Книги, научные публикации
Серия Высокие технологии в медицине Редакционная коллегия серии:
Главный редактор Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН Давыдов Михаил Иванович, доктор мед. наук, профессор Княжев Владимир Александрович, доктор мед. наук, профессор Михайлов Марс Константинович, акад. АН РТ Савельев Виктор Сергеевич, акад. РАН и РАМН Чазов Евгений Иванович, акад. РАН и РАМН Серия Высокие технологии в медицине ЛАПАРОСКОПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Главный редактор Г.М. САВЕЛЬЕВА академик РАМН Ответственный редактор И.Ф. ФЁДОРОВ доктор мед. наук Москва ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1999 УДК 618.1-072.1 ББК 57.1 Л24 Савельева Г.М., Фёдоров И.В. Лапароскопия в гинекологии. Ч М.: ГЭОТАР Л 24 МЕДИЦИНА, 1999. Ч 320 с.: ??? ил. Ч (Высокие технологии в медицине).
ISBN 5-9231-0007-Х Предлагаемая вашему вниманию монография Лапароскопия в гинекологии Ч одно из первых изданий в России, в которой описаны возможности новых тех нологий в диагностике и терапии гинекологической патологии. В монографии отражён многолетний опыт авторов в разработке и использовании этого метода в практической деятельности гинеколога. В книге приведены краткие сведения об истории развития эндоскопии в гинекологии, дано описание аппаратуры и инст рументов, применяемых в настоящее время. Подробно описаны различные но зологические формы заболеваний. Особое внимание уделено технике операций, производимых при лапароскопии. Даны рекомендации по предупреждению воз можных осложнений на каждом этапе хирургической операции.
Книга предназначена для врачей-гинекологов, хирургов и студентов меди цинских вузов.
УДК 618.1-072. ББК 57. Напечатано в Российской Федерации Права на данное издание принадлежат издательству ГЭОТАР МЕДИЦИНА. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства.
й ГЭОТАР МЕДИЦИНА, ISBN 5-9231-0007-Х й Савельева Г.М., Фёдоров И.В., Главный редактор САВЕЛЬЕВА ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА, академик РАМН, профессор, доктор мед. наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГМУ Ответственный редактор ФЁДОРОВ ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ, доктор мед. наук, преподаватель Казанской государственной медицинской академии, руководитель Учебного центра Эндоскопическая и малоинвазивная хирургия АВТОРЫ АДАМЯН ЛЕЙЛА ВЛАДИМИРОВНА, ИЩЕНКО АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор мед. наук, профессор ММА доктор мед. наук, руководитель отделения им. И.М.Сеченова оперативной гинекологии Научного центра КОЛЬЦОВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА, акушерства, гинекологии и перинатологии канд. мед. наук, руководитель курса лапаро РАМН скопической гинекологии Учебного центра АЗИЕВ ОЛЕГ ВЛАДИМИРОВИЧ, ассоциации Эндохирургия Татарстана канд. мед. наук, сотрудник Центра ОВЧИННИКОВ АЛЕКСЕЙ ГРИГОРЬЕВИЧ, планирования семьи и репродукции врач-гинеколог высшей категории больницы скорой медицинской помощи, Воронеж БЕЛОПУХОВ ВАЛЕРИЙ МАТВЕЕВИЧ, доктор мед. наук, профессор кафедры ОДИНЦОВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ, анестезиологии и реанимации Казанской канд. мед. наук, председатель корпоративного государственной медицинской академии комитета Российской корпорации Эндохирургическое оборудование БУГЕРЕНКО АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ, канд. мед. наук, научный сотрудник кафедры ПОПОВ АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ, акушерства и гинекологии РГМУ канд. мед. наук, отделение хирургической эндоскопии Московского областного ВОЛКОВ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ, НИИ акушерства и гинекологии доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник Научного центра акушерства, гинекологии и ПОПОВ ВЛАДИМИР ЯКОВЛЕВИЧ, перинатологии РАМН хирург больницы №13, Казань ГАЛКОВ ВЛАДИМИР МИХАЙЛОВИЧ, САФИНА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА, зав. отделением гинекологии канд. мед. наук, врач-гинеколог Республиканской клинической больницы больницы №18, Казань Минздрава Республики Татарстан ХАШУКОЕВА АСИЯТ ЗУЛЬЧИФОВНА, (РКБ МЗ РТ) профессор, доктор мед. наук, Московский ГАЛКОВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ, государственный медико-стоматологический врач отделения гинекологии РКБ МЗ РТ университет ГАСПАРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ, ШАПИРО ЕВГЕНИЙ ПЕТРОВИЧ, доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник руководитель отделения лапароскопии Научного центра акушерства, гинекологии и больницы №10, Хабаровск перинатологии РАМН ШТЫРОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ, ЖУКОВ ПАВЕЛ ГЕОРГИЕВИЧ, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник эксперт медицинского оборудования кафедры акушерства и гинекологии РГМУ Благодарность Издательство ГЭОТАР Медицина и авторский коллектив благодарит заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Республики Татарстан, академика Академии наук Республики Татарстан, действительного члена Петровской Академии науки и искусства, профессора, доктора медицинских наук, заведующего кафедрой лучевой диагностики академии, ректора Казанской Государственной Медицинской Академии Михайлова Марса Константиновича за помощь в создании Казанского Центра Эндоскопической хирургии и работе над руководством Лапароскопия в гинекологии.
ПРЕДИСЛОВИЕ В настоящее время во всех странах мира лапароскопическая хирургия стано вится всё более распространённым методом диагностики и лечения, особенно в гинекологии. Это объясняется достоинствами лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомным: менее выраженной операционной травмой, меньшей кровопотерей, большими возможностями выполнения органосохраняющих опе раций, сокращением срока пребывания больных в стационаре и быстрой реа билитацией после вмешательства. Вместе с тем многие хирурги и гинекологи придерживаются иной точки зрения, подчёркивая некоторые негативные стороны оперативной лапароскопии: большую продолжительность операций, высокую стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоско писта и возможные специфические осложнения лапароскопии. Зачастую и мента литет врачей старшего поколения, воспитанных на использовании только откры той хирургии, становится препятствием к внедрению и развитию эндоскопии.
Однако упомянутые негативные стороны лапароскопического доступа вполне устранимы. Так, по мере приобретения опыта эндоскопистом продолжитель ность оперативного вмешательства уменьшается, многие большие операции (например, гистерэктомия) занимают столько же времени, что и лапаротомия.
Высокая стоимость лапаротомической аппаратуры, по существу, компенсиру ется за счёт сокращения в 2Ц3 раза времени пребывания пациентки в стациона ре и уменьшения количества принимаемых анальгетиков и антибиотиков. При отказе от одноразовых инструментов удаётся существенно сократить расходы на лечение. Хирурги и гинекологи, не освоившие оперативную лапароскопию, отмечают уменьшение количества пациентов, направляемых к ним на лечение.
Осложнения при эндоскопии действительно могут быть весьма серьёзными, например ранение крупных сосудов или полых органов (мочевой пузырь, ки шечник). Частота осложнений тесно связана с опытом хирурга-эндоскописта, но иногда осложнения обусловлены объёмом операции (удаление эндометриоз ных гетеротопий инфильтративной формы с прорастанием кишечника или мо чевого пузыря, выраженный спаечный процесс).
Для снижения частоты осложнений эндоскопических вмешательств в гине кологии следует начинать с относительно лёгких операций, а затем, по мере накопления опыта переходить к более сложным.
