Книги, научные публикации
ГЛАВА 7. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Для успешного выполнения лапароскопических операций в гинекологии необходимо знание топографической анатомии передней брюшной стенки, ор ганов малого
таза, брюшины, забрюшинного пространства и тазового дна.
7.1. ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу (рис. 7-1).
Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышеч ным линиям.
Различают следующие слои передней брюшной стенки:
1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхност ная фасция.
2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.
3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
Кожа живота Ч тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отде лах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.
Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверх ностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кро веносные сосуды передней брюшной стенки (aа. epigastricae superfacialies, отхо дящие от aa. femoralis по направлению к пупку).
Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее Ч тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу Ч к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую ли нию живота. Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища пря мых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внут ренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы.
В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апо неврозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы прохо дят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной.
Топографическая анатомия органов малого таза Рис. 7-1. Строение передней брюшной стенки. 1 Ч пупочное кольцо;
2 Ч наружная косая мыш ца;
3 Ч внутренняя косая мышца;
4 Ч поперечная мышца;
5 Ч белая линия живота;
6 Ч прямая мышца живота;
7 Ч пирамидальная мышца;
8 Ч поверхностная надчревная артерия;
9 Ч спигели ева линия.
Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волок на фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мыш цы живота друг от друга. Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие Ч пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) Ч малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с кото рой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2Ц2,5 см от его краёв тесно сраще на брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.
Кровоснабжение прямых мышц живота (рис. 7-2) осуществляется в основ ном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположен ную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna.
Глава Рис. 7-2. Кровоснабжение прямых мышц живота. 1 Ч наружная подвздошная артерия;
2 Ч ниж няя надчревная артерия;
3 Ч круглая связка матки;
4 Ч внутренняя грудная артерия;
5 Ч пупок;
6 Ч срединная пупочная складка;
7 Ч средняя пупочная складка.
Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещива ется с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренний ориентир a. epigastrica inferior Ч pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопро вождении одноимённых вен.
Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан поперечной фасцией, переходящей cверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спускается дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соединительнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасцией и брюши ной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза. Таким образом, париетальная брю шина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с под лежащими слоями, за исключением области пупочного кольца, где она на пло щади диаметром 3Ц4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота.
Топографическая анатомия органов малого таза 7.2. БРЮШИННЫЙ ПОКРОВ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА В нижних отделах париетальная брюшина на расстояние 1 см не доходит до паховых связок, образуя клетчаточное пространство, вмещающее наружные подвздошные сосуды (рис. 7-3). Здесь же брюшина образует несколько складок:
средняя (pl. umblicalis mediana) содержит заросший мочевой проток (urachus), направляющийся от верхушки мочевого пузыря к пупочному кольцу. Латераль нее расположены складки (pl. umblicalis medialis), содержащие облитерирован ные пупочные артерии, отходящие от a. iliaca interna.
Ещё латеральнее располагаются pl. umblicales laterales, в которых проходят нижние надчревные сосуды. Складки брюшины образуют паховые ямки. Лате ральная расположена кнаружи от pl. umblicales lateralis над внутренним отвер стием пахового канала, куда входит круглая связка матки. Медиальная паховая ямка Ч слепое углубление, так же как и надпузырная ямка, находящаяся между срединной и медиальной пупочной складкой.
Париетальная брюшина, переходя с передней брюшной стенки на органы таза, покрывает сверху мочевой пузырь. Далее брюшина переходит на перед нюю поверхность перешейка и тела матки, где образует небольшое пузырно Рис. 7-3. Брюшинный покров органов малого таза. 1 Ч срединная пупочная складка;
2 Ч надпу зырная ямка;
3 Ч средняя пупочная складка;
4 Ч средняя паховая ямка;
5 Ч боковая пупочная складка;
6 Ч боковая паховая ямка;
7 Ч мочевой пузырь;
8 Ч матка;
9 Ч прямая кишка;
10 Ч яичник;
11 Ч маточная труба;
12 Ч воронко-тазовая связка;
13 Ч крестцово-маточная связка;
14 Ч маточно-прямокишечная складка;
15 Ч прямокишечно-маточное углубление;
16 Ч маточ но-пузырное углубление;
17 Ч терминальная линия;
18 Чкруглая связка.
Глава маточное углубление. Дно выемки составляет горизонтально расположенная пузырно-маточная складка. Покрывая переднюю стенку и дно матки, брюшина переходит на заднюю поверхность тела матки, надвлагалищную часть шейки матки и покрывает часть заднего свода влагалища (на протяжении 1,5Ц2 см), после чего брюшина поднимается вверх и покрывает переднюю и боковые стенки верхней трети прямой кишки.
В пространстве между задней стенкой матки и прямой кишкой брюшина, покрывая прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки, образует две продольные прямокишечно-маточные складки. Эти складки ограничивают с боков наиболее глубокую брюшинную выемку Ч прямокишечно-маточное (дуг ласово) пространство.
