Книги, научные публикации
ГЛАВА 9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ 9.1. КЛАССИФИКАЦИЯ В яичниках выявляют опухоли самого различного генеза и строения, в этом отношении яичники занимают среди других органов
человека одно из первых мест [1].
По данным различных авторов, частота опухолей яичников составляет 8 - 19% всех гинекологических заболеваний [1, 2].
Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (1977), к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям и опу холевидным образованиям яичников относят следующие [2]:
1. Эпителиальные опухоли а. Серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная па пиллома, аденофиброма и цистаденофиброма).
б. Муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма).
в. Эндометриоидные (аденофиброма и цистаденофиброма, аденома и циста денома).
г. Светлоклеточные, или мезонефроидные (аденофиброма).
д. Опухоли Бреннера (доброкачественные).
е. Смешанные эпителиальные опухоли (доброкачественные).
2. Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма 3. Герминогенные опухоли: дермоидные кисты, струма яичника 4. Опухолевидные процессы яичников а. Фолликулярные кисты.
б. Кисты жёлтого тела.
в. Эндометриоидные кисты.
г. Простые кисты.
д. Воспалительные процессы.
е. Параовариальные кисты.
ж. Лютеомы беременности.
з. Множественные фолликулярные кисты (поликистоз).
и. Массивный отёк яичника.
Частота выявления отдельных нозологических форм различна. В связи с этим в дальнейшем будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся опухоли яич ников, имеющие важное клиническое значение [3].
9.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ Функциональные кисты яичников, такие, как фолликулярные и кисты жёл того тела, у молодых женщин составляют 25Ц30% всех доброкачественных об разований.
Операции при доброкачественных образованиях яичников А. Фолликулярная киста Ч опухолевый процесс, формирующийся вследствие скопления фолликулярной жидкости в кистозном фолликуле и характеризую щийся отсутствием истинного пролиферативного роста.
Диаметр фолликулярных кист колеблется от 2 до 12 см. Форма в подавляю щем большинстве наблюдений (94,1%) округлая. Внутренняя структура кист полностью однородная, анэхогенная, обладает высокой звукопроводимостью.
Стенка фолликулярных кист ровная, гладкая;
её толщина составляет в среднем 1,00,3 мм [4].
Динамическое эхографическое наблюдение показывает, что в течение пер вого менструального цикла спонтанной регрессии подвергаются 25,9%, второ го Ч 33,4%, третьего Ч 40,7% фолликулярных кист. При этом отмечена взаимо связь между размером кисты и сроком её исчезновения. Так, образования более 6 см в диаметре регрессируют в течение 3 менструальных циклов. Это, по-види мому, связано с тем, что стенка фолликулярной кисты лишена васкуляризации, поэтому инволюция происходит путём постепенного пассивного спадения сте нок полости и резорбции жидкости, содержащейся в кисте [4, 5].
Эндоскопическая картина Фолликулярные кисты обычно односторонние, их диаметр 2Ц12 см, форма круглая, имеют тонкую гладкую стенку, однокамерное строение и тугоэласти ческую консистенцию. Капсула гладкая, белесоватая или бледно-розовая, со держимое прозрачное. Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с трудом отделяется от ткани яичника, рвётся (рис. 9-1, см. цв. вклейку).
Б. Киста жёлтого тела образуется на месте прогрессировавшего жёлтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается жидкое содержимое.
Киста имеет размеры от 2 до 8 см. Описано 4 эхографических варианта стро ения кисты жёлтого тела.
1. При 1-м варианте наиболее часто киста имеет сетчатое строение средней эхогенности. В большинстве случаев сетчатый компонент выполняет всю или бульшую часть кисты.
2. При 2-м варианте содержимое кисты однородное и анэхогенное. В её по лости определяются множественные или единичные, нежные, полные или не полные, неправильной формы перегородки.
3. При 3-м варианте в полости кисты определяются плотные, высокой эхо генности включения (сгустки крови). Чаще они имеют небольшие размеры (1Ц1,7 см в диаметре), единичны (1Ц3) и локализуются пристеночно. Эти об разования могут иметь как неправильную форму, так и форму булавы или веретена.
4. При 4-м варианте содержимое кисты полностью однородное и анэхоген ное. Её эхографическое изображение напоминает фолликулярную кисту.
Несмотря на различия внутреннего строения кист жёлтого тела, их звуко проводимость всегда высока. Толщина стенок колеблется от 2 до 4 мм, состав ляя в среднем 2,80,4 мм.
У большинства женщин кисты регрессируют самопроизвольно. Продолжи тельность инволюции зависит от размеров, а не от внутреннего строения кис ты. В отличие от фолликулярных кист, кисты жёлтого тела в подавляющем большинстве наблюдений (86,2%) регрессируют в течение 1Ц2 менструальных циклов [6].
Глава Эндоскопическая картина Кисты жёлтого тела, как правило, односторонние, хотя не исключено нали чие небольшой кисты (до 4 см в диаметре) и в другом яичнике. Размеры кисты 2Ц8 см, форма округлая или овальная, стенка кисты утолщена, отмечают склад чатость внутренней поверхности, содержимое геморрагическое. Киста имеет синюшно-багровый оттенок.
Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с большим трудом отделяется от ткани яичника, нередко рвётся.
В. Параовариальная киста Ч ретенционное образование, расположенное между листками широкой связки матки.
Размеры параовариальных кист колеблются от 3 до 15 см. Толщина стенки кисты варьирует от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,50,4 мм. Прослеживается чёткая корреляция возможности ультразвуковой диагностики параовариальных кист в зависимости от их размеров. Только при диаметре кисты более 5 см во всех случаях при трансвагинальном УЗИ определяется неизменённый яичник.