В настоящее время предложена следующая градация объёма лапароскопи ческих вмешательств в гинекологии в зависимости от степени сложности:
1. Диагностическая лапароскопия.
2. Малые лапароскопические операции (лапароскопическая стерилизация, биопсия яичников, пункция и аспирация кист яичников, коагуляция эндомет риоидных очагов при эндометриозе I степени, адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе).
ФОТО 3. Большие лапароскопические операции (лечение эндометриоза IIЦIII сте пени, пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия, тубэк томия и сальпинготомия при эктопической беременности, цистэктомия, ад нексэктомия и др.).
4. Лапароскопические операции высокой сложности (миомэктомия, лечение эндометриоза IIIЦIV степени, гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение опу щения половых органов и недержания мочи, радикальная гистерэктомия).
Успех оперативной лапароскопии в значительной степени зависит от квали фикации хирурга и наличия соответствующего оборудования. Подготовка вра ча-эндоскописта Ч длительный процесс. Начинающий эндоскопист обязатель но должен иметь опыт выполнения хирургических вмешательств путём чрево сечения, пройти обучение в одной из ведущих клиник или специализированном учебном центре. Современная подготовка эндоскопического хирурга наряду с теорией подразумевает отработку практических навыков на тренажёрах и экс периментальных животных.
При правильном подходе к эндоскопической хирургии лапароскопический доступ становится методом выбора при многих гинекологических заболевани ях. Вместе с тем к лапароскопии, даже диагностической, следует относиться как к оперативному вмешательству. Диагностической лапароскопии должны предшествовать все доступные неинвазивные методы исследования: ультразву ковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резо нансная томография (МРТ) и др.
Во всех развитых странах мира отмечена тенденция к увеличению объёма и видов оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Всё больше расширяется круг оперативных вмешательств, уже не удивляют такие опера ции, как гистерэктомия, лимфаденэктомия, лечение недержания мочи и про лапса гениталий. Следует предположить, что по мере накопления опыта будут чётко определены показания и противопоказания к лапароскопическим опера циям в гинекологии.
Большое значение в развитии лапароскопической хирургии имеют анализ проводимой работы и обмен опытом между специалистами, что возможно при использовании периодической печати, монографий, всемирных, европейских и региональных форумов, обучающих центров.
Примером центра обучения методам эндоскопической хирургии в нашей стране служит отделение Научного центра акушерства, гинекологии и перина тологии РАМН (акад. РАМН проф. В.И. Кулаков, член-корр. РАМН проф.
Л.В. Адамян). В этом центре ежегодно проводятся форумы по повышению ква лификации врачей-эндоскопистов с привлечением ведущих специалистов мира.
С 1994 г. работает Московский клуб эндоскопистов-гинекологов (президент Ч С.В. Штыров). На регулярно проводимых заседаниях клуба рассматривают ак туальные теоретические и практические вопросы эндоскопической хирургии.
В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских техноло гий в рамках сотрудничества между РГМУ (акад. РАМН проф. Г.М. Савельева и проф. Л.Г. Сичинава) и Университетом № 1 г. Клермон-Феррана (Франция).
Ежегодно проводятся конференции с сообщениями отечественных и зарубежных коллег. В работе обучающих конференций принимают участие 100Ц150 специа листов. Одновременно проводятся курсы анестезиологов и операционных сестёр.
Практическое руководство Лапароскопическая гинекология создано коллек тивом единомышленников из различных клиник России на основе собственного опыта выполнения эндоскопических операций, а также анализа результатов, полученных отечественными и зарубежными коллегами. Все авторы данного издания Ч ведущие специалисты в области эндоскопической хирургии, имею щие большой опыт в проведении лапароскопических операций.
Книга-атлас состоит из двух частей: общей и специальной. В первой обсуж дены основные принципы эндоскопической хирургии, во второй описаны от дельные лапароскопические операции при различных гинекологических заболе ваниях. Руководство содержит более 400 цветных и чёрно-белых иллюстраций.
Специальная глава посвящена описанию приборов и инструментов, необходи мых для проведения эндоскопических операций. В ней изложены важные све дения о правильной организации работы эндоскопической операционной: ра циональном размещении приборов, наиболее удобном расположении операци онной бригады. Значительное внимание уделено предоперационной подготовке, обследованию и отбору пациенток, а также профилактике осложнений, их ди агностике и лечению.
Предлагаемая вашему вниманию книга Ч очередное издание из серии Вы сокие технологии в медицине, в которой издательство ГЭОТАР Медицина регулярно знакомит российских специалистов с последними достижениями в различных областях медицинской науки.
Авторы надеются, что книга будет полезна как для начинающих, так и для практикующих врачей.
Акад. Г.М. Савельева Д.м.н. И.В. Фёдоров ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в неё освети тельных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу Д.О. Отту.
Он назвал этот метод вентроскопией и применил его во время влагалищных операций, о чём было сделано сообщение на заседании Петербургского аку шерско-гинекологического общества 19 апреля 1901 г. В дальнейшем метод на зывали по-разному: целиоскопией, перитонеоскопией, пельвиоскопией, органоско пией, абдоминоскопией.
В настоящее время принята следующая терминология:
1. Лапароскопия (перитонеоскопия) Ч осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку.
2. Кульдоскопия Ч осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через задний свод влагалища.
В 1907 г. Г.Н. Серёжников и В.Л. Якобсон, ученики Д.О. Отта, сообщили о применении вентроскопии с целью диагностики внематочной беременности, туберкулёза гениталий, а также возможности каутеризации спаек в малом тазу.
В 1901 г. Г. Келлинг на съезде немецких естествоиспытателей и врачей про демонстрировал осмотр брюшной полости собаки при помощи цистоскопа после предварительного создания пневмоперитонеума (ПП). В последующие годы в отдельных хирургических, гинекологических и терапевтических клиниках хи рурги накапливали опыт по использованию эндоскопии, совершенствовалась аппаратура. Продолжали публиковать сообщения о диагностическом значении лапароскопии при заболеваниях органов малого таза. Так, в 1920 г. Орндофф описал эндоскопическую картину пиосальпинкса, трубной беременности и кист яичника. Осмотр брюшной полости сочетался с рентгенологическим исследо ванием на фоне ПП. Большое значение для развития лапароскопии имели ра боты Х. Калька и его учеников (1928, 1929). В них описаны показания и проти вопоказания к осмотру внутренних органов, возможные осложнения и профи лактика последних. Х. Калька по праву считают основоположником лапароскопии как клинического метода исследования. В дальнейшем лапароскопию исполь зовали не только для диагностики, но и как метод, позволяющий производить некоторые манипуляции в брюшной полости: каутеризацию спаек, пункцию кист с последующим цитологическим исследованием. При исследовании орга нов стали применять фотографию. Начиная с 40-х годов лапароскопию все шире используют как хирурги, так и гинекологи.
Для гинекологов большое значение имело сообщение А. Декера (1944) об осмотре органов малого таза путём кульдоскопии;
метод сразу же заинтересовал многих (Р. Пальмер, 1954;
Херстайн, 1955, и др.).
Сторонники кульдоскопии видели преимущество этого метода (по сравне нию с лапароскопией) в том, что при коленно-локтевом положении пациентки История и перспективы развития лапароскопии в гинекологии нет необходимости в создании искусственного ПП, что уменьшает риск инфи цирования. Также к преимуществам кульдоскопии относили то, что при ис пользовании этого метода возможно ранение кишечника только в экстрапери тонеальном отделе прямой кишки, что менее опасно, чем повреждение кишеч ника во время лапароскопии. Е. Кастендик и соавт. (1975) на основании кульдоскопий и 325 лапароскопий дали сравнительную оценку этих методов.
