Книги, научные публикации
ГЛАВА 3. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА 3.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 3.1.1. Анамнез Сбор анамнеза чрезвычайно важен при подготовке к эндохирургической операции. На этом этапе
выявляют противопоказания к лапароскопическому доступу (например, некорригируемая коагулопатия или многократные чревосе чения в прошлом), оценивают факторы хирургического и анестезиологическо го риска. Наличие сопутствующих заболеваний, например, со стороны сердеч но-сосудистой системы (CCC) требует консультации специалиста.
3.1.2. Общее и гинекологическое обследование Общее обследование 1. Клинический анализ крови и мочи.
2. Биохимическое исследование крови.
3. Анализы крови на ВИЧ и реакцию Вассермана.
4. Определение группы крови и резус-принадлежности.
5. Определение состояния свёртывающей системы крови.
6. Исследование функции сердца.
Гинекологическое обследование 1. Бимануальное обследование.
2. Изучение флоры отделяемого из влагалища.
3. Шеечная цитология и кольпоскопия (по показаниям).
4. Трансвагинальное УЗИ, более эффективное, чем обычное УЗИ органов малого таза.
5. КТ и МРТ (по показаниям).
Другие специальные методы исследования (например, ГСГ при бесплодии) описаны в соответствующих главах.
Несколько реже возникает необходимость в проведении ректороманоско пии, колоноскопии и ирригосиопии. Сочетанная патология требует консульта ции терапевта, общего хирурга или уролога.
3.1.3. Беседа с пациенткой После того как установлены показания и продуман план вмешательства, па циентку и её ближайших родственников следует проинформировать о диагнозе, предполагаемой операции и её возможных осложнениях. Каждой больной должна Общие клинические положения и оперативная техника быть предоставлена возможность выбора. Это делают из гуманных и юридичес ких соображений. Информацию необходимо изложить понятным, доступным языком. Первоначально можно предоставить больной сообщение в письмен ной форме (в виде брошюры или информационного листка), а затем провести личную беседу.
Пациентка должна получить ответы на следующие вопросы:
1. Что запланировано сделать?
2. Почему выбрано именно это лечение или вмешательство?
3. Существует ли альтернатива этому лечению?
4. В чём состоит риск лечения, что может произойти в худшем случае? [1] Лучше этот разговор провести заблаговременно, чтобы женщина могла спра виться с возможным стрессом. Желательно, чтобы затем она подписала согла шение о том, что полностью проинформирована о характере вмешательства и возможности перехода к чревосечению, согласна на операцию, понимает её необходимость, а также согласна на любые дополнительные манипуляции, если они потребуются в послеоперационном периоде. После этого хирург может счи тать себя в какой-то степени юридически защищённым от возможных обвине ний и жалоб.
Среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мне ние об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой по объёму опера ции. Эта точка зрения подкрепляется такими определениями, как хирургия одного дня, хирургия без разреза, лазерная хирургия и др. Поэтому жен щины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, име ющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вме шательства.
3.2. ПОДБОР БОЛЬНЫХ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Подбор больных для эндохирургических операций чрезвычайно важен, осо бенно в период освоения врачом новой технологии. Не меньшее значение име ет тщательность предоперационного обследования, так как на этом этапе мож но предотвратить многие осложнения.
Каждый хирург должен понимать, что противопоказания к видеоскопичес кой операции относительны и зависят от многих факторов, в первую очередь от уровня подготовки специалиста, оснащённости операционной и его личного опыта в выполнении таких операций. Например, ожирение IIIЦIV степени у больной с кистой яичника не послужит противопоказанием, если гинеколог выполнил более 100 таких операций. Абсолютно противопоказан вариант, ког да хирург для своей первой лапароскопической экстирпации матки подготовит больную с ожирением. В настоящее время противопоказания включают следу ющие состояния.
А. Абсолютные противопоказания 1. Острый инфаркт миокарда.
2. Острое нарушение мозгового кровообращения.
3. Некорригируемая коагулопатия.
4. Гиповолемический шок.
Б. Относительные противопоказания 1. Непереносимость общего обезболивания.
Глава 2. Разлитой перитонит.
3. Перенесённые ранее операции в зоне объекта вмешательства.
4. Склонность к кровотечениям.
5. Поздние сроки беременности.
6. Ожирение IIIЦIV степени.
Эндоскопическая хирургия предъявляет более жёсткие требования к предо перационному обследованию и точности диагноза. Это связано с такими осо бенностями эндохирургии, как двухмерное изображение, ограниченный обзор и невозможность мануальной пальпации органов.
Сопутствующие заболевания CCC и дыхательной системы должны быть вы явлены и обсуждены совместно с терапевтом и анестезиологом. Малая травма тичность эндохирургического вмешательства может обернуться большим рис ком для пациента, например, из-за нежелательных последствий ПП.
Хирург всегда, особенно при освоении новых методик, должен критически оценивать свои возможности, соотнося их с потенциальной опасностью для пациента и риском осложнений.
3.3. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА Накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи. За 3Ц4 дня до вмешательства исключают продукты, способствующие образованию газов в кишечнике.
Очистительную клизму назначают дважды: вечером перед операцией и ут ром в день вмешательства.
Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и сопутствующей патологии.
Подготовка операционного поля Обработку кожи проводят в разумных пределах, исключительно в зоне вмеша тельства, причём целесообразно брить кожу в области разреза и только выстри гать её вокруг. Всегда остаётся опасность инфицирования, поэтому лучше пользо ваться электробритвой, меньше травмирующей кожу. Все эти процедуры следу ет выполнять непосредственно перед операцией, чтобы уменьшить количество гнойных осложнений. Гигиенический душ накануне или утром в день операции достоверно снижает риск послеоперационных гнойных осложнений [2].
Непосредственно перед началом вмешательства операционное поле обраба тывают антисептиком, содержащим алкоголь, по общепринятой для абдоми нальных операций методике. Дополнительно обрабатывают наружные половые органы и промежность так же, как при влагалищных операциях.
Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнён. Длительные вме шательства (более 1 ч) требуют установки постоянного катетера.
3.4. СТРУКТУРА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ Требования, предъявляемые к лапароскопической операционной, связаны с необходимостью размещения эндоскопического и вспомогательного оборудо вания, а также со специфическими условиями, возникающими при визуализа ции операционного поля. Так как при каждой лапароскопической операции Общие клинические положения и оперативная техника возможен переход к лапаротомии, в операционной должны быть созданы усло вия для чревосечения. Уровень освещённости не должен приводить к появле нию бликов на экране монитора.
Дополнительная площадь необходима для размещения эндохирургического комплекса и другой специальной аппаратуры (например, лазера). Оптимальна квадратная форма операционной с площадью не менее 20 м2.
Важное понятие в эндоскопической хирургии Ч эргономика (наибольшее удобство при наименьших энергетических затратах). Так, операционный стол устанавливают ниже обычного уровня, так как при ПП передняя брюшная стенка приподнята, а длительная работа с поднятыми руками утомляет хирурга.
Эндохирургический комплекс с монитором и другими приборами устанав ливают напротив хирурга, возле правой ноги пациентки. Монитор располагают на верхней полке эндохирургической стойки, на уровне глаз хирурга под углом зрения 90. Расстояние между глазами хирурга и экраном должно составлять 3 - 5 диагоналей экрана монитора (при диагонали монитора 52 см это составит 1,5Ц2,5 м). Второй монитор (для ассистента) устанавливают симметрично пер вому, у левой ноги пациентки (рис. 3-1, см. цв. вклейку). Для хирурга-левши расстановку меняют на зеркальную.
Расположение пациентки на операционном столе зависит от вида вмешатель ства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Неверное расположение больной может превратить простую операцию в сложную проце дуру, неудобную для хирурга и опасную для пациентки. Поэтому операцион ный стол должен быть мобилен и легкоуправляем.