При больших размерах параовариальных кист яичник далеко не всегда визуа лизируется. У 88% пациенток яичник определяется в виде отдельного анатоми ческого образования, причём при увеличении размера кисты для идентифика ции яичника необходимо тщательное сканирование с помощью трансабдоми нального и трансвагинального датчиков. В отличие от фолликулярных кист и кист жёлтого тела параовариальные кисты не регрессируют [7].
Эндоскопическая картина Параовариальные кисты, как правило, представляют односторонние образо вания размером до 10Ц15 см в диаметре, форма округлая или овальная, конси стенция тугоэластическая, капсула обычно тонкая, но довольно прочная, со держимое прозрачное. В зависимости от величины кисты маточная труба рас полагается по-разному, иногда она распластана на поверхности кисты.
Параовариальная киста и яичники определяются как отдельные анатомические образования.
Г. Перитонеальные кистозные образования К числу достаточно трудно диагностируемых образований малого таза отно сят и перитонеальные кистозные образования (серозоцеле). Дифференциаль ная диагностика серозоцеле, опухолевидных образований и опухолей яичников представляет значительные трудности [4, 7].
Анамнестические данные имеют некоторые особенности: чревосечение выяв ляют в 80% случаев, острое воспаление придатков матки с пельвиоперитони том Ч в 10Ц25%, распространённые формы эндометриоза Ч в 5Ц15%. Длитель ность существования серозоцеле составляет от 3 мес до 4,6 года (после ранее перенесённых операций), а среди женщин с острым пельвиоперитонитом Ч от 2 до 5 мес [4, 7].
Критерии серозоцеле 1. Жидкостное образование в области малого таза, выявляемое после пере несённых операций или острого воспалительного процесса внутренних поло вых органов.
2. Отсутствие на эхограмме чётко визуализируемой стенки (капсулы).
3. Неправильность контуров кистозной структуры, расположенной в малом тазу.
4. Изменение формы образования при повторных УЗИ [4, 8, 9].
Операции при доброкачественных образованиях яичников Эндоскопическая картина Перитонеальное образование бывает однокамерным или многокамерным, стенки представлены спайками. Форма округлая или овальная, размеры от 1 до 25 см, тугоэластической консистенции, заполнено желтоватой опалесцирующей жидкостью. Спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу вызывает оп ределённые технические трудности при проведении лапароскопии (рис. 9-2, см.
цв. вклейку).
Д. Зрелые тератомы Согласно Международной классификации ВОЗ (1977), тератомы яичников относят к группе герминогенных опухолей. Зрелые тератомы представляют со бой доброкачественные новообразования, содержащие тканевые элементы, не отличающиеся от аналогичных структур организма (наиболее часто обнаружи вают элементы кожи, волосы, жир, гладкомышечные волокна, хрящевую и ко стную ткань, элементы нервной системы) [2].
В 80% наблюдений зрелые тератомы Ч односторонние образования. Неред ко диагностируют рецидив заболевания с выявлением тератомы в другом яич нике. Чаще (60Ц70% случаев) опухоль исходит из правого яичника [10].
Одновременное проведение трансабдоминального и трансвагинального УЗИ позволяет повысить точность диагностики и выявить 6 типов эхографического изображения зрелых тератом.
1. При 1-м типе опухоль имеет полностью анэхогенное внутреннее строение и высокую звукопроводимость. На внутренней поверхности опухоли можно выявить средней или высокой эхогенности круглой или овальной формы па ренхиматозный бугорок.
2. При 2-м типе опухоль имеет полностью плотное внутреннее строение, её структура гиперэхогенна и в основном однородна.
3. При 3-м типе тератомы характеризуются кистозно-слидным строением, плотный компонент обычно имеет однородную структуру, высокую эхоген ность и занимает от 1/3 до 3/4 объёма опухоли, в кистозном компоненте опре деляют множественные гиперэхогенные небольшие линейно-штриховые вклю чения.
4. 4-й тип отличается полностью слидным строением опухоли, состоящей из двух компонентов Ч гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень.
5. Тератомы 5-го типа имеют наиболее сложное внутреннее строение и ха рактеризуются наличием всех вышеперечисленных компонентов (кистозного, плотного и гиперэхогенного слидного, дающего акустическую тень), они не превышают 5 см в диаметре.
6. Тератомы 6-го типа имеют разнообразное внутреннее строение (жидко стное с перегородками различной толщины, плотное включение губчатой струк туры, мелко- и среднедисперсную гиперэхогенную взвесь).
Наибольшие трудности возникают при дифференциации кистозных тератом (1-й тип) и серозных цистаденом. При проведении УЗИ в подобных случаях особое внимание следует обращать на состояние внутренней стенки образова ния. Наличие ровной стенки в большинстве случаев позволяет предположить гладкостенную цистаденому. Выявление на внутренней поверхности опухоли плотного компонента губчатой структуры чаще свидетельствует о папиллярной цистаденоме. Если пристеночный компонент имеет однородную структуру и содержит плотные гиперэхогенные включения, особенно дающие акустичес кую тень, то это с большой вероятностью указывает на зрелую тератому.
Глава Определённые трудности возникают при дифференциальной диагностике зрелых тератом (6-й тип) и фибром яичника, дающих акустическую тень. При проведении УЗИ следует иметь в виду, что при фибромах участок опухоли, расположенный между её верхним полюсом и акустической тенью, в основном имеет низкую, а при тератомах Ч высокую эхогенность [4, 9].
Особую ценность представляет выявление зрелых тератом в толще яичника, когда размеры яичника не увеличены, а поверхность не изменена. В этих кли нических наблюдениях диагностические возможности УЗИ превосходят по зна чимости таковые лапароскопии [8].
