Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УДК 616.61-006- 616.61-089.85: 616-071-616-092.9.        

ИВАНОВ АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ОБОСНОВАНИЯ  ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

14.01.23. - урология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой  степени

доктора медицинских наук

Москва- 2012

Работа выполнена в  Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия и Федеральном Государственном Учреждении Научно-исследовательский институт урологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

 

Научный консультант:  доктор медицинских наук

Чернышев Игорь Владиславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Павлов Андрей Юрьевич,

доктор медицинских наук, профессор

Русаков Игорь Георгиевич,

доктор медицинских наук

Алферов Сергей Михайлович

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт (МОНИКИ) им. Владимирского.

  Защита диссертации состоится  л____________ 2012 года в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д208.056.01.  при Федеральном Государственном Учреждении Научно-исследовательский институт урологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации по адресу: 105425,  г. Москва, ул. 3-я Парковая, дом 51.

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ по адресу: 105425,  г. Москва, ул. 3-я Парковая, дом 51.

Автореферат разослан л________________________ 2011 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета  Д208.056.01

доктор медицинских наук  Т.С. Перепанова

 

Введение.

  Рак почки составляет около 3% среди всех раковых заболеваний у взрослых (Аляев Ю.Г. и соавт., 1999; Степанов В.Н. и соавт., 1999; Суконко О.Г. и соавт., 2006; Трапезникова М.Ф., 1978; Фигурин К.М., Подрегульский  К.Э., 1998;  Чиссов В.И. и соавт., 2005;  Jemal A. et al., 2003; Russo P.,2002).

Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы  рак почки занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности выходит на первое место  (Гусев А.А., 2007;  Diaz J.I. et al., 1999;  Ljunberg  В. et al., 2006;  Messing et al., 2003; Schneider J., 2003;  Vogelzang N.J., Stadler W.M., 1998; Zucchi A., 2003).

В современных условиях,  как в России, так  и в развитых странах мира, выявляется  четкая тенденция к росту  заболеваемости с темпом прироста 4,5% ежегодно (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Серегин А.В., 2002; Долгушин Б.И., 2009;  Лопаткин Н.А. и соавт., 2009;  Jemal A. et al., 2003;  Moudouni S., 2002). 

  Улучшение  выявляемости  рака почки связано с внедрением в клиническую практику высокотехнологичных, малоинвазивных и безопасных методов диагностики опухолей почки (УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ), что  позволяет выявлять рак  на ранних стадиях Т1-2 и проведение мониторинга в послеоперационном периоде, позволяющие своевеменно диагносцировать рецидив рака почки. (Амосов А.В., 1999;  Буйлов В.М. и соавт., 1993; Домбровский В.И., 2003;  Зубарев А.В., 2003; Игнашин Н.С. и соавт., 2002; Ответчиков И.Н. и соавт., 1996;  Conack J.W., 1985; Lang Н., 2004). 

  Раннее выявление малых (до 4 см в диаметре) и  бессимптомных опухолей почек в настоящее время привело к расширению показаний к  органосохраняющим операциям в стадии Т1-2. Многими авторами показано, что данный метод хирургического лечения рака  почки стадии Т1-2  является не только  радикальным и эффективным,  но и  более безопасным с точки зрения  частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с нефрэктомией (Аляев Ю.Г. и соавт., 1999; Атдуев В.А., Овчинников В.А., 2004;  Серегин А.В., 2002; Scharfe T., 1998; Sutherland S.E ., 2002; Van Poppel H., Rigatti P. et al., 2004;  Wood C. et al., 2008). 

Послеоперационный мониторинг рецидивов рака почки является важнейшим этапом  ведения пациентов, независимо от вида выполненной операции. Для этих целей разрабатываются не только оптимальные протоколы лучевых исследований, но и проводится активный поиск серологических онкомаркеров, которые обладали бы достаточно высокой чувствительностью и органоспецифичностью при раке почки (Винокуров В.Л. и соавт., 1991; Мавричев А.С., 1996; Пономарева Ю.А., 2007; Сергеева Н.С., Н.В. Маршутина Н.В., 2003; Суконко О.Г., 2006; Amin M.B., Corless C.L., 1997; Baccala C. Et al., 1998; Fateh-Moghadam A., Stieber P., 1993; Giuliani L., 1990; Noto K.et al., 1997;

Sell S., 1990; Surfin G., 1989; Stenman U. et al., 2001).

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеются публикации о представителе нового класса онкомаркеров - метаболических маркеров - опухолевой пируваткиназе М2-типа  (Tu M2-PK). Исследования данного маркера, проведенные при  раке почки,  представили  весьма обнадеживающие результаты  (Мовсесян В.В., 2006; Eigenbrodt E. et al., 1997,2004; Presek P. et al.,1988). Полученные предварительные данные позволяют предложить данный маркер для диагностики и мониторинга у больных раком почки. (Brinck U., Eigenbrodt E.,1994; Eigenbrodt  E. et al., 1997, 2004;  Grimm H. et al., 1999; Oremek G.M. et al., 2004).  Однако неясным остается вопрос о чувствительности данного онкомаркера в диагностике первичного и рецидивного рака почки.

  Существенным преимуществом органосохраняющих операций при локальном раке почки является сохранение части паренхимы пораженной почки, что позволяет снизить функциональную нагрузку на контрлатеральную почку и  отодвинуть сроки возникновения и  прогрессирования нарушений ее функций, которые неизбежно возникают практически у всех больных после нефрэктомии в разные сроки после операции.  Нельзя не согласиться с тем, что пациент с единственной почкой не может рассматриваться абсолютно здоровым, даже при условии радикального удаления опухоли в больном противоположном органе (Пытель А.Я., Голигорский С.Д., 1970;  Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Гарилевич Б.А.,1991).

Частота урологических заболеваний единственной почки достигает, по данным разных авторов, 35-75% (Аванесова О.Б., Макарова З.В., 1972; Ахундов И.И., 1967; Владимирова Н.Н., Гусев Б.С., 1987; Войно-Ясенецкий  А.М., 1964; Гришин М.А., 1969; Кузин А.В., 1973; Люлько А.В., 1982;  Пытель А.Я., Гришин М.А., 1973; Шабад А.Л., 1971;Давыдов М.И.,2003; Higashihara Е., 1990, Galfano A. et al., 2005; Kirkali, Z., 2003).

Оперативное вмешательство, представляет  для организма определенный и часто весьма существенный  стресс, в основе которого лежит боль, тяжесть которого зависит от объема оперативного вмешательства и нарушением  функций органов. (Айнсон Х.Х., Айнсон Э.И.,1988; Андрейченко В.И., 1979;  Анохин П.К., 1975; Меньшиков В.В., 1987; Melzack R., 1993). 

В этой связи в организме пациента возникает целый каскад медиаторных патологических реакций, изменяющих функции вегетативной нервной системы и, прежде всего, сосудистого русла, что является триггером для  кардиоваскулярных, трофических и репаративных  нарушений, которые могут предопределять не только осложнения раннего послеоперационного периода, но и служить пусковым механизмом отдаленных осложнений операции. Особая роль в этом процессе отводится медиаторам стрессовой  вегетатики, в частности, биогенным аминам (Бизунок Н.А., 2004; Вайсфельд И.Л., Кассиль Г.Н., 1981; Зозуля Ю.А. и соавт., 2000; Кубарко А.И. и соавт., 1991; Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., 1999; Graumann R. et al.,  2002;  Huether G. et al., 1997). Однако, роль обмена биогенных аминов у больных раком почки неодооценена, как в предоперационном периоде так и после операции, хотя происходящие процессы во многом определяют течение заболевания и развитие ранних и поздних осложгнений. Не изучен данный вопрос и с точки  зрения отличий вегетативных реакций организма больного раком почки на нефрэктомию и органосохраняющую операцию (в частности, наиболее часто применяемую резекцию почки).

Все выше изложенное  послужило поводом для проведения настоящего исследования и определяет его актуальность.

Цель исследования.

Обосновать органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке в стадии Т1-2 для улучшения результатов хирургического лечения и мониторинга его рецидивов.

Задачи исследования.

1. Сравнить результаты  органосохраняющих операций и нефрэктомии при раке почки.
2. Определить  частоту и структуру ближайших  и отдаленных осложнений после органосохраняющих операций и нефрэктомии.
3. Оценить структуру и частоту заболеваемости единственной почки в ретроспективных и проспективных исследованиях и ее зависимость от  пола, возраста, длительности моноренального состояния.
4. Оценить раздельную чувствительность опухолевой пируваткиназы и мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике первичного  и  рецидивного рака почки.
5. Определить  диагностические возможности совместного  использования мультиспиральной компьютерной томографии и  опухолевой пируваткиназы в диагностике и  мониторинге рака почки.
6. Сравнить степень нарушения  гомеостаза путем изучения обмена  биогенных аминов после резекции или удаления почки в опытах на лабораторных животных.
7. Определить нарушения гомеостаза у больных раком почки после резекции почки и нефрэктомии  и оценить их клиническое значение для практической медицины.

