Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УДК 616.314 -089.23:
617.521 Польма Людмила Владимировна Диагностика эстетических нарушений и планирование комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии
14.00.21 - Стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Персин Леонид Семенович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич Доктор медицинских наук, профессор Арсенина Ольга Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Алимова Марина Яковлевна
Ведущая организация:
ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агенства России
Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов на заседании диссертационного совета (шифр совета) при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава (адрес места проведения заседания совета).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________200__год.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Гиоева
Актуальность исследования. Сагиттальные аномалии окклюзии зубных рядов уже на ранних этапах формирования прикуса сопровождаются значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями. При этом вопросы эстетики лица пациентов явно недооценивают [Хорошилкина Ф.Я. с соавт., 1985; Переверзев В.А.,1987; Park et аl.,1986; Arnett G.W.et al.,1993; Ackerman J.L.et al.,1997]. Проведенные социально-психологические исследования показали, что эстетика лица оказывает существенное влияние на качество жизни человека [Оспанова Г.Б.,2000]. Внешность, привлекательность имеют огромное значение для формирования характера индивидуума, его возможности для самореализации. В совокупности симптомов при аномалиях окклюзии психоэмоциональный фактор преобладает в такой степени, что окклюзионное смыкание зубов для больного отступает на второй план [Graber T.M., 2000].
Когда речь идет о привлекательности лица, должны быть универсальные характеристики восприятия формы и очертания лица, которое признано привлекательным. Эта концепция привлекательности лица должна быть признанной не только одной культурой, но разными культурами независимо от таких параметров, как возраст, пол и т.д. [Gottlieb, E.L.,2002].
Игнорирование социально-психологической оценки пациента приводит к возникновению неудовлетворенности результатами лечения, вместо согласия с благоприятным исходом коррекции окклюзии - к конфликтам и взаимным обидам [Перегудов А.Ю., 2006; Mihalik C.A.et al, 2003].
Особенности строения зубных рядов и костей лицевого черепа изучены достаточно подробно, однако диагностика нарушений строения лицевого скелета остается сложной из-за большого числа методик анализа телерентгенограмм [Tweed C.H.,1946; Downs W.B., 1948; Sassouni V., 1955; Ricketts R.M., 1960, 1961;
Steiner C.C., 1960; McNamara J.A.,1984; Proffit W.R. et al., 2003 и др.], которые нередко дают взаимоисключающие результаты. Ошибки в планировании лечения часто приводят к увеличению его продолжительности, осложнениям и рецидивам, а в некоторых случаях к необоснованному назначению хирургической коррекции патологии [Арсенина О.И., 1996]. В связи с этим нет ответа на вопросы, каким образом выделить нарушения строения лицевого черепа при сагиттальных аномалиях и как отличить их от индивидуальных особенностей, возникающих в процессе роста и развития головы пациента. Цефалометрические данные, основное достоинство которых состоит в возможности количественной оценки роста и его изменений, не могут быть единственным критерием при планировании ортодонтического лечения [Brodie A.G.,1949]. Мягкие ткани, толщина которых сильно варьирует, - основной фактор, определяющий профиль лица пациента [Майчуб И.Ю., 1992; Nanda R.S., 1990; Park Y.C. et al., 1986; Looi L.K. et al, 1986;
Ruf S. еt al, 1999 и др.]. Данные об изменениях параметров мягких тканей с возрастом свидетельствуют о необходимости учитывать их при прогнозировании результатов лечения [Mamandras A.H., 1988; Genecov J.S. et al., 1990; Nanda R.S.et al., 1990; Formby W.A. et al., 1994; Sarves D.M., 1998]. В рамках этой проблемы остаются малоизученными взаимосвязи нарушений размеров лицевого черепа, основания черепа, мягких тканей лица и нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии посвящены работы многих авторов [Хорошилкина Ф.Я., 1999; Арсенина О.И. и др., 2002; Фадеев Р.А., 2002; Персин Л.С., 2004; Токаревич И.В., 2005;
Pancherz H., 1982; McNamara J.A., 1993; Beattie J.R. et al., 1994; Clark W.J., 1995;
Nanda R., 2005, и др.], однако данные о критериях, лежащих в основе выбора того или иного метода лечения (ортодонтического, хирургического или их сочетания), нередко противоречат друг другу.
Новые современные технологии не только расширяют возрастные рамки ортодонтического лечения, но и дают возможность учитывать накопленные знания об изменениях состояния параметров мягких тканей лица в том или ином возрасте.
Таким образом, недостаточное количество информации о том, как определить привлекательность лица независимо от эстетических предпочтений исследователя, противоречивые данные о влиянии ортодонтического лечения на эстетические параметры лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, отсутствие схемы лечения больных с возможностью прогнозирования эстетических результатов и реализации индивидуализированного подхода в диагностике и планировании комплексной реабилитации послужили основанием для данного научного исследования.
Цель исследования Разработать и научно обосновать диагностический алгоритм и врачебную тактику планирования и прогнозирования ортодонтического лечения, функциональной и эстетической реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
Задачи исследования 1. Определить особенности эстетики лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
2. Проанализировать современные методики диагностики строения челюстнолицевой области при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов и предложить оптимальный диагностический алгоритм с позиции сбалансированной эстетики лица.
3. Научно обосновать показания к выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом данных фотометрических и цефалометрических исследований.
4. Разработать и внедрить алгоритм определения показаний к ортодонтическому лечению, выбору его способов и тактики при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов.
5. Проанализировать результаты ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов и представить мультифакторную оценку достигнутых результатов.
6. Разработать приоритеты ортодонтического лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с учетом нормализации эстетики лица.
Научная новизна 1. Благодаря комплексному использованию новых высокоэффективных методов исследования сформулированы и научно обоснованы показания к выбору методов лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с учетом прогнозирования изменений мягких тканей лица.
2. В результате детального анализа особенностей морфофункционального состояния челюстно-лицевой области дано научное обоснование границ и эффективности ортодонтического лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с позиции эстетики лица.
3. Обоснована вероятность изменений параметров мягких тканей лица и лицевого черепа в результате ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
4. Оценены возможности новых современных технологий для диагностики и лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов с позиции нормализации функции и эстетики лица.
5. Доказано, что ортодонтическое лечение зависит от выраженности морфологических изменений лицевого черепа и эстетики лица.
6. Разработаны критерии сбалансированной эстетики лица при планировании, прогнозировании, лечении и анализе его результатов у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
7. Научная новизна подтверждена патентом на устройство для измерения положения головы.
Практическая значимость 1. Разработано новое устройство для определения положения головы.
2. Предложены диагностические параметры сбалансированной эстетики лица.
3. Разработана врачебная тактика диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики при сагиттальных аномалиях окклюзии зубных рядов с учетом морфофункциональных и эстетических показателей.
4. Показана значимость комплекса методов функционально-эстетической диагностики (золотая маска красоты Dr. Marquardt, центрографический анализ, анализ Sassouni Plus) при планировании лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов.
5. Апробировано применение лицевой маски, несъемных функциональнотелескопических аппаратов при лечении пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица.
6. Установлены взаимосвязи высокой и средней силы между костными и мягкотканными параметрами, имеющие наибольшее значение для прогнозирования эстетических результатов ортодонтического (комплексного) лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии.
Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С.Персин.
Положения, выносимые на защиту 1. Определенние симптомокомплекса морфологических нарушений, влияющих на эстетику лицу, позволяет планировать и прогнозировать эстетические результаты лечения при сагиттальных аномалиях окклюзии.
2. Применение алгоритма планирования комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица обеспечивает оптимальные результаты лечения.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в практических занятиях и лекциях для студентов, интернов, клинических ординаторов, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей, на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.
ичный вклад автора. Проведено обследование 464 пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, из них 169 проведено ортодонтическое лечение.
Разработаны алгоритмы комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов, оценены результаты проведенного лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 78, 81, 82, 83,84,85-м съездах Европейского ортодонтического общества; VIЦVIII, X, XI съездах ортодонтов России; Международной научно-практической конференции в Минске; X, XI, XII международных конференциях челюстнолицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге; на совместном заседании кафедры ортодонтии и детского протезирования, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 25 июня 2009 г. По материалам диссертации подготовлены и представлены лекции на выездных циклах в г. Москве, Омске, Новокузнецке, Смоленске, Краснодаре, Минске и в Турции (в рамках Международного симпозиума Discovery).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ и одно методическое пособие, из них 10 в зарубежной печати, 22 - в журналах, рекомендованных ВАК (Стоматология, Ортодонтия, Стоматология детского возраста и профилактика, Российский стоматологический журнал).