По их данным, возможности лапароскопии шире как в диагностике, так и при оперативном вмешательстве. В частности, лапароскопия позволяет получить более полный обзор органов малого таза. Вероятно, этим обусловлено большое количество диагностических ошибок при кульдоскопии.
В нашей стране о диагностике гинекологических заболеваний с помощью лапароскопии чаще упоминали в своих работах хирурги. В 60-х годах стали появляться работы, посвящённые применению кульдоскопии и лапароскопии в диагностике гинекологических заболеваний (В.А. Голубев, 1961;
И.М. Гряз нова, 1961;
Н.М. Дорофеев, 1965;
Н.Д. Селезнёва, 1962). В 1965 и 1972 гг. вышли монографии И.М. Грязновой, обобщившие опыт использования эндоскопии в гинекологии. В них подробно изложена методика эндоскопии органов брюшной полости, показания и противопоказания к ней, описаны возможные осложнения.
В 60Ц70-е годы была отмечена важная роль лапароскопии в диагностике опухолей яичников в связи с возможностью проведения биопсии во время ла пароскопии и получения смывов для цитологического исследования (И.М. Г рязнова, 1965;
Н.Д. Селезнёва, 1966;
Е. Кастендик, 1975;
К. Земм, 1977, и др.).
Большое значение придавали эндоскопическим методам при затруднении в диагностике эктопической беременности (И.М. Грязнова, 1970;
Л.Т. Забарский, 1973;
Н.С. Барсук и соавт., 1976;
М. Коэн, 1968;
Ф. Штрубен, 1974). Также ла пароскопию (кульдоскопию) использовали для выявления причин как трубно го, так и перитонеального бесплодия (Р. Пальмер, 1947, 1960;
А. Декер, 1944;
Х. Франгенхайм, 1964;
М. Коэн, 1968;
Дж. Филлипс и соавт., 1977;
М. Бруа и соавт., 1977, и др.).
В 70-е годы был поднят вопрос о целесообразности гистеросальпингографии (ГСГ) при возможности проведения лапароскопической хромосальпингоско пии. Было показано, что хромосальпингоскопия по точности диагностики усту пает лапароскопии (Т. Колтар, 1970;
Аллокка и соавт., 1978, и др.). Диагности ческую лапароскопию стали применять при болевом синдроме неясной этиоло гии (Р. Бирд и соавт., 1977;
Ж. Брун и соавт., 1978). Особенно важным этапом в развитии эндоскопии стало её использование в диагностике острой хирургичес кой и гинекологической патологии (Ю.Е. Березов и соавт., 1971;
В.М. Буянов и соавт., 1977;
В.Н. Сотников и соавт., 1977;
В.С. Савельев и соавт., 1977;
Г.М. Са вельева и соавт., 1976, и др.).
В 70Ц80-е годы началось широкое внедрение эндоскопических методов ис следования в клиническую практику, что было связано с появлением волокон ной оптики и специальных инструментов. В результате не только повысилось качество диагностики, но и стали возможны некоторые вмешательства на орга нах брюшной полости: биопсия, рассечение спаек и сальпинготомия (В. Гомэл, 1975;
К. Земм, 1977), пересечение и клипирование маточных труб с целью сте рилизации (Дж. Филлипс и соавт., 1977;
Г.М. Савельева и соавт., 1983), вентро суспензия матки (К. Земм, 1976), дренирование брюшной полости при острых воспалительных процессах гениталий (Л.Т. Забарский, 1978;
Г.М. Савельева и соавт., 1979).
Глава Интересен опыт применения лапароскопии при раке яичников IЦII стадии (В. Пивер и соавт., 1977): у 35% больных в смывах, полученных при лапароско пии из полости малого таза, были выявлены злокачественные клетки, хотя мак роскопических признаков метастазирования опухолей не было. Было показано, что лапароскопия имеет значение в диагностике опухолей не только у взрослых женщин, но и у девочек, обследование которых традиционными методами зат руднено. Так, М. Золтавски и соавт. (1977) произвели лапароскопию 12 девоч кам по поводу новообразований придатков матки. Результаты пункции образо ваний и исследования полученной жидкости на наличие атипических клеток позволили у 6 больных исключить онкологические заболевания.
Следующим шагом вперёд стала возможность получения фотографий и ки носъёмки при лапароскопии.
Первое сообщение об успешно выполненной тубэктомии лапароскопичес ким доступом принадлежит Шапиро и соавт. (1973). Они произвели электроко агуляцию мезосальпинкса и маточной трубы в истмическом отделе, после чего трубу удалили из брюшной полости. В 1975 г. Р. Зодерстрём предложил иной способ гемостаза при удалении маточной трубы Ч использование кетгутовой петли, завязанной нераспускающимся узлом Рёдера.
М. Бруа и его ученики в 1976Ц1977 гг. во время лапароскопии пытались со хранить маточную трубу при эктопической беременности, выполняя аспира цию плодного яйца. Однако из-за большого количества неудач (17%) этот ме тод временно не применяется.
В 80-х годах стали успешно переходить от диагностической лапароскопии к оперативной. Бесспорные успехи были достигнуты при операциях на придатках матки по поводу внематочной беременности и доброкачественных яичниковых образований. Во многих гинекологических клиниках мира лапароскопическая хирургия на придатках матки, в том числе при доброкачественных яичниковых образованиях, становилась методом выбора (М. Бруа, 1980;
К. Земм, 1984;
Х.
Рич, 1987, и др.).
В нашей стране опыт применения лапароскопии в гинекологии был обоб щён в 1977 г. в монографии Г.М. Савельевой и соавт.
Новая эпоха развития эндоскопической хирургии началась в 1986 г., когда появилась возможность передавать цветное изображение с окуляра лапароско па на экран монитора. Хирургу и ассистенту стало легче координировать свои действия. Большое значение имели создание видеокамеры с высоким разреше нием, работающей на микросхемах, и возможность увеличения изображения в несколько десятков раз. Использование видеосистемы дало возможность созда ния видеофильмов, имеющих значение как для обучения, так и для анализа собственных действий хирурга.
Были разработаны методы гемостаза при лапароскопических операциях: на ложение швов, электрокоагуляция, применение лазера. Внедрение в практику новых технологий способствовало использованию лапароскопического доступа при гинекологических операциях во многих клиниках мира и расширению объёма оперативных вмешательств.
Была подтверждена целесообразность лапароскопической хирургии при па тологии придатков матки: трубной беременности, доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, трубно-перитонеальном бесплодии, малых формах эндометриоза и др. Затем начали проводить эндоскопические операции на матке.
История и перспективы развития лапароскопии в гинекологии Первое сообщение о гистерэктомии лапароскопическим доступом принад лежит Х. Рич (1989). В 1991 г. К. Земм описал эндоскопически произведённую гистерэктомию без кольпотомии.
Сразу же после этих публикаций лапароскопическую гистерэктомию стали проводить в тех ведущих клиниках США, Европы и Австралии, где использова ли эндоскопический доступ (Лу, 1994;
Д. Мейдж и соавт., 1992;
Х. Рич, 1992;
Дж. Филлипс и соавт., 1993, и др.).
