Книги, научные публикации
ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ 8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Стерилизация Ч одна из первых процедур гинекологической лапароскопии, впервые выполненная в 1941 г. Стерилизация представляет хирургическую опе
рацию, приводящую к отсутствию оплодотворения в силу невозможности транс порта яйцеклетки из фолликула в матку. Следует отличать стерилизацию от кастрации (удаления гонад). Последняя также приводит к стерильности, но вызывает нарушение гормональной функции. Женщинам, не пользующимся каким-либо методом контрацепции, стерилизацию выполняют во время первой фазы менструально-овариального цикла, т.е. до возможного наступления люте иновой фазы. Среди других методов контрацепции хирургическая стерилиза ция имеет ряд преимуществ:
1. Отсутствие побочных эффектов, сопутствующих медикаментозной, внут риматочной и барьерной контрацепции.
2. Высокая степень надёжности.
3. Отсутствие неудобств, связанных с необходимостью регулярного приме нения различных контрацептивов [1].
4. Экономическая целесообразность метода.
Показание к стерилизации Ч желание полного предотвращения оплодотворе ния. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления беременности наряду с непереносимостью других методов кон трацепции.
В соответствии с Основным законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация может быть про изведена только по письменному заявлению гражданки не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей. При наличии медицинских показаний и согла сия пациентки стерилизацию допустимо производить независимо от возраста и наличия детей.
Показания перечислены в соответствующем приказе Минздрава РФ и вклю чают 55 нозологических форм. Медицинские показания устанавливает комис сия в составе не менее 3 специалистов: акушера-гинеколога, врача той специ альности, к области которой относится основное заболевание пациентки, и руководителя лечебного учреждения. При наличии показаний пациентке выда ют заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями спе циалистов и печатью учреждения.
Медицинскую стерилизацию женщин, признанных недееспособными и стра дающих психическими заболеваниями, осуществляют только на основании су дебного решения [2]. С точки зрения гуманности вопрос о стерилизации ум ственно отсталых пациенток спорен. Обсуждение этой комплексной проблемы Хирургическая стерилизация не относится к тематике данного руководства, она рассмотрена в специальной литературе.
Пациенткам, желающим произвести медицинскую стерилизацию, необхо димо разъяснить, что восстановление проходимости маточных труб после лю бого способа стерилизации не гарантировано.
По данным американских врачей, 2Ц3% женщин, перенёсших хирургичес кую стерилизацию, спустя 2Ц3 мес сожалеют об этом. Поэтому в США после заявления пациентки о желании произвести эту операцию врачи откладывают оперативное вмешательство на месяц для принятия женщиной окончательного решения [4].
Стерилизацию не следует производить женщинам, не уверенным или сомне вающимся в необходимости процедуры. По данным литературы, существует несколько относительных противопоказаний, связанных с осложнениями и недостатками метода. Просьба о проведении стерилизации в данных случаях должна быть отклонена.
Относительные противопоказания 1. Спайки после множественных предшествующих лапаротомий.
2. Выраженное ожирение.
3. Заболевания сердца и лёгких, служащие противопоказанием к наложению ПП.
Согласно приказу МЗ РФ, медицинскую стерилизацию проводят в учрежде ниях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получив ших лицензию на указанный вид деятельности [2].
8.2. ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА В практической работе следует различать метод стерилизации и хирургический доступ. Оба фактора влияют на эффективность процедуры, вид и частоту ос ложнений.
Доступ к маточной трубе может быть обеспечен лапаротомией, минилапаро томией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомией и гистероскопией [4]. В данной главе мы разберём лапароскопический вариант стерилизации.
Метод стерилизации. Трубы могут быть удалены хирургически (частично или полностью) либо подвержены окклюзии путём коагуляции или наложения ме ханических клипс, фиксаторов, заглушек.
Операцию чаще выполняют через два доступа. Первый (10-миллиметро вый) троакар для лапароскопа вводят параумбиликально, второй (5-милли метровый) Ч в левой или правой подвздошной области, отступив от spina iliaca anterior superior по направлению к надлобковой складке на 3Ц4 см. Другой вари ант Ч введение второго троакара по средней линии на 1/3 расстояния между пупком и лоном.
При спаечном процессе в брюшной полости или других технических трудно стях вводят третий троакар.
Наиболее часто применяемые способы хирургической стерилизации:
1. Электрохирургический.
2. Механическая окклюзия маточных труб.
