты. При использовании вазопрессина могут возникать гемодинамические расстройства вплоть до отёка лёгких. Они развиваются в результате резорбции препарата после локального введения или при случайном попадании в сосуд.
Вазопрессин, попадая в общий кровоток, способен вызывать генерализован ный сосудистый спазм с повышением АД и брадикардией. Это в свою очередь может привести к транзиторному ишемическому спазму сосудов сердца, нару шению ритма сердечных сокращений, появлению симптомов левожелудочко вой недостаточности с риском отёка лёгких. При большой кровопотере на фоне снижения ОЦК и тканевой гипоксии этот риск значительно увеличивается.
Необходимо учитывать также антидиуретический эффект вазопрессина. Во Франции его применение запрещено с 1991 г.
В последнее время применяют синтетический аналог вазопрессина Ч тер липрессин (Реместип фирмы Ferring). В результате замены аргинина лизи ном и присоединения 3 молекул глицина удалось минимизировать нежелатель ные побочные эффекты естественного гормона. Антидиуретический эффект терлипрессина в 100 раз меньше, чем у вазопрессина, а продолжительность дей ствия составляет 3Ц5 ч. Безопасность и высокая эффективность этого препара та открывают широкие перспективы его применения в эндохирургии.
Б. Продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных опе рациях Это осложнение чаще встречается при прогрессирующей трубной беремен ности малого срока и её истмической локализации. Причиной кровотечения во время консервативной операции по поводу внематочной беременности может быть неполное удаление трофобласта. Пациенток после такой операции отно сят к группе риска по развитию персистенции хориона. Для отслойки плодного яйца необходима аквадиссекция, а кровотечение из краёв раны следует при цельно коагулировать микробиполяром. В случаях кровотечения из трубы не обходимо многократно санировать её полость физиологическим раствором с добавлением окситоцина;
рекомендуют введение реместипа в мезосальпинкс Операции при внематочной беременности или в/в. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана резекция плодовместилища или тубэктомия. При очень маленьких сроках эктопической беременности в случае её прогрессирования предпочтение следует отдавать кон сервативной терапии метотрексатом (см. ниже).
В. Электрохирургические повреждения маточной трубы При неосторожной остановке кровотечения, особенно с помощью монопо лярной коагуляции, возможны значительные термические повреждения стенки маточной трубы, впоследствии приводящие к облитерации её просвета. При фимбриальной локализации плодного яйца во время остановки кровотечения необходимо следить за тем, чтобы не подвергнуть коагуляции собственную связку яичника. Это может привести к нарушению кровоснабжения инфундибулярно го отдела трубы [9]. При большом количестве спаек или осумкованном гемато целе необходимо проявлять осторожность при разделении спаек, так как высо ка вероятность ранения соседних органов.
11.1.3.2. Послеоперационные осложнения Персистенция хориона встречается после консервативно-пластических опе раций с частотой 5Ц10%. В группе риска по развитию этого осложнения прово дят превентивную терапию метотрексатом (см. раздел Медикаментозное лече ние). В случае персистенции хориона рекомендуют терапию метотрексатом по одной из указанных ниже схем. При появлении клинических симптомов про грессирующей беременности и развитии гемоперитонеума возникает необходи мость в релапароскопии. Объём проводимой операции зависит от заинтересо ванности пациентки в сохранении трубы, степени морфологических изменений и концентрации -субъединицы ХГЧ в крови. При отсутствии значительных изменений в стенке трубы и желании сохранить репродуктивную функцию по лость маточной трубы рекомендуют промыть физиологическим раствором и ввести в просвет трубы 40 мг метотрексата. После органосохраняющих опера ций по поводу внематочной беременности необходимо исследовать содержание -субъединицы ХГЧ в крови 2Ц3 раза в неделю, а в группе риска по развитию персистенции хориона и при возникновении этого осложнения контроль за концентрацией -субъединицы ХГЧ проводят ежедневно.
Трубно-перитонеальный свищ возникает после линейной сальпингостомии в 15% случаев. Влияние на последующую фертильность и вероятность повторе ния внематочной беременности в оперированной трубе не изучено.
Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия. Спайки рециди вируют после их разделения во время операции или бывают результатом самого хирургического вмешательства.
Профилактику спаечного процесса проводят интраоперационно и в послеопе рационном периоде. Процедура обязательно должна заканчиваться промыванием брюшной полости для эвакуации крови и сгустков. Для предотвращения обра зования послеоперационных спаек предложены самые разнообразные методы:
введение в брюшную полость коллоидных и кристаллоидных растворов, раз личных лекарственных препаратов, гепарина, аппликация противоспаечных барьеров и фибринового клея, проведение динамических лапароскопий и т.д.