Научная новизна.

1. Органосохраняющие операции при раке почки стадии Т1-2, являясь адекватной и эффективной альтернативой нефрэктомии при тех же условиях, не приводят к прогрессирующему нарушению функции почек и являются сравнительно безопасными с точки зрения рецидивирования рака.
2. Показано, что после нефрэктомии по поводу рака в единственной почке происходит нарушение ее функций, вплоть до развития клинически значимых симптомов почечной недостаточности через 10 и более лет после операции.  Это существенно снижает качество  и продолжительность жизни больных с единственной почкой и  приводит их к инвалидизации.
3. В ходе исследования показано, что частота ранних послеоперационных осложнений органосохраняющих операций при раке почки стадии Т1-2 достоверно ниже, чем после нефрэктомии  (после органосохраняющих операций - 4,8%,  после нефрэктомии - 8,2%). Аналогичные данные получены и по показателям ранней послеоперационной летальности (после органосохраняющих операций - 1,07%, после нефрэктомии - 2,1%).
4. Показано, что у 87,9%  больных после нефрэктомии развиваются заболевания единственной почки, среди которых наибольший удельный вес и  клиническое значение имеют  пиелонефрит (51,7% от числа всех заболеваний), уролитиаз (27,6 %), а также опухоль почки (10,3%). Этот факт  является дополнительным поводом для широкого использования при раке почки стадии Т1-2 органосохраняющих операций.
5. Показано, что при наличии сахарного диабета с риском развития нефропатии только при органосохраняющей операции, при раке почки замедляется развитие клинических проявлений почечной недостаточности и улучшение качества жизни  больных.
6. Продемонстрирована высокая диагностическая ценность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в выявлении первичного рака почки и в послеоперационном мониторинге его рецидивов. Разработан  протокол рациональной комбинации фаз исследования МСКТ при раке почки для уменьшения  лучевой нагрузки на пациента и снижение затрат. 
7. Диагностическая ценность  онкомаркера опухолевой пируваткиназы М2-типа при раке почки высока и равна 67,3% при выявлении первичного рака почки и 92,1% при выявлении рецидива рака почки. Показано, что  чувствительность данного онкомаркера при послеоперационных рецидивах рака почки выше, чем при первичной диагностике рака почки.  Совместное применение МСКТ и опухолевой пируваткиназы при раке почки существенно повышает диагностическую ценность каждого из них в отдельности, что позволяет говорить о необходимости их комплексного использования в диагностике и мониторинге за больными с опухолями почек.
8. В эксперименте на животных показана роль  медиаторов вегетативной нервной системы (биогенных аминов) в  запуске и поддержании патологических  механизмов нарушения гомеостаза, более существенно выраженных после нефрэктомии, чем после  резекции почки, что является патофизиологическим подтверждением большей безопасности органосохраняющих операций, чем нефрэктомии. Выявлены  нарушения медиаторного гомеостаза у больных раком почки, также более выраженные после нефрэктомии.

  Практическая значимость работы.

Выполнение органосохраняющих операций при раке почки стадии Т1-2 оправдано и менее безопасно, чем нефрэктомия. Этот факт позволяет рекомендовать органосохраняющие операции при раке почки в широкую клиническую практику.

  У больных  сахарным диабетом 2 типа продемонстрирована необходимость клинического выбора при раке почки именно органосохраняющей операции в виду частого присутствия у них признаков диабетической нефропатии и высокого риска нарушения функции почек и развития почечной недостаточности  в  связи с этим в дальнейшем. Больные с единственной почкой требуют более активного и адекватного диспансерного наблюдения.

Для клинической практики наиболее объективным методом диагностики, дифференциальной диагностики и послеоперационного мониторинга рака почки  является мультиспиральная компъютерная томография. В зависимости от клинических задач диагностики для оптимизации и снижения стоимости данного обследования следует использовать сочетание определенных фаз мультиспиральной компъютерной томографии у конкретного пациента.

  Определение уровня опухолевой пируваткиназы  является дополнительным серологическим методом диагностики рака почки при наличии его лучевых признаков. Ее диагностическая ценность при послеоперационном мониторинге рецидивов рака почки выше, чем при использовании в качестве маркера диагностики первичного рака почки.

Совместное применение мультиспиральной компъютерной томографии и опухолевой пируваткиназы при раке почки существенно повышает диагностическую ценность каждого из них в отдельности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При лечении рака почки в стадии Т1-2 предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, так как они характеризуются более низким, по сравнению с нефрэктомией, числом  ранних послеоперационных осложнений  (4,8% после органосохраняющих операций против 8,2% после нефрэктомии), так и в 2 раза меньшей  ранней послеоперационной летальностью, чем после нефрэктомии.
2.   Органосохраняющая операция при раке почки в стадии Т1-2 является адекватной, эффективной и сравнительно безопасной альтернативой нефрэктомии, не приводя к нарушению функции почек в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.
3. Нарушения вегетативной функции почек, сердца и мозга на фоне  медиаторного  дисбаланса,  подтвержденного результатами эксперимента на животных и особенно выраженного после нефрэктомии по сравнению с резекцией почки,  доказывают достоверно более высокую степень безопасности  резекции по сравнению с нефрэктомией и являются одним из механизмов развития ранних послеоперационных осложнений нефрэктомии, что  необходимо  учитывать при ведении послеоперационного периода у этих больных.
4. У  87,9%  больных с единственной почкой в разные сроки после ее удаления развиваются заболевания, способные привести к развитию почечной недостаточности.  В структуре значимых заболеваний единственной почки в настоящее время  ведущее значение имеют  пиелонефрит  (51,7% от числа всех заболеваний единственной почки), уролитиаз (27,6 %) и рак единственной почки (10,3%  больных с единственной почкой).
5.   Одним из  способов  профилактики почечной недостаточности у больных с единственной почкой  в современных  условиях может быть расширение показаний к органосохраняющим операциям  у  больных  раком почки стадии Т1-2  и  метаболическими факторами риска нефропатии в ближайшем  или отдаленном послеоперационном периодах (в частности, при сахарном диабете 2 типа).
6. Применение в первичной диагностике  рака почки опухолевого онкомаркера  TU-M2-PK при наличии соответствующих данных может улучшать раннюю выявляемость. Для  выявления первичного почечно-клеточного рака его диагностическая ценность ниже, чем использование его в качестве лабораторного маркера рецидива заболевания после хирургического лечения.
7. Разработаный  алгоритм  мультиспиральной компъютерной томографии позволяет оптимизировать  и снизить затраты на диагностику объемных образований в почке и проводить адекватную дифференциальную диагностику злокачественных  и доброкачественных почечных образований в большинстве случаев уже на этапе предоперационного обследования  как второй этап после выполнения УЗИ в специализированной клинике.

Связь с планом научно-исследовательской работы.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы Федерального Государственного Учреждения Научно-исследовательский институт урологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации, государственная регистрация № 01200903567.

Внедрение  результатов в практику.

Материалы диссертации внедрены в практическую работу урологической клиники Ярославской государственной медицинской академии.  Методика интраоперационного гемостаза препаратом Тахокомб  внедрена в практическую работу урологической клиники  Ярославской государственной медицинской академии и ГУЗ ЯО Ярославская областная клиническая больница, НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО РЖД, Диагностического Центра ГУЗ ЯО Областная детская клиническая больница № 3 г. Ярославля и МУЗ МСЧ ОАО Автодизель

  Фрагменты работы входят в лекционный материал для курсантов и клинических ординаторов кафедр урологии с нефрологией, онкологии и  лабораторной диагностики ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия.

Публикации.

По теме диссертации  опубликовано 60 печатных работ, в том числе  1 монография, 2 главы в руководствах, 1 учебное пособие для студентов медВУЗов Росси (Гриф УМО) и  17 публикаций в рецензируемых журналах. 

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации  опубликованы или доложены на XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007); Научно-практической конференции Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии (Абзаково, 2007); Научно-практической конференции урологов Западной Сибири Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации урологических больных (Барнаул, 2007); Невском Радиологическом Форуме Новые горизонты (С-Пб., 2007); Научно-практической конференции Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста (Ярославль, 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  Рациональная фармакотерапия в урологии-2010 (Москва, 2010); V Межрегиональной научно-практической конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей (Ярославль, 2010); IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири Современные аспекты урологии и онкоурологии (Красноярск, 2010); Кафедральном  заседании кафедры урологии с нефрологией ЯГМА (Протокол №  197  от  10.02.2011); IX Российском Форуме с международным участием Мужское здоровье и долголетие (Москва, 2011); Заседании Ярославского областного научно-практического общества урологов (Протокол № 24 от 17.02.2011); Европейском Обществе помощи больным раком почки (Москва, 2011); Научно-практической конференции Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки. (Москва, НИИ урологии, 2011); Первой Межобластной научно-практической конференции Современная терапия мужского гипогонадизма: междисциплинарный подход (Ярославль, 2011); VII  Всероссийском  Конгрессе Мужское здоровье (Ростов-на-Дону, 2011); X Юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием "Актуальные вопросы урологии"  (Белокуриха, 2011); V Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2011); Пленуме Российского Общества урологов (Кисловодск, 2011);  I съезде урологов Таджикистана (Душанбе, 2011); VI международной научно-практической конференции Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии (Москва, 2011); Региональной научной конференции Мужское здоровье в Сибири (Томск, 2011). В феврале 2011 г. проведена апробация диссертации в Федеральном Государственном Учреждении Научно-исследовательский институт урологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на  333 страницах формата  А4  компьютерной печати и состоит из введения, 6 глав собственных исследований,  заключения,  выводов, практических рекомендаций и списка библиографии.