Выбор метода зависит от технической оснащённости отделения, опыта хи рурга и состояния маточных труб.
Глава 1. Электрохирургическая стерилизация может быть выполнена в монополяр ном или биполярном режиме.
а. Монополярный режим. Маточную трубу захватывают диссектором на рас стоянии не менее 2 см от угла матки и производят электрокоагуляцию (рис. 8-1, см. цв. вклейку). Для достижения необходимого эффекта следует использовать инструмент с узкими браншами, что уменьшает площадь соприкосновения и увеличивает плотность тока. Маточную трубу после коагуляции пересекают, не повреждая её брыжейку. Манипуляцию повторяют с противоположной сторо ны. В момент подачи напряжения следует внимательно контролировать поло жение инструмента, троакара и окружающих органов для профилактики ожога тканей. Наиболее опасно случайное образование альтернативной цепи и вклю чение в неё петли кишечника [3]. Последующая перфорация представляет ре альную угрозу для жизни больного.
б. Биполярная коагуляция Ч более безопасная, но и более продолжительная методика лапароскопической стерилизации. Поток тока ограничен тканями, захваченными инструментом, однако при этом одномоментно коагулируют толь ко небольшие участки. Обычно хирург коагулирует маточную трубу в 2 или местах, неоднократно захватывая её биполярным зажимом без последующего пересечения трубы.
В другом варианте операции трубу после однократной коагуляции пересека ют ножницами.
2. Механическая стерилизация. В настоящее время это самый безопасный метод искусственного создания непроходимости маточных труб.
а. Стерилизация при помощи специальных колец. В брюшную полость вводят аппликатор с браншами для захвата маточной трубы и надетым на него элас тичным кольцом. В среднем отделе маточную трубу захватывают инструментом и затягивают в просвет аппликатора. Кольцо соскальзывает на петлю трубы и пережимает её (рис. 8-2).
Рис. 8-2. Стерилизация при помощи колец.
Хирургическая стерилизация Эту методику не следует применять при отёчных, фиксированных и фибро зированных трубах, так как возможно прорезывание тканей с возникновением кровотечения. При проведении кольцевой стерилизации в 1Ц5% случаев про исходит разрыв трубы по следующим причинам:
1. Труба заполняет аппликатор слишком плотно.
2. Труба уплотнена в результате воспаления.
3. Кольцо наложено слишком близко к матке.
4. Около труб присутствуют спайки.
Кровотечение вследствие разрыва трубы можно остановить путём наложе ния дополнительного кольца на культю трубы или электрокоагуляцией.
б. Стерилизация при помощи клипс. Из-за большого количества неудач про стые металлические скобки (например, сосудистые) непригодны для стерили зации. Лишь создание специальных видов скобок позволило достичь успеха.
Для проведения стерилизации признаны эффективными только скобки Хулка и Филши (рис. 8-3).
Скобка Хулка сделана из пластика, закрывается на металлическую пружину (скоба с пружиной). Скобка Филши Ч титановая скоба, покрытая с внутренней стороны силиконом. Участок маточной трубы под каждой из этих скобок атро фируется через определённое время.
В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар и аппликатор. На фаллопиеву трубу, отступя 2Ц3 см от угла матки, накладывают две 8-миллимет ровые клипсы. Маточную трубу между ними пересекают ножницами. Клипи рование без пересечения менее надёжно, так как возможны прорезывание клипсы и реканализация фаллопиевой трубы. Важно, чтобы скобка лежала под пра вильным углом к трубе и перекрывала весь её просвет. Если этого не происхо дит, скобка может сместиться либо просвет трубы может быть не полностью перекрыт.
Рис. 8-3. Стерилизация при помощи клипс.
Глава Послеоперационный период. Пациентка встаёт к концу первых суток, тогда же разрешают приём жидкой пищи. Медикаментозную терапию при гладком течении не назначают. Госпитальный период после операции составляет 1 - 3 сут. Трудоспособность восстанавливается через 7Ц10 дней. 3% женщин в пос ледующем хотят восстановить репродуктивную функцию. Наиболее частая при чина Ч повторное замужество после смерти мужа.
Осложнения и их профилактика 1. Ожоги окружающей ткани при электрохирургическом методе стерилиза ции. Предотвращают эти осложнения, соблюдая следующие правила:
а. Строгий контроль за исправностью электроинструментов.
б. Визуализация всех этапов операции.
