Книги, научные публикации
ГЛАВА 10. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕСПЛОДИИ. АДГЕЗИОЛИЗИС Бесплодие в супружестве Ч важная и достаточно сложная современная со циальная проблема. По данным ВОЗ, за последние 2Ц3 десятилетия во всех
развитых странах мира наряду с низкой рождаемостью регистрируют увеличе ние доли бесплодных браков до 12Ц18%. В России из всего женского населе ния, составляющего 74,4 млн, бесплодием страдает 12 млн женщин.
Причиной бесплодного брака в 40Ц50% случаев бывает патология репродук тивной системы у одного из супругов, реже (5Ц10%) Ч у обоих [1, 2]. Существу ют разногласия относительно срока, после которого семью можно считать бес плодной. Согласно исследованиям, в норме 30% зачатий происходит в течение первого месяца супружества, примерно 60Ц90% Ч в течение первого года и 10% Ч в течение 1,5Ц2 лет [2].
Предположение о бесплодии в семье должно возникать в том случае, если зачатие не наступает в течение одного года у супругов детородного возраста при условии регулярной половой жизни без применения каких-либо средств кон трацепции [3, 4].
10.1. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ 1. Аномалии мужских и женских половых органов и наследственная пато логия:
а. агенезия гонад (полная, частичная);
б. врождённая обтурация половых путей (аномалии маточных труб, непра вильное развитие матки, влагалища и входа во влагалище).
2. Воспалительные заболевания половых органов.
3. Эндокринные факторы бесплодия.
4. Биохимические факторы фертильности (ферменты, изоферменты, простаг ландины).
5. Иммунные факторы бесплодия.
Бесплодие у женщин может быть физиологическим (детский и старческий возраст, период лактации) и патологическим.
Среди патологических видов бесплодия у женщин выделяют первичное и вторичное, абсолютное и относительное, врождённое и приобретённое, вре менное и постоянное.
Предложено несколько классификаций бесплодия.
ВОЗ рекомендует классифицировать бесплодие у женщин по 22 факторам.
1. Сексуальная дисфункция.
2. Гиперпролактинемия.
3. Органическое поражение гипоталамо-гипофизарной системы.
Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис 4. Аменорея при высоком содержании фолликлостимулирующего гормона (ФСГ).
5. Аменорея с адекватным содержанием эстрогенов.
6. Аменорея с низким содержанием эстрогенов.
7. Олигоменорея.
8. Нерегулярные менструации с овуляцией.
9. Ановуляция с регулярным циклом.
10. Врождённые аномалии.
11. Билатеральная окклюзия труб.
12. Спаечный процесс в малом тазу.
13. Эндометриоз.
14. Приобретённая патология матки и шейки матки.
15. Приобретённая патология маточных труб.
16. Приобретённая патология яичников.
17. Туберкулёз.
18. Бесплодие неясного генеза (лапароскопию не проводили).
19. Ятрогенные причины.
20. Системные заболевания.
21. Отрицательный посткоитальный тест.
22. Отсутствие видимых причин бесплодия.
Для построения стройной системы обследования супружеских пар, страдаю щих бесплодием, предложена схема, принятая на симпозиуме ВОЗ. Она вклю чает несколько этапов:
1-й этап Ч обследование супружеской пары;
2-й этап Ч подтверждение наличия овуляции у женщины;
3-й этап Ч подтверждение совместимости спермы и шеечной слизи;
4-й этап Ч подтверждение проходимости маточных труб;
5-й этап Ч дополнительные специальные исследования.
Наряду с клиническими, бактериологическими и эндокринологическими методами исследования, позволяющими уточнить причины нарушения репро дуктивной функции у женщин, в последнее время всё большее значение приоб ретает лапароскопия [1, 5Ц8].
Наша задача заключается в освещении возможности использования эндос копических методов на 5-м этапе обследования.
При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациент кам, так как у 70Ц85% из них выявляют органическую патологию половых ор ганов. Женщинам с эндокринными факторами бесплодия, характеризующими ся нарушениями менструальной функции, лапароскопию можно произвести после 1,5Ц2 лет безуспешной гормональной терапии [1, 7, 9].
Рассмотрим факторы женского бесплодия, при которых возможна эндохи рургическая коррекция.