Текст иллюстрирован  82 таблицами, 19 рисунками и 19 фотографиями.

Библиографический список состоит из 661 названия, из которых  310 -  отечественных и 351  зарубежных источников.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Общая характеристика клинических наблюдений.  В основу работы  положены материалы ретроспективного и проспективного анализа  клинических, лабораторных, лучевых и гистологических  методов исследования у больных раком почки, а также эксперимент на лабораторных животных.

В ходе исследования выполнены хирургические вмешательства у 331 больного раком почки стадии Т1-2. В зависимости от объема  операции пациенты были разделены на 2 группы:  187  больным были выполнены органосохраняющие операции, 144 человека перенесли  нефрэктомию по поводу рака почки. Функциональное состояние единственной почки в разные сроки после  нефрэктомии изучено у 99 больных обоего пола.

  Определение уровня онкомаркера  опухолевая пируваткиназа Tu M2-PK выполнено у 110 больных раком почки до операции (органосохраняющая операция и нефрэктомия) и через 3,6,12 месяцев после оперативного лечения. Для изучения диагностической значимости  различных фаз МСКТ в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей почки проведен анализ результатов МСКТ  дополнительно у 107 больных.

Таким образом, в ходе настоящего исследования прооперировано 331 человек и обследовано  316 человек. Общий объем клинических наблюдений составил  647 больных раком почки.

Характеристика больных, которым выполнена  нефрэктомия.   Нефрэктомия  выполнена у 72/144 (50%) женщин и 72/144 (50%) мужчин.  Возраст женщин  составил 55-85 лет (средний 60,24,3 лет). Возраст мужчин находился в диапазоне 41-88 лет (средний 49,66,4 лет).  Таким образом, женщины с  раком почки были старше мужчин (p<0,05). Подавляющее большинство больных (68,8 %) составили пациенты в возрасте 50-70 лет (Табл.1.). У 74/144 (51,4%) больных выполнена правосторонняя нефрэктомия, у 70/144 (48,6%) больных выполнена левосторонняя  нефрэктомия. 

  В группе  нефрэктомии рассматривались с клинической точки зрения две категории больных. Часть клинических наблюдений в ходе исследования составили случаи  удаления  почки при малых размерах опухоли, но  при таком ее расположении, что делало органосохраняющую операцию технически невозможной (расположение опухоли в среднем сегменте почки - 22/144(15,3%)  больных,  интраренальный рост -69/144  (47,9%) больных). Другую часть клинического материала составили случаи нефрэктомии, выделенные на основании ретроспективного анализа оперативной активности до 2006 года (до внедрения органосохраняющих операций при раке почки в клинике).

Таблица 1.

Распределение по возрасту больных, которым выполнена нефрэктомия (n=144)

Возраст больных, годы	Количество оперированных больных	% от общего числа оперированных больных
35-39	2	1,4
40-49	15	10,4
50-59	47	32,6
60-69	52	36,2
Старше 70	28	19,4
Всего	144	100,0

У 58/144(40,3%) больных опухоль располагалась преимущественно в верхнем полюсе, у 64/144(44,4%) больных - в нижнем, у 22/144(15,3%)  больных опухолевый узел происходил из среднего сегмента почки. Экстраренальный  рост опухоли выявлен у 52/144 (36,1%) больных,  у 69/144  (47,9%) больных отмечался интраренальный вариант роста опухоли.  Тотальное поражение почки наблюдалось  у 23/144(16,0%) пациентов. 

Ультразвуковые размеры опухоли колебались от 3,5 до  7 см в диаметре  и в среднем составили  3,51,5 см. 

  На основании  результатов комплексного обследования стадия T1a  была диагностирована у 91/144 (63,2%) больных,  стадия Т1b  установлена у 37/144 (25,7%) больных с размером опухоли 4-7 см.  Стадия Т2 диагностирована у  16/144 (11,1%) больных.

Характеристика больных, которым выполнены  органосохраняющие  операции.  Органосохраняющие операции выполнены 187 больным (105/187 (56,1%) женщин и  82/187 (43,9%) мужчины). Средний возраст мужчин составил 65,3 3,5 лет, у женщин соответствующий показатель был равен  63,62,9 года, т.е. статистически значимых различий в возрасте по гендерному признаку не выявлено. В целом в данной группе возраст больных  колебался от 32 до 79 лет и в среднем составил 62,45,3 года. Подавляющее большинство больных составили пациенты в возрасте 40-60 лет (55,6 %) (Табл. 2.).

Таблица 2.

Распределение больных раком почки, которым выполнены органосохраняющие операции,  по возрасту (n=187)

Возраст больных, годы	Количество больных	% от общего числа оперированных больных
Моложе 35	5	2,7
35-39	7	3,7
40-49	30	16,0
50-59	63	33,7
60-69	66	35,3
70-79	16	8,6
Всего	187	100,0

У  90/187 (48,1%) больных имелась опухоль левой почки,  у 75/187 (40,1%) больных  - опухоль  правой почки, у 22/187 (11,8%) больных имел место двусторонний рак почек. 

  Размеры опухолевого узла  у больных колебались от 0,8 до 5,4 см, в среднем составили 4,20,9 см. У 175/187 (93,6%) больных отмечалась моноузловая форма рака почки, у 12/187 (6,4%)  больных в  почке имелось два опухолевых узла.  При гистологическом исследовании после операции у 10/187 больных доказано наличие аденокарциномы почки в обоих раковых узлах, в 2/187 случаях узловой формы  рака одна из опухолей была раковой, а вторая имела доброкачественную гистологию (липома или ангиомиолипома).

Наиболее частой локализацией опухоли почки в этой группе больных был нижний сегмент почки (68/187 (36,3 %) больных),  верхний сегмент почки был поражен у 42/187 (22,4 %) больных,  верхне-передний сегмент  - у 41/187 (22,0 %) больных. У 136/187 (72,7%) больных выявлялся преимущественно экстраренальный тип роста опухоли, у  20/187 (10,7%) больных  Ц  интраренальный рост,  у 31/187 (16,6%)  больного опухоль имела смешанный характер роста.

У 145/187 (77,5 %)  больных, которым выполнены органосохраняющие операции, заболеваний в противоположной почки не выявлено.  У 42/187 (22,5%) больных имелось заболевание противоположной почки: наиболее  часто выявлялись  кистозная болезнь почки (11,9%), солитарные кисты почки (5,95%)  и уролитиаз (5,95%) (Табл. 3).

Таблица 3.

Общая характеристика выявленной патологии контралатеральной почки перед органосохраняющей операцией

Патология контрлатеральной почки	Количество больных	% по отношению к общему числу больных с патологией
Двусторонний рак почек	22	52,4
Кистозная болезнь почек	5	11,9
Мочекаменная болезнь	4	5,95
Солитарная киста почки без нарушения функции	4	5,95
Хронический пиелонефрит с  ХПН	1	2,38
Гидронефроз	1	2,38
Нефросклероз	1	2,38
Нефроптоз	1	2,38
Метастаз рака почки	1	2,38
Отсутствие почки	2	4,76
Всего	42	100,0

У 166/187 (88,8%) больных  группы органосохраняющих операций опухоль почки развивалась в  изначально  интактной почке. Однако, у 21/187 (11,2%) больного опухоль почки развивалась на фоне  предшествующего урологического заболевания почки:  кистозная болезнь почек (12/21(57,1%) больных), уролитиаз (3/21(14,2%) больных),  хронический  пиелонефрит (2/21(9,5%) больных) (Табл. 4).

Таблица 4.

Общая характеристика заболеваний почки, сопутствующих  ее раку

Характер сопутствующей раку патологии почки	Количество больных	% от общего числа выявленной  патологии
Солитарная киста почки	7	33,3
Множественные кисты почки	5	23,8
МКБ: конкремент мочеточника	3	14,2
МКБ: единичный конкремент почки	1	4,8
Гломерулонефрит	1	4,8
Хронический пиелонефрит	2	9,5
Гидронефроз	1	4,8
Ангиомиолипома почки	1	4,8
Всего	21	100,0

Подавляющее большинство органосохраняющих операций (161/187 (86,1%)) были выполнены при раке почки в  стадии Т1а. У 26/187 (13,9%) больных  органосохраняющие операции были выполнены при  размере опухоли более 4 см (стадия Т1b) (Табл. 5.). 