Наиболее простым, доступным и безопасным методом профилактики спаек Глава служит введение в брюшную полость раствора Рингера в количестве 500Ц1000 мл для создания эффекта гидрофлотации [15]. Если во время органосохраняющей операции проводили разделение большого количества спаек, в раннем после операционном периоде желательна санирующая динамическая лапароскопия [16]. Частое повторное разделение формирующихся рыхлых спаек (через 24Ц48 ч) позволяет добиться превалирования процессов регенерации брюшины над про цессами адгезии в области раневых поверхностей. При этом брюшина заживает первичным натяжением без формирования спаек. Динамическая лапароскопия особенно показана в случае подозрения на персистенцию хориона, так как позво ляет визуально контролировать состояние маточной трубы и в случае необходи мости санировать её полость или произвести локальное введение метотрексата.
11.2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременно сти была высказана мысль о возможности применения лекарственных средств для консервативного лечения этого заболевания. В 1956 г. впервые для лечения трофобластической болезни был применён метотрексат Ч аналог фолиевой кислоты, тормозящий биосинтез тимина и пурина, необходимых для синтеза ДНК. Лечение метотрексатом вызывает трубный аборт или резорбцию плодно го яйца, в результате чего происходит быстрое снижение концентрации ХГЧ в крови и моче. Метотрексат разрушает трофобласт без повреждения слизистой оболочки маточной трубы, в связи с чем проходимость труб после подобного лечения сохраняется. Теоретически метотрексат может вызвать генетические мутации. Однако лечение этим препаратом трофобластической болезни в пос ледующем не приводило к врождённым аномалиям развития плода.
Основной критерий эффективности проводимой терапии Ч изменение содер жания -субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Время снижения концентрации ХГЧ до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12 - 15 дней. Пороговым количеством ХГЧ в крови принято считать 10 мМЕ/мл.
Эффективность лечения трубной беременности лекарственными средствами варьирует в пределах 75Ц94%. Восстановление проходимости маточных труб, по данным ГСГ, проведённой через 1Ц2 мес после лечения, отмечено в 92 - 100% случаев.
По нашим данным, наступление маточной беременности после консерва тивного лечения отмечено в 58Ц78,8% случаев при частоте возникновения по вторной эктопической беременности 10,8Ц21%.
В литературе есть сообщения об успешном применении метотрексата даже при шеечной беременности. Диагностику и наблюдение во время лечения про водили путём определения содержания ХГЧ, проведения УЗИ и МРТ. В резуль тате лечения детородная функция была сохранена. Учитывая, что при кровоте чениях, обусловленных шеечной беременностью, нередко приходится удалять матку, такое лечение считают перспективным.
Обязательные условия для проведения консервативного лечения трубной бе ременности:
1. Стремление больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Наличие ненарушенной трубной беременности.
3. Отсутствие заболеваний почек, печени и системы кроветворения.
Операции при внематочной беременности 4. Тщательное наблюдение за состоянием больной с контролем клинических и биохимических показателей крови и мочи.
5. Определение содержания -субъединицы ХГЧ в крови до и в процессе терапии.
Показания к прекращению консервативной терапии и переходу к хирурги ческому лечению:
1. Ухудшение общего состояния больной.
2. Возникновение болей внизу живота, симптомов внутреннего кровотече ния или клинических проявлений токсического действия химиотерапии.
3. Нарастание или отсутствие изменений концентрации -субъединицы ХГЧ в крови.
11.2.1. Метотрексат Наибольшее распространение при консервативном лечении внематочной бе ременности получил противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов метотрексат (аметоптерин). Это структурный аналог фолиевой кислоты, он пре пятствует её переходу в активную форму, участвующую в синтезе пуринов, пи римидинов, аминокислот и коэнзимов. Эти вещества необходимы для синтеза ДНК, поэтому их недостаток замедляет клеточный митоз и рост активно про лиферирующих тканей. При передозировке метотрексат угнетает костномозго вое кроветворение, может вызывать лейкопению, анемию, поражение слизис той оболочки ЖКТ, отрицательно сказывается на свёртывающей системе кро ви, приводит к нарушению функции печени и почек. Для нейтрализации побочных действий аметоптерина зарубежные авторы назначают лейковорин, цитроворум-фактор, фолиевую кислоту.
Опыт лечения метотрексатом трофобластической болезни показал, что его применение не приводит в последующем к врождённым аномалиям развития у плода [17].