По бокам от матки брюшина образует дупликатуры брюшины Ч широкие маточные связки. По передней границе брюшина создаёт дугообразные склад ки, соответствующие прохождению крупных маточных связок.
Наиболее высокая часть широких связок Ч дупликатура брюшины, в ней расположены маточные трубы. Задний листок широкой связки формирует дуп ликатуру брюшины Ч брыжейку яичника (mesovarium), на которой подвешен яичник. Пространство между основанием брыжейки яичника и маточной тру бой обозначают как брыжейку маточной трубы (mesosalpinx). Свободный лате ральный край широкой связки Ч воронкотазовая связка Ч содержит яичнико вые сосуды.
Яичники обычно расположены на боковой стенке таза, в углублении парие тальной брюшины Ч яичниковой ямке. Края углубления ограничены забрю шинно расположенными анатомическими образованиями. Верхняя и задняя стенки образованы бифуркацией общей подвздошной артерии, делящейся на наружную и внутреннюю подвздошные артерии, и проходящими через место деления общей подвздошной артерии мочеточником и яичниковыми сосудами.
Спереди яичниковая ямка ограничена задним листком широкой связки. Ниж нюю её границу образуют пупочная и маточная артерии, медиальный край Ч мочеточник.
7.3. МАЛЫЙ ТАЗ Для оперативной гинекологии большое значение имеют стенки малого таза с его содержимым. Граница малого таза с большим Ч вход в таз, образованный костным кольцом: спереди лобковые кости, соединённые по средней линии лонным сращением Ч симфизом (рис. 7-4). На верхнем крае лобковой кости расположен гребень лобовой кости с утолщённой надкостницей, называемой гребешковой, или куперовой, связкой. Латерально тазовое кольцо образовано парными подвздошными костями, сзади Ч крестцом. Подвздошные кости и крестец соединены крестцово-подвздошным сочленением.
Боковые стенки полости таза образованы также пристеночными мышцами таза, включающими внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы. За пирательная мышца начинается от переднебоковой стенки таза (края запира тельного отверстия). Её волокна проходят через малое седалищное отверстие в ягодичную область.
Грушевидная мышца начинается от передней поверхности IIЦIV крестцовых позвонков, латеральнее 2Ц4-го передних крестцовых отверстий и выходит за Топографическая анатомия органов малого таза Рис. 7-4. Границы малого таза. 1 Ч терминальная линия;
2 Ч лонное сочленение;
3 Ч крестец;
4 Ч запирательная мышца;
5 Ч грушевидная мышца.
пределы полости малого таза через большое седалищное отверстие, разделяя его на два фрагмента: надгрушевидное и подгрушевидное. Обе пристеночные мышцы покрыты париетальное фасцией таза.
7.4. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА Подбрюшинный отдел расположен между брюшиной, покрывающей сверху всё пространство малого таза, и париетальной фасцией, покрывающей тазовое дно (диафрагму таза) и боковые стенки (рис. 7-5).
Подбрюшинно расположенные органы или части органов покрыты висце ральной фасцией, образующей следующие клетчаточные пространства: около пузырное, околоматочное, околопрямокишечное и два боковых, сагиттально расположенных и проходящих по наружным краям мочевого пузыря, матки и прямой кишки. Два парных листка фасции образуют два отрога, спереди при крепляющиеся у медиального края внутреннего отверстия запирательного ка нала, а сзади Ч к передней поверхности крестца, несколько медиальнее крест цово-подвздошного сочленения. Пространства, располагающиеся фронтально между мочевым пузырём и маткой, между маткой и прямой кишкой, сливаются с сагиттальными отрогами и участвуют в разграничении клетчаточных про странств малого таза.
Предпузырное пространство расположено между задней стенкой влагалища прямых мышц живота, представленной в нижних отделах поперечной фасцией, и предпузырной фасцией (служащей висцеральной фасцией мочевого пузыря).
Глава Рис. 7-5. Клетчаточные пространства малого таза. 1 Ч предпузырное пространство;
2 Ч позади пузырное пространство;
3 Ч позадипрямокишечное пространство;
4 Ч паравезикальное простран ство;
5 Ч параректальное пространство;
6 Ч общая подвздошная артерия;
7 Ч мочеточник;
8 Ч наружная подвздошная артерия;
9 Ч внутренняя подвздошная артерия;
10 Ч боковые крестцовые артерии;
11 Ч запирательный нерв;
12 Ч пупочная артерия;
13 Ч пузырная артерия;
14 Ч средняя пузырная складка;
15 Ч маточная артерия;
16 Ч мочевой пузырь;
17 Ч матка;
18 Ч прямая кишка;
19 Ч срединная крестцовая артерия;
20 Ч запирательная артерия;
21 Ч маточная труба;
22 Ч яичник;
23 Ч круглая связка матки.