В 1990 г. М. Канис и соавт. была осуществлена первая лапароскопическая радикальная гистерэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки Iа стадии.
В России первое сообщение о лапароскопически выполненной экстирпации матки появилось в 1993 г. (В.И. Карнаух и соавт.). В 1994Ц1996 гг. лапароско пическую гистерэктомию (тотальную и субтотальную) начали широко приме нять во многих клиниках Москвы и других городов России (А.И. Ищенко и соавт., 1995;
Г.М. Савельева и соавт., 1996, и др.). Определённым препятствием для расширения показаний к гистерэктомии и консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом была величина удаляемого объекта. Приходилось рассекать его на части и извлекать последние через задний кольпотомный раз рез. Но в 1991 г. K. Земм предложил морцеллятор, позволяющий непосредственно в брюшной полости измельчить отсечённый препарат с последующим его из влечением.
В 90-е годы в клинике профессора M. Бруа почти все гинекологические опе рации стали проводить с использованием лапароскопического доступа. Поми мо стандартных операций на матке и придатках, успешно разрабатывали техни ку расширенной гистерэктомии, лимфаденэктомии, реконструктивно-пласти ческих операций при недостаточности мышц тазового дна и др.
Важным для развития лапароскопической хирургии стало создание центров обучения методам эндоскопии в гинекологии. В Европе они были организова ны в клиниках профессора M. Бруа (Франция, г. Клермон-Ферран) и профес сора K. Земма (Германия, г. Киль). Многие хирурги-гинекологи России полу чили образование в этих школах, создав затем центры обучения в нашей стране.
По мнению ряда авторов, в лапароскопической хирургии существуют нере шённые проблемы: изображение брюшной полости на мониторе двухмерное (плоское);
хирург использует длинные инструменты, амплитуда движения ко торых ограничена;
отсутствует возможность непосредственной пальпации тка ни;
зачастую хирург оперирует в неудобной позе. Для устранения подобных недочётов ведутся работы по созданию новых технологий с целью:
1. Получения трёхмерного (объёмного) изображения на мониторе.
2. Создания перчаток со специальными прессорными датчиками.
3. Усовершенствования инструментов с увеличением объёма движений Ч артикуляционные.
4. Создания хирургического пульта, совмещающего данные о состоянии ор ганов брюшной полости на текущий момент с данными, полученными при КТ и МРТ.
5. Создания роботов (Дж. Химпенс, Д. Лимэн, Д. Кэдир, 1998).
Фирмой Storz созданы роботы-ассистенты. Они представляют собой ме таллические рычаги (лруки), управляемые голосом. После голосового приказа робот совершает необходимые действия, например смещает орган влево, впра во, вперёд и т.д.
Глава Действия, производимые хирургом на компьютере, точно передаются робо ту, выполняющему манипуляции в брюшной полости. Предполагают, что такая система позволит хирургу получить оптимальные визуальные и тактильные ощущения во время операции и обеспечит высокую точность действий. Также будет возможность транслировать ход хирургического вмешательства на боль шое расстояние и получать необходимые консультации ведущих специалистов.
Прототип подобной системы уже создан и называется МОНА.
Литература 1. Отт Д.О. Освещение брюшной полости (ventroscopie) как метод при влагалищном чревосечении // Акушерство и женские болезни. Ч 1901. Ч № 7Ц8.
2. Серёжников Г.Н. Итоги применения освещения брюшной полости по способу проф.
Д.О. Отта при влагалищных чревосечениях // Труды II съезда общества Российских аку шеров-гинекологов. Ч СПб. Ч 1907.
3. Якобсон В.Л. Освещение брюшной полости по способу проф. Д.О. Отта // Новое в медицине. Ч 1907. Ч С. 23Ц24.
4. Kelling G. Uber Oesophagoscopie, Gastroscopie und Colioscopie // Munch. Ч Med.
Gynaekol. Ч 1902. Ч Bd. 49. - S. 21Ц24.
5. Orndoff B.H. The peritoneoscopy in diagnosis of diseases of abdomen // J. Radiol. Ч 1921. Ч № 1. Ч P. 307Ц325.
6. Kalk H. Erfahpungen mit der Laparoscopie (zuglcich mit Besehreihung lines neuen instrumentes) // Zgehr. Rlin. Med. Ч 1929. Ч № 111. Ч S. 303Ц348.
7. Decker A., Cherry T. Culdoscopy: A new method in diagnosis of pelvic disease // Am. J.
Surg. Ч 1944. Ч Vol. 64. Ч P. 40.
8. Palmer R. La coelioscopie gynecologique, ses possibilites et ses indications actuelles // Sem. Hop. Paris. Ч 1954. Ч Vol. 30. Ч P. 4441.
9. Herstein A. Culdoscopy-adjunct in gynecological diagnosis // Amer. J. Obstet. Gynecol. Ч 1955. Ч Vol. 69. Ч P. 240Ц241.
10. Kastendieck E. et al. A comparative evalution of culdoscopy and laparoscopy in gynecology // Endoscopy. Ч 1975. Ч Bd 7. Ч S. 181Ц188.
11. Дорофеев Н.М. Пельвиоскопия и её диагностическое значение в гинекологии // Кемерово. Ч 1965.
12. Голубев В.А. Применение кульдоскопии и лапароскопии в гинекологической прак тике // Акуш. и гин. Ч 1961. Ч № 4. Ч С. 71Ц74.
13. Грязнова И.М. Кульдоскопия в диагностике гинекологических заболеваний // Акуш.
и гин. Ч 1961. Ч № 4. Ч С. 66Ц71.
14. Селезнёва Н.Д. Эндоскопические методы исследования в диагностике гинеколо гических заболеваний // Сов. мед. Ч 1962. Ч № 11. Ч С. 66Ц71.
15. Грязнова И.М. Рентгенопельвеография, флебография и эндоскопия в гинеколо гии. Ч М.: Медицина, 1965.
16. Грязнова И.М. Рентгеноконтрастная пельвеография и эндоскопия в гинекологии Ч М.: Медицина, 1972.
17. Селезнёва Н.Д. Значение и сравнительная оценка рентгенологического, эндоско пического и ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей внутренних половых органов женщин // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Ч М, 1966.
18. Semm K. Pelvioscopische Chirurgie in der Gynakologie // Geburts. Frauenheilk. Ч 1977. Ч Bd 37. Ч № 11. Ч S. 909Ц920.
История и перспективы развития лапароскопии в гинекологии 19. Забарский Л.Т. Диагностическое значение лапароскопии в хирургической клини ке // Труды врачей среднеазиатской железной дороги. Ч Ташкент. Ч 1973. Ч Вып. 2. Ч С. 98Ц100.
20. Барсук Н.С., Торчинов А.М., Здановский В.М. Значение эндоскопии в комплекс ном обследовании больных с подозрением на внематочную беременность // Акуш. и гин. Ч 1976. Ч № 9. Ч С. 41Ц44.
21. Cohen M. Culdoscopy vs peritoneoscopy // Obstet. and Gynecol. Ч 1968. Ч Vol. 31. Ч P. 310Ц321.
22. Struben F. Zur Effektivitat der gynakologischen Laparoscopie // Geburts. Frauenheilk. Ч 1974. Ч Bd 34. Ч № 11. Ч S. 956Ц959.
23. Palmer R. Place of endoscopy in the diagnosis and treatment of sterility and ectopic pregnancy (in French) // Rev. Fr. Obstet. Gynecol. Ч 1947. Ч Vol. 42. Ч P. 113Ц155.