В 1982 г. Танака и соавт. [18] опубликовали сенсационные данные об успешном лечении метотрексатом интерстициальной беременности у нерожавшей 19-лет ней женщины. Диагноз интерстициальной беременности был установлен во время лапаротомии, после чего брюшную стенку ушили наглухо, был назначен метотрек сат парентерально. По данным контрольной ГСГ, после лечения обе маточные трубы были проходимы. Эта публикация открыла новую страницу в истории лечения внематочной беременности. В дальнейшем были разработаны различные способы введения метотрексата, показания и противопоказания к его применению.
Показания 1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная.
2. Профилактика и лечение персистирующей внематочной беременности после консервативных лапароскопических операций.
3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической опе рацией для облегчения последующего хирургического вмешательства (перевод прогрессирующей беременности в трубный аборт).
Противопоказания 1. Противопоказания для введения метотрексата (тромбопения менее 100109/л, лейкопения, заболевания печени и почек, нарушения свёртывающей системы крови).
Глава 2. Диаметр плодного яйца более 3 см.
3. Количество крови в дугласовом пространстве более 100 мл.
При отборе больных для лечения метотрексатом в зарубежной литературе рекомендуют пользоваться шкалой Фернандез [19]. Терапия метотрексатом про тивопоказана при 13 баллах и более (табл. 11-1).
Риск прерывания трубной беременности при лечении метотрексатом состав ляет около 5%. При гистологическом исследовании маточных труб, удалённых после лечения трубной беременности метотрексатом, было установлено, что разрыв маточных труб происходит из-за локального повышения ферментатив ной активности трофобласта и недостаточных децидуальных изменений в трубе.
Способы введения метотрексата 1. Системное введение (перорально и парентерально).
2. Локальное введение (при лапароскопии, УЗИ, трансцервикально).
3. Сочетанное введение (комбинация системного и локального введения).
11.2.1.1. Лечение прогрессирующей трубной беременности Очень важно отметить, что лечение метотрексатом должно быть строго ин дивидуальным. Нельзя применять единые схему терапии и дозу препарата стан дартно для всех пациенток. Желательно следить за содержанием -субъедини цы ХГЧ в крови каждые 48 ч. Если динамическое наблюдение за его концентра цией будет указывать на персистенцию трофобласта, курс лечения метотрексатом можно повторить через 9 дней или увеличить дозу назначаемого по схеме пре парата. Продолжать наблюдение за пациенткой необходимо до тех пор, пока содержание -субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 5 мМЕ/мл. Перед на чалом лечения необходимо провести общий анализ крови с подсчётом формен ных элементов, биохимическое исследование крови (печёночные пробы, транса миназы, коагулограмма). Указанные анализы необходимо повторять 1Ц2 раза в неделю. Не рекомендуют одновременно назначать салицилаты, антикоагулян ты, препараты, угнетающие кроветворение (сульфаниламиды и др.).
Пероральный приём препарата значительно облегчает процедуру лечения.
Дозы варьируют от 0,3 мг/кг [20] до 1 мг/кг [21]. Приём препарата продолжа ют в течение 4Ц5 дней. Показано, что при низких дозах пероральный приём метотрексата по эффективности сравним с его внутривенным введением [22]. В дозе 0,4 мг/кг он не даёт побочных эффектов, не возникает потребности в на значении препаратов, поддерживающих функцию печени и кроветворной сис темы [23]. Для того чтобы достичь максимального всасывания препарата без увеличения его токсического влияния, рекомендуют принимать суточную дозу одномоментно за 1 ч до еды или через 2 ч после еды [24].
При многократном парентеральном введении метотрексат назначают в дозе 1 мг/кг массы тела через сутки, чередуя его с введением цитроворум-фактора в дозе 0,1 мг/кг, или лейковорина 0,1 мг/кг, или фолиевой кислоты 0,1 мг/кг [25].
Для однократной инъекции назначают 40Ц50 мг метотрексата [26]. При не достаточном эффекте (содержание -субъединицы ХГЧ в крови не изменяется или увеличивается) вводят вторую такую же дозу [27].
Локальное введение препарата позволяет добиться максимального терапевти ческого эффекта при введении минимальной дозы. Побочных явлений обычно не отмечается.
Операции при внематочной беременности Впервые вводить однократно метотрексат в плодное яйцо после предвари тельной аспирации его содержимого под трансвагинальным ультразвуковым кон тролем предложили в 1987 г. Фейштингер и Кемпетер [28]. Ультразвуковой саль пингоцентез возможен только при чёткой визуализации плодного яйца и может сопровождаться ранениями петель кишечника, тела матки, сосудов мезосаль пинкса и трубы.