Получен патент на полезную модель № 74792: устройство для измерения положения головы (авторы Персин Л.С., Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Кириаку А.Х., приоритет полезной модели 6 июля 2007 г. Зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 20 июля 2008 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 423 страницах, содержит 48 таблиц, иллюстрирована 163 рисунками. Список литературы включает 411 источников.
Содержание работы.
Материал и методы исследования.
Были обследованы 464 пациента в возрасте 12-26 лет: с физиологической окклюзией - 34, с дистальной - 309, с мезиальной - 121.
В соответствии с задачами исследования обследуемых распределили на четыре группы (табл.1), в состав которых вошли 373 человека.
Таблица 1.
Критерии включения и исключения пациентов Критерий включения исключения груп окклюзия в па периоде общее для пол раса дополнительные постоянных всех групп зубов Вторичная адентия;
сверхкомплектные зубы;
I Физиологическая хроническая соматическая патология.
Первичная Вторичная адентия (кроме адентия;
случаев с удалением зубов ретенирован II Дистальная по ортодонтическим ные зубы;
показаниям);
ица наличие Европе сверхкомплектные зубы.
обоего зубных оидная пола протезов;
Вторичная адентия (кроме врожденная случаев с удалением зубов патология;
III Мезиальная по ортодонтическим психические показаниям);
заболевания.
сверхкомплектные зубы.
Физиологическая, - IV дистальная, мезиальная В группу I вошли 30 добровольцев (9 мужчин, 21 женщина) в возрасте 18Цлет с физиологической окклюзией, ранее не получавших ортодонтического лечения.
Группу II составили182 человека (49 мужчин, 133 женщин) в возрасте 13Цлет с дистальной окклюзией, из них 105 было проведено ортодонтическое лечение.
В группу III вошли 104 человека (35 мужчин, 69 женщин) в возрасте 13Ц25 лет с мезиальной окклюзией, из них 64 было проведено ортодонтическое лечение.
В группу IV вошли добровольцы группы I, пациенты из группы II и III (всего 245 человек), а также 48 человек (16 мужчин, 28 женщин) с дистальной и 9 (мужчин, 3 женщины) с мезиальной окклюзией. Возраст составивших IV группу был 12Ц25 лет.
Для получения объективных данных в исследовании применяли методы диагностики: клинический (опрос, осмотр лица, полости рта, клинические функциональные пробы), антропометрический (измерение моделей челюстей), лучевую диагностику (ортопантомография челюстей, телерентгенография головы, томография ВНЧС, магнитно-резонансная томография ВНЧС), функциональное исследование (аксиография ВНЧС).
Изучены и проанализированы 464 истории болезни; 1749 цифровых фотографий головы пациентов анфас и в профиль, в том числе при естественной улыбке; 90 цифровых фотографий с улыбкой в .
На фотографиях головы в профиль определяли следующее: угол выпуклости лица (gl/sn/pg), взаиморасположение проекций на мягкие ткани передних точек апикальных базисов верхней и нижней челюстей (sn/n/sm), носогубной угол (C/sn/UL), угол отражающий наклон нижнечелюстной линии к Франкфуртской горизонтали (FH/ML'), а также контур борозды верхней губы (snЦUL) и индекс пропорции лица (sn'Цpg/nЦpg100%). Определяли положение верхней губы и подбородка относительно носовой вертикали NV (snЦNV, UL - NV, pg ЦNV).
Вариабельность контура мягких тканей подбородочно-шейной области у пациентов оценивали по следующим параметрам: pg-R/N - подбородочношейный угол, образованный горизонтальной и вертикальной составляющими шеи (рис.1,а); pg-R - длина подподбородочной области (рис.1,б); snЦpg/pgЦR и glЦ sn/pgЦR - углы наклона горизонтальной составляющей шеи к нижней и верхней третям лица (рис.1,в, г); gl/pg/R - подбородочно-лицевой угол (рис.1,д); snЦgn/pgЦ R - соотношение высоты нижнего отдела лица к длине подподбородочной области (рис.1,е).
а б в г д е Рис.1. Параметры, характеризующие подбородочно-шейную область.
Объяснение в тексте.
При положении губ в покое измеряли длину губного желобка, длину углов рта, межгубное расстояние, видимую коронковую часть зуба; при улыбке - видимые коронковые части центральных резцов верхней челюсти и десны.
Проанализированы 75 цифровых фотографий с наложением золотой маски красоты, разработанной американским челюстно-лицевым хирургом Dr.
Marquardt, основанной на принципах золотой симметрии и пропорции 1:1,6(рис.2).
а б в г Рис.2. Золотая маска красоты: а - анфас; б - профиль; в - анфас при улыбке;
г - профиль при улыбке.
Проведен анализ 421 телегентгенограммы (ТРГ) головы в боковой проекции по методике, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ. Анализ включал изучение 9 линейных и 19 угловых параметров, характеризующих костные параметры лицевого черепа и 29 параметров, характеризующих мягкие ткани профиля лица, включая анализ McNamara и Holdaway.
Апробированы цефалометрический анализ Sassouni Plus и центрографический анализ Fishman. В ходе анализа Sassouni Plus изучали вертикальные и горизонтальные взаимоотношения челюстей, сравнивали равные и пропорциональные части или изучали их симметричность. Это позволяло визуализировать взаимосвязь зубов, челюстей и основания черепа. Анализ не базируется на одной референтной плоскости, в нем используется 1 точка как общий центр образующихся при конвергенции 4 плоскостей. Для анализа Sassouni Plus дополнительно определяли следующие точки (рис.3): Cl (clinoidale) - самая верхняя точка на контуре переднего наклоненного отростка тела клиновидной кости; RO (roof of orbit) самая верхняя точка внутренней стенки орбиты; Cr (cribiform) - точка пересечения плоскости клиновидной кости с большим крылом клиновидной кости; SOr (supraorbitale) - самая передняя точка внутренней стенки орбиты; FO (floor of the Orbit)Ц самая нижняя точка внутренней стенки орбиты; Si (sella inferior) - самая нижняя точка внутреннего контура турецкого седла.
И проводили следующие плоскости: надорбитальную - касательная к точкам RO и Cl; параллельную - проходящая параллельно надорбитальной через точку Si;
нижнеорбитальную - касательная к точкам FO и Si; оптическую - биссектриса угла над- и нижнеорбитальной плоскостей.
Четыре основные плоскости лица (параллельная, небная, окклюзионная и нижнечелюстная) формируют поле, в котором они концентрируются, а затем дивергируют. Центр поля определяет построение точки О.
Для изучения положение челюстей и точек A, В, Pg строили дуги: Ant arc - передняя дуга радиусом ОЦN; ANS arc - дуга радиусом ОЦ ANS (в случаях, если точка ANS не лежит на передней дуге); А arc - дуга радиусом ОЦА.
Вертикальные дуги оценивают пропорциональность верхней и нижней части лицевого черепа. Передние вертикальные пропорции - дуга радиусом ANS - Sor характеризуют верхнюю часть лицевого черепа. Для анализа нижней части радиус увеличивали на 10 мм и из точки ANS проводили нижнюю дугу. При пропорциональной высоте нижней части лица точка Ме должна располагаться в пределах двух дуг.
U1/Opt -угол наклона оси резца верхней челюсти относительно оптической плоскости, UL-sn/Opt - мягкотканный цефалометрический параметр, характеризующий наклон верхней губы относительно оптической плоскости.
Рис. 3. Контуры основных структур ТРГ головы в боковой проекции: точки, плоскости и линии для проведения анализа Sassouni Plus.
Центрографический анализ Fishman основан на принципах центроидной геометрии и определении средних точек (центроидов), образующихся при пересечении анатомических треугольников, построенных через точки N, Ba, A, и Gn позволяет качественно оценить скелетные структуры лица без сравнения с какими-либо стандартизированными или нормативными значениями. Средняя точка представляет центр массы или силы тяжести двухмерной области либо трехмерного объема.