24. Palmer R. Discussion of modern methods of salpingostomy // Proc. of the Royal Society of Medicine. Ч 1960. Ч Vol. 53. Ч P. 357Ц359.
25. Frangenheim H. Die Tubensterilisation unter sicht mit dem Laparoscop // Geburts.
Frauenheilk. Ч 1964. Ч Bd. 24. Ч №6. Ч S. 470Ц473.
26. Phillips J., Hulka B., Hulka J. et al. Laparoscopic procedures: The american association of gynecologic laparoscopists membership survey for 1975 // J. Reprod. Med. Ч 1977. Ч Vol. 18. Ч № 5. Ч P. 227Ц232.
27. Bruhat M., Manhes H., Lagarde N. et al. La colioscopie dans la sterilite: A propos de cas // Rev. Franc. Gynec. Ч 1977. Ч Vol. 72. Ч № 10. Ч P. 593Ц597.
28. Coltart T.M. Laparoscopy in the diagnosis of the tubal patency // J. Obstet. Gynaec.
Brit. (Cwlth). Ч 1970. Ч Vol. 77. Ч № 1. Ч P. 68Ц71.
29. Allocca G., Tramontana S., Panariello S. et al. Celioscopic examination in the study of female sterility // Minerva Ginecol. Ч 1978. Ч Mar. Ч Vol. 30. Ч № 3. Ч P. 227.
30. Beard R.W., Belsey E.M., Lieberrman B.A. et al. Pelvic pain in Women // Amer. J.
Obstet. Gynecol. Ч 1977. Ч Vol. 128. Ч № 5. Ч P. 566Ц570.
31. Brun G., Guignot S. Les douleurs pelvinnes et la coelioscopie // Bordeaux med. Ч 1978. Ч Vol. 15. Ч № 11. Ч P. 1351Ц1356.
32. Березов Ю.Е., Лапин М.Д., Сотников В.Н., Мусабеков Г. Лапароскопия в ургент ной хирургии // Клиническая хирургия. Ч 1971. Ч № 10. Ч С. 39Ц43.
33. Буянов В.М., Балалыкин А.С. Современная лапароскопия в неотложной хирур гии // Сборник трудов II МОЛГМИ. Ч 1977. Ч Т. 25. Ч Вып. 16. Ч С. 11Ц14.
34. Сотников В.Н., Острин П.И., Шизнева З.Х. и соавт. Ургентная эндоскопия // Труды II МОЛГМИ. Ч 1977. Ч Т. 25. Ч Вып. 16. Ч С. 16Ц23.
35. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной по лости. Ч М.: Медицина, 1977. Ч С. 246.
36. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Богинская Л.Н. и соавт. Лапароскопия при ост ром животе в гинекологии // Труды II МОЛГМИ. Ч 1979. Ч Т. 137. Ч Вып. 28. Ч С. 137 - 145.
37. Gomel V. Laparoscopic tubal surgery in infertility // Obstet. Gynecol. Ч 1975. Ч Jul. Ч Vol. 46. Ч № 1. Ч P. 47Ц48.
38. Semm K. Pelvioscopie und Hysteroscopie: Farbatlas und Lehrbuch // Von K. Semm, Geleitv. Von R. Palmer. Ч Stuttgart, New York: Schattauer. Ч 1976. Ч P. 339.
39. Забарский Л.Т. Лапароскопия в гинекологии // Здравоохранение Казахстана. Ч 1978. Ч № 1. Ч С. 87Ц89.
40. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Богинская Л.Н. и соавт. Значение лапароскопии в диагностике и лечении острого воспаления внутренних половых органов женщин // Акуш. и гин. Ч 1979. Ч № 7. Ч С. 28Ц30.
Глава 41. Piver M.S., Lopez R.G., Xynos F. et al. The value of Pre Ч therapy. Peritoneoscopy in localilized ovarian cancer // Amer. J. Obstet. Gynecol. Ч 1977. Ч Vol. 127. Ч № 3. Ч P. 288 - 290.
42. Zoltavski M., Pilawski Z., Uzar A. Bedeutung der laparoscopie bei Entscheidungen uber die prophylaktische therapie einiger Eirstockgeschwalste bei Madchen // Zbl. Gynak. Ч 1977. Ч Bd 99. Ч № 24. Ч S. 1511Ц1513.
43. Shapiro H.J., Adler D. Excision of ectopic pregnancy through the Laparoscope // Amer.
J. Obstet. Gynecol. Ч 1973. Ч Vol. 117. Ч P. 290Ц291.
44. Soderstrom R.M. Unusual uses laparoscopy // J. Reprod. Med. Ч 1975. Ч Vol. 15. Ч P. 77Ц82.
45. Bruchat M., Manhes H., Choukroun J. et al. Essai de traitment percoelioscopique de la grossesse extrauterine. A propos de 26 observations // Rev. Franc. Gynec. Ч 1977. Ч Vol. 72. Ч № 10 Ч P. 667Ц674.
46. Bruhat M.A., Manhes H., Mage J. et al. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy // Fertil. Steril. Ч 1980. Ч Vol. 33. Ч P. 411.
47. Semm K. Endoscopic abdominal surgery // Kiel, Christian-Albrects-Universitat. Ч 1984. Ч P. 4Ц41.
48. Reich H., Freifild M.L., McGlynn F. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy // Obstet.
Gynecol. Ч 1987. Ч Vol. 69. Ч № 2. Ч P. 275Ц279.
49. Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. Ч М.: Медицина, 1983.
50. Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg. Ч 1989. Ч Vol. 5. Ч P. 213Ц216.
51. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelvioscopy: A new CASH - method without colpotomy // Geburtsh. Frauenheilk. Ч 1991. Ч Vol. 51. Ч P. 996Ц1003.
52. Liu C. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol.
Obstetr. Ч 1994. Ч Vol. 2. Ч № Special. Ч Chapitre 8. Ч P. 69Ц77.
53. Mage G., Chapron C., Pouly J. et al. Laparoscopic hysterectomy (Letter) // Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Med. Ч 1992. Ч Vol. 44. Ч P. 25.
54. Reich H. Laparoscopic hysterectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Ч 1992. Ч Vol. 2. Ч P. 85Ц88.
55. Phillips J., Nayak J. Comparison of laparoscopic assisted vagginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with conventional hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy // Br. J. Obstet. Gynecol. Ч 1993. Ч Vol. 100. Ч P. 698Ц700.
56. Canis M., Mage C., Wattiez A. et al. La Chirurgie Endoscopique a-t-elle une Place dans la Chirurgie Radial du Cancer du col Uterine // J. Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. Ч 1990. Ч Vol. 19. Ч P. 921.
57. Карнаух В.И., Дурасов В.В., Тугушев М.Т. Лапароскопическая экстирпация мат ки // Эндохирургия для России (Самара). Ч 1993. Ч № 1. Ч С. 15Ц18.
58. Ищенко А.И., Слободянюк А.И., Зуев В.М. и др. Надвлагалищная ампутация мат ки при лапароскопии // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. Ч М, 1995. Ч С. 176Ц177.
59. Савельева Г.М., Штыров С.В., Хатиашвили В.В. Надвлагалищная ампутация и эк стирпация матки эндоскопическим методом // Акуш. и гин. Ч 1996. Ч № 8. Ч С. 17Ц21.