Лапароскопический способ введения метотрексата в трубу как более эффек тивный впервые предложили в 1989 г. Пански и cоавт. [29]. Лечение было про ведено 27 пациенткам однократной дозой препарата 12,5 мг, эффект лечения составил 89%. Локальное введение метотрексата следует проводить при очень маленьких сроках прогрессирующей беременности.
Введение метотрексата методом трансцервикальной катетеризации было пред ложено в 1989 г. Рискью и соавт. Были отмечены такие его преимущества, как безопасность и возможность проведения без анестезии и в амбулаторных усло виях [30].
Дозы для локального введения метотрексата, по данным различных авторов, колеблются от 10 до 50 мг и в среднем составляют 25 мг.
Осложнения и их профилактика 1. Осложнения, обусловленные приёмом препарата:
а. Гематологические Ч лейкопения, тромбопения.
б. Желудочно-кишечные Ч энтерит, стоматит, диарея.
в. Печёночные Ч увеличение содержания трансаминаз, желтуха.
Для профилактики необходимо стремиться к назначению минимальных доз и проводить тщательный отбор больных. Во время лечения при повышении концентрации трансаминаз назначают гепатопротекторы. При лейко- и тром бопении назначают цитроворум-фактор и лейкоген.
2. В 5Ц20% случаев, по данным различных авторов, отмечают неудачи в ле чении. Если это проявляется только повышением концентрации -субъедини цы ХГЧ в крови, достаточно назначить 40 мг метотрексата в/м. При клиничес ких признаках персистенции трофобласта и появлении крови в дугласовом про странстве необходимо лапароскопическое лечение.
11.2.1.2. Профилактика и лечение персистенции хориона Метотрексат применяют для профилактики и лечения персистенции хориона после консервативных лапароскопических операций по поводу внематочной бе ременности. Некоторые авторы считают, что профилактическое назначение ме тотрексата необходимо после всех консервативных операций по поводу внема точной беременности. Так, А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов рекомендуют как минимум двукратное введение метотрексата всем пациенткам: локальные инъекции после хирургического вмешательства и внутримышечные в раннем послеопера ционном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Большинство авторов придер живаются мнения, что профилактически метотрексат необходимо назначать только пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.
К группе риска относят женщин в следующих случаях:
1. Во время операции возникают сомнения в полном удалении хориона.
2. Размеры гематосальпинкса превышают 3 см.
3. Содержание прогестерона в крови перед операцией выше 35 нмоль/л.
Глава Таблица 11-1. Расчётная шкала для определения критериев нехирургического лечения внематочной беременности Внутриутробный возраст (по данным УЗИ) 6 нед и менее 7Ц8 нед Более 8 нед Концентрация -ХГЧ в крови, мМЕ/мл Менее 1000 1000Ц5000 Более Концентрация прогестерона, нг/мл Менее 5 5Ц10 Более Боль в животе Отсутствует Провоцируемая Спонтанная Гематосальпинкс, см Менее 1 1Ц3 Более Гемоперитонеум, мл 0 1Ц100 Более Балл 1 2 4. Ежедневный прирост концентрации -субъединицы ХГЧ в крови в после операционном периоде более 100 мМЕ/мл или более 40% его концентрации в предыдущий день [31, 32].
С профилактической целью метотрексат вводят однократно в послеопераци онном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг (25 мг в день) однократно в течение 5 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней до тех пор, пока концентрация -субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 10 мМЕ/мл. Другой подход Ч парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 40Ц50 мг [33].
11.2.1.3. Предварительное введение метотрексата перед хирургическим вмешательством Иногда метотрексат применяют для облегчения проведения последующего хирургического вмешательства. Это возможно при диаметре плодного яйца до 5 см. Так, A. Криссикопулос и соавт. [20] после перорального назначения ме тотрексата производили минилапаротомию и содержимое трубы удаляли путём лёгкого массирования. Е.И. Иванова и соавт. [34] во время лапароскопии вво дили в плодное яйцо 12,5 мг метотрексата. Через 24 и 48 ч в процессе проведе ния динамической лапароскопии производили отсасывание содержимого ма точной трубы и вводили по 12,5 мг метотрексата. Р.А. Абрамян и Г.С. Авакян [35] после 5-дневного назначения метотрексата в дозе 0,5 мг/кг в сутки в/м производили лапароскопическое ВПЯ из маточной трубы.
Для медикаментозного лечения иногда применяют другие противоопухоле вые препараты: актиномицин-D и винбластин. Первый Ч противоопухолевый антибиотик, а второй Ч препарат растительного происхождения, получаемый на основе растения барвинка розового. По мнению авторов, применяющих на практике эти препараты, преимущества их заключаются в быстроте действия, меньшем токсическом воздействии на организм и антибактериальных свой ствах [36]. Однако широкого распространения эти препараты не получили. Их можно использовать при непереносимости метотрексата или его отсутствии.