Определяют следующие центроиды: верхний UC располагается в треугольнике Ba-N-A (рис.4,а); нижний LC - в треугольнике Ba-A-Gn (рис.4,б);
ицевой FC - в треугольнике Ba-N-Gn (рис.4,в). Плоскость, перпендикулярная линии Ва-А и проходящая через лицевой центроид, называют центроидной плоскостью, она контрольная в анализе по сагиттали (рис.4,г).
Индивидуализированную оценку баланса и симметрии проводят, анализируя соотношение этих трех центроидов с плоскостями Ва-А и центроидной.
а б в г Рис. 4. Схема центроидного анализа. Объяснение в тексте.
Вертикальная скелетная гармония связана с точкой FC, расположенной непосредственно на плоскости Ва-А (рис.5,а), разделяющей верхнюю и нижнюю части лица. Дефицит в вертикальном развитии нижней части лица отображается при перемещении FC в пределах верхней части (рис.5,б).
Переизбыток развития нижней части лица - при перемещении FC в пределах нижней части (рис.5,в).
а б в Рис.5. Расположение верхнего центроида на плоскости Ва-А (а), в верхней части (б) и в нижней части лица (в).
Горизонтальная скелетная гармония связана с положением точек UC и LC на центроидной плоскости (рис.6,а, г). Положение верхнего центроида перед центроидной плоскостью указывает на протрузию верхней челюсти и верхней части лица - это центроидная верхняя прогнатия (рис. 6б). Если этот центроид располагается позади центроидной плоскости, то это верхняя ретрузия, или верхняя ретрогнатия (рис.6,в). Нижнюю протрузию (прогнатию) или ретрузию (ретрогнатию) определяют по тому же принципу по отношению точки LC к центроидной плоскости (рис.6,д, е).
а б в г д е Рис. 5. Варианты горизонтальных скелетных соотношений, связанных с положением верхнего и нижнего центроидов относительно центроидной плоскости: а, г - на плоскости; б, д - впереди; в, е - позади плоскости.
Изучена гипсовые модели: 464 пары до лечения и 169 пар после ортодонтического лечения; 633 ортопантомограммы, 48 томограмм ВНЧС; внутриротовых рентгенограмм небного шва; 24 аксиограммы; электромиография жевательных мышц; 12 магнитно-резонансных томограмм ВНЧС.
Проведен анализ результатов анкетирования 96 пациентов на основании разработанной нами анкеты для выяснения их мотивации к ортодонтическому лечению. Первый раздел анкеты позволяет выяснить степень значимости для пациента причины, вынуждающей его обратиться к ортодонту, а также оценить состояние его зубов и эстетику лица на момент анкетирования. Особое внимание уделяли наличию болевого синдрома в челюстно-лицевой области, чаще всего обусловленного с нарушением функции ВНЧС. Вопросы второго и третьего раздела предназначены для определения желаемых изменений положения зубов и лицевых признаков в результате ортодонтического лечения. Варианты ответов каждого раздела анкеты детализированы, что позволяет пациентам индивидуально и подробно описать желаемые изменения.
Для идентификации фотографии и ТРГ головы, а также скоординированной работы ортодонта и рентгенолога использовали предложенное нами устройство для измерения положения головы, задача которого - регистрация наклона головы (патент на полезную модель №74792).
Устройство состоит из фиксатора, измерителя, выполненного в виде плоского прямоугольного треугольника, в центральной части которого размещен транспортир со шкалой для измерения углов и закрепленной на нем осью, перпендикулярной к плоскости треугольника. На оси подвешена стрелка, отклоняющаяся под действием силы тяжести, для измерения угла наклона треугольника при его расположении в вертикальной плоскости. Измеритель снабжен съемным фиксатором, упирающимся в переносицу при использовании устройства и способным перемещаться в плоскости треугольника (рис.6).
Рис. 6. Устройство для измерения положения головы.
1 - съемный фиксатор; 2 - измеритель; 3 - транспортир; 4 - закрепленная на транспортире ось, перпендикулярная к плоскости треугольника; 5 - стрелка, отклоняющаяся под действием силы тяжести.
Результаты собственных исследований Клиническое обследование пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии позволяет проанализировать их жалобы, выделить этиологические факторы развития аномалии, определить характерные изменения лица и полости рта, отметить функциональные нарушения и наметить план дальнейшего обследования.
До первичного осмотра обследуемым раздавали анкеты, ответы на вопросы которой трактовали как концентрированные жалобы и включали их в цель лечения, выявляя при этом психологический статус пациента и его личные предпочтения по изменению черт своего лица. Такие субъективные моменты, как индивидуальное видение проблемы, приоритеты, мотивация, социально-экономический статус, временные возможности, предсказуемое взаимодействие (кооперация), мнение об очевидной пользе и риске, на который придется пойти, часто остаются неозвученными, если не спросить пациента об этом прямо.
На момент опроса мотивацией к ортодонтическому лечению большинства пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии служило желание иметь ровные зубы и изменить эстетику лица (80%), улучшить состояние здоровья в целом (10%) и устранить проблемы с ВНЧС (5%). Дисфункцию ВНЧС выявляли при клинической оценки чаще, чем пациенты обозначали данную проблему в анкете.
При дистальной окклюзии 36% пациентов желали переместить подбородок вперед, 18% изменить положение верхней губы, 46% хотели нормализовать положение зубов, не меняя профиль лица. Половина (50%) пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов предпочли бы сместить подбородок назад, 25% - переместить верхнюю губу вперед, больше выразить скулы, показать зубы верхней челюсти при улыбке, а 25% опрошенных интересовало только изменение положения зубов. На вопрос: Что настораживает вас в челюстно-лицевой хирургии как варианте лечения? 33% пациентов отметили страх перед резким изменением внешнего вида.
Преимуществом анкеты является определение нереалистичных требований пациента и выявить тех, которые психологически не готовы к ортодонтическому лечению, а обратились по совету врача и не понимают значимости проблемы. Так, 20% респондентов с дистальной окклюзией высказали желание укоротить нос, считая это главной эстетической проблемой.
Анкетирование позволяет наметить план дальнейшей диагностики, оценить объем лечебных мероприятий и согласовать план лечения с мотивацией пациента для взаимного удовлетворения результатами лечения, устраняя субъективные моменты: персональное видение врачом процесса воздействия и иерархию клинических проблем.
Для объективной оценки эстетических требований пациента, был апробирован анализ лица Dr.Marquardt с помощью золотой маски красоты, не зависящий от эстетических предпочтений исследователя.
На фотографии обследованных с физиологической окклюзией зубных рядов, ранее не получавших ортодонтического лечения накладывали золотую маску красоты. Применение этой маски, выявило, что наличие физиологической окклюзии только в 10% случаев сопровождается гармоничным лицевым профилем (рис.7), при этом даже у тех лиц, которые наиболее точно подходили к маске, имелись индивидуальные различия в параметрах мягких тканей.
Рис.7. Диаграмма соотношения типов профиля лица обследованных с физиологической окклюзией Значения параметров мягких тканей (gl/sn/pg, C/sn/UL, LL/sm/pg, ULЦ E, LLЦE, ULЦB, LLЦB) в группе обследованных с гармоничным профилем позволили выявить индивидуальные различия (рис. 8).
а б Рис.8. Значения линейных (а) и угловых (б) параметров мягких тканей лица обследованных с гармоничным профилем.
При введении последовательно в данную группу остальных обследуемых с физиологической окклюзией достоверных отличий в параметрах становилось больше. Следовательно, физиологичекая окклюзия - условие (состояние), необходимое, но недостаточное для того, чтобы лицо было гармоничным.
Для уточнения, соответствуют ли значения общепринятой среднестатистической нормы: положение верхней губы и подбородка относительно NV-вертикали, угол выпуклости лица, носогубной и подбородочно-губной углы, эстетические плоскости Burstone и Ricketts(gl/sn/pg, C/sn/UL, LL/sm/pg, ULЦE, LLЦE, ULЦB, LLЦB) - эстетическим параметрам гармоничного профиля, проведено их сравнение со значениями, полученными при наложении данных параметров на контуры десятиугольной золотой маски красоты. Достоверное отличие выявлено у параметра, определяющего положение нижней губы относительно плоскости Ricketts (LLЦE) на 4,001,00 мм (р<0,001). NV-вертикаль пересекала верхнюю губу на и касалась подбородка, что согласовывается с данными предложивших ее авторов.