Нижние конечности пациентки фиксируют на операционном столе специ альными ногодержателями. Желательно, чтобы уровень нижних конечностей был ненамного выше передней брюшной стенки. Руки следует закрепить так, чтобы они не мешали работе операционной бригады.
Основная цель изменения положения больной Ч придание объекту опера ции верхнего положения в пространстве, тогда сила тяжести отводит смежные органы в сторону. При большинстве лапароскопических операций больная ле жит на спине с опущенным (рис. 3-2) или приподнятым (рис. 3-3) головным концом. Первую позицию применяют, как правило, при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую Ч при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо наклонить тело боль ной влево или вправо на 20Ц30.
Исходное положение пациентки на операционном столе в начале выполне ния лапароскопического гинекологического вмешательства Ч горизонтальное.
Ноги согнуты в коленях и разведены под углом 50. Многие зарубежные хирурги рекомендуют создавать положение, как при промежностной литотомии (рис. 3-4).
Это позволяет ввести внутриматочную канюлю для выполнения манипуляций.
Некоторые авторы отказываются от введения внутриматочной канюли из-за опасения разрушения слизистой пробки шеечного канала [3].
Ценную информацию может дать бимануальное обследование больной под наркозом непосредственно перед операцией.
После создания первичного ПП больную переводят в положение Тренделен бурга.
Расположение операционной бригады вокруг стола существенно для успеха хирургического вмешательства. Наиболее удобное для хирурга расположение Ч слева от операционного стола. Первый ассистент находится напротив, справа Глава Рис. 3-2. Положение Тренделенбурга.
Рис. 3-3. Положение Фаулера.
Рис. 3-4. Положение больной на операционном столе в начале лапароскопии.
от пациентки, второй ассистент Ч возле ножного конца операционного стола, а операционная сестра Ч рядом с хирургом (рис. 3-5).
Операционная бригада состоит из хирурга, одного-двух ассистентов (один из них оператор камеры), операционной сестры и анестезиолога с помощником.
Постоянный состав бригады позволяет сократить время операции и повысить её безопасность.
Хирург должен в совершенстве владеть как лапароскопическим, так и лапа ротомным доступом для выполнения намеченной операции. В процессе опера Общие клинические положения и оперативная техника Рис. 3-5. Типичное расположение хирурги ческой бригады и оборудования при выпол нении лапароскопической операции на орга нах таза. 1 Ч хирург;
2 Ч ассистенты;
3 Ч мониторы;
4 Ч операционная сестра;
5 Ч столик с инструментами.
ции хирург выполняет основные ма нипуляции, руководит действиями остальных членов бригады, следит за показаниями приборов. Хирург ма нипулирует инструментами обеими руками.
Оператор камеры (первый ассис тент) управляет камерой с лапарос копом, а при необходимости мани пулирует правым инструментом.
Координация между хирургом и опе ратором камеры имеет огромное значение для успешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости Ч введение всех троакаров (кроме первого), введение и извлечение инструментов, фиксацию и освобождение органов, тракцию и противотракцию, рассечение и коагуляцию тканей, наложение лигатур и прошивание аппаратом, туалет, санацию полости и установку дренажей Ч выполняют под визуальным контролем.
Второй ассистент манипулирует маткой при помощи маточной канюли, при необходимости выполняет заднюю кольпотомию для извлечения препарата.
Операционная сестра должна разбираться в устройстве эндохирургического оборудования и инструментов, пройдя специальную подготовку. Она же прово дит обработку, дезинфекцию и стерилизацию инструментов.
У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции (включая набор инструментов и шовный мате риал). Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию зак рытым способом из-за выраженного спаечного процесса или перифокальной инфильтрации тканей либо при возникновении интраоперационных осложне ний (например, при кровотечении или повреждении полого органа).
Анестезиолог должен иметь полное представление об особенностях опера тивной лапароскопии, включая побочные эффекты напряжённого ПП, элект рохирургии (ЭХ) и положения Тренделенбурга.
Адекватная освещённость в операционной чрезвычайно важна для успешного выполнения операции. Прямой и даже отражённый солнечный свет существен но ухудшает качество изображения на мониторе и может свести на нет достоин ства любой, даже самой совершенной видеосистемы. Поэтому окна следует за темнить, используя жалюзи или тёмную плёнку.
3.5. СОЗДАНИЕ НЕОБХОДИМОГО ПРОСТРАНСТВА Операции проводят в ограниченном замкнутом пространстве Ч брюшной полости. Это пространство хирург создаёт одним из следующих способов.
Глава 3.5.1. Пневмоперитонеум Наложение первичного ПП Ч один из наиболее ответственных этапов вы полнения любой лапароскопической операции. В этот момент необходима пол ная мышечная релаксация пациентки.
В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и созда ющий необходимое для работы пространство. Заданное давление поддержива ют на протяжении всей операции.
Газ вводят в брюшную полость одним из трёх способов.
А. Прямая пункция иглой Вереша Ч классическая и наиболее распространён ная техника наложения ПП. Создаваемая воздушная подушка увеличивает рас стояние между брюшной стенкой и внутренними органами в момент введения троакара.
Больную укладывают в горизонтальное положение. Кожу полностью рассе кают в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина кожно го разреза на 2Ц3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выби рают, соблюдая принципы косметической хирургии.
Наименее травматично введение троакара по белой линии живота Ч параум биликально, выше или ниже пупка. Это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов. При необходимости разрез бескровно расширяют. Доступ удо бен для ушивания тканей брюшной стенки в конце операции, наименее опасен в плане формирования послеоперационных грыж.
При операциях на верхнем этаже брюшной полости полулунный разрез вы полняют на 1 см ниже пупка, при операциях на нижнем этаже Ч выше пупка (рис. 3-6). Это необходимо для получения панорамной картины (чем дальше лапароскоп от объекта вмешательства, тем больше должна быть панорама).
Для выполнения первого прокола можно использовать пупочное кольцо. Этот доступ показан при наличии пупочной грыжи, сопутствующей основному забо леванию. Пластику грыжевых ворот выполняют в конце операции.
В 60Ц70-х годах для первичной пункции брюшной стенки чаще применяли одну из четырёх точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см правее и левее средней линии. В эпоху ди агностической лапароскопии троакарные отвер стия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью об разования грыж.
Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место на передней брюшной стен ке. Следует помнить о топографии надчревной ар терии, проходящей параллельно средней линии живота;
от неё отступают латерально на 3Ц4 см.
Выбор места прокола зависит также от роста и комплекции больной. Тучным крупным больным лапароскоп вводят ближе к объекту операции, так как из-за толщины брюшной стенки полезная часть инструмента существенно короче.
Рис. 3-6. Точки введения иглы Вереша и первого троакара.
Общие клинические положения и оперативная техника Рис. 3-7. Брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой.
После рассечения кожи кровоточа щие сосуды сразу коагулируют, брюш ную стенку приподнимают рукой, цап кой или лигатурой, наложенной на апо невроз. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости (рис. 3-7).
Иглу Вереша захватывают тремя пальцами (как карандаш) и кистевым движением мягко пунктируют брюшную полость под углом 45Ц60 к горизонталь ной поверхности, но всегда перпенди кулярно поверхности кожи (рис. 3-8, см.
цв. вклейку). Движение должно быть плавным, без резких толчков. Необходи мо следить, чтобы пальцы не препят ствовали свободному движению мандре на внутри иглы. Иглу вводят под пупок, где брюшная стенка тоньше (рис. 3-9).
Рис. 3-9. Иглу вводят под пупок снизу или сверху в зависимости от расположения объекта вмешательства.
Глава Рис. 3-10. Маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости недопустимы.
Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий Ч апонев роза и брюшины. Реже в полость проникают одним движением. После того как игла введена и отпущена передняя брюшная стенка, дальнейшее продвижение инструмента внутрь недопустимо. После пункции следует избегать маятнико образных движений иглы, способных привести к повреждению внутренних ор ганов и сосудов забрюшинного пространства (рис. 3-10). Угол, под которым пунктируют брюшную полость, зависит от упитанности пациентки. У худых женщин расстояние между кожей и забрюшинными сосудами может быть ме нее 3 см, поэтому угол не должен превышать 45 из-за опасности повреждения внутренних органов. Женщинам с ожирением инструмент вводят почти верти кально. В противном случае не удаётся проколоть все слои брюшной стенки, что может вызвать экстраперитонеальную инсуффляцию (рис. 3-11). Для этого также используют иглу Вереша длиной 15 см вместо 12-сантиметровой. Альтер натива для больных с ожирением Ч пункция дугласова пространства через зад ний свод влагалища [4].
В момент введения иглы Вереша и первого троакара больная находится в горизонтальном положении: преждевременное создание положения Тренделен бурга изменяет угол наклона инструмента и увеличивает опасность поврежде ния сосудов забрюшинного пространства.
Общие клинические положения и оперативная техника Чтобы убедиться в правильном положении иглы, проводят три пробы.
1. Убегание капли. Брюшную стенку приподнимают, создавая отрицательное давление в поло сти. Капля жидкости с мандрена проскальзывает внутрь. При не верном положении иглы капля остаётся на месте.
2. Шприцевая проба. Через иглу в брюшную полость вводят 5Ц10 мл физиологического ра створа (рис. 3-12, см. цв. вклейку).
Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свиде тельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости (например, в предбрюшинном пространстве).
Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым свидетельствует о пункции внутреннего органа.
3. Аппаратная проба. Канюлю трубки для подачи газа соединя ют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. После днее поколение приборов в этот момент регистрирует отрицатель ное давление в брюшной полос ти, что свидетельствует о пра вильном положении иглы.
Эти пробы просты и эффек тивны. Если результат одной из них позволяет заподозрить невер ное положение иглы, пункцию следует повторить или избрать другой способ наложения ПП.
Инсуффляцию начинают мед ленно, со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном по ложении иглы после введения 500 мл газа перкуторно исчезает печёночная тупость, брюшная стенка равномерно приподнима Рис. 3-11. Угол введения иглы Вереша и первого тро ется. Осторожно прижав ладонью акара в зависимости от упитанности пациентки: а Ч брюшную стенку в проекции кон при нормальной массе тела;
б Ч при избыточной массе чика иглы, хирург тактильно ощу- тела;
в Ч при ожирении.
Глава щает прохождение пузырьков газа в брюшную полость. При первичной пунк ции в общей сложности вводят 2,5Ц3 л газа. Иглу извлекают, 10-миллиметро вый троакар вводят так, как описано в пункте Б.
Больным с ожирением для создания рабочего пространства может потребо ваться 8Ц10 л газа.
Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости требуют боль шой осторожности при введении иглы Вереша. Для первичной пункции выби рают точку, максимально удалённую от рубца (рис. 3-13).
Рис. 3-13. Точки введения иглы Вереша у ранее оперированных больных.
Общие клинические положения и оперативная техника Б. Прямая пункция троакаром. После рассечения кожи брюшную стенку при поднимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную по лость (рис. 3-14, см. цв. вклейку). Следует избегать сильных прямых толчков ру кой. Тупой троакар опаснее острого, так как вызывает больший изгиб брюшной стенки и уменьшение воздушной подушки над внутренними органами. Направ ление движения инструмента Ч в сторону малого таза.
Для более безопасного вхождения в брюшную полость апоневроз предвари тельно рассекают скальпелем на протяжении 3Ц4 мм.
Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случаях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, так как брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение прямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Однако повреждения иг лой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются по тяжести. Не допустимо применение этих способов около послеоперационных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.
В. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротом ное отверстие длиной 15Ц20 мм, затем его герметизируют наложением швов.
Этот способ безопаснее, но занимает больше времени, чем два предыдущих.
1. Показания а. Перенесённые ранее операции в предполагаемой зоне введения иглы Ве реша и первого троакара.
б. Опасность повреждения внутренних органов из-за предполагаемого спа ечного процесса или по другим причинам (например, из-за тонкой брюшной стенки).
в. Неудачные попытки введения иглы Вереша или троакара.
2. Техника а. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.
б. Апоневроз захватывают зажимами МикуличаЦРадецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх.
в. На апоневроз тщательно, мелкими стежками накладывают кисетный шов диаметром 2,5Ц3 см так, чтобы обеспечить надёжную герметичность брюшной полости после его затягивания (рис. 3-15). Как показывает наш опыт, узловые швы не способны справиться с этой задачей.
Рис. 3-15. Открытая лапароскопия: а Ч наложение зажимов МикуличаЦРадецкого на апоневроз;
б Ч формирование кисетного шва вокруг будущего отверстия.
Глава Рис. 3-16. Троакар Хассона.
г. Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, рассекают париетальную брюшину.
д. В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюш ной стенке, тупо и осторожно отделяют, освобождая пространство для введе ния троакара.
е. В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затя гивают кисетный шов и начинают инсуффляцию.
Для сохранения герметичности брюшной полости при открытой лапароско пии также применяют троакар Хассона. Этот инструмент имеет специальный цилиндрический конус и ушки для фиксации к брюшной стенке (рис. 3-16).
Лигатуры накладывают на апоневроз и завязывают над ушками, что прочно удерживает инструмент и обеспечивает герметичность.
Преимущества метода. Метод открытой лапароскопии упрощает извлечение препарата, так как отверстие в брюшной стенке после снятия кисетного шва всегда больше диаметра троакара. Техника открытой лапароскопии Ч разумная альтернатива слепому способу проникновения в брюшную полость. Метод сво дит к минимуму вероятность повреждения органов, подпаянных к передней брюшной стенке, крупных забрюшинных сосудов, помогает избежать пред брюшинной инсуффляции и газовой эмболии на этапе наложения ПП.
Общие клинические положения и оперативная техника Конечно, и при открытой технике проникновения возможно ранение орга нов, непосредственно припаянных по линии рубца. Однако это осложнение распознают сразу, а встречается оно значительно реже. И всё же не следует производить разрез тканей непосредственно по рубцу, лучше это сделать выше или ниже линии предшествовавшей кожной инцизии.
Недостатки метода: необходимость большей длины разреза, возможность утеч ки газа и потенциальный риск образования грыж вследствие рассечения тканей брюшной стенки.
Г. Другие методы наложения ПП 1. При опасности спаечного процесса вдоль лапаротомного рубца можно произвести пункцию брюшной стенки в стороне от средней линии (например, в левом подреберье) либо воспользоваться для первичной инсуффляции пунк цией заднего свода влагалища.
Пункцию производят иглой Вереша или 5-миллиметровым троакаром с пос ледующим введением 5-миллиметрового лапароскопа. Тогда 10-миллиметро вый троакар по средней линии вводят под контролем зрения. Способ не полу чил широкого распространения.
2. Возможно использование видеотроакара (Visiport, Auto Suture), теорети чески позволяющего в момент прохождения брюшной стенки визуализировать её слои и брюшную полость с целью профилактики повреждения внутренних органов.
При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.
Уровень давления в брюшной полости существенно влияет на объём рабочего пространства, состояние гемодинамики во время операции, течение послеопе рационного периода, частоту и тяжесть осложнений.
В настоящее время повсеместно используют инсуффляторы с автоматичес ким поддержанием давления в брюшной полости. Однако выход аппарата из строя приводит к неконтролируемому подъёму ВБД с развитием аритмии, сдав лению диафрагмы и ухудшению кровоснабжения органов. Попадание воды в трубку инсуффлятора может мешать поступлению газа и создавать ложный подъём ВБД.
В середине 80-х годов рекомендуемое давление составляло 14Ц15 мм рт.ст. В последующем выяснилось, что для создания необходимого пространства доста точно 10Ц12 и даже 8 мм рт.ст. Это уменьшает травматичность операции и ве роятность осложнений ПП, упрощает анестезию и облегчает послеоперацион ное ведение больного. Необходимое условие для работы при низком ВБД Ч адекватная релаксация и полная герметичность брюшной полости.