ГЛАВА 2. ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТЫ Оперативная лапароскопия в гинекологии предъявляет высокие требования к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность. В то же время, по справедливому мнению Л.В. Адамян, рекламный бизнес настой чиво пропагандирует чудотворность того или иного оборудования, выпускае мого крупной фирмой, только потому, что фирма имеет возможность выделить большие средства на рекламу [1]. Цель этой главы Ч представить оборудование и инструменты, применяемые в эндогинекологии, а также объяснить их основ ные функции. Полный комплект инструментов и аппаратов, позволяющий вы полнять большинство операций, получил название Эндохирургический комп лекс (рис. 2-1, см. цв. вклейку). Основной узел этого комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой.
Она состоит из лапароскопа, оптической системы с миниатюрной видеокаме рой, световодного жгута для передачи света и монитора видеоизображения.
Сигнал, передаваемый видеокамерой на монитор, можно записать на видеомаг нитофон для последующего просмотра и анализа.
2.1. ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Лапароскопическая оптическая система Ч первое звено в цепи передачи изображения (рис. 2-2, см. цв. вклейку). Основной элемент этого инструмента Ч оптическая трубка с системой миниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изоб ражение из полости тела человека на видеокамеру. Лапароскопические опти ческие системы имеют следующие технические параметры:
1. Диаметр инструмента может быть 10, 5 мм и менее. 10-миллиметровая оптика наиболее распространена, 5-миллиметровый лапароскоп применяют в детской хирургии и для диагностических процедур. В последние годы был скон струирован лапароскоп диаметром 2 мм.
2. Входной угол зрения Ч угол, в пределах которого лапароскоп передаёт входное изображение на видеокамеру. В среднем этот параметр лежит в преде лах 80.
3. Направление оси зрения Ч 0, 30, 45, 75 (рис. 2-3, 2-4, см. цв. вклейку).
Если ось зрения составляет 0, лапароскоп называют торцевым или прямым. В остальных случаях лапароскоп называют косым. Косая оптика более функцио нальна и удобна при работе в условиях двухмерного изображения. Она позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точку введения инструмента. В распо ряжении каждого хирурга должна быть как прямая, так и косая оптика.
Оптическая трубка, вводимая через цервикальный канал и применяемая для осмотра полости матки, получила название Гистероскоп (рис. 2-5, см. цв. вклейку).
Глава 2.2. ВИДЕОКАМЕРА История медицины помнит мало примеров столь стремительного развития отдельного направления в хирургии. Необычайный прогресс эндовидеохирур гии и её перспективы в первую очередь связаны с новейшими техническими разработками в области передачи изображения. Первым шагом в этом направ лении стала возможность устанавливать мини-видеокамеру на окуляр эндоско па, что позволило получать качественное увеличенное изображение на экране монитора в реальном масштабе времени. Таким образом, хирурги смогли не только оторваться от окуляра и освободить руки, но и осуществлять контроли руемые глазом манипуляции инструментами. Расширение спектра эндовидео гинекологических вмешательств и повышение их качества в настоящее время неразрывно связаны с совершенствованием качества видеокамер.
Высококачественная камера имеет минимальную массу, обладает высоким разрешением, способностью передавать мельчайшие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительностью, позволяющей работать с источниками света малой мощности.
Основной элемент любой современной эндовидеокамеры Ч полупровод никовая фоточувствительная кремниевая пластинка-кристалл, предназначен ная для преобразования оптического изображения, переданного лапароскопом, в электрический сигнал. Принцип работы основан на формировании и эффек тивном переносе зарядов по поверхности или внутри полупроводникового кри сталла. Этот кристалл носит название прибора с зарядовой связью (ПЗС). В зависимости от назначения ПЗС разделяют на линейные и матричные. В мало габаритных эндовидеокамерах используют матричные ПЗС, где фоточувстви тельные элементы-пикселы организованы в матрицу по строкам и столбцам.
Для того чтобы ПЗС смог сформировать цветное изображение, всю матрицу покрывают цветным светофильтром так, что над каждым пикселом находится миниатюрный светофильтр определённого цвета. Таких цветов три Ч зелё ный, пурпурный и голубой, причём зелёными светофильтрами покрыта поло вина пикселов, так как эта составляющая видеосигнала несёт информацию о яркости.
Основные характеристики матричного ПЗС, или ПЗС-матрицы: минималь ный уровень освещения, размер светочувствительного поля по диагонали, ко личество светочувствительных элементов (пикселов), отношение сигнаЧшум, диапазон работы электронного затвора.
Минимальный уровень освещения Ч это тот нижний порог внешнего освеще ния, при котором видеокамера выдаёт сигнал, позволяющий адекватно разли чать объекты во время выполнения операции. У современных видеокамер этот параметр не ниже 3 к. Современные одноматричные видеокамеры для обеспе чения качества видеосигнала телевизионного стандарта S-VHS имеют не менее 470 000 пикселов на кристалле размером всего 1/3 дюйма (1 дюйм равен 2,54 см).
При этом разрешение достигает 430 ТВЛ (телевизионных линий). Отношение сигнаЧшум современных камер более 46 дБ. Чем больше этот параметр, тем менее на затемнённых участках изображения будет заметна помеха в виде му сора или снега. Диапазон работы электронного затвора таких камер от 1/ до 1/10 000 с, что позволяет при изменении освещённости более чем в 200 раз работать с качественным высококонтрастным изображением без появления пе ресвета или блика.
Оборудование и инструменты В последнее время в видеокамерах высокого класса применяют устройства с тремя ПЗС-матрицами. Это позволяет получить изображение высокого каче ства с разрешением не менее 550Ц600 ТВЛ. В трёхматричной системе цветное изображение с лапароскопа поступает на цветоделительный блок (призму), осу ществляющий разделение изображения на зелёную, красную и синюю состав ляющие. Они проецируются на три раздельных кристалла матричных ПЗС, каж дый из которых формирует свой сигнал. Однако эти камеры более громоздки, требуют применения высококлассной оптики с малыми аберрациями (искаже ниями по краям изображения) и более высокой технологии изготовления. Вслед ствие этого такие камеры не нашли пока широкого распространения и доста точно дороги по сравнению с однокристальными камерами.
Стереоскопическая эндовидеосистема позволяет хирургу воспринимать трёх мерное объёмное изображение. Эта система включает стереолапароскоп, со вмещённую с ним стереовидеокамеру, электронное устройство обработки сиг нала, обычный экран монитора и специальные очки. Стереоизображение мо жет быть получено только при фокусировании взгляда на мониторе. Отведение взгляда от экрана (например, при смене инструментов) приводит к неприятному ощущению мерцания. Стереоизображение не даёт существенных преимуществ по сравнению с обычной моносистемой, и все известные эндохирургические операции выполняются при двухмерном изображении. Кроме того, стоимость стереооборудования в несколько раз превосходит стоимость традиционного.
Видеолапароскоп Дальнейшее улучшение изображения связано, с одной стороны, с повыше нием чувствительности эндовидеокамер, а с другой Ч с увеличением освещён ности операционного поля. До недавнего времени последнего достигали при менением всё более мощных ксеноновых осветителей. Сегодня такие осветите ли использоваться не должны из-за риска отрицательного воздействия инфракрасного (теплового) излучения на организм пациента, неизбежного уве личения массы и габаритов приборов, дальнейшего роста и без того высокой цены осветителей и повышения стоимости их эксплуатации. В то же время повышение чувствительности эндовидеосистемы ограничивается в основном малой светопропускающей способностью современных лапароскопов.