Эндоскопическая картина Макроскопически стенка дермоидной кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Форма округлая или овальная, кон систенция плотная. Размеры 1Ц16 см. Поверхность гладкая или бугристая, в одних местах эластичная, в других очень плотная.
Определённое дифференциально-диагностическое значение имеет располо жение кисты в переднем своде (в отличие от других видов опухолей, располага ющихся обычно в маточно-прямокишечном пространстве).
При разрезе кисты изливается её густое, похожее на сало содержимое, из редка оно имеет вид шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя поверхность стенки кисты на значи тельном протяжении гладкая, но в одном её участке обычно определяется выс туп Ч так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы, кости, части органов (рис. 9-3, см. цв. вклейку).
Е. Серозные, или цилиоэпителиальные, опухоли делят на гладкостенные и па пиллярные, а папиллярные в свою очередь Ч на инвертирующие (сосочки рас положены внутри капсулы опухоли) и эвертирующие (сосочки расположены на наружной поверхности капсулы). Существуют также смешанные опухоли, ког да сосочки расположены и на внутренней, и на наружной поверхности капсулы.
1. Серозная цистаденома Ч наиболее простая форма серозных опухолей, как правило, односторонняя, однокамерная и гладкостенная. Эпителий, выстилаю щий стенку опухоли, однорядный кубический, реже цилиндрический.
Эндоскопическая картина Форма шаровидная или овальная, поверхность гладкая, блестящая, белесо ватого цвета. Содержимое кисты прозрачное, с желтоватым оттенком. Размеры могут значительно варьировать. По внешнему виду серозные гладкостенные цистаденомы напоминают фолликулярные кисты, но в отличие от ретенцион ных образований опухоль имеет различную окраску Ч от голубоватой до беле совато-серой, что обусловлено неравномерной толщиной капсулы.
2. Папиллярная цистаденома Эндоскопическая картина Опухоль обычно видна в виде образования с плотной, непрозрачной белесо ватой капсулой. Наиболее характерный признак Ч сосочковые разрастания на наружной поверхности капсулы опухоли.
При выраженной диссеминации капиллярных разрастаний (вид цветной ка пусты) эвертирующую форму опухоли можно принять за рак.
Папиллярная цистаденома может быть двусторонним образованием, в запу щенных случаях сопровождается асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, возможно внутрисвязочное расположение опухоли и разрастание сосоч ков по брюшине.
Операции при доброкачественных образованиях яичников Содержимое цистаденом бывает жидким, прозрачным и имеет коричневый, красноватый или грязно-жёлтый цвет. В отличие от муцинозных опухолей псев домуцина нет.
3. Муцинозная цистаденома Эндоскопическая картина Поверхность опухоли большей частью неровная, с многочисленными выпя чиваниями из-за наличия камер. Размер опухоли колеблется в широких преде лах. Опухоль неправильной формы с плотной, толстой, непрозрачной капсу лой, цвет от белесоватого до синюшного. При боковом освещении видна гра ница между камерами.
На разрезе опухоль редко бывает однокамерной, большей частью она много камерная с образованием дочерних и внучатых полостей. Между отдельными полостями заметны остатки перегородок, разрушенных вследствие значитель ного давления содержимого опухоли. Внутренняя поверхность гладкая.
Ж. Перекрут ножки опухоли яичника возникает довольно часто, особенно при благоприятных условиях: большой подвижности опухоли, небольших размерах, значительном растяжении передней брюшной стенки (отвислый живот), бере менности, в послеродовом периоде. Наиболее часто перекрут происходит до начала половой жизни [10Ц12].
Эндоскопическая картина В случае перекрута ножки опухоли яичника визуализируют образование си нюшно-багрового цвета. Его внешний вид обусловлен степенью перекрута ножки опухоли на 180 и более (частичный или полный перекрут) и временем, про шедшим с момента нарушения кровообращения до эндоскопической операции (рис. 9-4, см. цв. вклейку).
З. Апоплексия яичника Апоплексия яичника Ч внезапно наступившее кровоизлияние, сопровожда ющееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения 0,5Ц2,5% случаев при ходится на апоплексию яичника [13, 14].
Самым частым источником кровотечения бывает жёлтое тело или его киста.
Не исключается возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.
Эндоскопическая картина Поражённый яичник обычных или увеличенных размеров за счёт предше ствующей гематомы, как правило, синюшного цвета. Даже небольшой разрыв (до 1 см) может привести к обильному кровотечению. В малом тазу и брюшной полости кровяные сгустки и свободная кровь.
Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яичника. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, ина че беременность прервётся.
Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым ап пендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.
И. Поликистозные яичники В соответствии с Международной классификацией болезней 9-го пересмотра ВОЗ 1993 г., поликистозные яичники или синоним синдром CтейнаЦЛе венталя кодируют номером 256.4 в разделе № 3 Болезни эндокринной системы.
Глава Частота поликистозных яичников в структуре гинекологических заболева ний колеблется в широких пределах Ч от 0,6 до 11% [15].
Эндоскопическая картина Характерные признаки поликистозных яичников: незначительное двусторон нее увеличение органов (до 4Ц5 см), гладкая утолщённая капсула с сосудистым рисунком разной степени выраженности, наличие подкапсулярных кист, отсут ствие свободной перитонеальной жидкости (рис. 9-5, 9-6, см. цв. вклейку).
9.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ Своевременная диагностика опухолей яичников чрезвычайно важна, так как от правильного и своевременно поставленного диагноза зависят тактика веде ния больной, своевременность хирургического вмешательства и оперативный доступ (лапароскопия и лапаротомия) [16Ц18].