Операции при внематочной беременности 11.2.2. Другие препараты К преимуществам простагландинов, гиперосмолярного раствора глюкозы, раствора хлористого калия и RU-486 (по сравнению с метотрексатом) относят отсутствие токсического влияния на кроветворную систему, печень и почки.
Однако применение этих лекарственных средств приводит к прерыванию труб ной беременности, может сопровождаться внутренним кровотечением и быть причиной экстренного хирургического вмешательства.
А. Простагландины Кроме метотрексата, как очень эффективные препараты для консервативно го лечения внематочной беременности зарекомендовали себя простагландины (ПГ) Е2 и F2. Механизм их действия связан с прерыванием беременности за счёт усиления сократительной активности трубы. Эти свойства простагланди нов были изучены in vitro [37].
Показания и противопоказания к применению общие для медикаментозного лечения.
Способы введения: локальный, сочетание локального с системным.
В маточную трубу вводят 2,25 мг ПГ Е2 или 5 мг ПГ F2 под контролем лапаро скопа. Иногда локальное введение простагландина в маточную трубу дополняют введением его в жёлтое тело. Декар и соавт. сочетают локальное введение 5 мг ПГ F2 с внутримышечным введением в течение 3 последующих дней 500 мкг ПГ Е2 [38].
Осложнения проявляются нарушением функции ССС (тахикардия, повыше ние АД, нарушения сердечного ритма) и желудочно-кишечными расстройства ми (тошнота, рвота, диарея).
Б. Гиперосмолярный раствор глюкозы Механизм действия основан на свойстве гиперосмолярного раствора глюко зы вызывать дегидратацию и разрушение клеток ткани трофобласта при отсут ствии повреждающего действия на эпителий трубы. Важные преимущества это го метода Ч отсутствие токсичности, доступность и дешевизна препарата.
Способ введения локальный при лапароскопии.
В момент введения необходимо следить за тем, чтобы инъекция была произ ведена именно в плодное яйцо. При неточном введении раствор глюкозы мо жет излиться в брюшную полость. При гематосальпинксе определить точно локализацию плодного яйца не всегда возможно, а инъекция в гематому не приводит к достаточному гиперосмолярному эффекту. Обычно вводят 10Ц20 мл 50% раствора глюкозы однократно.
Осложнения: прогрессирование беременности при неточном введении, ин фицирование органов малого таза и абсцесс маточной трубы Ч так называемый глюкозовый абсцесс [39].
В. RU-486 (мифепристон) Этот препарат проявил себя как эффективное средство для прерывания бе ременности, антипрогестероновый стероид, действующий на уровне гестаген ных рецепторов. Применяют в основном для облегчения последующего лапа роскопического лечения. Полностью отслоившееся плодное яйцо легко извлечь из полости трубы.
Показания и противопоказания общие для медикаментозного лечения. Пре рывание беременности наступает на 3Ц8-й день лечения. Назначают при задер жке менструации не более 49 дней.
Глава Способ введения. Принимают внутрь по 400Ц500 мг/сут в течение 4Ц8 дней.
Г. Хлористый калий Механизм действия связывают с токсическим действием на сердечную ак тивность эмбриона при прогрессирующей беременности (вызывает асистолию).
Показания: прогрессирующая гетеротопическая беременность.
Способ введения локальный при лапароскопии или влагалищный при УЗИ.
Последний способ считают более удобным, так как он даёт возможность введе ния препарата непосредственно в сердце эмбриона.
Доза: 2Ц3 мл 15Ц20% раствора. Препарат обладает раздражающими свой ствами и может вызывать интенсивную тканевую реакцию.
11.3. ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА Известно, что прерывание трубной беременности на ранних сроках может привести к спонтанному выздоровлению. Очень многие авторы считают, что в определённых случаях выжидательная тактика Ч приемлемая форма лечения внематочной беременности, хотя такой подход никоим образом нельзя считать общепринятым.
Разработаны критерии для проведения выжидательной тактики [40]:
1. Размеры плодного яйца не более 22 см.
2. Гемоперитонеум менее 50 мл.
3. Отсутствие кровотечения из маточной трубы.
4. Концентрация -субъединицы ХГЧ в крови до 1000 мМЕ/мл.
Необходимо проводить ежедневное определение содержания -субъединицы ХГЧ в крови. В случаях его снижения продолжают дальнейшее наблюдение.
При кривой концентрации в виде плато или её повышении назначают метот рексат [41]. При соблюдении критериев отбора для проведения выжидательной тактики спонтанное излечение наблюдают в 80% случаев [42], что сопоставимо с результатами медикаментозного лечения внематочной беременности.