10.2. ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ Патология маточных труб Ч одна из частых (35Ц74%) причин бесплодия [10, 11]. Основные причины, вызывающие нарушение проходимости одной или обе их маточных труб, особенно в сочетании со спаечным процессом, включают заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП), осложнённые аборты, Глава самопроизвольные выкидыши, роды, многочисленные лечебно-диагностичес кие гидротурбации, оперативные вмешательства на органах малого таза [6, 9].
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении воспалительных заболеваний женских половых органов, их удельный вес среди причин бесплодия у женщин значителен [12, 13]. Тенденции к уменьшению частоты непроходимости маточ ных труб не отмечено.
Наиболее часто операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия про водятся с целью разделения спаек и восстановления проходимости маточных труб (сальпингостомия, сальпингонеостомия).
Для каждой операции следует определить пределы технической операбель ности, но существует несколько состояний, при которых хирургическое лечение противопоказано.
1. Туберкулёз маточных труб.
2. Выраженный склеротический процесс в трубах.
3. Короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в резуль тате предшествующего оперативного вмешательства.
4. Длина трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции.
5. Распространённый спаечный процесс как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.
6. Дополнительные инкурабельные факторы бесплодия.
Дополнительное обследование включает весь алгоритм исследований при бесплодном браке. Внимание акцентируют на исключении ЗППП и анализе результатов бактериологического анализа.
Ведущим методом диагностики трубного бесплодия признана ГСГ. Как пра вило, операцию производят в I фазу менструального цикла (7Ц12-й день).
Оперативная техника Операцию проводят под общим внутривенным или эндотрахеальным обез боливанием (последнее предпочтительнее).
Доступы. В полость матки вводят полый маточный зонд. При помощи этого инструмента матку во время осмотра и операции можно перемещать во фрон тальной и сагиттальной плоскостях. Кроме этого, через маточный зонд вводят краситель для проведения хромосальпингоскопии.
Операцию выполняют, используя три троакара: параумбиликальный (10-мил лиметровый) и дополнительные, вводимые в обе подвздошные области (5-мил лиметровые). В момент введения троакаров больная находится в горизонталь ном положении, затем его изменяют на положение Тренделенбурга.
Сальпинголизис Ч освобождение трубы от спаек, которое подразумевает рас сечение спаек между трубой и яичником, между придатками и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником.
1. Спайки натягивают путём создания тракции и противотракции. Для этого изменяют положение матки с помощью внутриматочного зонда, захватывая сами спайки манипулятором или изменяя положение труб и яичников. Иссечение спаек производят ножницами с использованием ЭХ или без неё (рис. 10-1, см.
цв. вклейку).
2. Проводят хромосальпингоскопию: через канюлю маточного зонда вводят 10Ц15 мл метиленового синего или раствора индигокармина (рис. 10-2, см.
цв. вклейку).
Фимбриопластика или фимбриолизис, проводят при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела трубы, сохранённых фимбриях и возможности Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис их идентификации. Операцию выполняют также при фимозе фимбрий и их вывороте (рис. 10-3).
1. Хромосальпингоскопия.
2. Спайки рассекают с помощью L-образного электрода, стараясь приподнять их над фимб риями. При выраженном спаечном процессе или склеивании фимбрий сквозь маленькое отвер стие в просвет трубы вводят бранши диссекто ра, затем плавно раздвигают их, разделяя спай ки. Кровоточащие участки осторожно коагули руют.
Сальпингостомия, или сальпингонеостомия, по казана при полной окклюзии трубы и невозмож ности идентифицировать фимбрии (например, при гидросальпинксе). Такие изменения обус ловлены эндосальпингитом, приводящим к по вреждению эпителия трубы и полной утрате складчатости слизистой оболочки и ресничек (рис. 10-4). Прогноз при данном заболевании и после сальпингонеостомии неблагоприятный Рис. 10-3. Фимбриолизис при фи (рис. 10-5).
мозе дистального отдела маточной 1. Производят хромогистеросальпингоскопию.
трубы.
2. Находят рубец на свободном конце гидро сальпинкса.
3. С помощью L-образного электрода рассекают участок ткани в центре, за тем производят радиальные разрезы (рис. 10-5).
4. С помощью орошения находят участки кровотечения, коагулируют их.