Ниже это пространство продолжается между задней поверхностью лонного сочленения, верхних ветвей лобковых костей и передней стенкой мочевого пу зыря, где оно заполнено рыхлой соединительной тканью. Мочевой пузырь фик сирован лобково-пузырными связками, под которыми располагается венозное сплетение. По передней стенке мочевого пузыря снизу с боков и кверху развет вляются верхние и средние пузырные артерии.
Дно предпузырного пространства образовано начальным отделом мочеис пускательного канала, а латеральнее Ч стенкой переднего свода влагалища.
Топографическая анатомия органов малого таза Предпузырное клетчаточное пространство расположено между задней стен кой мочевого пузыря, покрытого фасцией, передней поверхностью надвлага лищной части шейки матки и передней стенкой влагалища, соприкасаясь с которой косо вперёд и медиально проходят мочеточники. Пространство запол нено небольшим количеством рыхлой соединительной ткани, а в его боковых отделах расположены венозные сплетения. Дно пространства образовано зад ним отделом мочеполовой диафрагмы.
Позадипрямокишечное пространство располагается между задней поверхнос тью прямой кишки спереди и передней поверхностью крестца сзади. С боков оно ограничено отрогами сагиттальной фасции, а снизу Ч копчиковой мыш цей. Пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой. В ней по средней линии, разветвляясь в задней стенке прямой кишки, проходит верхняя прямо кишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий. Кроме того, здесь проходит крестцовый отдел симпатического ствола, располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий. IЦIV крестцовые нервы, выходя из крестцовых отверстий, направляясь вниз и латерально, покидают малый таз через седалищное отверстие.
Боковые клетчаточные пространства с медиальной стороны отграничены са гиттальными отрогами висцеральной фасции, латерально-париетальной фас цией, покрывающей пристеночные мышцы таза, спереди Ч сращением листков предпузырной фасции и боковых фасциальных отрогов, сзади Ч сагиттальны ми отрогами, отграничивающими позадипрямокишечное пространство. Дно пространства образовано париетальной фасцией, покрывающей диафрагму таза.
Общая подвздошная артерия на уровне входа в таз у медиального края m. iliopsoas, располагаясь на крестцово-подвздошном сочленении, разделяется на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия, проходя по верхней боковой границе таза, образует латеральную границу яичниковой ямки, входит во внутреннее отверстие пахового канала, отдавая в месте вхожде ния ветвь Ч нижнюю надчревную артерию, от которой идёт ветвь Ч артерия круглой связки матки (a. lig. teres uteri), проходящая в толще круглой связки.
Внутренние подвздошные артерии через 2Ц4 см от начала делятся на пере дний и задний стволы. От переднего ствола подвздошной артерии отходит ряд ветвей (снаружи внутрь). Пупочная артерия направляется в виде тонкого дуго образного тяжа медиально и кпереди. В начальном, необлитерированном отде ле, она отдаёт 1Ц2 верхние пузырные артерии, направляющиеся кпереди и ме диально к переднебоковым стенкам мочевого пузыря. Далее, следуя в виде со единительнотканного тяжа, она пересекает сверху запирательный нерв и запирательную артерию и направляется к пупку.
Несколько дистальнее пупочной артерии отходит запирательная артерия, идущая ниже и параллельно пограничной линии таза, сходящаяся под острым углом с медиальнее запирательного нерва и входящая во внутреннее отверстие запирательного канала. Маточная артерия отходит на 4Ц5 см ниже бифуркации общей подвздошной артерии, где её сверху под острым углом в первый раз перекрещивает мочеточник. Далее маточная артерия следует несколько сзади и кнаружи от мочеточника, а дойдя до волокон основания широкой связки (кар динальная связка, или связка Макеродта), направляется медиально к матке.
Находясь в межсвязочном пространстве, маточная артерия располагается выше мочеточника и идёт в поперечном направлении к боковой стенке матки на уровне её внутреннего зева. Не доходя 1Ц2,5 см до ребра матки, маточная арте Глава рия пересекает сверху мочеточник. После перекреста с мочеточником маточная артерия на расстоянии 1Ц2 см от ребра матки вниз отдаёт шеечно-влагалищную ветвь, после чего конечная ветвь маточной артерии следует вверх вдоль ребра матки, отдавая веточки в толщу стенки матки и круглой связки матки, и выше анастомозирует с яичниковой артерией. Несколько кзади и дистальнее от пере днего ствола внутренней подвздошной артерии отходит нижняя пузырная арте рия, направляющаяся медиально к нижним отделам мочевого пузыря. Следую щая отходящая от переднего ствола ветвь Ч средняя прямокишечная артерия, лежащая на диафрагме таза и направляющаяся медиально к боковой стенке прямой кишки. Конечная ветвь переднего ствола внутренней подвздошной ар терии направляется к подгрушевидному отверстию, делится на внутреннюю половую и нижнюю ягодичную артерии, покидающие пределы малого таза. Зад ний ствол внутренней подвздошной артерии идёт пристеночно вниз и к середи не, отдавая из задней стенки мышечные ответвления, а медиально Ч 1Ц2 боко вые крестцовые артерии, идущие медиально и вниз к крестцу. Продолжение внутренней подвздошной артерии уходит за пределы малого таза через надгру шевидное отверстие. Соответствующие артериям вены расположены за артери альными стволами несколько медиальнее их.