Чрезвычайно важно до операции исключить злокачественный характер объём ного образования яичника. Хотя рак яичника может возникнуть в любом возра сте, риск злокачественного роста при выявлении опухолевидного образования в области придатков выше в постменопаузе. При пальпации злокачественной опухоли яичников обнаруживают плотное либо кистозное и ограниченно сме щаемое, либо неподвижное, чаще двустороннее образование. Злокачественным опухолям яичника практически всегда сопутствует асцит;
ценным дополнением может быть повышенная концентрация опухолевых маркёров, особенно у жен щин старше 50 лет [19Ц21].
До операции больную необходимо проинформировать о возможном перехо де к лапаротомии по ходу лапароскопической операции. Операционная бригада должна быть готова в случае выявления злокачественного роста к выполнению вмешательств необходимого объёма.
УЗИ До операции наиболее информативно УЗИ, особенно влагалищным датчи ком, позволяющим определить характер объёмных образований с точностью до 97% (особенности эхографической картины опухолей яичников представлены в соответствующих разделах) [4, 6, 9].
Пункция кисты Трансвагинальная, или трансректальная, пункция кисты яичника, проведён ная под контролем УЗИ, не очень информативна. Цитологический анализ со держимого кисты в 10Ц65% случаев оказывается ложноотрицательным, кисту расценивают как доброкачественную, а в последующем выявляют злокачествен ный рост [21, 22]. Лечебный эффект от пункций также оказался разочаровыва ющим из-за очень высокого процента рецидивов [13].
КТ и МРТ Эти методы позволяют до операции осуществлять дифференциальную диаг ностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями, уточнить данные клинического исследования о локализации, размерах, форме, контурах, внутренней структуре опухоли и взаимоотношениях её с окружающи ми органами и тканями.
На томограммах при раке яичников определяют неправильной формы обра зования с неровными, нечёткими контурами, их внутренняя структура негомо генна, участки солидного характера чередуются с кистозными полостями. Воз Операции при доброкачественных образованиях яичников можно выявление деформации, сдавления мочевого пузыря и прямой кишки опухолью, исходящей из яичника.
Точность КТ и МРТ, по мнению многих авторов, превышает 90%, кроме того, томографическое исследование позволяет определить состояние клетчат ки параметрия и регионарных лимфатических узлов [23].
Определение онкомаркёров Определение содержания антигена СА-125 используют для исключения рака яичника. Это исследование считают обязательным при подготовке к операци ям, особенно у женщин в постменопаузе. Концентрация антигена менее 35 ЕД/ мл характерна для доброкачественных образований. Однако чувствительность и специфичность метода варьируют, содержание СА-125 может увеличиваться при различных доброкачественных заболеваниях. Так, у 80% женщин наблюдают повышение содержания антигена на фоне беременности, эндометриоза, лейо миом, аденомиоза, кистозных тератом, острого и хронического сальпингита.
Поэтому сочетание опухоли яичника с повышением концентрации маркёра СА 125 не может служить достоверным признаком злокачественного характера опу холи. При II стадии рака яичника у 70Ц90% женщин наблюдают увеличение содержания СА-125 [20].
Эндоскопическая диагностика. Дифференциальная диагностика Интраоперационная диагностика имеет большую ценность, точность лапа роскопического диагноза в отношении опухолей и опухолевидных образований яичников составляет 96,5% [24Ц26].
Вопрос первостепенной важности при лапароскопической оценке опухолей и опухолевидных образований яичников Ч подтверждение данных доопераци онного обследования об отсутствии признаков злокачественности образований.
Злокачественные опухоли яичников чаще бывают двусторонними, бугристыми, плотными, на поверхности опухоли возможно наличие папиллярных разраста ний, нередко злокачественной опухоли сопутствует асцит.
Лапароскопическая диагностика объёмных образований яичников предпола гает также дифференциальную диагностику между функциональными кистами (фолликулярная киста, киста жёлтого тела) и остальными опухолями (напри мер, серозная цистаденома, эндометриоидная киста яичников) [27, 28].
1. Функциональные кисты имеют тонкую просвечивающую стенку. У фол ликулярных кист просвечивает прозрачное бесцветное содержимое. Кисты жёл того тела имеют желтоватое содержимое с геморрагической примесью, что при даёт капсуле этих кист синюшно-жёлтый цвет.
Серозная цистаденома имеет более толстую капсулу, содержимое соломен ного цвета. Эндометриоидная киста имеет толстую капсулу тёмно-синего от тенка, часто прорастающую в ворота яичника, содержимое шоколадного цвета.
2. Собственная связка яичника, поражённая опухолью, бывает утолщённой, удлинённой. При наличии в яичнике функциональной кисты собственная связка не изменена.
3. Ход сосудов мезоовариума при истинных опухолях яичников имеет форму гребня;
этого явления не наблюдают при функциональных кистах.
4. При энуклеации функциональных кист стенку трудно полностью отде лить, не нарушив её целостности. Стенку кисты истинных опухолей при опре делённых технических навыках можно полностью отделить.
Глава 9.4. ЛЕЧЕНИЕ Лапароскопический доступ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в учреждениях, где применяют методы эндоскопической хирургии, считают методом выбора, так как техника операции относится к IIЦIII степени сложности, а само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосече нии. Кроме того, при особой сложности в диагностике образований яичников на последнем этапе можно провести лапароскопию с целью их выявления и определения характера.
Важной проблемой при определении показаний для лапароскопии у паци енток с образованиями яичников бывает необходимость исключения злокаче ственного процесса. При его выявлении во время лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. Во время лапароскопического удаления цистаденомы со злокачественным перерождением возможно обсеменение брюшины, а также трудно провести резекцию сальника [29, 30].