Таким образом, в определённых ситуациях вместо активного лечения эктопичес кой беременности можно ограничиться наблюдением за концентрацией -субъе диницы ХГЧ в крови пациентки и периодическим проведением УЗИ органов малого таза. Однако следует особо подчеркнуть, что выжидательную тактику ве дения пациенток с трубной беременностью можно применять только в стациона рах с возможностью оказания экстренной хирургической помощи в любое время.
11.3.1. Реабилитация Проведение реабилитационных мероприятий прежде всего преследует цель восстановить репродуктивную функцию после операции. Они направлены на предупреждение спаечного процесса в малом тазу и нормализацию гормональ ных изменений в организме. Некоторые авторы считают, что реабилитацион ные мероприятия показаны и женщинам, не заинтересованным в сохранении фертильной функции.
Реабилитационную терапию назначают на ранних этапах послеоперацион ного периода. Экспериментально и клинически доказано, что послеоперацион ные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции. По Операции при внематочной беременности лученные при проведении динамической лапароскопии данные показали, что через 24 ч после операции уже есть фибриновые спайки, распространённость и плотность которых зависят от объёма и травматичности операции. Поэтому в настоящее время отдают предпочтение раннему началу физиотерапевтических процедур Ч с первых суток и даже часов послеоперационного периода [43]. Из физиотерапевтических процедур в первую очередь назначают переменное маг нитное поле низкой частоты, токи надтональной частоты, электростимуляцию маточных труб, лазеротерапию. В дальнейшем больным можно назначать ши рокий спектр физиотерапевтических процедур: УВЧ, электрофорез цинка, ли дазы, ультразвук в импульсном режиме.
С первых суток больная должна получать общеукрепляющую, гемостимули рующую (по показаниям) и рассасывающую терапию.
Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о проведении лечебных гид ротубаций. Большинство отечественных и зарубежных авторов настаивают на отказе от этого метода лечения [44, 45]. Доказано, что во время введения в трубу лекарственной смеси происходят истончение и атрофия нервных волокон и рецепторов её стенки, повреждение реснитчатого эпителия эндосальпинкса.
Вопрос продолжительности контрацепции решают индивидуально. В любом случае контрацепция необходима на протяжении всего курса противовоспали тельной терапии и желательна в течение ещё 1-го месяца после его окончания.
Если пациентке произведена контрольная лапароскопия и не выявлено какой либо патологии со стороны гениталий, ей разрешают беременеть в следующий менструальный цикл. Женщина должна быть предупреждена о вероятности повторения внематочной беременности.
Литература 1. Кулаков В.И., Голубев В.А, Пиганова Н.Л. Некоторые современные аспекты вне маточной беременности // Акуш. и гин. Ч 1993. Ч № 3. Ч С. 3Ц5.
2. Centres for disease control. Ectopic pregnancies // United States. Ч 1990Ц1992. Ч MMWR Ч 1995. Ч Vol. 44. Ч P. 46Ц48.
3. Bruhat M.A., Manhes H., Choucroun J. et al. Essai de traitment oer coelioscopique de la grossesse extra-uterine. A propos de 26 observations // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. Ч 1977. Ч Vol. 72. Ч P. 667Ц668.
4. Мацуев А.И., Тимченко В.Р. Клинико-морфологическое обоснование консерватив но-пластических операций при лечении трубной беременности // Акуш. и гин. Ч 1985. Ч № 3. Ч C. 24Ц25.
5. Philippe E., Stage D. Etude histologique de 100 trompes gravides // J. Gynecol. Obstetr.
Biol. Reprod. Ч 1988. Ч Vol. 17. Ч № 4. Ч P. 467Ц476.
6. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руковод ство по оперативной эндоскопии в гинекологии. Глава Оперативная лапароскопия // Техноэкспорт ГмбХ. Ч Висбаден. Ч 1991. Ч C. 44.
7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Глава Лапароскопия в диагностике и лечении за болеваний матки и её придатков // Оперативная лапароскопия в гинекологии. Ч М.:
Медицина, 1995. Ч C. 176.
8. Stangel J.J. Conservative surgical procedures for tubal pregnancy // J. Reprod.Med. Ч 1986. Ч Vol. 31. Ч № 2. Ч P. 103Ц107.
9. Vancaillie T.G. Manual of operative laparoscopy // Braun-Druck GmbH. Ч Tuttlingen. Ч 1988. Ч P. 39.
Глава 10. Bornstein S., Kahn J., Fausone V. Treatment of ectopic pregnancy with laparoscopic re section in a community hospital // J. Reprod. Med. Ч 1987. Ч Vol. 32. Ч № 8. Ч P. 590Ц591.