Под сосудами непосредственно на париетальной фасции, покрывающей гру шевидную мышцу, располагается крестцовое нервное сплетение, образованное нисходящими по поверхности крестца ветвями IV и V поясничных нервов, а также IЦIII крестцовых нервов.
Ветви крестцового сплетения уходят в над- и подгрушевидные отверстия.
Яичниковые артерии (рис. 7-6) отходят от переднебоковых по верхностей аорты на уровне I - III поясничных позвонков.
В забрюшинном простран стве от яичниковых артерий от ходят ветви к мочеточникам, надпочечникам, лимфатическим узлам, а также к стенкам аорты и нижней полой вены. Направ ляясь книзу по m. psoas, яични ковые артерии перекрещивают мочеточники спереди у входа в малый таз. Далее в полости ма лого таза артерии направляются медиально к воротам яичников, образуя в широкой связке вместе Рис. 7-6. Яичниковая артерия. 1 Ч яич никовая артерия;
2 Ч мочеточник;
3 Ч наружная подвздошная артерия;
4 Ч воронко-тазовая связка;
5 Ч маточная труба;
6 Ч яичник;
7 Ч маточная артерия.
Топографическая анатомия органов малого таза с яичниковыми венами тяж Ч lig. suspensorium ovarii. Здесь яичниковые артерии отдают ветви к ампуле и воронке маточных труб, а также ветвь к яичниковой ветви маточной артерии.
Трубная ветвь яичниковой артерии проходит между листками широкой связки под маточной трубой, проходя вдоль брыжеечного края и отдавая боковые ве точки к маточной трубе.
Яичниковая ветвь, проходя параллельно основанию мезоовариума, отдаёт 20Ц30 перпендикулярных веточек в ворота яичника. Яичниковые сосуды с двух сторон идут по направлению к матке, где они анастомозируют с яичниковыми ветвями маточных артерий.
Вены яичника образуют в воротах яичника венозное сплетение яичника, откуда венозная кровь направляется по венам, окружающим яичниковую арте рию и соединяющимся в яичниковую вену, справа впадающую в нижнюю по лую вену.
Вместе с яичниковой артерией идут лимфатические сосуды яичника и трубы, впадающие на уровне нижнего полюса почки в поясничные лимфатические узлы.
7.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Кровоснабжение органов малого таза (рис. 7-7) обеспечивают сосуды, отхо дящие от брюшной аорты, расположенной забрюшинно на позвоночном столбе слева от средней линии. Брюшная аорта на уровне IIIЦIV поясничных позвон ков (на уровне проекции пупка или несколько выше) делится на общие под вздошные артерии. Правая и левая подвздошные артерии направляются кнаружи и вниз вдоль внутреннего края поясничных мышц. Одноимённые вены, следуя направлению артерий, располагаются сзади и правее их. На уровне и спереди от крестцово-подвздошного сочленения общие подвздошные сосуды делятся на внут реннюю и наружную подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия, следуя по медиальному краю поясничной мышцы, направляется под паховую связку и покидает пределы малого таза, отдавая у медиального края внутренне го отверстия пахового канала ветвь Ч нижнюю надчревную артерию (aa. epigastrica inferior). Внутренняя подвздошная артерия, отходя от общей подвздошной арте рии, располагается вдоль суставной линии крестцово-подвздошного сочлене ния и выходит за пределы таза через большое седалищное отверстие.
От внутренней подвздошной артерии отходят следующие основные висце ральные ветви:
1. Верхние пузырные артерии Ч к боковым стенкам мочевого пузыря.
2. Средняя прямокишечная артерия, направляясь по тазовой стенке мышцы, поднимающей задний проход, разветвляется в нижних отделах боковой стенки прямой кишки.
3. Внутренняя срамная артерия, лежащая на стволах крестцового сплетения и у нижнего края грушевидной мышцы, уходит за пределы малого таза.
4. Маточная артерия обычно отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4Ц5 см от бифуркации общей подвздошной артерии, идёт вниз по боковой стенке таза снаружи от мочеточника. Вступив в основание широкой связки и отдав несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, маточная артерия направляется к средней линии, пересекает мочеточник (располагаясь сверху него). Место перекреста маточной артерии чаще располагается на расстоянии 1Ц2,5 см от матки на уровне её перешейка.