В основе любого морфометрического анализа лежит построение референтных плоскостей и проблема выбора, относительно какой из них проводить измерения. Сравнительный анализ взаимоотношений референтных плоскостей выявил, что франкфуртские горизонтали, проведенные через мягкотканные (FH1) и костные точки (FH2), не всегда идентичны. При несовпадении FH1 и FH2 мягкотканная точка ро всегда располагалась ниже костной точки Ро.
Средний угол между передним отделом основания черепа и естественной горизонталью (S-N/ТН) равен 9,14,07. При ориентации на франкфуртскую горизонталь точка S на ТРГ всегда располагалась ниже точки N. У 80% пациентов при ориентации головы в естественном положении такая ориентация сохранилась, а у 20% точка S находилась выше точки N. Установлено, что оптическая плоскость Оpt располагается параллельно естественной горизонтали ТН (р<0,05). Ориентация головы пациента в естественном ее положении позволяет использовать Оpt в качестве референтной, при проведении естественной вертикали TVL и естественной горизонтали ТН - максимально исключить ошибки в их построении.
Анализ полученных нами данных комплексного обследования показал, что у пациентов с сагиттальными аномалими окклюзии эстетические нарушения могут быть выражены более ярко, чем скелетные, на что указывало достоверная разница между значениями А'/n/sm и ANB (р<0,001). Индексы пропорции лица, определенные по мягким тканям и костным структурам, не отличались и коррелировали между собой (r = 0,51 и r = 0,69 соответственно).
При выявлении зависимости между скелетной и мягкотканной выпуклостями по таблице гармоничности, предложенной R.A.Holdaway, профили пациентов с дистальной окклюзией оказались ниже границы нормы, а у пациентов с мезиальной окклюзией, обусловленной нижней прогнатией, выше границы нормы.
Следовательно, профили тех и других не были гармоничными. Если мезиальная окклюзия была обусловлена верхней ретрогнатией, профили пациентов находились в пределах нормы и были гармоничными несмотря на уменьшение скелетной и мягкотканной выпуклостей (А/N-Pg и n/pg/UL - p<0,001).
Положение верхней губы и верхней челюсти играет определяющую роль в эстетике лица пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии. На ретрузию губ указывает уменьшение угла наклона верхней губы к оптической плоскости sn UL/Opt у 98% с дистальной и у 80 % пациентов с мезиальной окклюзией.
По данным, полученным на основании анализа относительно NV-вертикали у 80% пациентов с дистальной окклюзией верхняя губа находилась в ретрузии, так как располагалась на вертикали или за ней. Подбородок находился на значительном расстоянии позади NV-вертикали, независимо от расположения верхней губы. У 64,2% пациентов с мезиальной окклюзией верхняя губа располагалась на NV- вертикали или за ней, т.е. была в ретрузии. Подбородок находился позади NV- вертикали у 78,57% обследованных (но ближе, чем у пациентов с дистальной окклюзией). Величина носогубного угла (C/sn/UL) была больше нормы у всех обследуемых. Полученные данные свидетельствуют о нарушении эстетики в переднезаднем положении мягких тканей всей нижней трети лица.
Практика показывает, что цефалометрический анализ с учетом среднестатистических данных может привести к противоположным выводам и как следствие к ошибкам в планировании лечения. При сравнении значений параметров тех методик, в основе которых была общая точка точка N (по McNamara, Steiner, Sassouni Plus ), у обследованных с физиологической окклюзией и гармоничным профилем не выявлено достоверных отличий от значений общепринятой нормы. Применение данных методик при сагиттальных аномалиях окклюзии дают отличные друг от друга результаты (рис.9,10).
а б Рис.9. Пациентка З., 14 лет. Клинический диагноз: дистальная окклюзия зубных рядов, глубокая резцовая дизокклюзия: а- фото в профиль; б-данные - прогнатия ТРГ: SNA=86, AЦPt = -6 мм - ретрогнатия, ANSЦAnt arc=0 - нормогнатия верхней челюсти.
а б Рис.10. Пациентка 19 лет. Клинический диагноз: мезиальная окклюзия, двусторонняя палатиноокклюзия, обратная резцовая вертикальная дизокклюзия, трансверсальная резцовая дизокклюзия. а) - фото в профиль; б)- данные ТРГ:
SNA=77 - верхняя ретрогнатия, A - Pt= 0 - верхняя нормогнатия, ANSЦAnt arc= -6 мм - верхняя ретрогнатия.
При сравнение морфометрических методик у пациентов с дистальной окклюзией при анализе по Steiner (SNA) выявлено доминирующее положение нормально расположенной верхней челюсти, при анализе по McNamara (AЦPt<мм) и Sassouni Plus (ANSЦAnt arc<0) - доминирование ретроположения верхней челюсти, не зависимо от положения резцов верхней челюсти (1 NL>75, 1 NL 75, 1 FH110, 1 FH>112) (рис.11).
Рис.11. Сравнение частоты встречаемости параметров, характеризующих положение верхней челюсти в пространстве черепа, у пациентов с дистальной окклюзией в зависимости от наклона резцов относительно основания верхней челюсти и франкфуртской горизонтали.
У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов при использовании анализа Sassouni Plus ретрузия верхней челюсти определяется в 100% случаев (минимально 1 мм, максимально 12 мм). При анализе по Steiner ретрузия и протрузия верхней челюсти были отмечены в равных долях (33,3%), тогда как анализ McNamara выявил ретрузию верхней челюсти в 26,6% случаев, а переднее положение в 33,3% (рис.12).
Рис.12. Сравнение частоты встречаемости параметров, характеризующих положение верхней челюсти в пространстве черепа, у пациентов с мезиальной окклюзией.
Одним из важных моментов ортодонтической диагностики является выявление связи между аномалией окклюзии, скелетными нарушениями и эстетикой лица. Проведенный корреляционный анализ позволил сделать вывод о том, что только параметры, составляющие основу анализа Sassouni Plus, имеют значимую связь с параметрами, определяющими эстетику лица.
Нами установлена значимая корреляционная связь при дистальной окклюзии с углом выпуклости лица (gl/sn/pg) у параметров, определяющих положение нижней челюсти по сагиттали (PgЦAnt arc и PgЦANS arc; r=0,52 и r=0,66). При мезиальной окклюзии значимая связь с выпуклостью лица (gl/sn/pg) выявлена у параметра, определяющего положение верхней челюсти относительно передней дуги (ANS ЦAnt arc; r=0,66). Только при дистальной окклюзии определены значимые связи между размерами верхней челюсти (ANSЦPNS) и ее положением относительно передней дуги (ANSЦAnt arc; r=0,57), а также между размерами нижней челюсти (GoЦPg) и ее положением относительно передней дуги (PgЦAnt arc; r=0,60). Анализы мягких тканей проведенные с помощью золотой маски красоты и NV-вертикали подтверждают данные анализа Sassouni Plus, полученные при определении положения верхней челюсти (рис.13).
а б в г Рис.13. Контуры золотой маски красоты и NV - вертикаль, наложенные на фотографии пациентки 13 лет с дистальной окклюзией (а, б) и пациентки 19 лет с мезиальной окклюзией (в, г).
Существует немало состояний, предрасполагающих к заднему и верхнему смещению суставного мыщелка и приводят к смещению суставного диска.
Выявлено, что изучение ТРГ с помощью анализа Sassouni Plus позволяет определить ряд признаков в строении лицевого черепа, служащие предпосылкой к заднему смещению мыщелков, приводящих к дисфункции ВНЧС или сопровождающих ее. Чем дальше передняя носовая ость расположена от передней дуги, тем более дистально находится нижняя челюсть, которая адаптируется под верхнюю. Это предпосылка к заднему смещению мыщелка и, следовательно, к дисфункции ВНЧС. Резцы определяют путь при смыкании зубов. Значение верхнего резцового угла (U1/Оpt) в 100Ц110 - индикатор умеренной ретрузии резцов верхней челюсти, менее 100 - прямой показатель заднего положения нижней челюсти при закрывании рта.
Наложение боковой золотой маски красоты на шаблон Fishman и анализ Sasouni Plus для сбалансированного и гармоничного профиля указывают на значительную корреляцию между этими тремя независимыми оценками. При использовании этих методов возможен более ясный анализ индивидуального профиля без необоснованного применения норм популяции.
Центрографический анализ позволил выявить индивидуальную центроидную верхнюю прогнатию у пациентов с дистальной окклюзией со значением параметров определяющих положение верхней челюсти в пределах нормы.