Таблица 5.

Показания к органосохраняющим операциям при раке почки (n=187)

Показания к  органосохраняющей операции	Абсолютное число больных	% от общего числа больных
АБСОЛЮТНЫЕ: Двусторонний рак почек	22	11,8
Рак анатомически единственной почки	6	3,2
Рак функционально единственной  почки	2	1,1
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Рак почки при поражении противоположной неонкологическими заболеваниями	41	21,9
Рак почки на фоне ХПН	12	6,4
ЭЛЕКТИВНЫЕ: Рак почки менее 4 см в диаметре при здоровой контрлатеральной почке	104	55,6
Всего	187	100,0

Таким образом, 104/187 (55,6%) больных перенесли  операции по элективным показаниям, 30/187 (16,1%) больных - по абсолютным и  53/187 (28,3%) больных  оперированы  по относительным показаниям.

Преобладающими оперативными вмешательствами  при выполнении органосохраняющих операций при раке почки явились клиновидная резекция (82/187(44%) больных) и энуклеорезекция почки (60/187 (32%) больных). Энуклеация опухолевого узла проведена  22/187 (12%) больным, фронтальная резекция почки выполнена у  21/187(11%) больных. Гильотинную резекцию почки пришлось  выполнить 2/187(1,1%) больным.

Основным доступом к почке при органосохраняющих операциях была люмботомия (174/187 (93,1%) больных).  У 13/187 (6,9%) больных применялся доступ в  XI-X межреберьях. Операция, как правило, производилась в условиях временного пережатия почечной артерии. Время ишемии почки колебалось от 5 до 25 мин. (в среднем  9,2 2,4 мин.). Временный гемостаз осуществлялся чаще всего путем наложения турникета на почечную артерию  (у 75/187(40,1 %) больных)  или одновременно на почечные артерию и вену  (у 66/187(35,3%) больных).  У 46/187 (24,6%) больных временный гемостаз удовлетворительного качества достигался посредством пальцевого сдавления паренхимы в зоне резекции опухоли длительностью  5-15 минут.  Забрюшинная лимфаденэктомия выполнена лишь у1/187 (0,5%) пациента при раке единственной почки.

Основными методами окончательного гемостаза при органосохраняющих операциях явились прошивание зоны резекции викриловыми швами (у 65/187 (34,8%) больных) или тампонада зоны резекции мышцей с  жировой клетчаткой и дополнительным местным применением Тахокомба (у 59/187 (31,5%) больных).

Дренирования  верхних мочевых путей  после операции у 184/187 (98,4%) больных не проводили. У 3/187 (1,6%) больных пришлось закончить операцию дренированием  почки (внутренний стент мочеточника  или разгрузочная нефростома ввиду повреждения ЧЛС почки при одновременном удалении конкремента лоханки).

Удаленные опухолевые ткани после  операций на почке подвергались морфологическому  анализу.

Определение уровня опухолевой пируваткиназы М2-типа у больных раком почки проводилось с использованием набора диагностических реагентов для иммунологических исследований  ScheBo*TuM2-PK  (ScheBo Biotech, Германия) и иммуноферментного анализатора-ридера для микропланшетов. Референсным значением уровня опухолевой пируваткиназы считали уровень, равный 17 Ед\мл.

  В ходе исследования проводились стандартные лабораторные исследования мочи, биохимические исследования азотовыделительной функции почек (мочевина, креатинин) и электролитного состава крови, клинические анализы  крови.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта. Экскреторная урография и радиоизотопные исследования почек (ренография) выполнялись по стандартным методикам, описанным в литературе. УЗИ почек, УЗ-допплерография почечных сосудов проводились  на аппаратах Aloka - SSD-1400 и Toshiba SSA-140A стандартными датчиками 3,5 - 5,0 МГц по общепринятой методике.

  КТ и МСКТ проводились  пациентам на фоне перорального контрастирования - для дифференцировки желудка и петель тонкой кишки за 10 мин до начала исследования давали 200 мл 3% раствора рентгеноконтрастного препарата (РКП). Непосредственно перед исследованием еще 300 мл этого же препарата для контрастирования желудка. Визуализацию опухолей почки в различные фазы МСКТ проводили согласно рекомендованному протоколу исследования.

Определение показателей гистамина и серотонина в крови проводилось методом, основанном на измерении флюоресценции продуктов конденсации гистамина с ортофталевым альдегидом, а серотонина - с нингидрином по методике Л.Я. Прошиной. Для приготовления стандартных проб использовали гистамин дигидрохлорид фирмы Fluka (Швейцария) и серотонин-креатинин сульфат фирмы Reanal (Венгрия). Уровень адреналина, норадреналина, дофамина определялся дифференциально-флюориметрическим методом В.О. Осинской.  Расчет проводился по калибровочным графикам. Определение 11-оксикортикостероидов проводилось по  методике Ю.А. Панкова и И.Я. Усватовой. Для определения концентрации 11-ОКС (в мкг/мл) использовалась стандартная проба, которая обрабатывалась, как и опытная.  Вычисляли коэффициенты АД/НА; ДА/(АД+НА); 11-ОКС/А.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 100 белых беспородных крысах - самцах весом 180-200 г, колебания веса животных одной группы были в пределах 10-20 г.  С лабораторными животными работали в соответствии с действующими Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных и Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1985). Все животные находились в одинаковых условиях обитания (древесная подстилка из опилок и стружки, температура помещения 22-240С, 12-часовой режим смены освещения) и кормления (стандартный брикетированный корм).  Все опытные животные были разделены на две группы: первой группе белых крыс была произведена частичная резекция левой почки, у второй группы крыс почка была удалена полностью.  Всего проведено 2 серии экспериментов.

1 серия. Операция  нефрэктомия. В этой серии крысам под нембуталовым наркозом (40 мг\кг внутрибрюшинно) удаляли левую почку без надпочечника в условиях стерильности. После нефрэктомии операционную рану зашивали послойно и обрабатывали.

2 серия. Операция резекции левой почки. В этой серии крысам также под нембуталовым наркозом (40 мг/кг внутрибрюшинно) выполняли резекцию левой почки с послойным ушиванием  раны.  В обеих группах животных определение биохимических показателей производили в крови, обеих почках (1 группа) или правой почке (2 группа), сердце и в лобных частях коры больших полушарий (КБП) перед операцией, на 7, 16 и 30 дни после операции.

  Статистический анализ данных исследования проводился на основании и набора статистических стандартных программ EXCELL, XP SP2  и  Statistica for Window v.6.0.  Статистически  значимым для всех показателей считался критерий достоверности p<0,05.

Результаты радикальных  нефрэктомий. Осложнения в раннем послеоперационном периоде после нефрэктомии  наблюдались у 12/144 (8,3%) больных (Табл.6.).

Таблица 6.

Ранние послеоперационные осложнения радикальных нефрэктомий (n=144)

Характер  осложнения	Число выполненных нефрэктомий	% от общего числа нефрэктомий
Кровотечение	5	3,5
Гнойно-воспалительные	3	2,0
Послеоперационная ОПН единственной почки	2	1,4
Острые наружные свищи зоны операции	1	0,7
Ишемический инсульт	1	0,7
Всего	12	8,3

Характер послеоперационного осложнения существенно зависел от общего соматического фона пациента: так, ОПН после нефрэктомии развивалась у больных с диабетической нефропатией или нефросклерозом. Очевидно,  следует рассматривать эту группу пациентов как кандидатов на органосохраняющую хирургию даже при наличии второй, достаточно компенсированной почки на момент выполнения операции.

  Послеоперационная летальность в группе нефрэктомий составила 2,1% (Табл.7.). 

 

Таблица 7.

Частота и структура  послеоперационной летальности после радикальных нефрэктомий  (n=144)

Причина летальности	Число больных	% от общего числа оперированных
ОПН Гнойно-септические осложнения Мозговой инсульт	1 1 1	0,7 0,7 0,7
Всего	3	2,1

 

За период наблюдения 12 месяцев после нефрэктомии  ни один больной по причине прогрессирования онкологического процесса не умер.  В структуре общей смертности по  Ярославской области доля  рака почки в 2007 году составила 3,3%, в 2008 году - 3,5%, в 2009 году - 3,2 % соответственно.

  Показатели скорректированной 3-летней выживаемости после нефрэктомии по поводу ПКР составили  92,0% в 2004 году, 91,1% в 2005 году, 93,0% в 2006 году, 96,9% в 2007 году, 93,3% в 2008 году, т.е. имела положительную тенденцю. Средний показатель 3-летней выживаемости после нефрэктомии по поводу рака почки в Ярославской области составил 92,5%.

  Однако,  показатель 5-летней  выживаемости оказалась  хуже и составил 69,7%. 