Глава Рис. 7-7. Кровоснабжение органов малого таза. 1 Ч общая подвздошная артерия;
2 Ч наружная подвздошная артерия;
3 Ч внутренняя подвздошная артерия;
4 Ч яичниковая артерия;
5 Ч верхняя ягодичная артерия;
6 Ч мочеточник;
7 Ч запирательный нерв;
8 Ч запирательная артерия;
9 Ч маточная артерия;
10 Ч нижняя надчревная артерия;
11 Ч пупочная артерия;
12 Ч верхняя пузырная артерия;
13 Ч мочевой пузырь;
14 Ч средняя пупочная складка;
15 Ч круглая связка матки;
16 Ч боковые крестцовые артерии;
17 Ч срединная крестцовая артерия;
18 Ч матка;
19 Ч урахус.
Сосуды матки (внутриорганные). После перекреста с мочеточником маточ ная артерия подходит к боковой стенке матки, чаще на уровне внутреннего зева или несколько ниже. В этом месте маточная артерия отдаёт одну или несколько нисходящих влагалищных артерий. Основной ствол маточной артерии идёт вверх по ребру матки, отдавая на пути до 14 ветвей к передней и задней стенкам матки. В области отхождения собственной связки яичника маточная артерия часто отдаёт крупную ветвь к дну матки и веточки к круглой маточной связке.
Далее маточная артерия проходит горизонтально по направлению к воротам яичника и анастомозирует с ветвями яичниковой артерии.
Топографическая анатомия органов малого таза Направление хода внутриорганных ветвей маточной артерии имеет опреде лённые закономерности:
1. В области перешейка матки артериальные ветви располагаются горизон тально.
2. В теле матки ветви маточной артерии направляются косо Ч снаружи внутрь и снизу вверх.
3. У рёберного края ветви артерии направляются круто вверх дугообразно и анастомозируют в горизонтальном направлении по оси тела матки.
4. По мере приближения к дну направление артериальных ветвей становится менее крутым, а в области дна соответствует очертаниям дна матки.
Внутриорганные ветви противоположных сторон, как уже упоминалось, широко анастомозируют между собой. Наиболее выраженный анастомоз рас положен в области перешейка. Направление его, как правило, горизонтальное.
Вены таза, как правило, сопровождают артериальные ветви в виде парных сосудов. Кроме того, висцеральные вены образуют вокруг органов малого таза венозные сплетения (пузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое, влага лищное), широко анастомозирующие друг с другом, а также с венами тазовых костей.
Важные особенности вен таза: широкое анастомозирование, отсутствие кла панов во многих венах, фиксация пристеночных вен к стенкам таза, вследствие чего они зияют при повреждениях.
Венозный отток от органов малого таза в основном осуществляется через подвздошные вены в систему нижней полой вены.
7.6. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ Лимфатические сосуды стенок таза большей частью следуют направлению вен и на своём пути прерываются лимфатическими железами.
Различают следующие основные группы лимфатических узлов:
Подвздошные лимфатические узлы располагаются по ходу общей и наружной подвздошных артерий. Через эту группу лимфатических узлов в основном соби рается лимфа от органов, располагающихся за пределами таза: от нижних конеч ностей, ягодичной области, нижней половины брюшной стенки, промежности.
Крестцовые лимфатические узлы расположены на передней поверхности кре стца. В этих узлах концентрируется лимфа от прямой кишки и нижних конеч ностей.
Интерилиакальные лимфатические узлы расположены в области деления об щей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Здесь проходит слия ние лимфы от органов малого таза и нижних конечностей. Лимфатический отток от мочевого пузыря осуществляется в подвздошные и внутренние под вздошные лимфатические узлы.
7.7. МОЧЕТОЧНИКИ Мочеточники спускаются в малый таз несколько дистальнее места деления a. iliaca communis (рис. 7-8). Будучи покрыты брюшиной, они образуют заднюю границу fossa ovarica. Далее мочеточники следуют в рыхлой подбрюшинной клет Глава Рис. 7-8. Топография мочеточников. 1 Ч мочеточник;
2 Ч яичниковая артерия;
3 Ч общая под вздошная артерия;
4 Ч наружная подвздошная артерия;
5 Ч внутренняя подвздошная артерия;
6 Ч маточная артерия;
7 Ч мочевой пузырь;
8 Ч матка;
9 Ч яичник;
10 Ч крестцово-маточная связка.
чатке, при этом левый мочеточник перекрещивает на своём пути a. iliaca communis, а правый Ч a. iliaca externa dextra. Оба мочеточника перекрещивают спереди ветви внутренней подвздошной артерии, отходящие от главного ствола кпереди (a. obturatoria, а. umbilicalis, a. uterina).
Подворачивая кпереди и кнутри, на высоте седалищной ости мочеточники располагаются в толще основания широкой маточной связки, ближе к её задне му листку. В околоматочной клетчатке на расстоянии 1Ц3 см от шейки матки мочеточники пересекают маточные артерии, располагаясь кзади от них. Затем мочеточники проходят, касаясь передненаружной стенки влагалища ниже уровня внутреннего зева шейки матки, и косо, направляясь к центру, входят в стенку мочевого пузыря.