в. Адекватный ПП.
2. Кровотечение из сосудов брыжейки маточных труб. Для предотвращения этого осложнения необходимо аккуратно накладывать бранши зажима и осто рожно рассекать маточные трубы ножницами.
3. Соскальзывание клипс при механическом способе стерилизации. Это ос ложнение влечёт за собой возможность наступления беременности. Для профи лактики целесообразно использовать специальные модели клипс либо допол нять клипирование пересечением маточных труб.
8.3. РЕЗУЛЬТАТЫ Хирургическая стерилизация Ч наиболее эффективный метод контрацеп ции. Однако возможны технические неудачи (невозможность выполнения про цедуры) и непосредственно неудачи метода (наступление беременности).
Частота наступления беременности (как неудачи стерилизации) приблизи тельно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность после стерилиза ции наступает у 0,3Ц1% женщин [4].
Важно провести дифференциальную диагностику между так называемой лютеиновой фазой беременности (когда оплодотворение наступает до проведе ния стерилизации), техническими неудачами (неадекватная процедура) и не посредственно неэффективностью метода, когда операция была выполнена точно и адекватно.
Лютеиновая фаза беременности Ч причина 45Ц48% неудач. Её диагностируют практически сразу же после проведения стерилизации. Как правило, она воз никает при выполнении стерилизации во второй половине менструального цикла.
8.3.1. Хирургические неудачи Хирургические неудачи Ч причина 30Ц50% всех неэффективных стерилиза ций. Они встречаются наиболее часто после операций, выполненных неопыт ными хирургами, и имеют следующие причины:
1. Ошибочное принятие круглой связки матки и других структур за маточ ную трубу.
2. Выполнение процедуры только с одной стороны.
3. Неадекватная коагуляция без пересечения, когда внутренние слои трубы остаются интактными.
Хирургическая стерилизация 4. Неправильное наложение скобок или колец (например, на ампулу трубы или рог матки).
5. Неправильное наложение скобок косым способом или без защёлкивания замочка.
8.3.2. Неудача метода Неудача метода связана с самой операцией, она неизбежна у определённой части пациенток. Достаточно трудно порой дифференцировать неудачу метода от хирургической неудачи. Даже при правильном наложении скобки и кольца могут соскальзывать с трубы, быть либо некачественными, либо неплотно зак рытыми. Возможны реканализация коагулированной или перевязанной трубы, а также формирование свища, что часто приводит к эктопической беременности.
Ни один из методов хирургической стерилизации не гарантирует абсолют ной надёжности. Реканализацию маточных труб и соответственно неудачу опе рации в виде наступления беременности при монополярной коагуляции на блюдают с частотой 2,6Ц3,7 на 1000 вмешательств, при биполярной Ч 1,1 на 1000, при механических методах Ч 1Ц6 на 1000 вмешательств [2].
8.3.3. Восстановление Около 1Ц3% женщин, перенёсших хирургическую стерилизацию, хотят вос становить репродуктивную функцию. Успех трубного реанастомоза зависит от протяжённости и локализации разрушенного участка трубы. Эффективность высока, если дефект расположен в перешеечной части, а длина оставшегося нормального участка больше 5 см. Не рекомендуют выполнять реанастомоз, если длина оставшегося участка трубы меньше 3 см.
Деструкция трубы менее выражена после клипирования и стерилизации при помощи колец, наиболее выражена после электрокоагуляции. Л. Лискин и со авт. в 1985 г. выявили, что в результате реанастомоза беременность наступает в 80Ц90% случаев после клипирования, в 70Ц80% после наложения колец и в 25 - 68% после электрокоагуляции [5].
Для восстановления репродуктивной функции в большинстве случаев необ ходима сложная реконструктивная операция. Даже использование микрохирур гической техники не гарантирует восстановления проходимости маточных труб.
Литература 1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. Ч М.:
Медицина, 1995. Ч С. 1.
2. Приказ № 303 МЗ РФ от 28.12.93 г. О применении медицинской стерилизации граждан.
3. Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. Ч М.: ГЭО ТАР Медицина, 1998. Ч С. 352.
4. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. Ч C. 703.
5. Liskin L., Rinehart W., Blackburn R., Rutledge AH. Minilaparotomy and laparoscopy: Safe, effective, and widely used // Population Reports, Series C. Ч Baltimore: Johns Hopkins University, Population Information Program. Ч 1985. Ч № 9.