Подъём давления выше 16 мм рт.ст. может привести к опасным осложнени ям со стороны ССС и дыхательной системы (см. главу 6).
Постоянная утечка газа во время операции существенно затрудняет работу хирурга в силу следующих обстоятельств:
1. Снижение ВБД уменьшает объём рабочего пространства, ухудшает обзор, меняет экспозицию и увеличивает риск осложнений.
2. Постоянное поступление новых порций холодного газа приводит к запо теванию оптики.
3. Звук выходящего газа отвлекает и нервирует операционную бригаду.
Утечка газа может происходить по следующим причинам:
Глава 1. Неверно собран инструмент.
2. Повреждена прокладка инструмента.
3. Отверстие в брюшной стенке не соответствует диаметру троакара.
4. При повторном введении троакара сформирован новый раневой канал, а первый служит источником дегерметизации.
5. Кисетный шов, наложенный на апоневроз при открытой лапароскопии, сформирован крупными стежками, не обеспечивающими герметичность.
В этом случае необходимо приостановить операцию и восстановить герме тичность брюшной полости: заменить прокладку, затампонировать рану влаж ной марлевой салфеткой, правильно собрать инструмент, наложить П-образ ный шов на ткани брюшной стенки вокруг троакара.
Нельзя ушивать только кожу без захвата более глубоких тканей, так как это приведёт к развитию подкожной эмфиземы!
Выбор газа для создания ПП В брюшную полость можно вводить углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы Ч гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с ВЧ-электроэнергией.
Предпочтение отдают углекислому газу: он недорог, доступен, быстро всасы вается брюшиной, не поддерживает горение, безвреден для персонала, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло.
Его недостатки: способность вызывать сердечную аритмию и ацидоз у боль ных с сердечно-лёгочными заболеваниями.
Закись азота широко использовали в эпоху диагностической лапароскопии.
Она обладает аналгезирующим свойством, меньше всасывается брюшиной, чем углекислый газ, доступна и недорога.
Однако этот газ поддерживает горение, поэтому неприменим при операци ях, требующих электрохирургического или лазерного воздействия.
Воздух операционной по сравнению с углекислым газом даёт большую за дымлённость и хуже растворяется в крови, что увеличивает потенциальную опас ность газовой эмболии. Воздух всегда содержит влагу, конденсирующуюся на клапанах инсуффлятора, снижая надёжность, электрическую безопасность и долговечность прибора.
Инертные газы лишены многих из перечисленных выше недостатков, но до роги и труднодоступны.
Анестезия. Вопросы обезболивания в эндохирургии подробно обсуждены в главе 6. Однако определённые моменты начала операции непосредственно свя заны с видом анестезии, от которой во многом зависит безопасность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирургии используют как местную, так и общую анестезию.
1. Местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина с традицион ной премедикацией допустима только для выполнения диагностической лапа роскопии продолжительностью 5Ц10 мин. В момент наложения ПП больная находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную стенку, пациентка помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Большинство больных удов летворительно переносят раздувание брюшной полости. Расширение объёма вмешательства требует общего обезболивания.
2. Общее внутривенное обезболивание применяют при диагностической и опе ративной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объёму и про должительности (20Ц30 мин) операциях у молодых пациенток (например, для Общие клинические положения и оперативная техника выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиолизиса). Эти опера ции следует начинать под местной анестезией при сохранённом сознании боль ной. Внутривенный наркоз добавляют после наложения ПП и введения перво го троакара. В противном случае без помощи пациентки и при отсутствии ре лаксации, позволяющей беспрепятственно приподнять брюшную стенку, слепая пункция может быть сложной и опасной.
3. Общий интубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) наиболее удобен для управления глубиной анестезии и контроля за состоянием жизненно важных функций пациентки. Миорелаксация позволяет свободно пунктировать брюшную стенку и проводить операцию при невысоком ВБД.
Этот вид анестезии наиболее распространён в эндохирургии.
3.5.2. Механическое поднятие брюшной стенки Альтернативный ПП способ создания необходимого пространства Ч меха ническое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но устоявшееся назва ние безгазовой лапароскопии.
Способ предложен для устранения следующих недостатков ПП:
1. Сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию.
2. Нарушение артериального кровотока в брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сер дечного индекса, аритмии.
4. Сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увели чением мёртвого пространства и развитием гиперкапнии.
5. Ротация сердца.
6. Непосредственные осложнения ПП: пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема, газовая эмболия.
Недостатки ПП не привлекали внимания хирургов в эпоху диагностической лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15Ц20 мин. Радикальные лапароскопические операции требуют большего времени, при этом становится невозможным игнорировать гемодинамические, дыхательные и другие послед ствия напряжённого ПП.
По мере развития эндохирургии показания к малотравматичным операциям были расширены;
такие вмешательства стали проводить пациенткам пожилого и старческого возраста, страдающим заболеваниями ССС и дыхательной систе мы. Именно для этой категории больных чрезвычайно важны ранняя активиза ция и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Однако именно у них напряжённый ПП опасен развитием тяжёлых осложнений, включающих инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, ише мию внутренних органов, флеботромбоз и эмболию лёгочной артерии. Риск осложнений возрастает у пациенток со сниженным кардиопульмональным ре зервом и при продолжительности операции более 2 ч. Поэтому именно этой категории больных показаны лапароскопические операции без наложения ПП.
Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Д. Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнимали пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотомическое отверстие.
Глава Рис. 3-17. Механический подъёмник брюшной стенки Эндомедиум.
За последующие 7 лет Д. Отт и его ученики Г.П. Серёжников и В.Л. Якобсон выполнили около 2000 таких процедур, названных автором вентроскопией.
Существует два принципиально различающихся варианта подъёмника:
1. Подъёмник, вводимый в толщу передней брюшной стенки.
2. Подъёмник, вводимый под брюшину.
В США наиболее популярен Laparolift/ORIGIN, состоящий из двух пластин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость. Тракцию созда ют механической рукой, фиксированной к операционному столу.
В России первый подъёмник брюшной стенки разработан и апробирован в 1995 г. НПФ Эндомедиум (рис. 3-17).
Преимущества безгазовой лапароскопии 1. Отсутствие гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств, связанных с ПП и адсорбцией углекислого газа.
2. Отсутствие непосредственных осложнений ПП (газовой эмболии, пнев моторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, болей в плече).
3. Отсутствие необходимости в инсуффляторе.
4. Отсутствие неудобств, связанных с поддержанием герметичности брюш ной полости.
5. Возможность использования более простых, надёжных и дешёвых инстру ментов для открытой хирургии.
Недостатки безгазовой лапароскопии 1. Форма пространства напоминает усечённую пирамиду в отличие от ПП, формирующего пространство в виде небесного купола (рис. 3-18).
2. Устройство для безгазовой лапароскопии приподнимает один или два из четырёх квадрантов брюшной стенки.
3. Экспозиция у тучных больных затруднена.
Показаниями к безгазовой лапароскопии являются следующие сопутствующие заболевания ССС и дыхательной системы:
1. Сердечно-сосудистая недостаточность.
2. ИБС и гипертоническая болезнь IIЦIII стадии.
3. Инфаркт миокарда в анамнезе.
Общие клинические положения и оперативная техника аб Рис. 3-18. Форма пространства при лапароскопии: а Ч при безгазовой лапароскопии;
б Ч после наложения ПП.
4. Пороки сердца.
5. Перенесённые операции на сердце.
6. Обструктивные заболевания лёгких.
Техника безгазовой лапароскопии При использовании подъёмника, изображённого на рис. 4-8, тракцию созда ют за счёт двух металлических пластин дугообразной формы, введённых под кожу. Пластины фиксируют к кронштейну, укреплённому на операционном столе.
Рекомендуемая последовательность действий:
1. Намечают точки введения дуг на расстоянии 12Ц14 см друг от друга в пред полагаемой зоне операции.
2. В намеченных точках надсекают кожу на 5Ц6 мм.