Для исключения злокачественного процесса следует использовать такие до полнительные методы диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, определение в крови маркёров рака яичника СА-125 [31, 32].
Если злокачественный процесс исключён, все остальные образования яич ников можно считать показанием для лапароскопической хирургии.
Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яични ков повторяет принципы классической хирургии.
Эндоскопические операции на яичниках Ч биопсия, клиновидная резекция яичников, каутеризация яичников, цистэктомия, овариэктомия, аднексэктомия.
9.4.1. Биопсия яичника Яичник захватывают мягким зажимом за собственную связку и фиксируют в удобном для биопсии положении. Забор материала можно произвести специ альным инструментом Ч биопсийными щипцами или ножницами с изогнуты ми браншами (рис. 9-7). При этом иссекают участок размером 0,50,5 см. Затем Рис. 9-7. Биопсия яичника. Этапы операции.
Операции при доброкачественных образованиях яичников жёстким зажимом захватывают удаляемую ткань и, выкручивая её, отсекают от подлежащих тканей. В случае кровотечения сосуды коагулируют моно- или биполярным коагулятором. Швы, как правило, не накладывают. Удаляют био птат из брюшной полости через один из доступов биопсийными щипцами [16].
9.4.2. Клиновидная резекция яичника После введения телескопа и инструментов проводят тщательный осмотр ор ганов малого таза и брюшной полости. В дальнейшем один из дополнительных троакаров заменяют 11-миллиметровым. Яичник захватывают травматически ми щипцами на максимальном расстоянии от его ворот. Моно- или биполяр ными щипцами осуществляют коагуляцию контура удаляемой ткани яичника.
Далее коагулятор меняют на ножницы и производят клиновидную резекцию яичника. Через 11-миллиметровый троакар удаляют резецированную ткань яич ника. Объём яичника в результате резекции уменьшается до нормальных раз меров. Кровотечения практически нет. Моно- или биполярным коагулятором осуществляют гемостаз. При необходимости на яичник накладывают один от дельный экстра- или интракорпоральный шов. Аналогичные действия повторя ют с другим яичником (рис. 9-8).
Рис. 9-8. Клиновидная резекция яичника. Этапы операции.
Глава Рис. 9-9. Каутеризация яичника. Этапы операции.
9.4.3. Каутеризация яичника Яичник захватывают щипцами. Каутеризацию осуществляют игольчатым монополярным коагулятором или лазером (инструменты вводят с противопо ложной стороны). На яичнике в местах просвечивания фолликулов делают на сечки (25Ц35 насечек), как правило, из участка воздействия изливается фолли кулярная жидкость, к завершению операции яичник уменьшается до нормаль ных размеров. Аналогичные манипуляции производят с другим яичником.
Кровопотеря составляет 5Ц10 мл (рис. 9-9).
9.4.4. Цистэктомия Мягким зажимом (через левый троакар) захватывают яичник или собствен ную связку яичника. Яичник должен быть жёстко фиксирован. Коагулируют ткани яичника над кистой на протяжении 1,5Ц2 см (моно- или биполярный коагулятор введён через правый троакар).
Далее разрез продолжают ножницами по периметру образования, сохраняя целостность кисты. Края раны захватывают зажимами и разводят для последу ющей энуклеации объёмного образования. Вылущивание эффективно при со хранённой целостности кисты. При этом препаровку тканей производят зажи мом, тупфером, моно- или биполярными щипцами. После вылущивания ос матривают ложе удалённого образования, контролируют гемостаз. Для этого ткань яичника захватывают двумя зажимами и поочерёдно осматривают участ ки ложа между зажимами. Кровоточащие ткани коагулируют моно- или бипо лярным электродом [33, 34].
Кисты, особенно диаметром более 8Ц10 см, неизбежно вскрываются при их мобилизации. Поэтому целесообразно до вылущивания произвести аспирацию содержимого кисты одним из двух методов:
Операции при доброкачественных образованиях яичников Рис. 9-10. Цистэктомия. Этапы операции.
1. Посредством пункции кисты специальной иглой.
2. Посредством пункции кисты 5-миллиметровым троакаром с последующей заменой стилета на аспиратор-ирригатор. Метод хорош при удалении эндомет риом или муцинозных цистаденом, но совершенно неэффективен при терато мах и дермоидных кистах, содержащих твёрдые ткани и волосы.
Аспирированную жидкость отправляют на цитологическое исследование, яичник освобождают от спаек с боковой стенкой таза, маткой и петлями ки шечника. Кисту и полость таза тщательно промывают, особенно в случае дер моидных кист, муцинозных цистаденом и эндометриом.
Существует различное отношение к восстановлению целостности опериро ванного яичника. Так, представители немецкой школы предлагают наклады вать эндохирургические швы [33], другие авторы ограничиваются коагуляцией ложа опухоли [35].
Важно, чтобы яичник после коагуляции собрался, края раны были сопостав лены. При небольшой опухоли (3Ц4 см) и хорошей сопоставимости краёв раны можно ограничиться коагуляцией ложа кисты (рис. 9-10).
При опухолях размером более 4 см или плохой сопоставимости краёв раны яичника необходимо наложение эндохирургических швов (с целью сопоставле ния краёв раны и отчасти проведения дополнительного гемостаза). Перед нало жением эндохирургических швов проводят коагуляцию ложа до достижения полного гемостаза.
Функциональные и параовариальные кисты после их вылущивания пункти руют и аспирируют содержимое через капсулу кисты с целью уменьшения её Глава объёма (используют пункционную иглу или аспирацию производят аспирато ром-ирригатором), а в дальнейшем кисту извлекают через один из доступов в подвздошной области и отправляют на гистологическое исследование. Истин ные кистозные и слидные опухоли эвакуируют из брюшной полости, предва рительно поместив их в пластмассовый или резиновый контейнер [36].