С помощью корреляционного анализа центрографических и цефалометрических показателей до лечения установлена зависимость положения центроидных точек от костных и мягкотканных параметров.
Отмечена корреляция высокой силы между положением центроида UC и выпуклостью лица (gl/sn/pg; r= -0,81), средней силы между общей длиной нижней губы и подбородком (stmЦme; r= -0,54) и SNB (r= -0,52). Положение центроида FC коррелирует с SNB (r=0,57) и передней нижней высотой лицевого отдела черепа ANSЦMe (r=0,52). Положение центроида LC находится в корреляционной зависимости средней силы с углом, характеризующим взаиморасположение плоскостей оснований верхней и нижней челюстей (B;
r=0,50), с общей длиной нижней губы и подбородка (stmЦme), толщиной нижней губы (r=0,50), индексами пропорциональности лица AnsЦPg/NЦ Pg100% (r=0,60) и лицевым индексом высоты FHI (r= -0,55).
Конфигурации подбородочно-шейной области ортодонты не уделяют должного внимания, несмотря на то что пациенты нередко обращаются к пластических хирургам с жалобами на данную область. При дистальной окклюзии наблюдается достоверное увеличение, а при мезиальной - уменьшение углов характеризующих контур данной области (табл.2).
Таблица 2.
Сравнение параметров, характеризующих подбородочно-шейную область пациентов с дистальной и мезиальной окклюзией, со средними значениями нормы, град.
Параметр Норма Дист. оккл. Разница Мез. оккл. Разница ( Mm) (Mm) (dmd) (M m) (d md) pgЦR/N 121,861,80 123,451,96 1,592,66* 111,133,33 -10,733,79*** 88,132,79 -14,083,39**** snЦpg/pgЦ 102,211,92 109,951,96 7,742,74*** R gl/pg/R 93,421,49 99,951,60 6,532,18**** 86,202,88 -7,223,24*** *
0,05; *** p<0,01; **** p<0,001.Проведенный корреляционный анализ выявил, что только контур подбородочно-шейной области у пациентов с дистальной окклюзией зависит от положения подъязычной кости и при изменении положения нижней челюсти подъязычная кость определяет контур мягких тканей подбородочно-шейной области (r =-0,50). Для достижения максимальных эстетических результатов у пациентов с мезиальной окклюзией надо проводить репозицию нижней челюсти с ротацией против часовой стрелки, тем самым увеличивая значение углов, характеризующих контур подбородочно-шейной области.
Нами определен симптомокомплекс морфологических нарушений, определяющих эстетические нарушения: при дистальной окклюзии ретрузия верхней губы и преобладание ретроархаичного (скошенного назад) профиля в большинстве случаев (92%) сочетаются с верхней ретрогнатией и не зависят от положения резцов верхней челюсти. У пациентов с мезиальной окклюзией эстетические нарушения в большей степени обусловлены наличием нижней прогнатии и/или макрогнатии, чем верхней ретрогнатии и/или микрогнатии.
Эстетика в ортодонтии - это не только идеальное выравнивание зубных рядов. Более важно положение зубов относительно всего лица. Значимым фактором восприятия эстетики лица являются губы и улыбка. Корреляционный анализ выявил зависимость между положением губ к эстетическим плоскостям (UL - E, LL - E, UL - В, LL - В), их наклоном (sn -UL/Opt) и углом выпуклости лица (gl/sn/pg). Установлено, что положение режущего края центральных резцов верхней челюсти (U1ЦNB) и угол их наклона (U1/FH) влияют на положение верхней и нижней губ только в случае, если губы занимают правильное положение относительно эстетических плоскостей или находятся в протрузии. Если губы находятся в ретрузии, то определяющими параметрами для них будут расположение режущего края верхних резцов относительно передней носовой ости (U1 - ANS arc) и положение последней относительно передней дуги (ANS - Ant arc).
В последнее время анализ улыбки - один из ключевых моментов в ортодонтической диагностике и планировании лечения. Улыбка может подчеркнуть (поддержать) гармонию лица или разрушить ее. В связи с этим очень важно в результате ортодонтического лечения достичь привлекательной улыбки для каждого пациента. Клиническое значение гармоничного баланса определяется границами возможного влияния на мягкие ткани и направлением ортодонтического лечения, позволяющего добиться наилучшего эстетического эффекта.
Для выявления параметров твердых и мягких тканей, влияющих на вертикальную границу (параметр) улыбки, и определения взаимосвязи типов улыбки с аномалиями окклюзии все обследованые были распределены на 5 групп в соответствии со степенью обнажения при улыбке резцов верхней челюсти. В группе I у 16 % всех обследованных при улыбке было видно от 1/3 до 1/2 высоты коронки резцов; в группе II у 27,1% 2/3 высоты коронки; в группе III у 47,7% пациентов коронка и 1Ц2 мм десны. У 7,5% обследованных группы IV при улыбке более 2 мм десны, а у 1,7% лиц группы V не было видно резцов (рис. 14).
Рис. 14. Диаграмма соотношения видимости резцов при улыбке.
Проведенный мультифакторный анализ позволил выявить симптомокомплексы, сопровождающие типы улыбок, которые являются неэстетическими и на которые пациенты предьявляют жалобы. Высокий тип улыбки (лдесневая улыбка) встречается часто не только вследствие вертикального увеличения верхней челюсти, увеличения высоты нижнего отдела лица и преобладания вертикального типа роста, но и как результат особенностей анатомии мягких тканей. В 90% случаев отмечается прямой или направленный вниз изгиб верхней губы при улыбке. Большой процент десневых улыбок ( 90% ) возникает при передней ротации верхней челюсти (I>N), а в 75% случаев сопровождается ретрузией резцов верхней челюсти (U1/NL>N).
Низкий тип улыбки (уменьшение видимости резцов при улыбке) наблюдается при ретроположение верхней челюсти (SNA У 75% пациентов с низким типом улыбки выявляют ротацию окклюзионной плоскости против часовой стрелки, уменьшение средней и нижней высот лицевого черепа и инклинационного угла. Анализ рузультатов проведенных исследованиях позволил нам разработать алгоритм диагностики и комплексной реабилитации (последовательность действия врача) пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии с позиции нормализации эстетики лица (рис.15). При планировании ортодонтического лечения необходим систематизированный и объективный подход, учитывающий наличие прямой зависимости эстетики лица, состояния окклюзии зубных рядов, функции мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС, пародонта зубов. С диагностической и терапевтической точек зрения эти аспекты неразделимы. Рис. 15.Алгоритм комплексной реабилитации. Изучение фотографий лица и ТРГ головы в боковой проекции 169 пациентов, завершивших ортодонтическое лечение, позволило распределить обследованных на группы в зависимости от морфологической разновидности нарушений строения лицевого черепа до начала лечения аномалии. Проанализировано влияние лечения на контуры лицевого профиля и отдельных мягкотканных параметры (черты лица) у пациентов I группы (ANB<5) с дистальной окклюзией, обусловленной зубоальвеолярными аномалиями. Для нормализации окклюзии осуществляли ортодонтическое лечение с помощью несьемной техники и удалением первых постоянных премоляров верхней челюсти. Кажущиеся на первый взгляд незначительными изменения средних значений в группе в каждом конкретном случае оказывали индивидуальное влияние на общий контур лица. Установлено, что у 95% пациентов во время лечения уменьшается угол наклона верхней губы к оптической горизонтали (snЦUL/opt) и изменяется положение последней относительно эстетической плоскости Ricketts (ULЦE). Использование межчелюстной эластической тяги привело к экструзии моляров нижней челюсти, изменению наклона резцов верхней челюсти и как следствие к ротации по часовой стрелки окклюзионной плоскости на 5,842,23 (р<0,001) и увеличению высоты лица. Эстетические изменения, которые можно получить путем зубоальвеолярной компенсации при лечении пациентов с дистальной окклюзией, позволяют применять данный вид лечения при невыраженных скелетных аномалиях. В случае выраженных аномалий компромиссное лечение приведет к эстетически неприемлемым результатам. Новые технологии позволяют при недоразвитии нижней челюсти или ее ретрузии применять функциональные аппараты даже в позднем подростковом периоде, а иногда и у взрослых. Выпуклый профиль - явный признак дистальной окклюзии, поэтому лечение пациентов II группы (ANB5), направленное на уменьшение выпуклости лицевого профиля, благоприятнее, чем проводимое путем зубоальвеолярной компенсации. Выявленные достоверное изменение дины верхней челюсти