3. Через разрезы под кожу до упора вводят металлические пластины, фикси руют их к подъёмнику.
4. Брюшную стенку приподнимают вверх на 5Ц6 см так, чтобы она образова ла своеобразный конус, пространство внутри которого позволит выполнить операцию.
5. Параумбиликально рассекают брюшную стенку и вводят первый троакар с открытым краном подачи газа. После выравнивания ВБД и атмосферного дав ления через троакар вводят лапароскоп и оценивают образовавшееся простран ство. При его недостаточных размерах брюшную стенку приподнимают выше до получения желаемой панорамы.
6. Последующие троакары вводят в типичных точках.
3.5.3. Операции при минимальном давлении Лапароскопические операции, выполняемые под минимальным давлением в брюшной полости, сочетают преимущества и недостатки традиционной и без газовой техники.
Давление поддерживают на уровне 3Ц5 мм рт.ст. Оператор камеры слегка приподнимает брюшную стенку за первый троакар. Такое низкое давление прак тически не влияет на функцию дыхания и состояние гемодинамики. Сочетание Глава механического подъёмника брюшной стенки с минимальным ВБД позволяет расправить диафрагму, осмотреть боковые каналы брюшной полости и улуч шить обзор. Лапароскопические операции при минимальном давлении в Рос сии разрабатывает А.Н. Чугунов.
3.5.4. Операции под лапароскопическим контролем К этой группе операций, выполняемых при помощи лапароскопии (lapa roscopy-assisted procedures), относят вмешательства, где лишь определённый этап проходит под контролем монитора, а последующие выполняют открытым тра диционным способом после небольшого разреза грудной или брюшной стенки.
Типичный пример Ч лапароскопически ассистированная влагалищная гисте рэктомия (ЛАВГ).
Таким же образом была выполнена первая лапароскопическая резекция сиг мовидной кишки. Этап мобилизации хирург Флоуэ провёл лапароскопически.
Затем в левой подвздошной области произвёл микролапаротомный разрез дли ной 6Ц7 см. Извлёк сигмовидную кишку с опухолью наружу, на поверхность кожи. Выполнил резекцию кишки и наложил соустье конец в конец обычным способом при помощи ручного шва.
Эта методика имеет ряд преимуществ:
1. Наиболее ответственный момент вмешательства (например, резекцию орга на и гемостаз) выполняют на основе известных, хорошо отработанных и безо пасных технических приёмов.
2. Можно использовать недорогие инструменты для открытой хирургии.
3. Операция короче и технически проще.
4. Извлечение препарата из брюшной полости облегчено.
Недостатки включают необходимость выполнения разреза брюшной или груд ной стенки, хотя при злокачественных опухолях извлечение препарата в любом случае требует инцизии достаточного размера, так как фрагментация и протас кивание опухоли через ткани недопустимы.
3.6. ВИДЕОПАНОРАМА И ВВЕДЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ Введение первого троакара Ч один из наиболее ответственных этапов лапа роскопии. Перед этим необходимо убедиться в полной релаксации мышц пере дней брюшной стенки. Введение первого троакара можно осуществлять как на фоне продолжающейся через иглу Вереша инсуффляции, так и предварительно удалив её из брюшной полости.
1. Троакар, упирающийся основанием стилета в ладонь, удерживают правой рукой. Средний палец располагают вдоль троакара для контроля глубины про никновения в ткани, кран подачи газа открыт.
2. Левой рукой приподнимают брюшную стенку.
3. Троакар вводят вращательным движением кисти с плавным усилием по направлению к малому тазу. Характерное шипение воздуха из крана подачи газа сигнализирует о проникновении инструмента в брюшную полость.
Для более лёгкого вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно можно рассечь скальпелем на протяжении 3Ц4 мм.
Общие клинические положения и оперативная техника Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. Перед этим для удаления остатков дезинфицирующих средств оптику (линзу и окуляр) сле дует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сразу после введения в брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо чёткого контрастного изоб ражения хирург видит расплывчатые, неопределённые контуры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением необходимо проте реть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Уже через 30Ц40 с оптика согревается до температуры тела. Запотевание можно предотвратить, предварительно согрев лапароскоп Ч поместив его на 20Ц30 с в банку с физи ологическим раствором при температуре 50Ц60 С.
Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:
1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого Ч точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осмат ривают все 6 секторов брюшной полости (см. главу 8).
2. Вперёд и назад в просвете троакара. Это движение приближает и удаляет объект от лапароскопа, соответственно меняя его размеры на экране монитора.
3. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боко вой оптики.
Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает не обходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.
Первичный осмотр брюшной полости начинают с визуального обследования зоны, расположенной непосредственно под первым троакаром, для исключе ния ятрогенных повреждений иглой и троакаром. Затем по часовой стрелке осматривают всю брюшную полость, оценивают выраженность спаечного про цесса, наличие выпота и патологических образований.
До операции выбирают размеры дополнительных троакаров с учётом того, что диаметр 10 мм оставляет хирургу бльшую свободу в выборе инструментов.
Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стен ку снаружи, выбирают место для пункции. Вто рой и третий троакары вводят в обеих подвздош ных областях по краям предполагаемого разреза по Пфанненштилю как можно дальше от сред ней линии живота. При необходимости четвёр тый троакар устанавливают по средней линии живота на 2/3 расстояния от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары (рис. 3-19). Избегают зон расположения спаек и внутренних органов. Для профилактики повреждения сосудов подкожной жировой клетчатки в точках введения последую щих троакаров проводят диафаноскопию Ч брюшную стенку изнутри освещают лапароско пом (рис. 3-20). Все троакары, кроме первого, вводят в брюшную полость под визуальным кон тролем. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении по направлению к объекту операции (рис. 3-21). Видеоизображение места Рис. 3-19. Точки введения троака пункции брюшины, перемещая лапароскоп, рас- ров в оперативной гинекологии.
Глава Рис. 3-20. Диафаноскопия.
Рис. 3-21. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении: а Ч неправильно;
б Ч правильно.
полагают в верхнем углу монитора. Направление движения троакара, видимое на мониторе, должно совпадать с диагональю экрана. Это создаёт большую перспективу для движения инструмента в момент прокола брюшной стенки.
Так же, под контролем зрения, вводят эндохирургические инструменты, не пе рекрещивая их в операционном поле по ходу операции. Описана техника пря мого прокола брюшной стенки инструментом без использования троакара. Любые перемещения инструментов (тракцию, противотракцию) и манипуляции с ними (захват стенки органа или её освобождение, пересечение или клипирование структур) производят строго под контролем зрения. Так же устанавливают дре нажи, извлекают инструменты и троакары в конце операции.
Безопасность и потенциальные возможности эндохирургии были расшире ны с появлением 30 лапароскопа. Этот инструмент позволяет хирургу отчасти преодолеть ограничения двухмерного пространства, давая возможность осмот ра объекта операции с разных сторон (рис. 3-22).
Большинство хирургов отдают предпочтение двуручной технике, когда в пра вой руке держат основной (ножницы, диссектор, L-образный электрод), а в левой Ч вспомогательный (зажим, ретрактор) инструмент. В этом случае каме ру и лапароскоп доверяют ассистенту. Некоторые операторы предпочитают ле вой рукой держать камеру, а правой Ч основной инструмент. В этом случае ассистент манипулирует зажимами, создавая тракцию и противотракцию.
Общие клинические положения и оперативная техника Рис. 3-22. Преимущества косой оптики: а Ч прямой лапароскоп;
б Ч косой лапароскоп.
Правила размещения инструментов в ходе операции чрезвычайно важны для удобства и безопасности. При 4-пункционной технике авторы книги рекомен дуют следующую схему:
1. Левый троакар Ч биполярные щипцы:
а. превентивный и текущий гемостаз;
б. диссекция;
в. отодвигание тканей;
г. мягкое захватывание.
2. Центральный троакар Ч ножницы:
а. рассечение;
б. диссекция;
в. монополярное рассечение и коагуляция;
г. отодвигание тканей.