Результаты органосохраняющих операций. Ранние осложнения после органосохраняющих операций  наблюдались у 9/187 больных, что составило 4,8%. Характер ранних  осложнений послеоперационного периода у  больных после органосохраняющих операций на почке представлен в табл. 8.

В раннем послеоперационном периоде значительных кровотечений из оперированной  почки, которые бы потребовали выполнения релюмботомии и ревизии почки, не наблюдалось. 

Таблица 8.

Частота ранних послеоперационных осложнений органосохраняющих операций при раке почки  (n=187)

Характер осложнения	Абсолютное число больных	% от общего числа оперированных больных
Гнойно-воспалительные	3	1,6
Ранние мочевые свищи	3	1,6
Паранефральная гематома	3	1,6
Всего	9	4,8

  Летальность в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций на почке составила  1,07 %. Умерло 2/187 пациентов: один с декомпенсацией ХПН на фоне гломерулонефрита, другая пациентка на 4-е сутки после резекции почки и адреналэктомии умерла от острого желудочного кровотечения.

  Летальности в группе больных после органосохраняющих операций в течение  года  наблюдения  не отмечено. Выживаемость больных  после них в течение года составила 100%.

Поздние осложнения  органосохраняющих операций представлены в табл. 9.

Таблица 9.

Поздние  осложнения органосохраняющих операций на почке  (n=187)

Осложнения	Абсолютное число больных	% от общего числа оперированных больных
Местный рецидив опухоли	2	1,07
Заболевания оперированной почки	2	1,07
Прогрессирование или новое заболевание противоположной почки	1	0,53
Всего	5	2,67

Как следует из табл. 9.,  местный рецидив опухоли в зоне резекции почки наблюдался у 2/187 (1,07%) пациентов через 1,5 и 2,5 года после резекции почки соответственно. У 2/187(1,07%) больных в течение 4 и 8  лет соответственно после клиновидной резекции среднего сегмента почки прогрессировал  нефросклероз с почти полной потерей функции оперированной почки.  Еще в 1/187 (0,53%) случае через 3 года после резекции опухоли  сформировался гидронефроз противоположной, при этом удалось выполнить пластику ЧЛС с удовлетворительным результатом. 

  Показатель  3-летней выживаемости  после органосохраняющих операций составил  96,7%. В течение 5 лет после органосохраняющей операции под наблюдением оставалось  92% больных, при этом во всех случаях  летальность не была связана с прогрессированием или рецидивом рака почки.

  В рамках работы представлены результаты пилотного клинического исследования состояния функции почек у 15 больных  нефропатиями и уропатиями после органосохраняющих операций на почке по поводу рака. Возраст больных колебался от 53 до 61 года, составив в среднем 57,7 3,3 лет. Среди  больных было  11/15 (73,3%) мужчин и 4/15 (26,7%) женщины. У 14 пациентов выявлен светлоклеточный вариант со  степенью  дифференцировки  G1-G2,  у одной женщины диагностирована  лимфангиома почки.  У 12 больных выполнена резекция  одного из полюсов почки, в 3 случаях выполнена энуклеация опухоли. Этиологическая  структура имевшихся заболеваний контрлатеральной почки  у них  представлена  в  табл. 10.

Таблица 10.

Этиологическая  структура  уронефропатии  в группе органосохраняющих операций  (n=15)

Нозология	Абсолютное число больных	% от общего числа оперированных больных с нефропатиями
Диабетическая нефропатия в стадии протеинурии	3	20,0
Обструктивная уропатия (гидронефроз, нефроптоз, МКБ)	6	40,0
Необструктивная уропатия (хронический пиелонефрит, нефросклероз, кистозная болезнь почек)	6	40,0
Всего	15	100,0

 

На момент операции декомпенсации сахарного диабета не отмечалось ни у одного пациента. У  3/15 (20,0%) пациентов с диабетической нефропатией уровень протеинурии до операции не превышал 1,5-2,0  г\л. Суммарная азотовыделительная функция почек у 2 больных была нормальной. У 1 мужчины в возрасте 57 лет  с нефропатией резекция почки выполнялась фоне начальной стадии ХПН с повышением уровня креатинина крови до 135 мкмоль\л.  В послеоперационном периоде у пациента развились инфекционно-воспалительные осложнения со стороны раны, и на фоне прогрессивного ухудшения почечных функций на 5-е сутки после операции наступил летальный исход на фоне  интоксикации и остановки сердца.

  У остальных 12/15 (80,0%) пациентов  с уропатиями инфекционно-воспалительных осложнений со стороны раневого местного процесса после операции не отмечалось, заживление у всех происходило первичным натяжением. Невысокая протеинурия (0,06-0,132 г\л) отмечалась до операции у всех этих больных, и  носила ложный характер, так как одновременно с белком в моче у 8/12 (66,7%) пациентов  выявлены умеренная лейкоцитурия (20-50 лейкоцитов в поле зрения) и эритроцитурия (10-15 в поле зрения), что расценено как токсическая почка. Суммарная функция почек по СКФ до операции у всех них была нормальной.  У 10/12 (83,3%) пациентов с уропатией на 2-4 сутки послеоперационного процесса отмечалось транзиторное усиление степени выраженности протеинурии на 20-40 %, которое затем к 7-10 сутками возвращалось к дооперационным показателям. Умеренное нарушение азотовыделительной функции почек на 1-3 сутки отмечено у 6 (50,0%) пациентов (уровень креатинина крови  130-154 мкмоль\л). На фоне инфузионной терапии изменения были скорректированы к моменту выписки пациентов  из стационара (10-е сутки).

  Таким образом, органосохраняющая операция при раке почки является единственно обоснованным методом лечения  больных нефропатиями и  уропатиями, а энуклеация опухоли или резекция почки по своему влиянию на состояние почечных функций являются наиболее оптимальными методами оперативного лечения рака почки стадии Т1-2.

В раннем послеоперационном периоде у больных с нефропатиями возникают транзиторные нарушения азотовыделительной функции почек и проницаемости почечного фильтра, которые в большинстве случаев не носят прогрессирующего характера и успешно корректируются медикаментозной и инфузионной терапией при условии их своевременного выявления.

Сравнительная характеристика осложнений и результатов нефрэктомии и органосохраняющих операций при раке почки стадии Т1-2.  Анализ  осложнений органосохраняющих операций при  раке почки свидетельствует о  меньшем, по сравнению с нефрэктомией, числе  ранних  осложнений в послеоперационном периоде (4,8% после них vs  8,2% после нефрэктомии), а также  низких показателях ранней послеоперационной летальности, которые в 2 раза ниже аналогичных показателей  после нефрэктомии (1,07% после  них  vs  2,1 % после нефрэктомии).

Показатель 3-летней выживаемости после нефрэктомии по поводу рака почки Т1-2 составили  92,5 %. Показатель  3-летней выживаемости  после органосохраняющих операций составил  95,7%.

Показатель 5-летней выживаемости после нефрэктомии оказался существенно ниже и составил  69,7%. В течение 5 лет после органосохраняющей операции под наблюдением оставалось  92% больных, при этом во всех случаях  летальность не была связана с прогрессированием или рецидивом рака почки.

Таким образом, органосохраняющие операции при раке почки в стадии Т1-2, выполненные по элективным показаниям, по показателям ранних послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности существенно безопаснее нефрэктомии, а по показателям  3-х и 5-летней выживаемости превосходят ее, одновременно  не уступая по своей эффективности и радикальности.

Выполнение органосохраняющих операций возможно при выявлении рака почки на начальных стадиях, в связи с чем в рамках настоящего исследования проведена оценка чувствительности опухолевой пируваткиназы при первичном и рецидивном раке почки.  Отдельно изучена динамика  опухолевой пируваткиназы  TuM2-PK  в группе из 110 больных раком почки, перенесших органосохраняющую операцию или нефрэктомию, до операции и  через  3, 6 и 12 месяцев после операции.  Дискриминационным уровнем  TuM2-PK являлся уровень онкомаркера, равный 17 Ед\мл .

  У 58 больных имела место стадия Т1 рака почки, у 32 больных - стадия Т2, у  13 больных - стадия Т3, у 7 больных - стадия Т4 рака почки.

  Возраст больных колебался от 38 до 87 лет, составив в среднем 69,3 8,1 лет. 

Из 58 больных в стадии T1 выполнить органосохраняющие операции удалось только у 52/58 (89,6%) больных (резекция почки). В 6/58 (10,4%) случаях из-за особенностей локализации при малой опухоли почки пришлось вынужденно выполнить нефрэктомию.  Всем больным в стадии Т2-3  (45 чел.) выполнена нефрэктомия.  Больные с раком почки стадии Т4 (7 чел.) не подвергались оперативному вмешательству. У всех пациентов  с раком почки стадии Т1-3 диагноз  подтвержден результатами послеоперационного гистологического исследования. У  7 больных раком почки стадии Т4  верификация проведена на основании результатов пункционной биопсии опухоли под УЗ-контролем.

Наиболее часто встречался светлоклеточный вариант рака почки (100/110 (90,9%) больных).