9.4.5. Овариэктомия Маточный манипулятор вводят для обеспечения тракции и противотракции, создания удобной экспозиции и манипуляций с яичником. Перед началом мо билизации необходимо уточнить топографию мочеточников, особенно левого, часто проходящего в основании брыжейки сигмовидной кишки. Если анатомия органов таза изменена в результате спаечного процесса, эндометриоза или пред шествующих операций, мобилизацию начинают с наименее повреждённой зоны по направлению к наиболее изменённой части операционного поля.
При спаечном процессе сначала производят адгезиолизис и полностью осво бождают придатки от спаек. Адгезиолизис можно произвести ножницами, моно или биполярным коагулятором, лазером. При проведении адгезиолизиса нахо дят наименее сосудистую зону спайки, разволокняют её тупым путём ножница ми или щипцами, затем пересекают ножницами после предварительной коагу ляции.
Операцию выполняют при помощи зажимов, моно- или биполярных щип цов, ножниц. Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают яич ник или собственную связку около яичника. Перемещая маточный манипуля тор вместе с маткой в противоположном направлении, создают удобные усло вия для визуализации и манипуляций. Плотная и легкоранимая ткань яичника неудобна для захватывания инструментом, поэтому яичник можно прижать за жимом к боковой стенке таза или поверхности матки. Собственную связку яич ника захватывают зажимом, коагулируют моно- или биполярным коагулято ром, введённым с противоположной стороны. Коагуляция осуществляется наи лучшим образом при перпендикулярном расположении инструмента по отношению к коагулируемой ткани. При использовании монополярного инст румента ткань коагулируют, а затем пересекают тем же инструментом, пере ключив педаль на режим резания. После коагуляции биполярным инструментом резание осуществляют ножницами. Собственную связку пересекают в непо средственной близости к яичнику. Затем его оттягивают и после предваритель ной коагуляции пересекают мезоовариум, не забывая о близости маточной тру бы (рис. 9-11).
Ткани всегда пересекают после предварительной коагуляции. Кровопотеря при правильной технике операции минимальна и составляет 5Ц15 мл. В конце вмешательства операционное поле тщательно осматривают на предмет возмож ного кровотечения, а сгустки крови аспирируют.
При небольших размерах яичника овариэктомию можно осуществить после наложения петли Рёдера на собственную связку яичника и мезоовариум.
Через 5-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят петлю Рёдера.
Второй инструмент вводят в петлю, захватывают яичник и подтягивают его в латеральном направлении так, чтобы надеть петлю на мезоовариум и собствен ную связку яичника. Узел плотно затягивают. Наложение петли следует про Операции при доброкачественных образованиях яичников Рис. 9-11. Овариэктомия при помощи биполярной коагуляции.
дублировать, что гарантирует надёжность гемостаза. Затем ножницами, введён ными со стороны поражения, яичник отсекают.
Такая последовательность действий гарантирует, что рассечение будет про изведено под оптимальным углом, без случайного пересечения наложенных петель. Над лигатурой необходимо оставить культю длиной 4Ц5 мм для предуп реждения соскальзывания петель. После отсечения яичника операционное поле тщательно осматривают (контроль гемостаза) [33] (рис. 9-12).
При образовании яичника овариэктомию осуществляют редко, чаще произ водят аднексэктомию, так как маточная труба, располагающаяся на образова нии, обычно бывает патологически изменена.
Рис. 9-12. Овариэктомия. Лигатурный метод. Этапы операции.
Глава 9.4.6. Аднексэктомия При спаечном процессе операцию начинают с рассечения спаек, окружаю щих придатки матки. Адгезиолизис производят при помощи ножниц, моно- или биполярных щипцов или лазера. Электрокоагуляцию следует использовать толь ко при пересечении спаек, содержащих сосуды. Особые предосторожности необ ходимы при манипуляциях около кишечника, мочеточников и крупных сосудов.
По мнению большинства эндохирургов [33, 37, 38], первым этапом аднек сэктомии по поводу объёмных образований яичников должна быть пункция патологического субстрата, герметизация отверстия и эвакуация содержимого, что значительно облегчает ход операции. Это особенно важно при больших размерах кисты или опухоли, а также на этапе извлечения препарата.
Уточняют расположение мочеточников. Особенно точно следует идентифи цировать их топографию при воспалительных процессах и эндометриозе, не редко приводящих к изменению анатомических взаимоотношений мочеточни ков с соседними органами.
Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают маточную трубу в средней трети, осуществляют тракцию вверх и латерально.
Маточный манипулятор обеспечивает противотракцию и натяжение тканей.
Монополярным диссектором или биполярными щипцами, введёнными с про тивоположной стороны, коагулируют и пересекают трубу, отступя 1Ц1,5 см от маточного угла (рис. 9-13). Далее вдоль неё пересекают брыжейку маточной Рис. 9-13. Коагуляция маточной трубы. Рис. 9-14. Отсечение придатков от матки.
Операции при доброкачественных образованиях яичников Рис. 9-15. Наложение петли на придатки Рис. 9-16. Лигатуру затягивают вблизи угла матки. матки.
трубы на 2/3 её протяжённости. Пересекают собственную связку яичника и 2/ брыжейки яичника. Для удобства создания экспозиции инструменты (зажим, моно- или биполярные щипцы) меняют местами, зажимом захватывают ампу лярный отдел маточной трубы с яичником, натягивают и после предваритель ной коагуляции пересекают воронкотазовую связку. Пересекают оставшиеся части брыжеек фаллопиевой трубы и яич ника (рис. 9-14). Электрохирургический метод гемостаза признан наиболее про стым, надёжным и дешёвым способом ла пароскопической мобилизации придатков матки [39, 40].