Мочеточники, проходя в толще основания широкой связки, окружены ма точными и влагалищными венозными сплетениями и пузырным венозным спле тением, а также нервными волокнами пузырного сплетения.
Топографическая анатомия органов малого таза 7.8. ДИАФРАГМА ТАЗА Диафрагма таза (рис. 7-9) состоит из мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой отходят дугообразно от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей, а по бокам Ч от сухожильной дуги (образована утолщением фасции внутренней запирательной мышцы) по направлению к копчику, и из трёх парных мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищ но-копчиковой. Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой киш ки. Тазовая диафрагма с обеих сторон покрыта фасциальными листками.
Передняя часть диафрагмы таза образована мочеполовой диафрагмой Ч су хожильной перепонкой, состоящей из двух фасциальных листков (так называе мый урогенитальный треугольник), расположенной под нижним краем симфи за и заполняющей пространство, ограниченное с боков нижними ветвями лоб ковых и ветвями седалищных костей. Задний край мочеполовой диафрагмы образован глубокими поперечными мышцами промежности, непосредственно примыкающими к переднему краю мышцы, поднимающей задний проход.
Мочеполовую диафрагму прободают мочеиспускательный канал и влагалище.
Мочеиспускательный канал, проходя через мочеполовую диафрагму, огиба ет лобковое сращение снизу и сзади, прочно фиксируясь к нему. Сзади моче испускательный канал спаян посредством плотной соединительнотканной пе регородки с передней стенкой влагалища.
Рис. 7-9. Диафрагма таза. 1 Ч мышца, поднимающая задний проход;
2 Ч копчиковая мышца;
3 Ч грушевидная мышца;
4 Ч лонное сочленение;
5 Ч уретра;
6 Ч влагалище;
7 Ч прямая кишка;
8 Ч запирательная ямка.
Глава 7.9. ОРГАНЫ МАЛОГО ТАЗА К органам малого таза относят матку, придатки матки, мочевой пузырь, пря мую кишку.
Матка Ч полый гладкомышечный органом, напоминающий уплощённую в переднезаднем направлении грушу, длиной от 7 до 11 см (рис. 7-10). Её ширина на уровне отхождения маточных труб составляет 4Ц5 см, передне-задний раз мер Ч 3Ц4 см.
Различают следующие отделы матки:
1. Дно матки Ч наиболее широкая её часть над местом впадения в матку маточных труб.
2. Тело матки Ч суживающаяся книзу наибольшая по объёму часть матки, переходящая в шейку матки.
3. Шейку матки.
Шейка матки чаще имеет цилиндрическую форму, её длина в среднем со ставляет 3 см. Выделяют надвлагалищную (приблизительно 2/3 её длины) и вла галищную части шейки матки.
Рис. 7-10. Матка и её придатки. 1 Ч тело матки;
2 Ч шейка матки;
3 Ч мочевой пузырь;
4 Ч круглая связка матки;
5 Ч маточная труба;
6 Ч маточная артерия;
7 Ч мочеточник;
8 Ч яичник;
9 Ч влагалище;
10 Ч прямая кишка.
Топографическая анатомия органов малого таза Полость тела матки представляет собой плоскую треугольную щель, вершина которой направлена книзу. В нижней части полость матки переходит в церви кальный канал, имеющий веретенообразную форму за счёт сужений в области наружного и внутреннего зева.
Стенки матки состоят из 3 слоёв:
а. Слизистой оболочки.
б. Мышечного слоя.
в. Брюшины с подбрюшинной соединительной тканью.
Снизу к шейке матки прилегает влагалище, образуя с осью матки открытый кпереди угол, несколько превышающий 90.
Влагалище Ч трубчатый орган, стенки которого состоят из 3 слоёв: наружно го (соединительнотканного), среднего (гладкомышечного) и внутреннего (слизистой оболочки влагалища). Общая толщина стенки влагалища не превы шает 3Ц4 мм.
Положение влагалища фиксировано главным образом за счёт мочеполовой диафрагмы, а также соединительнотканных перегородок между стенками вла галища и соседними органами. Передняя стенка влагалища интимно спаяна с мочеиспускательным каналом.
Средняя треть влагалища на уровне тазового дна с боков соприкасается с мышцами, поднимающими задний проход. Над тазовым дном спереди стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и связана с ним посредством рыхлой соединительной ткани, образующей пузырно-влагалищную перегородку.
Задняя стенка влагалища лежит на прямой кишке, от которой её отделяет слабо выраженный брюшинно-промежностный апоневроз. В верхнем отделе, соответствующем заднему своду, задняя стенка влагалища покрыта брюшиной на протяжении 1Ц2 см. С боков, выше тазовой диафрагмы, влагалище фикси ровано кардинальными связками.