  Результаты предоперационных показателей уровня опухолевой пируваткиназы  у больных с различной стадией рака почки представлены в табл. 11.

Таблица11.

Уровни пируваткиназы TuM2-PK в больных в зависимости от стадии рака почки (n=110)

Стадия рTNM	Диапазон значений TuM2-PK  (Ед\мл)	Средний уровень TuM2-PK  (Ед\мл)	% случаев с повышением уровня TuM2-PK
pT1N0M0	10,0 - 30,0	19,33,5*/**^	58,6%
pT2N0M0	14,0 - 60,0	38,212,4*/**^	71,8%
pT3N0-1M0	20,0 - 180,5	50,415,8^	76,9%
T4N0-1M0-1	45,0 - 320,0	116,826,7*/**^	100%
Всего	10,0 - 320,0	56,217,2	67,3%

*- различие статистически достоверно  при сравнении показателей между собой (p<0,05)

** - различие статистически достоверно при сравнении показателей между собой (p<0,05)

^ - различие статистически достоверно при сравнении показателей между собой (p<0,05)

  В стадии pT1N0M0 (58 больных) средний уровень  опухолевой пируваткиназы составил  19,33,5 Ед\мл, что статистически недостоверно отличалось от дискриминационного уровня (p>0,1). Повышенный уровень  Tu M2-PK  наблюдался  у 34/58 (58,6%) больных с указанной стадией заболевания.

  В стадии  pT2N0M0 средний уровень опухолевой пируваткиназы  у больных  составил 38,212,4  Ед\мл, что  достоверно выше дискриминационного показателя  и показателя в группе со стадией Т1 (p<0,05). Абсолютное превышение дискриминационного показателя Tu M2-PK наблюдалось у 23/32(71,8 %) больных в  стадии Т2.

В стадии  pT3N0M0 рака средний показатель Tu M2-PK составил 50,415,8 Ед\мл, что  достоверно выше дискриминационного уровня и показателя, характерного для стадии Т1 (p<0,05). У 10/13 (76,9%) больных у больных  с указанной стадией рака уровень пируваткиназы был достоверно выше дискриминационного, но ниже показателя  у больных в стадии Т4 (p<0,05).

У больных в стадии  T4N0-1M0-1 средний уровень  онкомаркера составил 116,826,7Ед\мл, что достоверно выше дискриминационного показателя и показателей во всех группах сравнения (p<0,05). У 100% больных в стадии рака почки Т4 уровень Tu M2-PK был существенно и достоверно выше дискриминационного показателя (p<0,05).

Таким образом, можно утверждать, что уровень опухолевой пируваткиназы повышался  при увеличении стадии рака почки, что связано, очевидно, с объемом и активностью почечной опухоли (Рис. 1.). 

Рис.1.

Динамика  уровней Tu M2-PK  при различных стадиях рака почки.

  Диагностическая чувствительность данного онкомаркера при диагностике первичного рака почки составила 67,3%.

Динамика опухолевой пируваткиназы после хирургического лечения рака почки  находилась в зависимости от стадии заболевания.

  В стадии Т1  в течение  первых трех месяцев после операции достоверной нормализации уровня пируваткиназы не произошло, однако, через 6 месяцев после операции у 45/58 (77,6%) больных уровень Tu M2-PK  снизился  дискриминационного уровня (p>0,1). У 13/58 (22,4%) больных в течение указанного времени  уровень онкомаркера оставался либо на дооперационных цифрах, либо даже несколько повышался по сравнению с исходными  показателями.  Тем не менее, через 12 месяцев после операции уровень Tu M2-PK у  57/58 (98,3%) пациентов находился  на уровне ниже дискриминационного (p<0,05). 

  У больных в стадии Т2 через 3 месяца после операции отмечалось недостоверное снижение уровня пируваткиназы у 29/32 (90,6%)  больных в среднем на 40% от исходного дооперационного уровня ( с 38,2 Ед\мл до 22,9 Ед\мл) (p<0,1). У 3/32 (9,4%) больных уровень онкомаркера по-прежнему превышал  дискриминационный. Через 6 месяцев после операции  выявлено дальнейшее  достоверное снижение показателя Tu M2-PK еще на 30% по сравнению с дооперационными показателями и показателями 3-месячного периода наблюдения (p<0,05).  Через 12 месяцев после операции у всех больных отмечался уровень пируваткиназы  ниже дискриминационных величин (p<0,05).

В стадии Т3 нормализация уровней Tu M2-PK  после операции происходила медленнее.  За  первые 3 месяца после нефрэктомии  уровнь пируваткиназы нормализализовался  у 10/13 (76,9%) больных, т.е., у большинства оперированных больных.  У 3/13 (23,1%) пациентов спустя 3 месяца после нефрэктомии сохранялся уровень Tu M2-PK, превышающий дискриминационный примерно в 4,5 раза (до 60 Ед\мл).  Через 6 месяцев после нефрэктомии нормализация уровня пируваткиназы произошла у 12/13 (92,3%)  пациентов, т.е., их подавляющего большинства, а через 12 месяцев ее уровень был нормальным у всех оперированных.

  У больных в стадии Т4, которые не подвергались оперативному лечению на протяжении всего периода наблюдения уровень пируваткиназы оставался существенно и достоверно выше референсных значений (p<0,05). 

  Таким образом, с увеличением  стадии рака почки отмечался рост частоты  высоких уровней пируваткиназы (в стадии Т1 Ц  у 58,6% пациентов, в стадии Т2 - в 71,8% случаев, в стадии Т3 - в 76,9% случаев, в стадии Т4 - у 100% пациентов). Это свидетельствовало о повышении чувствительности  онкомаркера  с повышением стадии рака почки (Рис.2.).

Отсутствие лучевого рецидива, как правило, сопровождалось биохимической ремиссией рака и показателями  Tu M2-PK на уровне дискриминационных. Такая тенденция отмечалась у больных со стадией Т1.  Клинико-биохимическое  и лучевое прогрессирование заболевания в стадиях Т2-Т3 проходило  на фоне повышенных уровней  онкомаркера.

Рис. 2.

Сравнительная характеристика динамики уровней Tu M2-PK

у больных с различными стадиями ПКР. 

Прогрессирование  рака почки  в 92,1% случаев сопровождалось повышением уровня онкомаркера Tu M2-PK. Однако, даже в стадии клинико-лучевой ремиссии ПКР у 11,4 %  больных имело место повышение уровня пируваткиназы (средний - 17,4 Ед\мл), а его максимальное значение достигало 45,6 Ед\мл.

Полученные данные чувствительности опухолевой пируваткиназы свидетельствуют о более высокой диагностической чувствительности онокомаркера при диагностике  рецидива рака почки после операции (92,1%), чем при диагностике первичного рака почки (67,3%).

  Диагностическая ценность МСКТ в диагностике, дифференциальной диагностике и мониторинге рака почки.  В ходе исследования проведен анализ результатов лучевого исследования 107 пациентов. Всем больным, кроме рутинных методов, обязательно выполнялась мультиспиральная СКТ (МСКТ). Целью исследования была оптимизация использования дорогостоящей методики МСКТ при диагностике объемных почечных образований. Из числа пациентов было 60/107 (56,1%) мужчин  и 47/107 (43,9%) женщин. Средний возраст составил 5712 лет. Критерием  отбора пациентов на МСКТ было подозрение на наличие новообразования в одной из почек по данным предварительно выполненного УЗИ в специализированной клинике.

  По результатам исследования у 107 больных выявлено 115 опухолей. Это объясняется тем, что у четырех больных в почках выявлялось более одного опухолевого узла: у одного больного - билатеральные опухоли почек, у второго - два узла в левой почке, в третьем случае выявлено два узла в левой почке и один в правой, в четвертом случае были выявлены три новообразования в левой и два в правой почках (они были расценены как ПАМЛ). У 99 больных опухоль по данным СКТ была расценена как рак. В 6 случаях выявлен рак лоханки, в 10 случаях - ПАМЛ. В 55 случаях опухоль локализовалась в правой почке, в 60 случаях  в левой почке.

Из всех случаев выявленного рака почки в 55 (57,3%) случаях выявлена стадия Т1, в 18 (18,7%) случаях - стадия Т2, в 14 (14,6%) случаях - стадия Т3, у 9 (9,4%)  больных диагностирована стадия Т4.

При проведении МСКТ особое внимание уделялось оценке диагностической ценности основных фаз данного контрастного исследования: нативной (НатФ), кортико-медуллярной (КМФ), нефрографической (НФ) и ранней экскреторной фазам (РЭФ). Поэтому проведение лучевой диагностики происходило в два этапа: визуализация патологического очага на фоне нормальных почечных структур и характеризация выявленного образования (дифференциальная диагностика).

Новообразования почки были подразделены на две группы: размером менее 4 см (46 опухолей, или 40,0% от общего числа выявленных новообразований)  и более 4 см (69, или 60,0% соответственно). У 32 (27,8%) больных новообразования локализовались преимущественно экстраренально, 16 (13,9%) преимущественно интрарернально, 67 (58,2%) частично деформировали контур почки. 