Альтернатива электрохирургической ме тодики Ч удаление придатков с помощью петли Рёдера. Петлю вводят со стороны патологического очага, второй инструмент проводят сквозь петлю, захватывают им трубу и яичник, надевают петлю на при датки матки, захватив мезоовариум и ме зосальпинкс (рис. 9-15). Петлю затягива ют близко к углу матки (рис. 9-16). Для надёжности накладывают вторую петлю.
Придатки отсекают ножницами с соблю дением правил, описанных при овариэк томии [33] (рис. 9-17).
Третий вариант сальпингоовариэктомии подразумевает использование сшивающих Рис. 9-17. Отсечение придатков.
Глава аппаратов. Стоимость этого этапа операции при наложении степлера составля ет 600 долларов США, лигатуры Ч 48 долларов США. Электрокоагуляция не приводит к дополнительным расходам. Кроме того, сшивающий аппарат объёмнее традиционных инструментов, требует большого отверстия в передней брюшной стенке и представляет опасность в плане ятрогенного повреждения мочеточни ка, кишечника и мочевого пузыря. К преимуществам степлера относят суще ственное сокращение продолжительности операции.
Если сальпингоовариэктомию выполняют пациентке, перенёсшей ранее ам путацию или экстирпацию матки, а также при выраженном рубцово-спаечном процессе в зоне маточно-яичниковой связки, мобилизацию придатков целесо образно начинать латерально с пересечением воронкотазовой связки.
9.4.7. Способы извлечения препарата 1. В герметичном резервуаре. Удалённые ткани помещают в одноразовый са чок Endobag, пластиковый, полиэтиленовый или резиновый мешочек, по раз мерам соответствующий извлекаемому органу. (Резервуар опускают в брюшную полость в свёрнутом состоянии через 10-миллиметровый троакар.) Затем мешо чек с удаляемым объектом подтягивают к передней брюшной стенке, извлека ют троакар, выводят наружу края контейнера. Кисту, находящуюся в резервуа ре, пунктируют и аспирируют её содержимое, после чего спавшийся мешочек вместе с капсулой кисты удаляют. Солидные массы измельчают непосредствен но в мешочке, а затем по частям удаляют. Ушивают брюшную стенку.
2. Через заднее кольпотомное отверстие. Этот доступ используют для удале ния из брюшной полости объектов диаметром более 5 см. Данному способу отдают предпочтение в тех случаях, когда желательно сохранить целостность кисты. Большие образования, как правило, невозможно удалить без предвари тельного опорожнения. В этом случае кисту, помещённую в дугласово про странство, пунктируют через задний свод влагалища, а затем после кольпото мии удаляют трансвагинально в спавшемся состоянии. Полость таза тщательно промывают и дренируют. Кольпотомное отверстие ушивают 2Ц3 швами со сто роны влагалища или лапароскопически. Задняя кольпотомия затруднительна при облитерации дугласова пространства. Также её не рекомендуют произво дить после перенесённой ранее экстирпации матки из-за опасности поврежде ния прямой кишки и мочевого пузыря [39].
3. Через переднюю брюшную стенку после рассечения последней. Метод прост, однако минилапаротомия увеличивает травматичность вмешательства и ухуд шает косметический эффект операции, а также может приводить к образова нию грыж.
9.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА Пациентке разрешают вставать к концу 1-х суток, тогда же разрешают приём жидкой пищи.
Назначают ненаркотические анальгетики и десенсибилизирующие препара ты. Госпитальный период длится 3Ц5 сут. Трудоспособность восстанавливается через 2Ц3 нед.
Операции при доброкачественных образованиях яичников Осложнения и профилактика 1. Общие осложнения лапароскопии (см. главу 7).
2. Кровотечение из сосудов собственной связки яичника, воронкотазовой связки и ложа опухоли.
а. Пересекать собственную связку следует ближе к яичнику, так как коагуля ция сосудов короткой культи затруднительна.
б. Кровотечение из сосудов воронкотазовой связки предотвращают аккурат ным манипулированием при её пересечении. Связку пересекают ближе к во ронке трубы. На культю после электрохирургического пересечения, особенно при больших размерах удалённой опухоли, целесообразно наложить лигатуру (петлю Рёдера).
в. Кровотечение из ложа опухоли при её вылущивании предотвращают тща тельным и осторожным манипулированием в области ворот яичника. При не возможности безопасно провести гемостаз показана лапаротомия.
3. Ранение мочеточника при интралигаментарном расположении опухоли яич ника. Избежать этого осложнения позволяет знание анатомии органов малого таза и забрюшинного пространства. Следует уточнить расположение мочеточ ника перед удалением опухоли. Целесообразно сначала освободить от прилежа щих тканей проксимальную часть мочеточника, затем осмотреть его дисталь ную часть. Выделение кисты в анатомически сложных случаях следует произво дить строго по стенке капсулы [38, 40].
Литература 1. Селезнёва Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли. Ч М.: Медицина, 1982.
2. Серов С.Ф., Скалли Р.Е., Сабин Л.Г. и др. Гистологическая классификация опухо лей яичников. Ч М.: Медицина, 1997. Ч С. 193.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. Ч М.:
Медицина, 1995. Ч С. 176.
4. Гус А.И. Современные принципы ранней дифференциальной диагностики и мо ниторинга больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухоля ми яичников.: Автореф. дисс. доктора мед. наук. Ч 1996.
5. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дискусcионные вопросы оперативной гинекологии // Материалы и тезисы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоско пии. Ч М, 1996. Ч С. 17Ц27.
6. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатауллина Р.Г. и др. Значение применения эхогра фии перед проведением оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч С. 15Ц19.
7. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Ч М., 1994. Ч (Ультразвуковая диагностика).
8. Гатауллина Р.Г. Эхография и лапароскопия в диагностике опухолей и опухолевид ных образований яичников у женщин с бесплодием.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Ч М., 1993.
9. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Атлас. Ч М., 1994. Ч (Уль тразвуковая диагностика).
10. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Руководство по клиничес кой эндоскопии.: М.: Медицина, 1985. Ч С. 492.
11. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартынин Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. Ч М, 1994.
Глава 12. Карабельникова И.Н., Кополина В.Р., Штыров В. и др. Эндоскопическая хирур гия доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у детей и под ростков // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч С. 23Ц25.
13. Hasson H.M. Ovarian surgery // J.S. Santilippo, R.L. Levine, eds. Operative Gunecological Endoscopy. Ч New York. Ч Springer-Verlag. Ч 1989. Ч P. 86.
14. Bruhat M.A., Mage G, Pouly L. et al. Operative Laparoscopy // New York. Ч 1992. Ч P. 126.
15. Гаспаров А.С. Роль лапароскопии в диагностике поликистозных яичников и сопут ствующей патологии органов малого таза // Проблемы репродукции. Ч 1995. Ч № 2 Ч С. 25.
16. Соломатина А.А., Духин А.О., Кафаров И.Г. и др. Значение дополнительных ме тодов обследования в определении варианта оперативного лечения (лапаротомия - ла пароскопия) у пациенток с объёмными образованиями яичников // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч С. 20Ц22.
17. Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Батурина И.А. и др. Перспективы лапароскопичес кой хирургии в гинекологии // Акуш. и гин. Ч 1997. Ч № 1. Ч С. 19Ц22.
18. Паллади Т.А., Чернецкая О.С., Пунчи Ю.В. Лапароскопия в гинекологии // Акуш.
и гин. Ч 1996. Ч №5. Ч С. 43Ц44.
19. Campbell S., Goessens L., Goswamy R. et al. Real-time ultrasonography for the determination of ovarian morphology and volume. A possible early screening test for ovarian cancer // Lancet. Ч 1982. Ч № 1. Ч P. 415.
20. Jacobs I., Bast R. The CA-125 tumor associated antigen: a review of the literature // Hum. Reprod. Ч 1989. Ч № 4. Ч P. 1.
21. Trope C. The preoperative diagnosis of malignancy of ovarian cysts // Neoplasia. Ч 1981. Ч № 28. Ч P. 117.
22. Nezhat C.R., Nezhat F.R, Welander C.E. et al. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 adnexal masses // Am. J. Obstet. Gynecol. Ч 1992. Ч № 167. Ч P. 790.
23. Dorohow D., Tiaccavento A., Juandallim T. Ultrasound // Obstet. Gynec. Ч 1992. Ч Vol. 2. Ч № 1. Ч P. 92Ц98.
24. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руко водство по оперативной эндоскопии в клинике женского бесплодия // Техноэкспорт ГмбХ. Ч Висбаден, ФРГ. Ч 1991. Ч С. 55.
25. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцев В.В. Эндоскопическая хирургия. Ч М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. Ч С. 381.
26. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванов Н.В. // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч С. 25Ц27.
27. Parcker W., Berek J. Management of the adnexal mass by operative laparoscopy // Clinical Obstet. Gynecol. Ч 1993. Ч № 36. Ч P. 413Ц422.
28. Mage G.,Canis M., Manhes H. et al. Laparoscopic management of adnexal cystic masses // J. Gynecol. Surg. Ч 1990. Ч № 6. Ч P. 71.
29. Hulka J.F., Parker W.H., Surrey M. et al. Management of ovarian masses // AAGL survey. J. Reprod. Med. Ч 1992. Ч № 37. Ч P. 599.
30. Nezhat C.R., Nezhat F.R, Luciano A.A. et al. Ovarian Cysts. Operative gynecologic laparoscopy. Principles and techniques. Ч 1995. Ч P. 149Ц166.
31. Lim-Yan S., Cajigas H., Scylly R. Ovarian cystectomy for serous borderline tumors. A follow-up study of 35 cases // Obstet. Gynecol. Ч 1988. Ч № 72. Ч P. 775.
32. Dembo A. et al. Prognosis factors in patients witj stage i epitelial ovarian cancer // Obstet. Gynecol. Ч 1990. Ч № 75. Ч P. 263Ц272.
33. Semm K., Mettler L. // Amer. J. Obstet. Gynecol. Ч 1980. Ч Vol. 138. Ч P. 121Ц127.
Операции при доброкачественных образованиях яичников 34. Cani M., Bassil S., Wattiel A. еt al. // Hum. Reprod. Ч1992. Ч Vol. 7. Ч P. 529Ц531.
35. Mage G. // J. Gynecol. Surg. Ч 1990. Ч Vol. 6. Ч P. 71Ц76.
36. Reih H. // Jnt. J. Ferti. Ч 1987. Ч Vol. 32. Ч P. 233Ц236.
37. Бугеренко А.Е. и др. // Акуш. и гин. Ч 1994. Ч № 3. Ч C. 42Ц45.
38. Reich H., Parker W.H. Laparoscopic ovarian surgery // Principles of laparoscopic surgery.
Basis and advanced techniques. Ч Edited by M. Arregui, R. Fitzgibbons, N. Katkouda, J.B. Mc Kernan, H. Reich. Ч 1995. Ч P. 626Ц633.
39. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванов Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 5. Ч C. 25Ц27.
40. Canis M., Wattiez A., Mage M.G. et al. Curr. Opin. // Obstet. Gynecol. Ч 1994. Ч Vol. 6. Ч P. 210Ц214.