Рис. 10-4. Сальпингостомия. Крестообраз- Рис. 10-5. Сальпингонеостомия. Создание ное вскрытие ампулярного отдела маточной нового отверстия в ампулярном отделе ма трубы. точной трубы.
Глава 5. После гемостаза производят поверхностную коагуляцию брюшинного по крова трубы на расстоянии 2Ц3 мм от края разреза, так как это позволяет не много вывернуть слизистую оболочку маточной трубы наружу.
Послеоперационное ведение 1. Ненаркотические анальгетики.
2. Антибиотикотерапия.
3. ЛФК, магнитотерапия.
4. Постельный режим отменяют после пробуждения пациентки.
5. Пероральное питание разрешают в первые сутки без ограничений.
6. Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно.
7. Продолжительность госпитализации составляет 5Ц7 дней.
Осложнения 1. Повреждение соседних органов (кишечника, мочевого пузыря) возможно при нарушении техники операции и правил пользования ВЧ-электроэнергией.
2. Общие осложнения лапароскопии.
Операции при наружном эндометриозе В структуре бесплодия частота эндометриоза составляет около 50% [9, 14, 15].
Наиболее часто эндометриоидные очаги располагаются на широких крест цово-маточных связках, в позадиматочном пространстве и на яичниках. Наи более редкая локализация Ч переднематочное пространство, трубы и круглые связки матки.
Сравнительное изучение методов лечения бесплодия при эндометриозе по казало, что применение только эндоскопической коагуляции очагов или удаление кист яичников приводит к наступлению беременности в 30Ц35% случаев [9].
Несколько более высокие результаты (35Ц40%) удаётся получить при ис пользовании медикаментозной терапии [16].
Повысить до 45Ц52% эффективность восстановления менструально-репро дуктивной функции и предотвратить рецидивы заболевания удаётся при ис пользовании двух этапов лечения Ч лапароскопического и медикаментозного.
Гормональную коррекцию мы производим при распространённых формах эн дометриоза или после нерадикального хирургического вмешательства.
При радикально выполненных операциях по поводу эндометриоза мы реко мендуем разрешение беременности без назначения гормонального лечения.
Показания и техника оперативного лечения эндометриоза подробно описа ны в главе 13.
10.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ФОРМАХ БЕСПЛОДИЯ Синдром поликистозных яичников Ч одна из наиболее частых причин нару шения репродуктивной функции у женщин. Это патологическое состояние, возни кающее в результате нарушения физиологического ритма синтеза гонадолиберина.
Увеличение частоты и амплитуды выбросов люлиберина приводит к усилен ной секреции лютропина (ЛГ) и снижению секреции ФСГ. Поскольку ЛГ и ФСГ регулируют стероидогенез в яичниках, изменение их концентрации при водит к увеличению содержания андрогенов.
Частота этого заболевания среди гинекологических больных составляет 17Ц 50%. В 94% случаев данная патология сопровождается бесплодием.
Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис Показания к операции 1. Стойкая ановуляция.
2. Отсутствие беременности при овуляторных циклах (с целью исключения перитонеальных факторов бесплодия).
Противопоказания не отличаются от таковых при выполнении других лапа роскопических операций. Дооперационное обследование включает все этапы, обязательные в лечении бесплодного брака. Предоперационная подготовка ти пична для операций на органах малого таза.
Оперативная техника Доступы. Устанавливают маточную канюлю. Операцию выполняют, исполь зую три троакара. Первый вводят параумбиликально (10-миллиметровый), пос ледующие Ч в обеих подвздошных областях (5-миллиметровые).
Методы. Существует несколько видеолапароскопических методов.
а. Множественная биопсия яичников. Ткань яичника с помощью манипулято ра захватывают в средней части. С помощью биопсийных щипцов в 8Ц10 точ ках берут биоптаты (размером 0,50,5 см).
б. Клиновидная резекция яичников. Яичник захватывают атравматическими щипцами у одного из полюсов. С помощью электрода клиновидно отсекают ткань яичника. Мы отдаём предпочтение именно этому способу.
в. Диатермокаутеризация яичников. Радиарно при помощи игольчатого элект рода рассекают ткань яичника до ворот на глубину 1 см. Количество инцизий составляет 6Ц8.