Серьёзным технологическим прорывом стало создание видеолапароскопа. В этом приборе на его дистальном конце диаметром 10 мм размещена ПЗС-мат рица со специально разработанным объективом. В этом случае изображение операционного поля, минуя сложную и вносящую искажения оптическую сис тему лапароскопа, непосредственно попадает в объектив микровидеокамеры.
Это позволяет резко повысить чувствительность и чёткость изображения эндо видеосистемы и применять осветители с короткодуговыми металлогалоидными лампами. Опыт использования в оперативной гинекологии видеолапароскопов (Азимут, Санкт-Петербург) позволяет утверждать, что получаемое качество изображение (контрастность, чёткость и цветопередача) существенно превос ходит таковое на мониторе, наблюдаемое при использовании обычных лапа роскопа и видеокамеры (рис. 2-6, см. цв. вклейку).
Практически все современные видеокамеры и лапароскопы водонепроница емы, что позволяет проводить их стерилизацию в растворах Сайдекс и Вер кон. Ни в коем случае нельзя применять для стерилизации видеокамер и лапа роскопов сухожаровой шкаф, так как при этом могут произойти их разгермети зация и выход из строя электроники и оптики. Наиболее простой способ Глава соблюдения асептики при работе с видеокамерой Ч помещение её перед опера цией в стерильный матерчатый чехол.
Двухмиллиметровый эндоскоп Создание эндоскопической оптики малых диаметров (менее 5 мм) всегда было сопряжено с техническими трудностями. Практически невозможно создать ла пароскоп диаметром 2 мм по обычной классической схеме с применением лин зовой конструкции. Большое количество линз малого диаметра (менее 1 мм) не позволяет обеспечить чёткое и достаточно яркое изображение. В России двух миллиметровый лапароскоп был разработан в конце 1998 г. Санкт-Петербургс кой фирмой Азимут (рис. 2-7, см. цв. вклейку).
Основу двухмиллиметрового эндоскопа составляет кварцевое волокно диа метром 0,57 мм, состоящее из тысяч кварцевых микроволокон диаметром 0,004 - 0,005 мм. Волокно уложено по центру эндоскопа, причём качество изображе ния практически не зависит от длины эндоскопа, так как кварцевое волокно имеет малые потери при передаче изображения. На входном торце эндоскопа установлен окуляр для фокусировки изображения операционного поля на то рец кварцевого волокна. Использование этого окуляра с большим увеличением (более чем 50-кратным) и большим выносом выходного зрачка (более 25 мм) позволяет работать врачу в своих очках, не испытывая при этом неудобства.
Освещение в операционную зону подают по оптоволоконному жгуту, образую щему с эндоскопом монолитную неразъёмную конструкцию. Это позволяет обеспечить отсутствие потерь освещения, достигающих в стандартном разъём ном соединении более 50%. Эндоскоп при использовании эндовидеокамеры со стандартным адаптером с фокусным расстоянием 24Ц25 мм обеспечивает на экране монитора размер изображения, составляющий 70% высоты экрана.
Немаловажное преимущество применения двухмиллиметрового эндоскопа Ч возможность проведения диагностических процедур (осмотр матки, труб, яич ников и т.д.) под местной анестезией с использованием для введения лишь иглы Вереша. Это значительно упрощает вмешательство и сокращает время его проведения.
2.3. ИСТОЧНИК СВЕТА Источник света служит для освещения внутренних полостей при проведе нии эндохирургических вмешательств (рис. 2-8, см. цв. вклейку). Свет в полость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом, представляющим собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в об щей оболочке. На торцовых поверхностях световода расположены разъёмные элементы стыковки: с одной стороны Ч с осветителем, с другой Ч с лапароско пом. Световод требует бережного обращения, не допускает резкого изгиба, так как в этом случае могут обломиться его тонкие, нежные стеклянные волокна.
Источник света в осветителе Ч лампа.
Наиболее дешева и доступна галогеновая лампа. Однако она имеет недостат ки Ч малый ресурс работы (не более 100 ч) и жёлто-красный спектр излучения, отрицательно сказывающийся на качестве передачи цвета изображения. Лампа имеет в спектре излучения мощную инфракрасную составляющую, способную без применения специальных фильтров вызвать ожог тканей при достаточно близком контакте лапароскопа с внутренними органами.
Оборудование и инструменты Более перспективный осветитель Ч прибор с ксеноновой лампой, которая по сравнении с галогеновой имеет спектр излучения, приближающийся к есте ственному солнечному. Её ресурс и надёжность выше Ч до 1000 ч. Источник света на ксеноновой лампе позволяет получать бльшую освещённость объек тов при меньших затратах электроэнергии, так как коэффициент полезного действия (КПД) у неё выше.
Современные источники света снабжены сменными выходными адаптера ми, позволяющими подключать к осветителю световоды различных фирм-про изводителей. Выходную освещённость источника света регулируют либо вруч ную, либо автоматически (от сигнала видеокамеры). В последнем случае чем темнее изображение, тем больше света автоматически выдаёт источник света.
Следует отметить, что в источниках света начали применять металлогалоид ные лампы. Наиболее существенные преимущества подобных ламп Ч более со гласованный световой спектр, практически лишённый инфракрасной состав ляющей и оптимизированный к ПЗС-матрицам видеокамеры. Важное достоин ство этих ламп Ч меньшая стоимость эксплуатации, длительный срок службы (до 4000 ч!) и высокий КПД. При мощности 50 Вт эти лампы обеспечивают такую же освещённость, как ксеноновые при 150Ц200 Вт и галогеновые при 250Ц300 Вт. К тому же этот малогабаритный осветитель легко разместить в кор пусе совместно с видеокамерой, что позволяет получить законченный эндови деокомплекс (рис. 2-9, см. цв. вклейку).
2.4. ИНСУФФЛЯТОР Прибор, обеспечивающий подачу газа в брюшную полость для создания не обходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведе нии операции, называется инсуффлятором (рис. 2-10, см. цв. вклейку). На пере дней панели прибора расположены органы управления следующими функциями:
1. Поддержание постоянного внутрибрюшного давления (ВБД) от 0 до 30 мм рт.ст.
2. Переключение скорости подачи газа (подача малая и большая).
3. Индикация заданного давления.
4. Индикация реального ВБД.
5. Индикация количества израсходованного газа.
6. Включение подачи газа.
Инсуффлятор последнего поколения практически не требует регулирования и переключений во время операции. Он автоматически поддерживает установ ленное давление в брюшной полости пациентки, меняет скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки, подаёт световые и звуковые сигналы обо всех аварийных ситуациях во время проведения вмешательства (отсутствие газа в баллоне, обрыв шланга, пережатие шланга и т.д.). Для оперативной лапарос копии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин. При проведении же сложных операций с большим объёмом вмеша тельства (например, ампутация или экстирпация матки) необходим более мощ ный инсуффлятор со скоростью подачи газа 15 л/мин. Это важно для поддер жания необходимого пространства при замене инструментов, введении сшива ющих аппаратов, извлечении препарата или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих быстрого восполнения его объёма.