В области верхних углов матка соединяется с придатками, к которым отно сят маточные трубы и яичники.
Маточная труба Ч парный трубчатый орган, соединяющий в области верхне го маточного угла полость матки с брюшной полостью.
В маточной трубе различают 4 отдела:
а. Маточная часть трубы (интерстициальный отдел) располагается в толще стенки матки и открывается в её полость. Длина интерстициального отдела колеблется от 1 до 3 см. Диаметр просвета не превышает 1 мм.
б. Истмический отдел Ч часть трубы длиной 3Ц4 см, располагающаяся на выходе трубы из стенки матки. В этом отделе стенка маточной трубы имеет наибольшую толщину.
в. Ампулярный отдел маточной трубы Ч постепенно расширяющаяся извитая часть трубы длиной около 8 см.
г. Воронка маточной трубы Ч конечный, наиболее широкий её отдел, закан чивающийся многочисленными бахромками (фимбриями), окаймляющими брюшное отверстие маточной трубы. Длина фимбрий варьирует от 1 до 5 см.
Наиболее длинная фимбрия обычно располагается по наружному краю яич ника и фиксирована к нему (так называемая яичниковая фимбрия).
Стенки маточных труб состоят из 4 слоев:
а. Наружного слоя Ч серозной оболочки.
б. Подсерозной соединительнотканной оболочки, обычно выраженной лишь в области истмуса и ампулярных отделов.
Глава в. Мышечной оболочки, состоящей в свою очередь из 3 слоёв гладкой муску латуры: наружного (продольного), среднего (циркулярного) и внутреннего (про дольного).
г. Внутреннего слоя маточной трубы Ч слизистой оболочки. Образует в про свете маточной трубы многочисленные продольные складки, высота которых увеличивается по направлению к дистальному отделу.
Маточные трубы отходят от углов матки горизонтально под прямым углом.
Далее ампулярные отделы маточных труб с латеральной стороны дугой обхва тывают яичники таким образом, что при этом конечные отделы маточных труб прилегают к медиальной поверхности яичников. На всём протяжении маточ ные трубы располагаются в дупликатуре брюшины верхнего края широких свя зок матки.
Вдоль нижнего края маточных труб матки брюшина образует брыжейку ма точных труб (мезоовариум). В мезоовариуме вдоль маточных труб проходят со суды, образованные слиянием конечных ветвей маточной и яичниковой арте рий и отдающие многочисленные веточки к маточным трубам. При этом внут риорганные сосуды интерстициального и истмического отделов располагаются преимущественно в поперечном направлении, а в ампулярных отделах их на правление приближается к косому.
Кроме сосудистой сети мезоовариум содержит также яичниковый придаток (paro varium), расположенный параллельно маточной трубе в виде канальца с отходя щими от него перпендикулярными веточками в направлении ворот яичника.
7.10. ЯИЧНИКИ Яичник Ч парная половая железа внутренней секреции.
Яичники Ч железы овоидной формы длиной около 3Ц4 см, шириной 2 см и толщиной 1Ц1,5 см. Располагаются у боковых стенок таза в углублениях пари етальной брюшины Ч яичниковых ямках.
Различают ворота яичника Ч место прикрепления яичника к заднему листку широкой связки, где в яичник вступают сосуды и нервы;
внутреннюю поверх ность, обращённую в полость таза;
наружную поверхность, прилегающую к па риетальной брюшине;
задний край яичника Ч свободный, противоположный воротам яичника (передний край). Верхний край яичника, трубный, обращён к воронке маточной трубы, нижний, маточный, обращён к матке.
Бльшая часть поверхности яичника не имеет серозного покрова и покрыта зародышевым эпителием.
Располагаясь с боков кзади от матки, яичники прикреплены к заднему лис тку широкой связки дупликатурой брюшины (брыжейкой яичника). От маточ ного конца яичника дупликатура брюшины продолжается в виде собственной связки яичника к боковому краю матки несколько ниже трубного угла. В толще собственной связки яичника содержатся фиброзные и гладкомышечные волок на. От трубного полюса яичника дупликатура брюшины ворот яичника продол жается к боковой стенке таза. Свободный край её содержит яичниковую арте рию, вены, нервы и обозначается как подвешивающая (воронкотазовая) связка брюшины.
Кровоснабжение яичника осуществляется из анастомоза яичниковой ветви маточной артерии и конечной ветви яичниковой артерии, располагающегося Топографическая анатомия органов малого таза вдоль брыжейки яичника и отдающего до 20Ц30 перпендикулярных веточек в ворота яичника.
Внутриорганная сеть кровеносных сосудов яичника располагается в основ ном перпендикулярно длинной оси. При этом как артериальные, так и веноз ные сосуды имеют многочисленные анастомозы.
7.11. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Мочевой пузырь Ч полый мышечный орган, расположенный в передней ча сти полости малого таза (рис. 7-11). Форма мочевого пузыря зависит от степени наполнения. Различают тело, верхушку, дно и шейку мочевого пузыря.