по McNamara (СoЦPg) на -3,242,03 мм (p<0,05) и увеличение задней высоты лица (PFI) на -4,941,65 мм (р<0,01) указывали на рост ветви нижней челюсти. Несмотря на увеличение нижней передней высоты (ANSЦMe) на 3,501,35 (р<0,05), передняя высота лица (AFH) и лицевой индекс высоты (FHI) остались в исходных пределах (p>0,05). Полученные данные свидетельствуюто том, что рост ветви нижней челюсти способствовал вращению челюсти вверх и вперед. Анализ лицевых изменений позволил отметить, что в ответ на одинаковое воздействие аппарата параметры мягких тканей меняются индивидуально. У одних пациентов после лечения профиль лица ухудшился, у других наблюдали значительные улучшения. Критерием качества проведенного лечения служило увеличение совпадения с золотой маской красоты и смещение подбородка относительно NV-вертикали. У пациентов с центрографической нижнечелюстной прогнатией при сочетании ее с нормогнатией или верхней ретрогнатией наблюдали значительное улучшение положения подбородка и как следствие улучшение профиля лица. Достижение морфологического, функционального и эстетического оптимума у взрослых пациентов с дистальной окклюзией и выраженными аномалиями челюстей (III группа), приводящими к эстетическим нарушениям, возможно только после оперативного лечения. Если дистальная окклюзия сопровождается ретроположением как нижней, так и верхней челюсти, эстетически удовлетворительный результат будет достигнут только после проведения репозиции обеих челюстей. При мезиальной окклюзии дифференциальную диагностику обусловленности аномалий целесообразно проводитьс помощью геометрических пропорций анализа Sassouni Plus, определяя положение точек ANS и Pg относительно передней дуги (Ant arc) и визуализируя взаимосвязь челюстных костей и основания черепа. У пациентов с I степенью выраженности независимо от обусловленности мезиальной окклюзии достаточно хорошие лицевые признаки. Следовательно, лечение должно быть направлено только на нормализации окклюзии и по возможности устранение проблем с ВНЧС. Применение лицевой маски Grummons, опора которой приходится на лоб и скуловую область, вызывает движение вперед верхней челюсти и/или верхнего зубного ряда, что позволяет не только исправить аномалию, но и получить условия для нормального движения нижней челюсти, улучшить функцию сустава. В ходе лечения пациенты отмечали исчезновение щелчка в области ВНЧС. Пациенты со II степенью выраженности часто испытывают трудности с принятием решения. Они относятся к пограничным случаям, когда только ортодонтическое лечение не может быть достаточным. Это обычно связано с мотивацией пациента к изменению своих лицевых признаков. В таких случаях пациенту потребуется сочетанное лечение: ортодонтическое и ортогнатическое. Лечение с применением несъемной ортодонтической техники показано при мезиальной окклюзии I и II степени выраженности без заметных эстетических нарушений после окончания роста пациента. При условии проведения правильной диагностики, можно добиться хороших результатов. При ретроположении и уменьшении размеров верхней челюсти используют вытяжение челюсти лицевой маской. Данный аппарат влияет на рост челюстей, их нормальное развитие у детей до или во время пика полового созревания. Изменение наклона резцов и увеличение скелетной выпуклости в результате лечения верхней ретрогнатии с помощью лицевой маски способствыют уменьшению угла выпуклости лица (gl/sn/pg), что связано как с перемещение точки sn вперед, так и с ротацией нижней челюсти по часовой стрелке и как следствие перемещением подбородка назад. ечение пациентов с мезиальной окклюзией требует адекватного прогноза развития аномалии до конца роста. На основании наших наблюдений, результат вытяжение верхней челюсти достаточно стабилен и улучшает лицевую эстетику, а возникновение рецидива, связано с нижней прогнатией. Применение NV-вертикали и золотой маски красоты для выявления эстетических нарушений и индивидуальной диагностики морфологических нарушений строения лицевого скелета, анализы Sassouni Plus и центрографический Fishman при сагиттальных аномалиях окклюзии можно использовать для наглядного анализа результатов лечения (рис.16). а б Рис.16. Анализ лица пациентки Д., 13 лет, с помощью NV-вертикали и золотой маски красоты, анализов Sassouni Plus и центрографического Fishman до (а) и после (б) лечения. Полученная информация позволяет впервые, без столбцов цифр, с учетом индивидуального компонента в диагностике определить план и прогноз ортодонтического лечения сагиттальных аномалий окклюзии и оценить его результаты. Врачи-ортодонты могут использовать золотую маску красоты Dr. Marquardt как парадигму идеала эстетического результата. Изменяя эстетику лица при лечении, необходимо осознавать, что, приближая по возможности мягкие ткани лица к маске, можно достичь идеальной эстетики и функции. ВЫВОДЫ 1. Высокий тип улыбки (лдесневая улыбка) определили у пациентов с физиологической и дистальной окклюзиями. У 90% обследованных с физиологической окклюзией нижняя линия верхней губы располагается горизонтально. У 90% пациентов с дистальной окклюзией изгиб верхней губы при улыбке направлен вниз. В большинстве случаев (83%) отмечены нижняя ретрогнатия, ротация тела нижней челюсти по часовой стрелки, увеличение передней нижней высоты лица, ретрузия резцов верхней челюсти. 2. Низкий тип улыбки сопровождается ретроположением верхней челюсти (63%), протрузией резцов (74%), направленным вверх изгибом верхней губы (60%), горизонтальным типом роста (43%). В 75% случаев выявлены ротация окклюзионной плоскости против часовой стрелки, уменьшение средней и нижней высот лицевого отдела черепа, инклинационного угла. 3. Установлена закономерность между положением губ и параметром U1 - ANS art. При расположении режущего края U1 позади ANS art независимо от угла наклона резцов губы будут располагаться в ретрузии относительно линии sn-pg. В случаях необходимости проведения ретрузии резцов верхней челюсти при отрицательных значениях параметра U1 - ANS art расширяются показания к ортогнатической хирургии. 4. При дистальной окклюзии высокая частота встречаемости ретроположения верхней челюсти определена параметрами AЦPt и AnsЦAnt arc как при ретрузии, так и при протрузии резцов (AЦPt 85 и 70%, AnsЦAnt arc 80 и 93% соответственно). Протрузия резцов нижней челюсти у трети больных сочеталась с ретрузией резцов верхней челюсти, а в 50% случаев с положением резцов верхней челюсти в пределах нормы и/или протрузией. Ретрузия резцов нижней челюсти встречается в 12 - 17% случаев при протрузии и/или нормальном положении резцов верхней челюсти и 5Ц7% при их ретрузии. 5. У пациентов с мезиальной окклюзией эстетические нарушения в большей степени зависят от наличия нижней прогнатии и/или макрогнатии, чем от верхней ретрогнатии и/или микрогнатии. При верхней ретрогнатии и/или микрогнатии в сочетании с нормальным положением и размером нижней челюсти профиль остается гармоничным. 6. У пациентов с дистальной окклюзией угол выпуклости мягкотканного профиля лица (gl/sn/pg) зависит от размеров верхней и нижней челюстей (ANSЦ PNS, GoЦPg; r=0,57 и r=0,60), а у пациентов с мезиальной окклюзией - от положения верхней челюсти (ANS-ant arc; r=0,66). Цефалометрический анализ по Sassouni позволяет с большей степенью вероятности определить их положение в пространстве черепа и влияние на эстетику лица у пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии, что дает возможность визуализировать взаимосвязь зубов, челюстных костей и основания черепа. 7. Лечение мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией, с помощью лицевой маски приводит к стабильному изменению верхней челюсти на зубоальвеолярном уровне - увеличению наклона резцов и скелетной выпуклости, что влияет на профиль мягких тканей лица. Рецидив аномалии окклюзии возникает только в случае непропорционального роста нижней челюсти. 8. Лечение дистальной окклюзии аппаратом ФНТА способствует росту в области ветви нижней челюсти и вращению нижней челюсти против часовой стрелки. Об этом свидетельствуют увеличение задней высоты лица PFI на -4,941,65 (р<0,01) и отсутствие изменений в области передней высоты лица AFH и лицевого индекса высоты FHI (p>0,05). Лечение дистальной окклюзии с использованием межчелюстной эластической тяги приводит к ротации окклюзионной плоскости по часовой стрелки на 5,842,23 (р<0,001), ретрузии резцов верхней челюсти и появлению десневойулыбки. 