3. Правый троакар (ассистента) Ч атравматические щипцы:
а. захватывание тканей;
б. диссекция;
в. отодвигание тканей;
г. монополярная коагуляция.
При необходимости ножницы могут быть заменены на аспиратор-ирригатор или иглодержатель.
3.7. ТЕХНИКА РАССЕЧЕНИЯ, СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ И ГЕМОСТАЗ Успешное выполнение любой, в том числе и эндохирургической, операции требует определённой последовательности действий. Основные из них Ч экс позиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.
Глава Экспозиция Ч создание бла гоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них те или иные хирургичес кие манипуляции: рассечение, гемостаз и наложение шва. В открытой хирургии для этого применяют ранорасширители, зеркала, крючки, ретракторы или мануально отводят приле жащие органы от объекта опе рации. В эндохирургии экспо зицию создают наложением ПП, изменением положения тела больной, подтягиванием тканей зажимами и выведени ем их в поле зрения, которое в отличие от открытой хирургии весьма ограничено.
Тракция и противотракция.
Рис. 3-23. Тракция. Первый вариант.
Препаровка, рассечение, уши вание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого дости гают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможно три варианта.
1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диаф рагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за счёт напряжённого ПП (противо тракция). Хирургу остаётся ножницами рассечь натянутые ткани (рис. 3-23).
2. Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к брюшной стенке). Зажим, наложенный на прядь сальника, оттягивают вниз (трак ция). Неподвижная брюшная стенка обеспечивает противотракцию. Прядь саль ника пересекают электрохирургическим крючком или диссектором (рис. 3-24).
3. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо растянуть между двумя зажи мами. Пример Ч вылущивание серозной параовариальной ки сты яичника на тонкой ножке (рис. 3-25).
Любую хирургическую опе рацию можно схематично раз делить на три этапа:
1. Разъединение тканей.
2. Остановка кровотечения.
3. Соединение тканей.
Рис. 3-24. Тракция. Второй вариант.
Общие клинические положения и оперативная техника Рис. 3-25. Тракция. Третий вариант.
Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и инстру ментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько дви жений в одно, несколько инструментов Ч в один универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этапов операции. Так были разработаны сшивающие аппараты, где рассечение сочетают с прошива нием и гемостазом. Так появилась лазерная хирургия, где вместо скобки и ли гатуры происходит сваривание тканей.
Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (дис сектор, тупфер), при помощи ВЧ электрического тока или лазера и сшивающи ми аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани. Рыхлые спайки и сращения, вызванные воспалительным процессом или эндометриозом, разделяют тупо аспиратором-ирригатором, оказывая мягкое давление на ткани вдоль границы сращения с одномоментной подачей жидкости (аквадиссекция).
Гемостаз. Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из которых в открытой хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигату ры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить.
Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшину, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипиро вание, перевязку, коагуляцию). Наложение швов на сосуды в лапароскопичес кой хирургии принципиально возможно. Однако техника выполнения этой процедуры сложна, требует от хирурга навыка, которого на начальных этапах эндоскопической деятельности может и не быть. Различают превентивный и текущий гемостаз.
Глава Рис. 3-26. Двухмоментный принцип коагуляции сосудов. 1 Ч выделение сосуда;
2 Ч коагуляция проксимального участка;
3 Ч коагуляция дистального участка;
4 Ч пересечение в дистальном отделе.
1. Наиболее простой, популярный и вполне надёжный в эндохирургии спо соб одновременного рассечения и гемостаза Ч монополярное электрохирургичес кое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструментами, находящи мися под напряжением, не следует размахивать в полости. Более того, в мо мент подачи энергии инструмент должен быть неподвижен. Ткань, подхваченная L-образным электродом или браншей диссектора, после подачи тока сама спол зает с инструмента. Техника коагуляции и пересечения небольших сосудов пред ставлена на рис. 3-26.
2. Более безопасный, но более длительный вариант электрохирургического воздействия Ч биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре артерии необходимы пред варительная перевязка, клипирование или наложение сшивающего аппарата.
Пользуясь биполярным режимом, необходимо помнить, что глубина коагу ляции составляет 2Ц3 мм. Воздействие не будет достаточным, пока наблюдает ся кипение вокруг браншей инструмента. По этой причине ткани значительной толщины необходимо коагулировать и пересекать поэтапно, снаружи внутрь.
Подробно принципы ЭХ в лапароскопии будут изложены в главе 4.
Действия глаз, рук и стоп хирурга должны быть хорошо координированы по ходу оперативного вмешательства. Это важно при работе с аспиратором-ирригато ром и особенно при использовании электрокоагулятора и лазера. Оба потенциаль но опасны для пациентки. Такой навык можно приобрести только путём дли тельной работы на тренажёрах, органокомплексах и при операциях на животных.
Общие клинические положения и оперативная техника Соединение тканей производят наложени ем эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.
1. Эндолигатура служит для перевязки ка ких-либо структур внутри брюшной полос ти. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. В первом слу чае один конец лигатуры опускают в брюш ную полость, обводят вокруг какой-либо структуры, извлекают наружу, завязывают эк стракорпоральный узел и низводят его. Во втором случае эндопетлю накидывают на ли гируемое образование и затягивают петлю.
Для опускания узла используют специальную палочку или вилку.
2. Эндохирургический шов применяют для соединения тканей, перевязки сосудов и дру Рис. 3-27. Нить захватывают рядом с гих структур внутри полости. Основные эта иглой и через троакар вводят в брюш пы наложения шва следующие:
ную полость.
а. Проведение иглы в брюшную полость.
б. Прошивание тканей.
в. Завязывание узла.
г. Извлечение иглы и остатков нити из брюшной полости.
Специальную эндоскопическую лигатуру с прямой иглой проводят через 5 миллиметровый троакар в брюшную полость с использованием 3-миллиметро вого редуктора. Однако эти лигатуры зачастую не обеспечивают необходи мый гемостаз, особенно при необхо димости прошивания значительного объёма тканей. Поэтому чаще исполь зуют обычные изогнутые хирургичес кие атравматические нити (Викрил л0 75 см № 9141). Такая игла может быть проведена как через 5-миллиметровый, так и через 10-миллиметровый троа кар (рис. 3-27), а также по методике, предложенной Харри Рич:
а. Троакар извлекают из брюшной полости и проводят в него нить (рис. 3-28, а).
Рис. 3-28. Проведение иглы с лигатурой через брюшную стенку по методике Харри Рич: а Ч проведение нити через троакар;
б Ч проведе ние иглодержателя с нитью через переднюю брюшную стенку.
Глава б. Нить захватывают введённым в троакар иглодержателем на расстоянии 2 - 3 см от иглы, троакар сдвигают к рукоятке инструмента.
в. В таком виде иглодержатель вводят в троакарное отверстие передней брюш ной стенки, игла свободно проскальзывает вслед за нитью в брюшную полость за счёт эластичности тканей передней брюшной стенки (рис. 3-28, б).
г. После того как игла оказалась в брюшной полости, троакар сдвигают вниз в рабочее положение.
Для прошивания тканей необходимо захватить иглу иглодержателем при мерно посредине под углом 90. Игла или нить с иглой должна постоянно нахо диться в браншах одного из инструментов. Чтобы правильно захватить иглу иглодержателем, нить перехватывают пинцетом на расстоянии 2Ц3 см от иглы (рис. 3-29). Затем иглу захватывают браншами иглодержателя, но не фиксируют кремальерой. После этого зажимом можно за нить развернуть иглу в правиль ное положение и зафиксировать в иглодержателе (рис. 3-30). Прошивание осу ществляют вращательным движением иглодержателя. В момент вкола кончик иглы должен находиться под прямым углом к ткани. После появления иглы из прошитых тканей её подхватывают пинцетом и только после этого освобожда ют из иглодержателя.
Извлечение иглы можно производить как до, так и после завязывания узла.