Чувствительность нативной фазы (НатФ) МСКТ в выявлении опухолей почки составила 85,2%, специфичность - 94,8%. Информативность НатФ в выявлении опухолей почек была наименьшей.

При анализе  чувствительности фазы КМФ  выявлено, что  в данную фазу опухоли большего размера, как правило, имели неоднородный или преимущественно периферический характер контрастирования. Поэтому их визуализация, как правило, не вызывала сложностей не только в силу большей деформации контура почки, но и из-за неоднородности структуры, что также облегчало их выявление. 

  Чувствительность КМФ в выявлении опухолей почки составила 93,9%, специфичность - 95,7%. Однако, она имеет ограниченные возможности в выявлении опухолей малого размеров, локализованных интрапаренхиматозно или частично деформирующих контур почки. 

Правильное заключение о наличии опухоли почки в нефрографическую фазу (НФ) СКТ было сделано во всех случаях.

Выявление опухолей в эту фазу лучевой диагностики независимо от их структуры и локализации позволяет говорить о 100%-ной чувствительности  и 100%-ной специфичности данной фазы СКТ.  Именно в эту фазу  создаются наилучшие условия для выявления опухолей почки за счет максимального градиента плотности между интактной паренхимой почки и опухолью.

  Диагностическая  чувствительность РЭФ в  выявлении опухолей почки составила 100%, а специфичность - 100%.  Эта фаза МСКТ не уступает по информативности НФ в выявлении опухолей почки, несмотря на меньший градиент плотности.

Для выявления опухолей почек предпочтительнее использование НФ или РЭФ при выполнении первичной МСКТ почек. Одновременное использование обеих фаз нецелесообразно, поскольку их диагностическая ценность при выявлении опухолей  почек одинакова, а проведение исследования в обе фазы приведет к повышению лучевой нагрузки на пациента и удорожанию исследования.

  Даже если на УЗИ отчетливо выявляется опухоль почки больших размеров, которая однозначно хорошо будет контрастироваться во все фазы МСКТ, необходимо проводить исследования в НФ или РЭФ, так как только в эти фазы можно исключить дополнительные опухолевые узлы небольшого размера, не доступные разрешающей способности УЗИ.

Для проведения дифференциальной диагностики между опухолью и кистой почки необходимо использовать МСКТ в НатФ (для определения начальной плотности образования) в  сочетании с исследованием в НФ или РЭФ. Проведение исследования по выше описанному плану позволило во всех случаях поставить правильный диагноз при проведении дифференциальной диагностики кисты и опухоли почки. Отказ от проведения исследования в НФ или РЭФ и интерпретация только результатов НатФ и КМФ в двух случаях привело к ошибочному заключению о наличии кист у пациента с гиповаскулярными опухолями почки.

  Для дифференциальной диагностики рака почки с ПАМЛ необходимо исследование в НатФ, которая позволила выявить включения с жировой плотностью и исключить наличие кальцинатов в опухоли у всех 10 больных с ПАМЛ, наблюдавшихся нами.

Вместе с тем, МСКТ не позволила  провести четкую дифференциальную диагностику между раком почки и другими (кроме ПАМЛ) доброкачественными  опухолями почки.  В дифференциальной диагностике между опухолей почки и  лоханки наиболее информативна РЭФ.

Таким образом, чтобы МСКТ могла одновременно максимально решить задачи выявления, характеризации и дифференциальной диагностики выявленного объемного образования во всех случаях целесообразно использовать комбинацию НатФ и НФ или НатФ и РЭФ.

Проведение исследования в НатФ и НФ позволяет выявить новообразование и провести его дифференциальную диагностику  между раком, кистой и ПАМЛ.

Исследование в НатФ и РЭФ, кроме выше указанных важных диагностических задач позволяет провести еще и дифференциальную диагностику с опухолью лоханки и оценить соотношение опухоли и ЧЛС при планировании органосохраняющей операции на почке. Это и есть основной принцип оптимизации  лучевой диагностики рака почки.

Если в ходе проведения МСКТ органов брюшной полости возникает необходимость выявления опухолей почек, то рекомендуем провести отсроченное сканирование почек в НФ или РЭФ.

Возможности совместного использования МСКТ и Tu M2-PK при  раке почки. Совместное использование теста  на опухолевую пируваткиназу  Tu M2-PK и МСКТ значительно повышает качество первичной диагностики, дифференциальной диагностики и послеоперационного мониторинга при раке почки (Табл. 12.).

Таблица  12.

Клинические алгоритмы сочетанного применения МСКТ и

Tu M2-PK в диагностике объемных почечных образований

Данные УЗИ	Уровень опухолевой пируваткиназы	Рекомендованный режим проведения МСКТ
Жидкостное объемное образование с пристеночным эффектом усиления и гомогенным содержимым с или без деформации наружного контура почки	Норма	Повторное УЗИ в специализированной клинике. При подтверждении эхографических критериев кисты почки СКТ не показана. Динамическое наблюдение с выполнением УЗИ 1 раз в 6 месяцев
Жидкостное объемное образование с пристеночным эффектом усиления и  эхонеоднородным содержимым с или без деформации наружного контура почки	Норма или повышен	УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+ НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики)
Объемное почечное образование менее 4 см смешанной  структуры с или без деформации наружного контура почки	Норма или  повышен	УЗИ  в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана  СКТ в фазах НатФ+ НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики)
Объемное почечное образование менее 4 см с эхографическими признаками ПАМЛ	Норма или  слегка повышен	УЗИ в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана  СКТ обязательно в фазах НатФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики ПАМЛ) в сочетании с  НФ или РЭФ
Объемное почечное интраренальное образование без деформации наружного контура почки или с незначительной  его деформацией	Норма или повышен	УЗИ  в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+ НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для уточнения топики образования)
Объемное образование ворот почки  смешанной или мягкотканной структуры	Норма или повышен	УЗИ  в специализированной клинике. Повторное исследование  опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+РЭФ (предпочтительнее для дифференциальной диагностики опухоли  лоханки)
Объемное почечное образование размером 4-7 см смешанной или солидной структуры, деформирующее контур почки	Норма или повышен	УЗИ  в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ в фазах НатФ+НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее при планировании  возможной  ОСО)
Объемное почечное образование более 4 см жидкостной  структуры, деформирующее контур почки	Норма  или слегка повышен	УЗИ в специализированной клинике. При подтверждении эхографических критериев кисты почки СКТ не показана. Динамическое наблюдение с выполнением УЗИ 1 раз в 6 месяцев. Контроль пируваткиназы через 3 и 6 месяцев наблюдения
Объемное почечное образование размером 4-7 см смешанной или солидной структуры без деформации контура почки	Повышен	УЗИ  в специализированной клинике. Повторное исследование опухолевой пируваткиназы. Показана СКТ  в фазах  НатФ+НФ или НатФ+РЭФ (предпочтительнее для уточнения топики опухоли)

 

  В предлагаемой  нами концепции диагностического поиска  при  раке почки отправным пунктом диагностики является трансабдоминальное УЗИ почек экспертного класса, выполненное  в условиях специализированной клиники высококлассным специалистом лучевой диагностики (Рис. 3.).

 

Рис. 3.

Этапы комплексной диагностики рака почки.

Выполнять МСКТ после органосохраняющих операций по поводу  рака почки считаем целесообразным 1-2 раза в первый год после операции, далее - ежегодно в течение 5 лет. Показаниями к МСКТ в послеоперационном периоде мы считаем:

  -  неопределенные данные УЗИ почек экспертного класса на любом этапе диагностики,

  -  повышенный уровень Tu M2-PK через 6-12 месяцев после  технически правильно выполненной операции по соответствующим показаниям,

  - наличие или оставление регионарных лимфатических узлов (пациенты с изменениями в лимфатических узлах на момент операции в течение первых трех лет уже могут  дать рецидив рака почки),

  -  любое сомнение хирурга в радикальности выполненной операции.

Лучевой мониторинг больных должен проходить на фоне определения уровня опухолевой пируваткиназы ежеквартально в течение первого послеоперационного года, далее - однократно в год в течение не менее 5 лет. При этом у каждого конкретного больного составляется индивидуальный план послеоперационного мониторинга (Табл. 13.).

  Таблица 13.