9. Для обеспечения лицевой гармонии необходимо проведение двучелюстных ортогнатических операций (смещение вперед верхней, а затем и нижней челюсти) при дистальной и (смещение вперед верхней и по показания уменьшение размера нижней челюсти) мезиальной окклюзии. Положение верхней челюсти в пространстве лицевого черепа является основной причиной (или важным усугубляющим фактором) данных аномалий у большинства пациентов. 10. Установлено, что оптическая плоскость (Оpt) располагается параллельно естественной горизонтали (ТН). Использование Оpt в качестве референтной при проведении естественной вертикали (TVL) и естественной горизонтали (ТН) позволяет максимально исключить ошибки в их построении. 11. У пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов контур подбородочно-шейной области (pg-R/N, sn-pg/pg-R, gl/pg/R, glЦsn/pgЦR) зависит от положения подъязычной кости (r=0,59; r=0,49; r=0,58; r=-0,60): при изменении положения нижней челюсти подъязычная кость определяет формирование контура мягких тканей подбородочно-шейной области (r =-0,50). У пациентов с мезиальной окклюзией подьязычная кость не определяет формирование контура мягких тканей данной области. Для достижения максимальных эстетических результатов у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов надо проводить репозицию нижней челюсти с ротацией против часовой стрелки, тем самым увеличивая значения углов, характеризующих контур подбородочно-шейной области. 12. Ответы на вопросы разработанной нами анкеты выявляют психологический статус пациента, конкретизируют жалобы и личностные предпочтения по изменению черт лица, что позволяет определить приоритеты ортодонтического лечения, его этапность и прогноз. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При планировании ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии и прогнозировании его результатов необходимо применять разработанный нами диагностический алгоритм и врачебную тактику комплексной реабилитации, основанные на позиции сбалансированной эстетики лица. 2. Степень выраженности зубочелюстно-лицевых аномалий можно определить с помощью традиционных цефалометрических анализов. Обусловленность аномалий целесообразно определять с помощью геометрических пропорций (анализ Sassouni Plus и центрографический анализ Fishman), которые дают возможность идентифицировать скелетные и зубные морфологические характеристики в качестве достоверных представлений об уникальности человека и не зависят от числовых стандартов. 3. Для контроля положения головы пациента рекомендуем применять предложенное нами устройство (патент РФ №74792), которое позволяет фиксировать голову пациента, и проводить внечерепные плоскости, объединяя фотометрические и морфологические данные до начала ортодонтического лечения, на этапах лечения и после его окончания и координирует совместную работу врача- ортодонта и рентгенолога. 4. Золотая маска красоты Dr. Marquardt в качестве экспресс-анализа лица помогает объективно оценивать требования пациента и не зависеть от эстетических предпочтений исследователя. 5. Для определения индивидуальных нарушений строения лицевого скелета на телерентгенограммах головы в боковой проекции целесообразно использовать центрографический анализ в качестве эффективного метода прогнозирования эстетических результатов. 6. У пациентов с ретроположением верхней и нижней челюстей (ANS-Ant arc, PgЦAnt arc) более 3мм, углом наклона верхней губы (sn UL/Opt) менее 99, углом наклона резца верхней челюсти к оптической плоскости (U1/Opt) менее 100 высока вероятность дисфункции ВНЧС, даже при отсутствии клинических симптомов. Применение лицевой маски для коррекции сагиттальных аномалий (в том числе при дистальной окклюзии), обусловленных ретроположением челюстей, в 75% случаев создает условия для нормального функционирования ВНЧС. 7. Планирование ортодонтического лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии необходимо начинать с определения положения верхней челюсти и верхней губы. У пациентов с дистальной окклюзией эстетические нарушения выражены более ярко, чем скелетные: ретрузия верхней губы и преобладание ретроархаичного (скошенного назад) профиля в большинстве случаев (92%) сочетаются с верхней ретрогнатией и не зависят от положения резцов верхней челюсти. Положения челюстей следует определять по точкам ANS и Pg, так как они оказывают влияние на контур мягких тканей лица. 8. Предложен алгоритм лечения дистальной окклюзии обусловленной аномалиями зубов 9. Предложен алгоритм лечения зубоальвеолярной формы дистальной окклюзии 10. Предложен алгоритм лечения гнатической формы дистальной окклюзии 11. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии в зависимости от ее обусловленности 12. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией 13. Предложен алгоритм лечения мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией, с помощью внеротового вытяжения Список опубликованных работ по теме диссертации: 1. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Браху А.К., Попова И.В. Анализ мягких тканей лица на боковых телерентгенограммах головы пациентов с мезиальной окклюзией // Проблемы стоматологии детского возраста: Сб. научн. трудов / ММСИ. - М., 1994. - С. 105-106. 2. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Браху А.К. Анализ данных изучения фотографий лица пациентов с мезиальной окклюзией // Проблемы стоматологии детского возраста: Сб. научн. трудов.// ММСИ. - М., 1994. - С. 106-108. 3. Гиоева Ю.А., Польма Л.В. Анализ мягких тканей профиля пациентов с дистальной окклюзией // Новое в стоматологии. - М., 1995. - № 3 (39). - С.33-34. 4. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Ефремова Л.Б. Анализ мягких тканей лица у подростков с физиологической окклюзией // Стоматология и здоровье ребенка: Сб. тезисов. - М., 1996. - С.33. 5. Польма Л.В., Персин Л.С., Гиоева Ю.А. Взаимосвязь параметров мягких тканей лица и костей лицевого отдела черепа у обследованных с физиологической окклюзией // Проблемы нейростоматологии в стоматологии. Ц М., 1997. - №1. - С.12-16. 6. Польма Л.В., Гиоева Ю.А. Анализ мягких тканей в профиль у пациентов с мезиальной окклюзией // Новое в стоматологии. - М., 1997. - №1 (51). - С. 62-67. 7. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Персин Л.С., Леонова Э.Л., Михайлова А.Ю. Применение метода Rocco J. Di Paolo для определения уровня окклюзионной плоскости на телерентгенограмме головы // Новое в стоматологии. - М., 1998. - №(62). - С. 57-59. 8. Польма Л.В., Гиоева Ю.А. Корреляционный анализ параметров мягких тканей лица у подростков с мезиальной окклюзией // Современные проблемы стоматологии. - Новосибирск, 1998. - С. 139 -140. 9. Арутюнов С.Д., Персин Л.С., Копейкин В.Н., Гиоева Ю.А., Польма Л.В. Определение уровня окклюзионной плоскости на телеренгенограмме головы, выполненной в боковой проекции // Проблемы стоматологии и нейростоматологии. - М., 1998. - С. 41-43. 10. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Толстунов Л.Г. Изменение параметров основания черепа у пациентов с мезиальной и дистальной окклюзией // Проблемы стоматологии и нейростоматологии. - М., 1999. - №4. - С. 20 - 23. 11. Польма Л.В., Гиоева Ю.А. Прогнозирование изменения профиля лица как результата ортодонтического лечения мезиальной окклюзии// Ортодонтия. - М., 2002. - №4(20). - С. 40 - 45. 12. Gioeva Y.A., Polma L.V., Karton E.A. Determination of the degree of> 14. Польма Л.В., Томина С.В. Изучение положения головы и шейного отдела позвоночника у пациентов с ретроположением верхней челюсти // Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. - М., 2003. - С.378 - 379. 15. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Томина С.В. Профиль лица пациента после лечения лицевой маской // Российский стоматологический журнал. - М., 2003. Ц №3. - С. 16 - 18. 16. Польма Л.В., Томина С.В., Пушкарь Н.Э. Определение взаиморасположения франкфурской и естественной горизонталей, построенных через мягкотканые и костные точки // Российский стоматологический журнал. - М., 2004. - №3. - С.40 - 42. 17. Польма Л.В., Персин Л.С., Бугровецкая О.Г., Томина С.В. Обоснование ортопедического применения быстрого небного расширения//Стоматология. - 2004г. - №1. - С.48 - 51. 18. Польма Л.В. Визуализация эстетики лица в ортодонтии // Ортодонтия. - 2004. - №1. - С. 36 - 39. 19. Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Гордина Е.С.,Томина С.В. Изменение профиля лица как результат ортодонтического лечения мезиальной окклюзии // Материалы VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2005. - С.49. 20. Польма Л.В., Вишневская С.В., Персин Л.С. Анализ параметров дыхательных путей на боковых телерентгенограммах у пациентов с мезиальной окклюзией // Ортодонтия. - 2005. - №3 (31). - С.14 - 17. 21. Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Ганишева Д.М. Контроль положения головы пациента при изготовлении боковых ТРГ и фотографий в ортодонтии // Ортодонтия. - 2005. - №2(30). - С.12 - 13. 22. Польма Л.В., Оборотистов Н.Ю., Киселева Е.В. Применение твин-блоков для лечения дистальной окклюзии // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - №1-2. - С.93 - 94. 23. Польма Л.В., Вишневская С.В. Применение эластической тяги у пациентов с мезиальной окклюзией, обусловленной верхней ретрогнатией // Ортодонтия. - 2005. - №4(32). - С.28 - 31. 24. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Using true horizontal and Frankfurt horizontal for cefalometric analysis (Польма Л.В., Вишневская С.В. Применение истинной и Франкфуртской горизонталей для цефалометрического анализа) // Abstracts 81-th congress of the European Orthodontic Society. ЦAmsterdam (Netherlands), 2005. - Р.296. 25. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Face mask treatment followed by fixed appliances of> Применение лицевой маски с последующим лечением на несъемной аппаратуре у взрослых пациентов с аномалией окклюзии класса III) // Abstracts 81-th congress of the European Orthodontic Society. ЦAmsterdam (Netherlands), 2005. - Р.304. 26. Польма Л.В., Томина С.В. Изменения верхней губы у пациентов с ретроположением верхней челюсти при использовании лицевой маски // Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2005. ЦС. 27. Польма Л.В., Ломакина В.М. Положение верхней губы - ключ к планированию лечения пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия. - 2006. - №1(33). - С.80. 28. Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Маркова М.В. Улыбка как диагностический критерий для выбора метода ортодонтического лечения // Ортодонтия. - 2006. - №1(33). - С.80 - 81. 29. Польма Л.В., Гиоева Ю.А., Царик В.С. Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов II степени выраженности: сочетание ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов на нижней челюсти // XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- СПб., 2006. - С.37. 30. Польма Л.В., Вишневская С.В., Гиоева Ю.А. Функциональное состояние мышц челюстно- лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии // XI международная конференция челюстнолицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2006. - С.32. 31. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Electromyographic evaluation of> 32. Polma L.V., Markova M.V., Panteleeva E.B. Multifactorial analysis for dentofacial parameters characterized by low smile type (Польма Л.В., Маркова М.В., Пантелеева Е.В. Мультифакторный анализ зубочелюстных параметров, характерных для низкого типа улыбки) // Abstracts 83-th congress of the European Orthodontic Society. ЦBerlin. - 2007. - P. 159. 33. Польма Л.В., Черемисова В.С. Применение Золотой маски красоты Dr.Marquardt и индексов пропорциональности для экспресс-анализа привлекательности лица // Ортодонтия. - 2007Ц №3 (39). - С.75Ц 76. 34. Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Маркова М.В. Мультифакторный анализ улыбки // Ортодонтия. - 2007. - № 1(37). - С.40 - 46. 35. Польма Л.В., Пантелеева Е.В., Кириаку А. Контроль естественного и эстетического положения головы пациентов // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Новокузнецк, 2007 - С. 64 - 65. 36. Польма Л.В., Ломакина В.М. Морфология подбородочно-шейной области пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Новокузнецк, 2007. - С.62 - 64. 37. Польма Л.В., Маркова М.В., Пантелеева Е.В. Значение анализа улыбки в предварительной диагностике зубо-челюстнолицевых аномалий // XII международная Конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб.,2007.-С.169. 38. Польма Л.В., Черемисова В.С., Оборотистов Н.Ю. Сравнение лицевых индексов пропорциональности у лиц с физиологической окклюзией и фотомоделей // XII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2007.-С.169. 39. Польма Л.В., Ломакина В.М. Влияние ортодонтического лечения на контур мягких тканей подбородочно-шейной области у пациентов с дистальной окклюзии зубных рядов //Ортодонтия. - 2008. - №1 (41). - С.29 - 33. 40. Польма Л.В., Черемисова В.С. Определение привлекательности лица и баланса пропорций в клинической практике врача-ортодонта // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Новокузнецк, 2007. - С. 66 - 68. 41. Польма Л.В., Вишневская С.В. Изменение функционального состояния жевательных мышц после лечения подростков с мезиальной окклюзией, обусловленной верхней ретрогнатией и микрогнатией // XII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб., 2007. - С.168. 42. Польма Л.В. Вероятность изменения параметров мягких тканей лица при лечении дистальной окклюзии с удалением премоляров // Ортодонтия. - 2008. - №1(41). - С.11 - 16. 43. Польма Л.В., Оборотистов Н.Ю. Лицевая маска как метод профилактики и лечения дисфункции ВНЧС // XIII международная Конференция челюстнолицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. - С.180 - 181. 44. Польма Л.В., Иванова У.С., Ломакина В.М. Форма и размер подбородка у пациентов с дистальной окклюзией // XIII международная Конференция челюстнолицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. - С.179 - 180. 45. Polma L.V., Khitrova A.N., Khitrova E.N. Sonographic evalution of the anatomy of the upper lip (Польма Л.В., Хитрова А.Н., Хитрова Е.Н. Сонографическая оценка анатомии верхней губы) // Abstracts 84-th congress of the European Orthodontic Society. - Lisbon (Portugal), 2008. - P.151. 46. Polma L.V., Lomakina V.M. The influence of orthodontic treatment on the soft tissue form of the neck region (Польма Л.В., Ломакина В.М. Влияние ортодонтического лечения на контуры мягких тканей шейной области) // Abstracts 84-th congress of the European Orthodontic Society. - Lisbon (Portugal), 2008. - P.151. 47. Polma L.V., Markova M.V., Panteleeva E.B. Multifactorial analysis of dentofacial parameters in subject with a УgummyФ smile. (Польма Л.В., Маркова М.В., Пантелеева Е.В.Мультифакторный анализ зубочелюстных параметров у пациентов с десневой улыбкой) // Abstracts 84-th congress of the European Orthodontic Society.-Lisbon (Portugal), 2008. - P.137. 48. Польма Л.В.Изменение мягких тканей лица в результате лечения ретрогнатии верхней челюсти// Вопр. совр. стом. - М., 2008. - С.255Ц 258. 49. Польма Л.В., Ломакина В.М., Талалаева Е.В., Черемисова В.С. Определение мотивации пациентов при планировании ортодонтического лечения // Ортодонтия. - 2009. - № 1(45). - С.77. 50. Польма Л.В., Ганишева Д.М., Кириаку А., Пантелеева Е.В. Контроль построения естественных горизонтали и вертикали с помощью внутричерепной референтной плоскости // Ортодонтия. - 2009. - №1 (45). - С.79. 51. Польма Л.В., Черемисова В.С. Анализ индивидуализированной гармонии и баланса лица у пациентов с мезиальной окклюзией // Ортодонтия. - 2009. - № 1(45). ЦС.79. 52. Польма Л.В., Черемисова В.С., Персин Л.С. Применение Золотой маски красоты в практике врача-ортодонта // Ортодонтия. - 2008.Ц№3(43).ЦC.36Ц 45. 53. Польма Л.В., Персин Л.С., Оборотистов Н.Ю. Диагностика мезиальной окклюзии с помощью различных морфометрических методик // Ортодонтия. - 2009. - № 1(45). - С.77 - 78. 54. Polma L.V., Lomakina V.M. The soft tissue form of the submental and neck region of patients with> 55. Polma L.V., Markova M.V., Lomakina V.M., Cheremisova V.S. The influence of maxillary incisors inclination on position of the lips (Польма Л.В., Маркова М.В., Ломакина В.М., Черемисова В.С. Влияние наклона резцов верхней челюсти на положение губ)// Abstracts 85-th congress of the European Orthodontic Society.Helsinki (Finland), 2009. - P.111. 56. Polma L.V., Vishnevskaya S.V. Cranial base parameters in subjects with> 57. Польма Л.В., Маркова М.В., Персин Л.С. Использование несъемного функционального аппарата Twin Force Bite Corrector (США) для лечения дистальной окклюзии // Ортодонтия. - 2009. - № 1(45). -С.111.