В первом случае иглу разгибают в брюшной полости пинцетом и иглодержате лем, затем извлекают за нить (необходимо следить, чтобы нить скользила по проведённому в петлю и опущенному ниже прошитых тканей инструменту для предотвращения прорезывания тканей). Негнущиеся иглы можно временно за фиксировать в передней брюшной стенке и удалить вместе с троакаром, захва тив за оставленный участок срезанной нити. Удаление производят под визуаль ным контролем.
Рис. 3-29. Нить перехватывают на расстоянии 2Ц3асм от иглы.
Общие клинические положения и оперативная техника Рис. 3-30. Зажимом разворачивают иглу в правильное положение.
В эндохирургии существует два способа завязывания узла Ч экстракорпо ральный и интракорпоральный.
а. Экстракорпоральный узел формируют снаружи, вне полости одним из сле дующих способов:
(1) Узел Рёдера первоначально использовали для выполнения тонзиллэкто мии у детей, а затем стали применять в эндохирургии (рис. 3-31). Необходима лигатура длиной 70Ц90 см. Один её конец через троакар зажимом опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают её) и вновь извлекают наружу. Сверху на троакар между нитями кладут палец для предотвращения утечки газа. В результате в руках хирурга находятся две нити Ч ведущая и ведомая. Первая в процессе завязывания узла неподвижна. Вторую вращают вокруг первой, формируя узел. Последний опускают в брюшную по лость палочкой или пушером. После завязывания нить отсекают (рис. 3-32).
Преимущества узла Рёдера, чрезвычайно популярного у хирургов: прочность, надёжность, узел перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити.
Другой вариант формирования экстракорпорального узла Ч способ Мелзе (рис. 3-33).
(2) Прямой экстракорпоральный узел наиболее прост для эндохирурга. Ткань прошивают, затем снаружи обычным перехлёстом одной нити вокруг другой формируют узел. Обе нити удерживают левой рукой, одна из них расслаблена, а вторая находится в натяжении. Ослабленную нить проводят в прорезь пуше ра, который держат правой рукой. Плавным движением вдоль натянутой нити Глава Рис. 3-31. Этапы формирования узла Рёдера.
Рис. 3-32. Завязывание и низведение узла Рёдера.
по оси троакара и чуть в сторону узел низводят в брюшную полость и с усилием затягивают. Усилие должно быть противоположно направленным, т.е. пушер проводят за узел. Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить как минимум 3 узла. Второй узел дотягивает первый, а третий служит для фиксации (рис. 3-34). Нить срезают. Как и в открытой хирургии, при завязывании узлов направление нити (правое-левое) чередуют [5].
Общие клинические положения и оперативная техника Рис. 3-33. Этапы формирования узла Мелзе.
Рис. 3-34. Прямой экстракорпоральный узел: а Ч формирование узла;
б Ч опускание узла пуше ром;
в Ч завязывание узла.
Общие недостатки экстракорпоральных узлов: расход шовного материала зна чительной длины;
нить в момент низведения узла продёргивают вокруг перевя зываемой структуры, что может привести к её спиливанию;
необходимая трак ция вверх, способная привести к отрыву ткани. Экстракорпоральный метод используют при наложении простых швов. Предпочтение отдают синтетичес кому, легко скользящему шовному материалу.
Глава Рис. 3-35. Этапы формирования простого интракорпорального узла.
б. Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используя для соединения деликатных тканей. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани. Интракорпоральная техника сложнее для хирурга и требует большого опыта. Более длинный конец нити захватывают у края пинцетом и обвивают двумя оборотами вокруг иглодержателя. Им же захватывают корот кий конец и продевают его в образовавшуюся петлю, затягивая узел за нити в противоположных направлениях (рис. 3-35). Процедуру повторяют дважды для надёжной фиксации узла, каждый раз меняя ведущую и ведомую нити [6, 7].
Простой узел аналогичен инструментальному узлу в открытой хирургии. Длина нити составляет 8Ц15 см. Более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания.
3. Наложение клипс Ч простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.
а. Клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей.
б. Размер клипсы должен соответствовать диаметру клипируемой ткани.
в. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси протока или сосуда (рис. 3-36).
Рис. 3-36. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда: а Ч правильно;
б, в Ч неправильно.
Общие клинические положения и оперативная техника Рис. 3-37. Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просвета клипс: а Ч правильно;
б, в Ч неправильно.
г. Клипируемая структура должна быть расположена в средней части просве та клипсы, где компрессия оптимальна (рис. 3-37).
д. В момент наложения клипсы необходимо контролировать расположение обеих браншей клипаппликатора.
В целом клипирование различных структур в лапароскопической гинеколо гии используется реже, чем в хирургии.
4. Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента Эндостич. Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы. Челночный принцип её движения позволяет накладывать узловой или непрерывный шов.
5. Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургичес ких операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёх рядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэто му не требует дополнительной перитонизации. В лапароскопической гинеколо гии инструмент используют, например, для прошивания воронкотазовой связки в процессе лапароскопической гистерэктомии.
3.8. ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА Извлечение удаляемых наружу тканей в эндохирургии имеет свою специфику.
1. Размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия.
2. Удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покрова ми грозит развитием гнойных осложнений.
3. Соблюдение принципов абластики при удалении новообразований не до пускает протаскивания опухоли через ткани покровов.
4. Несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегерметизации (разрыву дермоидной Глава кисты). Тогда содержимое изливается в полость. Возможная лутеря органа уд линяет операцию, иногда требует выполнения чревосечения. Небольшие фраг менты удаляемых тканей (мелкие узлы миомы, кусочки яичника и др.) извлека ют через троакары по ходу операции, так как найти их в последующем среди петель кишечника весьма затруднительно.
Для извлечения органов разработано несколько приёмов.
1. Расширение раны Ч наиболее простой, но травматичный способ. Ткани рассекают с осторожностью, учитывая близость внутренних органов и топогра фию сосудов передней брюшной стенки.
2. Раневые расширители (трёхлепестковый расширитель, переходная гильза 10/20 мм).
3. Задняя кольпотомия с последующим ушиванием отверстия со стороны влагалища.
4. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с поме щённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внут ри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.
5. Морцеллятор Ч устройство, похожее на мясорубку, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов (рис. 3-38, см. цв. вклейку) [8].
3.9. ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Показания к дренированию брюшной полости:
1. Небольшое капиллярное кровотечение (например, после миомэктомии).
2. Необходимость в контроле за гемостазом в послеоперационном периоде.
3. Обширная раневая поверхность, возникающая в брюшной полости после объёмных операций.
4. Острые воспалительные заболевания гениталий.
Дренажи обеспечивают отток содержимого из брюшной полости, предотвра щают формирование гематом и скопление серозной жидкости, своевременно сигнализируют о послеоперационном кровотечении.
Различают пассивные (проточный дренаж, дренаж Пенроуза) и активные (аспирационные) дренажи. Последние предпочтительнее, так как обеспечива ют более полное опорожнение брюшной полости. Из вакуумных дренажей наи более эффективны двух- и трёхпросветные неприсасывающиеся трубки.
3.10. ОКОНЧАНИЕ ОПЕРАЦИИ Перед окончанием операционное поле промывают, при необходимости допол нительно контролируют гемостаз. Инструменты из брюшной полости удаляют под контролем лапароскопа, чтобы исключить случайное захватывание и втяги вание в троакар внутренних органов. Газ удаляют через первый троакар. Вос станавливают целостность передней брюшной стенки. При ушивании 10-мил лиметровых отверстий для профилактики образования грыж обязательно нало жение шва на апоневроз.
Общие клинические положения и оперативная техника 3.11. ПЕРЕХОД К ТРАДИЦИОННОЙ ОПЕРАЦИИ В эндоскопической хирургии термин конверсия (переход) означает отказ от продолжения операции эндохирургическим методом и завершение её тра диционным открытым способом. Больная должна быть психологически под готовлена к тому, что при возникновении технических сложностей или ослож нений возможен переход на немедленную лапаротомию. Один из выдающихся эндохирургов Европы Ж. Периссе считает, что принятие решения о конверсии включает три основных вопроса: почему переходить, когда переходить, как пере ходить?