11. Захарова М.Б., Анисимова М.И., Архангельский А.В. Критерии отбора больных для органосохраняющих операций при трубной беременности // Акуш. и гин. Ч 1991. Ч № 1. Ч C. 51Ц53.
12. Здановский В.М. Хирургическое лечение трубной беременности с использовани ем лапароскопического доступа // Акуш. и гин. Ч 1991. Ч № 1. Ч C. 53Ц55.
13. Baumann R., Magos A.L. Turnbull. A.C. Prospective comparison of videopelvioscopy with laparotomy for ectopic pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynecol. Ч 1991. Ч Vol. 98. Ч № 6. Ч P. 765Ц771.
14. Mecke H., Semm K. Ergebnisse der pelviscopischen Behandlung von 155 tubergraviditaten // Gynakol. Prax. Ч 1988. Ч Vol. 12. Ч № 3. Ч P. 469Ц480.
15. Reich H., Freinfeld M.L., McGlynn F. et al. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy // Obstet. Gynecol. Ч 1987. Ч Vol. 69. Ч № 2. Ч P. 275Ц279.
16. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродук тивном периоде // Акуш. и гинекол. Ч 1995. Ч № 3. Ч C. 36Ц39.
17. Haans L.C.F., van Kessel P.H., Kock H.C.L. Treatment of ectopic pregnancy with methotrexate // Europ. J. Obstet. Gynecol. Ч 1987. Ч Vol. 24. Ч № 1. Ч P. 63Ц67.
18. Tanaka T., Hayashi H., Kutsuzawa T. et al. Treatment of interstinal ectopic pregnancy with methotrexate: Report of successul case // Fertil. Steril. Ч 1982. Ч Vol. 37. Ч № 5/6. Ч P. 851Ц852.
19. Fernandez H., Lelaidier C., Thouvenez V. et al. The use of a pretheterapeutic preductive score to determine inclusion criteria for the non-surgical treatment of ectopic pregnancy // Hum. Reprod. Ч 1991. Ч Vol. 7. Ч P. 1474Ц1477.
20. Chrissikopulos A., Grigoriu O., Vitoratos N. Bechandlung der Tubargraviditat mit Methotrexat // Geburtsh. Frauenheilk. Ч 1989. Ч Bd. 49. Ч № 8. Ч S. 753Ц754.
21. Мальцева Л.И., Капелюшник Н.Л. Применение метотрексата для лечения внема точной беременности // Казанск. мед. журн. Ч 1991. Ч Т. 72. Ч № 2. Ч C. 117Ц118.
22. Henderson E.S., Adamson R.H., Olivero V.T. The metabolic fate of tritiated methotrexate:
2 Absorbtion and excretion in man // Cancer res. Ч 1965. Ч Vol. 76. Ч P. 1018Ц1021.
23. Di Marchi J.M., Cyka R.E. Oral methotrexate for persistent ectopic pregnancy. A case report // J. Reprod. Med. Ч 1992. Ч Vol. 37. Ч № 7. Ч P. 659Ц660.
24. Barter J.F., Soong S.J, Hatch K.D. et al. Treatment of nonmetastatic gestational trophoblastic disease with oral methotrexate // Am. J. Obstet. Gynecol. Ч 1987. Ч Vol. 157. Ч P. 1166Ц1168.
25. Ory S.G., Villanueva A.L., Sand P.K. et. al. Conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate // Am. J. Obstet. Gynecol. Ч 1986. Ч Vol. 154. Ч № 6. Ч P. 1299Ц1306.
26. Rodi I.A., Sauer M.V., Gorill V.G. Medical treatment of uruptured ectopic pregnancy with methotrexate and citrovorum rescue: preliminary experience // Fertil. Steril. Ч 1986. Ч Vol. 46. Ч № 5Ц6. Ч P. 811Ц813.
27. Stovall T.G., Ling F.W. Single dose methotrexate: an expended clinical trial // Am..J.
Obstet. Gynecol. Ч 1993. Ч Vol. 168. Ч № 4. Ч P. 1759Ц1762.
28. Feichtinger W., Kempeter P. Conservative treatment of ectopic pregnancy by tranvaginal aspiration under sonografic control and methotrexate ingection // Lancet. Ч 1987. Ч Vol. 8529. Ч № 1. Ч P. 381Ц382.
29. Pansky M., Bukovsky I., Gollan A. et al. Local methotrexate injection: a nonsurgical treatment of ectopic pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. Ч 1989. Ч Vol. 161. Ч № 2. Ч P. 393Ц398.