Глава 2.5. СИСТЕМА АСПИРАЦИИЦИРРИГАЦИИ Практически при всех лапароскопических процедурах, как и при традици онных хирургических операциях, необходимы аспирация и ирригация в зоне операционного поля. Для этой цели разработаны специальные инструменты и оборудование. Инструменты могут иметь общий канал для подачи промывной жидкости и отсоса, а также раздельные независимые каналы. В последнем случае можно осуществить одновременную подачу и отсос, что резко сокращает время аспирацииЧирригации и увеличивает эффективность процедуры. Аквапуратор Ч прибор с мощными и регулируемыми подачей и вакуумным отсасыванием сте рильной жидкости. Управление аппаратом осуществляют ножной педалью без фиксации. Нужные параметры мощности устанавливают индивидуально в за висимости от вида операции и потребности хирурга (рис. 2-11, см. цв. вклейку).
Прибор снабжён накопительной ёмкостью (не менее 2 л) и устройством, авто матически выключающим его при переполнении ёмкости. Это предотвращает выход из строя внутренних узлов устройства и повышает срок его службы.
2.6. ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЙ АППАРАТ Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электричес кая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспече ния гемостаза. Прибор для получения высокочастотных (ВЧ) импульсов назы вают электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом (рис. 2-12, см. цв. вклейку). Современный электронож способен работать в моно- и бипо лярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и раз витую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациентки и хи рурга при проведении эндохирургических вмешательств.
В монополярном режиме работы электрохирургического аппарата электри ческая энергия проходит от электрода хирурга через тело больного к электроду пациента. Последний представляет собой пластину, выполненную из электро проводящей резины или металла. Биполярный режим работы предусматривает наличие специальных биполярных инструментов. В этом случае радиочастот ная электрическая энергия выделяется между двумя браншами-электродами инструмента. Это позволяет воздействовать на ткани локально, безопасно и с меньшими энергетическими затратами (50Ц100 Вт).
На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и инди кации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.
2.7. ВИДЕОМОНИТОР Видеомонитор Ч устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации Ч обычный бытовой телевизор. Однако он имеет ряд недостатков: малая разрешающая способность (не более 300 ТВЛ), не отве Оборудование и инструменты чает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к пораже нию электрическим током). Медицинский монитор лишён этих изъянов. Его разрешающая способность не менее 500Ц600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером диагонали 21 дюйм.
2.8. ВИДЕОМАГНИТОФОН Устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизоб ражений называют видеомагнитофоном. Для хранения и последующего анали за записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон фор мата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат в от личие от двухголовочного при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не бо лее 250 ТВЛ и отношение сигнаЧшум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевиде нию и тиражирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS.
Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высо ким отношением сигнаЧшум (например, видеомагнитофоны фирмы U-Matic).
Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.
2.9. ИНСТРУМЕНТЫ Набор инструментов, необходимый для выполнения гинекологических опе раций, мало отличается от эндохирургического набора. Эндохирургические ин струменты могут быть разделены на многоразовые (металлические) и одноразо вые (пластиковые). Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из не ржавеющей стали и сплавов. Для пациентов, страдающих ожирением, исполь зуют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопи ческие инструменты могут быть разделены на две группы:
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для манипуляций.
2.9.1. Инструменты доступа К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переход ники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).
Троакары различаются по устройству и размерам, но имеют общую функцию Ч предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке есть инструмен Глава Рис. 2-13. Троакар 10-миллиметровый клапанный со стилетом (ППП).
Рис. 2-14. Атравматический стилет 10-миллиметровый (ППП).
тальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет (рис. 2-13). Стилеты име ют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным кол пачком для безопасного прохождения через ткани (рис. 2-14). Троакары боль шего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инст рументов малого диаметра.
В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют пртами, троакарные труб ки Ч канюлями, переходные вставки Ч редукторами.
Расширители ран применяют при необходимости увеличения размеров дос тупа для удаления массивных объектов из полостей (рис. 2-15).
Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фикси рованные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время (рис. 2-16).
Оборудование и инструменты Рис. 2-15. Расширитель трёхлепестковый (ППП).
Рис. 2-16. Троакар (гильза) для динамической лапароскопии с подачей газа (ППП).
Рис. 2-17. Троакар для кольпотомии (ППП).
Рис. 2-18. Игла Вереша (ППП).
Глава Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым когтистым захва том входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препа рата через задний свод влагалища без рассечения тканей передней брюшной стенки (рис. 2-17).
Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания воз душной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость (рис. 2-18).
2.9.2. Инструменты для манипуляций К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инстру менты.
Зажимы Ч анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов Ч наличие механизма фиксации губок Ч кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках (рис. 2-19). Предназ начены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата (рис. 2-20). Зажимы разли чают по диаметру (5Ц10 мм) и форме рабочей части губок. Устройство кремоль еры может быть различным: для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.
Захваты Ч диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет (рис. 2-21).
Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи ВЧ тока. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой Рис. 2-19. Эндохирургические зажимы: а Ч анатомический;
б Ч хирургический (ППП).
Оборудование и инструменты Рис. 2-20. Зажим трёхбраншевый для сведНния тканей (ППП).
Рис. 2-21. Щипцы биполярные (ППП).
части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок орга нов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.
Ножницы разделяют по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клюво видные (рис. 2-22).
Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для ука зательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.
Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабо чей части может быть различной: крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия ис пользуют тот или иной диссектор.
Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод Ч для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции (рис. 2-23).
Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диамет ром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты.
Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и уг ловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж (рис. 2-24).
Глава Рис. 2-22. Диэлектрические ножницы: а Ч прямые двухбраншевые;
б Ч изогнутые по плоскости двухбраншевые;
в Ч прямые однобраншевые;
г Ч изогнутые по ребру однобраншевые;
д Ч клю вовидные однобраншевые;
е Ч изогнутые по плоскости однобраншевые левые;
ж Ч изогнутые по плоскости однобраншевые правые (ППП).
Рис. 2-23. Электроды хирурга (ППП).
Оборудование и инструменты Рис. 2-24. Эндохирургический аппликатор (ППП).
Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шов ного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.
Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механи ческого соединения тканей.
Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, скорняжную иглу. Механические швы накладывают сшивающими аппа ратами.
Сшивающие аппараты типа Endo GIA 30-60 со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по 3 ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошива емых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету (рис. 2-25, см. цв. вклейку).
Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, щипцы и иглы для биопсии, ранорасширители, манипуляторы (рис. 2-26Ц2-29). К этой же группе относится маточная канюля, необходимая для выполнения хромосальпингоскопии и перемещения матки в брюшной по лости по ходу лапароскопической операции.
2.10. ОБРАБОТКА И СТЕРИЛИЗАЦИЯ Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специ альная обработка, состоящая из нескольких этапов.
Механическая очистка. Сразу после окончания операции инструменты раз бирают, в проточной воде очищают ершами и щётками.
Глава Рис. 2-26. Промыватель Брюсан Малкова (ППП).
Рис. 2-27. Ретрактор прямой 10-миллиметровый (ППП).
Рис. 2-28. Ретрактор с промывным каналом (ППП).
Рис. 2-29. Ложка-манипулятор Чугунова (ППП).
Оборудование и инструменты Дезинфекция. Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий ра створ. Рекомендуем Сайдекс, Виркон, Лизетол. Не рекомендуем сред ства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, Пливасепт. Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.
Предстерилизационная очистка. Её проводят в моющем растворе, содержа щем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.
Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 С. Этот этап заверша ют ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разоб ранном виде без прокладок при температуре не выше 85 С.
Стерилизация. Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170Ц180 С в течение 1 ч.
Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, сте рилизуют в растворе Сайдекс в течение 10 ч, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.
Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.
Литература 1. Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Эволюция учения об энергиях, используемых в хирур гии // Эндоскопия в гинекологии. Ч М, 1999. Ч С. 27Ц30.