А. Основные мотивы в принятии решения о переходе Ч необходимость и благоразумие.
1. Абсолютное показание к конверсии Ч осложнение, не устранимое эндохи рургическим путём. Это может быть кровотечение или повреждение полого органа (кишечник, мочеточник, желчевыводящие пути). Необходимость в переходе может возникнуть на любом этапе операции, иногда совершенно неожиданно.
Поэтому эндохирургическое вмешательство следует выполнять в тех же услови ях, что и традиционную процедуру, при наличии полного набора инструментов для открытой хирургии.
Другое абсолютное показание к переходу Ч выход из строя какой-либо части оборудования во время операции. В эндохирургии используют сложную и хрупкую технику, требующую постоянного ухода. Если быстрое устранение неисправности или замена невозможна, процедуру необходимо прервать. По этому хирург в большей степени, чем при открытых операциях, находится в зависимости от состояния оборудования. Перед каждой операцией он должен лично убедиться в том, что весь комплекс исправен и находится в рабочем состоянии.
2. Переход по благоразумию показан при значительных технических сложно стях: выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в зоне распо ложения жизненно важных структур, массивных абсцессах, крупных опухолях.
Другая причина Ч неожиданные анатомические аномалии.
Наиболее частая причина перехода по благоразумию Ч недостаток опыта.
Каждый врач должен объективно оценивать своё мастерство и не упорствовать в продолжении видеоскопической операции, повышая риск для пациента. Та ким образом, переход Ч доказательство благоразумия хирурга. Коллет писал:
Меня учили иметь низкий порог перехода к открытой процедуре, и с тех пор я неоднократно был благодарен за это своим учителям... [9].
Б. Ответ на вопрос о времени перехода зависит от его причины. Понятно, что серьёзное кровотечение требует немедленной конверсии на любом этапе опера ции. В других ситуациях у хирурга есть время на раздумье. Оператор может обратиться за помощью к более опытному хирургу, который справится с ослож нением эндохирургически, либо перейти к открытой операции и устранить ос ложнение. Но и в этой ситуации хирург должен реально оценить свои силы, так как основная причина летальности при ятрогенных повреждениях Ч их по здняя диагностика и выполнение сложных восстановительных операций врача ми, не имеющими должного опыта в реконструктивной хирургии (повреждение мочеточника или общего жёлчного протока). В этих случаях к месту поврежде ния подводят дренаж, операцию прекращают, а пациентку срочно транспорти руют в специализированный центр.
Глава Сложнее определить время перехода, когда причина конверсии Ч благоразу мие. Многое зависит от опыта хирурга. По мнению Ж. Периссе, если эндохи рургическая операция не заканчивается в течение 30 мин, показан переход.
В. В большинстве случаев при переходе от лапароскопической операции к открытой можно выполнить чревосечение менее травматично, небольшим разре зом в зоне операции. Минимальный разрез позволяет сохранить преимущества эндохирургического доступа.
Конверсия может иметь различные последствия для пациентки. Если пере ход произошёл в первые 30 мин, то операция мало отличается от открытой.
Если переход по благоразумию выполняют поздно, значительно возрастают общая продолжительность вмешательства и опасность для больной. Последствия бу дут ещё серьёзнее, если конверсию выполняют по необходимости, для ликвида ции возникших осложнений.
В нескольких исследованиях на примере лапароскопической холецистэкто мии (ЛХЭ) и фундопликации было показано, что по количеству осложнений и летальности результат лапароскопической операции с последующей конверси ей хуже результатов аналогичной операции, выполняемой с самого начала от крытым способом.
Основной способ снижения частоты переходов к открытой операции Ч тща тельный отбор больных, особенно на этапе освоения методики. Конверсия по зволяет хирургу плавно перейти от открытого к эндоскопическому методу. По мере накопления опыта и повышения квалификации хирурга частота переходов становится меньше. С другой стороны, конверсия Ч неизбежный и естествен ный компонент эндоскопической хирургии, поэтому её частота никогда не ста нет равна нулю [10, 11].
Необходимая критическая оценка любых новых методов диагностики и ле чения возможна лишь при использовании определённых критериев. Наиболее информативны для оценки результатов чувствительность, специфичность и об щая точность, детально описанные в работе Г.Г. Кармазановского.
Чувствительность Ч способность выявлять заболевание. Она отражает отно шение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов в этой группе больных.
Специфичность Ч способность исключать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет.
Общая точность Ч отношение количества достоверно положительных и досто верно отрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов [12].
3.12. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ Наиболее ответственным после операции считают период от нескольких ча сов до 2Ц3 дней в зависимости от объёма вмешательства. Анестезиолог куриру ет больную до полного восстановления жизненно важных функций, это зани мает от 1Ц2 ч до нескольких суток. Он оповещает оператора в случае возникно вения каких-либо осложнений, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством. После окончания ближайшего послеоперационного периода больную переводят в обычную палату. Иногда пациенткам с серьёзной сопут ствующей патологией или перенёсшим значительное по объёму вмешательство требуется длительное лечение в условиях палаты интенсивной терапии под на Общие клинические положения и оперативная техника блюдением анестезиолога и гинеколога. В целом гинеколог несёт ответствен ность за больную и в этот период.
Послеоперационное лечение включает непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жид костей (по показаниям), профилактику тромбоза и купирование болевого син дрома. Необходимость в назначении наркотических анальгетиков возникает редко. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режима Ч важ ная составная часть лечения в этот период. Больную активизируют как можно раньше, достаточно часто Ч через несколько часов после операции. В специ альной стимуляции перистальтики кишечника, как правило, нет необходимос ти. Детали лечения, связанные напрямую с особенностями самого вмешатель ства, будут обсуждены в тематических главах.
Литература 1. Русаков В.И. К проблеме ятрогении // Хирургия. Ч 1998. Ч №8. Ч С. 45Ц48.
2. Cruse P.J.E. Some factors determining wound infection Ч a prospective study of wounds // Polk HC Jr, Stone HH, eds. Ч Hospital-Acquired Infections in Surgery. Ч Baltimore:
University Park Press. Ч 1977. Ч P. 79.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии Ч М.:
Медицина, 1995. Ч С. 184.
4. Ansari A.N. The cul-de-sac approach to induction of pneumoperitoneum for pelvis laparoscopy and pneumography. Ч Fertil. Steril. Ч 1970. Ч № 21. Ч P. 599Ц605.
5. Paris R., Levine R.L. Laparoscopic Suturing and Ligation Techniques // 1995. Ч Vol. 3. Ч № 1. Ч P. 67Ц79.
6. Facchin M., Bessell J.R., Maddern G.J. A simplified technique for laparoscopic instrumenties. Aust. N.Z. // J. Surg. Ч 1994. Ч № 64. Ч P. 569Ц571.
7. Kitano S., Yoshida T. Knot tying intracorporeally at laparoscopic surgery facilitated with newly designed forceps // Min. Invas. Ther. Ч 1996. Ч Vol. 5 Ч P. 27Ц28.
8. K. Semm. Morcellation at Endoscopy // J. European. Private. Hospitals. Ч 1995. Ч P. 69Ц76.
9. Collet D., Cadiere G.B. Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease // Am. J. Surg. Ч 1995. Ч № 169. Ч P. 622Ц626.
10. Miller S.S. Direct insertion of laparoscopic instruments at minimally invasive surgery: an alternative to use of a trochar and cannula // Minimally. Invasive. Therapy. Ч 1995. Ч № 4. Ч P. 111Ц113.
11. Smith R. Stephen, Organ H. Claude Gasless laparoscopy with conventional instruments // Norman Publishing San-Francisco. Ч 1993.
12. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода // Анналы хи рургической гепатологии. Ч 1997. Ч Т. 2. Ч С. 139Ц142.
Книги, научные публикации