Операции при внематочной беременности 30. Risques F., Forman R., Maleika F. Transcervical cannulation of the fallopian tube for the management of ectopic pregnancy: prospective multicenter study // Fertil.Steril. Ч 1992. Ч Vol. 58. Ч P. 2131Ц2150.
31. Pouly J.L., Manhes H., Mage G. et al. Conservative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies // Fertil.Steril. Ч 1986. Ч Vol. 46. Ч P. 1093Ц1099.
32. Hagstrom H.G., Hahlin M., Bennegard-Eden B. et al. Prediction of persistent ectopic pre gnancy after laparoscopic salpingostomy // Obstet. Gynecol. Ч 1994. Ч Vol. 84. Ч P. 798Ц801.
33. Hoppe D.E., Bakkar B.E., Nager C.W. Single-dose systemic methotrexate for treatment of persistant ectopic pregnancy after conservative surgery // Obstet.Gynecol. Ч 1991. Ч Vol. 83. Ч P. 51Ц53.
34. Иванова Е.И., Семендяев А.А., Флоренсов В.В. и др. Органосохраняющая тактика ведения больных с трубной беременностью // Морфология. Ч 1993. Ч Т. 105. Ч Вып. 9/10. Ч C. 83Ц84.
35. Абрамян Р.А., Авакян Г.С. Современное консервативное лечение трубной бере менности // Эксперимент. и клинич. медицина. Ч 1991. Ч Т. 31. Ч № 3. Ч C. 240Ц243.
36. Altaras M., Cohen I., Cordoba M. et al. Treatment of an interstitial ectopic pregnancy with actinomycin D. Case report // Brit. J. Obstet. Gynecol. Ч 1988. Ч Vol. 95. Ч № 2. Ч P. 1321Ц1323.
37. Hahlin M., Bokstrom H., Lindblom M. Ectopic pregnancy: In vitro effects of prostoglandins on the oviduct and corpus luteum // Fertil.Steril. Ч 1987. Ч Vol. 47. Ч № 5Ц6. Ч P. 935Ц940.
38. Deckardt R., Saks M. Laparoscopic therapy of tubal pregnancy using prostoglandins // The international congress of gynecologyc endoscopy. AAGl 21-st annual meeting. Chicago, Illinois. Ч 1992. Ч P. 45.
39. Laaticainen T., Tuomivaraa L., Kaar K. Comparison of local ingection of gyperosmolar glucose solution with salpingostomy for the conservative treatment of tubal pregnancy // Fertil.
Steril. Ч 1993. Ч Vol. 60. Ч № 1. Ч P. 80Ц84.
40. Fernandez H., Rainborn J.D., Papierlink E. Spontaneus rezolution of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. Ч 1988. Ч Vol. 71. Ч № 2. Ч P. 171Ц174.
41. Carp H.J.A., Oelsner G., Serr D.M. et al. Fertility after nonsurgical treatment of ectopic pregnancy // J. Reprod. Med. Ч 1986. Ч Vol. 31. Ч № 2. Ч P. 119Ц122.
42. Sauer M.V., Greenberg Gorill M.J. Bustill M. et al. Nonsurgical management of unruptured ectopic pregnancy: An extended clinical trial // Fertil.Steril. Ч 1987. Ч Vol. 48. Ч № 5Ц6. Ч P. 752Ц755.
43. Kang Ji-Yeon, Jeong Eun-Hwan, Roch Jae-Sook et al. Expectant management of ectopic pregnancy // Korean J. Obstet. Gynеcol. Ч 1998. Ч Vol. 49. Ч № 9. Ч P. 2377Ц2380.
44. Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М., Шахламова М.Н. Принципы и этапы восста новительной терапии после трубной беременности // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 3. Ч C. 9Ц11.
45. Пшеничникова Т.Я. Глава Бесплодие, обусловленное поражением органов-ми шеней // Бесплодие в браке. Ч М.: Медицина, 1991. Ч C. 318.
46. Shapiro H.J., Adler D.H. Exision of ectopic pregnancy through a laparascope // Am. J.
Obstet. Gynecol. Ч 1973. Ч Vol. 117. Ч P. 290Ц291.
47. Тумарев А.В., Затонских Л.В., Штыров С.В. и др. Использование оперативной ла пароскопии при острых заболеваниях у гинекологических больных // II Российская на учно-практическая конференция гинекологов-эндоскопистов. Ч М, 1995. Ч C. 39Ц41.
48. Вахитов Р.А., Галков В.М., Ахтямов Р.Н. и др. Внематочная беременность Ч ме тоды лапароскопического лечения // Материалы Российской конференции Эндохи рургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости. Ч Казань, 1995. Ч C. 211Ц215.