Послеоперационное ведение не отличается от такового после других операций при бесплодии.
10.4. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ АДГЕЗИОЛИЗИС (РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК) Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие (рис. 10-6Ц10-9, см. цв. вклей ку). Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённос тью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности [17].
После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы при датков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса [18].
Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим мето дом Ч послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны пони мать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы ад гезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения.
10.4.1. Формирование спаек Физиологические механизмы фибринолиза обычно растворяют фибриноз ные наложения в сроки от 72 до 96 ч после повреждения. Восстановление мезо телия обычно происходит в течение 5 дней после травмы. Отдельные клетки мезотелия охватывают повреждённую область, заменяя фибринозный экссудат.
Глава Таблица 10-1. Предрасполагающие факторы Ишемия Повреждение серозной поверхности Чрезмерное количество швов Повреждение сальника Натяжение брюшины Кровь, оставленная в брюшной полости Большая длительность операции Травма придатков матки Инфекция Однако если фибринолитическое действие брюшины подавлено, фибробласты будут мигрировать, распространяться и формировать волокнистые спайки с депонированием коллагена и разрастанием сосудов. Факторы, подавляющие фибринолитическое действие и поддерживающие формирование послеопера ционных спаек, перечислены в табл. 10-1.
10.4.2. Формирование послеоперационных спаек Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, не жную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, ис пользование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного мате риала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильно сти, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов. Повторное образование спаек выявляют на 37Ц72% пло щади раневой поверхности [19];
у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия [20].
В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, опе рационная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек [21, 22]. Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным сто летие назад Т. Дембровски [23] и К. Францем [24], позже подтверждённым Эл лисом [25]. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек.
10.4.3. Ценность дополнительных процедур Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьша ют вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных допол Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис Таблица 10-2. Дополнительные мероприятия по предотвращению спаек Препараты Механизм действия Кортикостероиды и антигистаминные Ингибируют миграцию фибробластов, стабилизируют препараты лизосомальные мембраны, уменьшают сосудистую проницаемость, подавляют эффект гистамина Антибиотики Уменьшают риск инфицирования Нестероидные противовоспалительные Уменьшают воспалительную реакцию организма средства Декстран-70 (Hyscon) При введении в брюшную полость даёт эффект гидрофлотации органов, уменьшает вероятность слипания внутрибрюшных структур Спаечные барьеры Разделяют соприкасающиеся перитонеальные поверхности нительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Наиболее распространённые фармакологические сред ства перечислены в табл. 10-2. Однако, за небольшим исключением, они недо статочно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику.
Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомни тельной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное за живление раны, риск расхождения швов).
Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной по лости в течение 7Ц10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая ве роятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спа ек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью.
Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию раз личных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) Ч абсорбируемая ткань оксидированной вос становленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) Ч неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ра нее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины.
В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно.
Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции [26, 27]. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной). Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хи рурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне [28].
Глава Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex.
Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с ис пользованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек.
Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтер нативы осторожной и щадящей хирургической технике.
10.4.4. Лапароскопический адгезиолизис Чтобы адекватно выполнить лапароскопический aдгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или вспомогательных.
Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят ат равматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спа ечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и авaскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, исполь зуют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора.
Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в про цесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением.
В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем Ч периовари альные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки.
Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуля цией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки.
Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию.
У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эн дометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подгото вить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения.
Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследо вать придатки плавающими в свободной жидкости. Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирурги ческие ножницы. Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна.
Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса пред Лапароскопические операции при бесплодии. Адгезиолизис почтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирур гическое или лазерное воздействие.
Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного элек трохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах (см.
главу 4).
В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом. Тем не менее опе рационная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек.
Литература 1. Кулаков В.И., Пшеничникова Т.Я., Вихляева Е.М. Проблемы и перспективы иссле дования по проблемме бесплодный брак // Акуш. и гинек. Ч 1989. Ч № 7. Ч С. 3Ц7.
2. Николов Н., Топазов Г. Бесплодие в семье // София. Ч 1971. Ч С. 258.
3. Серов В.Н., Прилепская В.Н. Гинекологическая эндокринология.: Научно-прак тич. изд. Ч 1993. Ч С. 419.
4. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилова Р.Г. Неоперативная гинекология. Ч М.:
Медицина, 1990. Ч С. 544.
5. Калаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гинек. Ч 1995. Ч № 5. Ч С. 3Ц6.
6. Нажимова Г.Т., Пшеничникова Т.Я., Значение лапароскопии в диагностике труб ного бесплодия // Акуш. и гинек. Ч 1988. Ч № 3. Ч С. 5Ц7.
7. Савельева Г.М., Багинская А.Н., Штыров С.В., Такгиева З.С. Опыт лечения боль ных с бесплодием // Акуш. и гинек. Ч 1989. Ч № 10. Ч С. 43Ц46.
8. Савельева Г.М., Пшеничникова Т.Я. Роль и место эндоскопической хирургии в современной гинекологической науке и клинической практике // Акуш. и гинек. Ч 1990. Ч № 6. Ч С. 75Ц76.
9. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: струк тура и частота патологии;
эффективность лечения // Пробл. репродукции. Ч 1996. Ч № 2. Ч С. 35Ц37.
10. Якубович Д.В. Диагностика и лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. Ч 1985. Ч № 3. Ч С. 5Ц8.
11. Памфамиров Ю.К., Голубев В.А., Вянкин К.И. Хирургическое лечение трубного бесплодия // Акуш. и гинек. Ч 1988. Ч № 8. Ч С. 44Ц46.
12. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания жен ских половых органов // М. Ч 1978. Ч С. 158.
13. Вдовик С.В., Кукалов В.Г. // Акуш. и гинек. Ч 1983. Ч № 11. Ч С. 28Ц29.
14. Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии: Материалы и тезисы. Ч М., 1996.
15. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических забо леваний. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.: М., 1998. Ч С. 536.
16. Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирующего релизинг гормона в гинекологии // Пробл. репродукции. Ч 1995. Ч № 2. Ч С. 8Ц14.
17. Caspi E., Halperin Y., Bucovski I. The importance of periadnexal adhesions in tubal reconstruction surgery for infertility // Fertil. Steril. Ч 1979. Ч № 31. Ч P. 296.
Глава 18. Hulka J.F. Adnexal adhesions: a prognostic staging and>
Gynecol. Ч 1982. Ч № 144. Ч P. 141.
19. Trimbos-Kemper T.C.M., Trimbos J.B., Van Hall E.V. Adgesion formation after tubal surgery: results of the 8 day laparoscopy in 188 patients // Fertil. Steril. Ч 1985. Ч № 43. Ч P. 395.
20. Gomel V., Mc Comb P. Microsurgery in gynecology // Silver J.S. ed. Microsurgery. Ч Baltimore. Ч Williams&Wilkins. Ч 1979. Ч P. 143.
21. Luciano A.A., Maier D.B., Koch E.L. et al. A comparative study of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbid model // Obstet. Gynecol. Ч 1989. Ч № 74. Ч P. 220.
22. Lundorff P., Hahlin M., Kallfelt B. et al. Adgesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomised trial versus laparotomy // Fertil. Steril. Ч 1991. Ч № 55. Ч P. 911.
23. Von Dembowski T. Ьber die urasachen der peritonealien adhдseonen nach chirurgischen mit Rьcksicht auf die Frage des Ileus nach Laparotomien // Arch. Klin. Chir. Ч 1888. Ч № 37. Ч P. 745.
24. Franz K. Ьber die Bedeutung der Branchorfe in der Bauchhцhle // Z. Geburtshilfe Gynakцl. Ч 1902. Ч № 47. Ч P. 64.
25. Ellis H. The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions // Surg.
Gynecol. Obstet. Ч 1971. Ч № 133. Ч P. 497.
26. Azziz R. and the INTERCEED Barrier Study Group. Microsurgery alone or with INTERCEED Absorbable Adhesion barrier for pelvis sidewall adhesion reformation // Surg.
Gynecol. Obstet. Ч 1993. Ч № 117. Ч P. 135.
27. Sekiba K and the Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention Committee. Use of Interceed (TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis surgery // Obstet. Gynecol. Ч 1992. Ч № 79. Ч P. 518.
28. Van Geldorp H. Interceed absorbable adhesion barrier reduces the formation of postsurgical adhesion after ovarian surgery // Fertil. Steril. prog. Suppl. Ч 1994. Ч P. 273.