Передневерхнюю, заострённую, часть тела пузыря называют верхушкой мо чевого пузыря, продолжающейся вверх заросшим мочевым протоком (urachus).
Дно мочевого пузыря (задненижняя часть) обращено к влагалищу и представ ляет наименее подвижную часть. Вперёд и книзу дно переходит в шейку мочево го пузыря, продолжающуюся далее в мочеиспускательный канал. Это треуголь ник мочевого пузыря. Вершина треугольника Ч шейка мочевого пузыря, открыва ющаяся во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Верхнебоковые углы треугольника образованы устьями мочеточников.
Передняя стенка опорожнённого мочевого пузыря прилежит к лонному сра щению и внутренней поверхности лобковых костей. При наполненном моче вом пузыре она отделяется от лонных костей позадилобковым клетчаточным пространством и находящейся в нём пузырной фасцией и прилежит к передней брюшной стенке.
Задняя стенка мочевого пузыря в верхних отделах покрыта брюшиной и при лежит к передней поверхности тела матки, в нижних отделах, подбрюшинно Ч к шейке матки и влагалищу. При этом от шейки матки пузырь отделён выра женным слоем рыхлой клетчатки, а между влагалищем и мочевым пузырём клетчатка выражена незначительно, стенки этих органов прочно связаны по средством пузырно-влагалищной перегородки.
Боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам, поднимающим зад ний проход, отделяясь от них посредством боковых клетчаточных пространств.
Связочный аппарат мочевого пузыря представлен исходящей из верхушки мочевого пузыря срединной пупочной связкой (заросший мочевой проток), соединяющейся с пупком. Нижняя часть мочевого пузыря фиксирована по средством мышц, поднимающих задний проход, и покрывающей их тазовой фасции. В передней части фасция образует боковые лонно-пузырные связки.
Среднюю часть фасции, расположенную между боковыми лонно-пузырными связками, выделяют как среднюю лонно-пузырную связку, которая, охватывая мочеиспускательный канал, продолжается кзади и вверх между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища, участвуя в образовании пу зырно-влагалищной перегородки, заканчиваясь в области передней поверхнос ти шейки матки. У лонного сращения мочевой пузырь укреплён гладкомышеч ными пучками лонно-пузырной мышцы, а сзади Ч пузырно-маточными связ ками, соединяющими дно пузыря с шейкой матки.
Мочевой пузырь окружён клетчаткой в виде слоя соединительной ткани раз ной толщины. Спереди это позадилобковое клетчаточное пространство, распо лагающееся между симфизом спереди и висцеральной фасцией мочевого пузы Глава Рис. 7-11. Топография мочевого пузыря. 1 Ч матка;
2 Ч влагалище;
3 Ч симфиз;
4 Ч рецциево пространство;
5 Ч мочевой пузырь;
6 Ч урахус;
7 Ч уретра.
ря сзади, с боков Ч боковые клетчаточные пространства, располагающиеся между париетальной фасцией, покрывающей мышцы таза, и боковыми связками, иду щими от лобковых костей по направлению к крестцу. Снизу эти пространства ограничены фасцией, покрывающей m. levator ani. Позади мочевого пузыря рас полагается пузырно-влагалищное клетчаточное пространство, ограниченное с боков пузырно-маточными связками, а сзади Ч передней стенкой влагалища.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счёт верхних и нижних пузырных артерий, средних прямокишечных артерий, маточных артерий.
Венозная кровь из венозного сплетения мочевого пузыря изливается в одно имённые с артериями вены и далее во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфатический отток из мочевого пузыря осуществляется в подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы.
7.12. ПРЯМАЯ КИШКА Прямая кишка находится в заднем отделе полости малого таза (рис. 7-12).
Сигмовидная кишка, подходя к крестцу у promontorium, направляется далее медиально и книзу по передней поверхности крестцовых позвонков, постепенно становится уже и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку, располагающуюся забрюшинно. Прямая кишка, общая длина которой состав Топографическая анатомия органов малого таза Рис. 7-12. Топография прямой кишки. 1 Ч прямая кишка;
2 Ч сигмовидная кишка;
3 Ч крестец;
4 Ч копчик.
ляет 12Ц14 см, разделяется на два отдела: ampulla recti, располагающуюся над diaphragma pelvis, и pars analis recti, располагающуюся ниже тазовой диафрагмы в cavum pelvis subcutaneum. Ампула прямой кишки тесно связана с окружающей её мышцей, поднимающей задний проход.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется из 3 источников: a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior), a. rectalis media (из a. iliaca interna) и aa. rectalis inferior (a. pudenda interna). Вены прямой кишки собираются из plex. venosi hemoroidalis в стволы, сопровождающие соответствующие артерии.
Прямая кишка (ampulla recti) отделена от задней стенки матки и заднего свода влагалища посредством excavatio rectouterina.