Алгоритм послеоперационного мониторинга больных раком почки после органосохраняющих операций (ОСО)

Клиническая характеристика больных	Рекомендованный объем  мониторинга в послеоперационном периоде
Стандартный больной с малой опухолью почки (менее 4 см)  в стадии Т1 после ОСО по элективным показаниям со снижением с динамике  Tu M2-PK	Достаточно использование серологических тестов (опухолевая пируваткиназа) на фоне систематического УЗИ почек в специализированной клинике не реже 1 раза в 3 месяца в течение первого года после операции. При резком повышении уровня Tu M2-PK  показана  МСКТ почек независимо от времени, прошедшего после операции
Стандартный больной с малой опухолью почки (менее 4 см) в стадии Т2 с задержкой нормализации уровня  Tu M2-PK  в сроки более 6 месяцев после ОСО	Показано применение серологических тестов (Tu M2-PK) в течение 3-6 месяцев после ОСО под контролем систематического  УЗИ.  При сохранении повышенного уровня  Tu M2-PK через 6  и более месяцев после ОСО  - применение МСКТ для исключения возможного местного рецидива
Больные с малой опухолью почки (менее 4 см) в стадии Т1, у которых, несмотря на правильную оперативную технику, уровень пируваткиназы после ОСО остается однозначно повышенным без четкой тенденции к снижению в течение 3 месяцев	После указанного срока необходимо выполнять МСКТ для исключения местного рецидива или выявления нераспознанной опухоли меньшего размера. В дальнейшем такой объем исследований  при сохранении повышенных уровней Tu M2-PK следует проводить ежеквартально в течение первого года наблюдения, далее по ситуации.
Больные независимо от размера и локализации исходной опухоли почки, равно как и послеоперационного  уровня  пируваткиназы, при любом сомнении хирурга в радикальности выполненной ОСО.	Через 3-6 месяцев после ОСО следует выполнить тщательную МСКТ оперированной почки на предмет возможного рецидива заболевания. Уровень Tu M2-PK, монотонно сохраняющийся на высоком уровне, может косвенно указывать на такую возможность.

  Выше описанные лечебно-диагностические мероприятия позволяют спланировать тактику ведения больного с раком почки. Только так можно рассчитывать на уменьшение числа больных с единственной почкой, наличие которой негативно сказывается на качество и продолжительность жизни пациентов после хирургического лечения рака почки.

Поэтому  в ходе исследования были оценены как функциональное состояние единственной почки после нефрэктомии по поводу рака почки, так и заболевания, приводящие к нарушению ее функций.

  Среди  99 больных с единственной почкой  было 48/99 (48,5%) мужчин и 51/99 (51,5%) женщина. Возраст мужчин колебался от 35 до 76 лет, составив в среднем 51,55,2 года. Возраст женщин колебался от  47 до 85 лет и составил в среднем  61,63,8 лет. Таким образом, женщины с единственной почкой  оказались статистически старше мужчин (p<0,01).  Средний возраст пациентов колебался от 35 до 85 лет и в среднем составил 56,24,6 лет. Число больных  с единственной правой и единственной левой почкой было примерно одинаковым. Сторона носительства единственной почки не отражалась сколь-нибудь существенно на  ее анатомо-функциональном состоянии. Причины перенесенной нефрэктомии представлены в таблице 14.

Таблица  14.

Основные причины нефрэктомии  (n=99)

Заболевания почки, приведшие к нефрэктомии	Абсолютное число больных, чел.	% от общего числа больных
Опухоль почки	45	45,5
Острый гнойный деструктивный пиелонефрит	25	25,2
Причина не установлена по анамнезу	11	11,1
Гидронефроз 4 степени	5	5,0
МКБ	3	3,0
Опухоль лоханки почки	3	3,0
Травма почки	3	3,0
Гипоплазия почки	1	1,05
Мультикистоз почки	1	1,05
Нефросклероз	1	1,05
Пионефроз	1	1,05
Всего	99	100,0

  Удельный вес новообразований почки (45,5%) и острого гнойного пиелонефрита (25,2%) среди  показаний к нефрэктомии остается достаточно высоким и составляет 70,7% среди всех заболеваний, по поводу которых выполнена нефрэктомия. Иными словами, практически каждый второй больной с единственной почкой сегодня - это больной после нефрэктомии  по поводу рака почки, а каждый четвертый - по поводу гнойного пиелонефрита. Всем больным проведено специальное урологическое  исследование. Всего выполнено 110 обзорных урографий, 43 экскреторные урографии, 163 УЗИ (некоторым пациентам оно  выполнялось неоднократно), 27 КТ и 47 радиоизотопных исследований. 

На момент выполнения нефрэктомии у 86/99 (86,9%)  больных функция контрлатеральной почки оценивалась как нормальная. Оставшиеся 13/99 (13,1%) больных имели заболевания противоположной почки, которые не являлись противопоказанием к выполнению радикальной нефрэктомии. У 8/99(8,1%) больных имел место хронический  пиелонефрит противоположной почки в стадии ремиссии, а у 5/99 (5,0 %) больных - признаки микронефролитиаза без нарушения эвакуаторной функции почки.

Заболевания единственной почки выявлены у 87/99 (87,9%)  больных  с единственной почкой (табл. 15.).

Таблица  15.

Частота и структура выявленной заболеваемости единственной почки (n=87)

Характер выявленной патологии	Абсолютное число больных, чел.	% от общего числа больных с патологией единственной почкой
Хронический и острый пиелонефрит	45	51,7
Мочекаменная болезнь	24	27,6
Опухоль единственной почки	9	10,3
Гидронефроз единственной почки	3	3,4
Кистозная болезнь единственной почки	2	2,4
Нефропатия единственной почки	2	2,4
Нефросклероз единственной почки	1	1,1
Травма единственной почки	1	1,1
Всего	87	100,0

Пиелонефрит и уролитиаз явились наиболее частыми заболеваниями единственной почки: они выявлены у 69,7% больных с единственной почкой и составили 79,3 %  всей  ее  заболеваемости.

Для хронического пиелонефрита единственной почки были характерны боли в поясничной области (83,3% больных), повышение температуры тела (62,5% больных), признаки интоксикации отмечались в 50% случаев, у 41,7% больных имелась дизурия. Характерным был факт течения хронического пиелонефрита на фоне артериальной гипертензии у 14 (58,3%) больных, анемии у  5 (20,8%) больных, макрогематурии у 3а(12,5%) пациентов.

Нарушения микроциркуляции в почке  (по данным УЗ-ДГ почки) выявлены у 34/45 (75,5%)  больных.  Уровень креатинина в сыворотке крови был повышен у 17/45 (37,8%) больных пиелонефритом единственной почки. 

  Радионуклидные признаки нарушения функции единственной почки  выявлены у 13/45 (28,9 %) пациентов с хроническим пиелонефритом единственной почки.

  Одновременное нарушение указанных функций единственной почки отмечалось у 11/45 (24,3%) больных с  пиелонефритом единственной почки.

  Таким образом, практически у каждого второго больного (45,5 %)  с единственной почкой выявлен хронический воспалительный процесс в ней. Частота нарушения азотовыделительной функции единственной почки составила 37,8%, частота нарушения ее функции по данным радиоизотопных методов исследования  отмечена в 28,9% случаев.

Мочекаменная болезнь  с различной локализацией конкрементов  выявлена у 24/99 (24,2%) больных с единственной почкой, а в структуре заболеваемости единственной почки она составила 27,6% (24/87 больных).

Следовательно, каждый третий  пациент с единственной почкой с течением времени обращается в урологическую клинику по поводу камнеобразования в ней. При этом  только у трети больных  уролитиазом  единственной почки  имелся различной степени выраженности болевой синдром в поясничной области, а у 16,7 % манифестация заболевания началась с приступа почечной колики. Это объясняется  преимущественно почечной локализацией уролитов.

Особое место в структуре заболеваний единственной почки занимает  раковое поражение по типу метахронного прогрессирующего рака почки или метастазирования в нее рака из удаленной в разные сроки почки. Частота его развития в единственной почке составила 9/99 (9,1%), а в структуре заболеваний единственной почки Ц  9/87(10,3%), заняв, таким образом, третье место по частоте и  первое по клинической значимости.

  Рак единственной почки диагностирован в сроки от 1,5 до 3 лет после выполненной нефрэктомии.  В 7/9 (77,8%)  случаях это был метахронный рак, в 2/9 (22,2%) наблюдениях - метастазы рака удаленной контрлатеральной почки. 

Длительность моноренального состояния  больных с единственной почкой после нефрэктомии была различной: 48/99 (48,5%) больным нефрэктомия выполнена 1-5 лет назад, 24/99  (24,2%) больным - 5-7 лет назад, 15/99 (15,2%) больным - 7-10 лет назад, 10/99 (10,1%) больным - более 10 лет назад.  У 2/99 (2,0%) больных давность выполнения нефрэктомии  установить не удалось. В течение первых  5 лет после нефрэктомии  обследовано  48 больных, через 7 лет количество пациентов уменьшилось почти в 2 раза (24 человека), а через 10 лет - еще втрое стало меньше (15 человек).  Критическим временем наблюдения явился  период после 10 лет выполнения нефрэктомии, после которого прироста наблюдаемых больных мы не отметили.

Отмечена положительная корреляция между временем, прошедшим после нефрэктомии, и  функциональными показателями единственной почки (Табл. 16.). 

Таблица  16.

Динамика показателей основных почечных функций у больных с

единственной  почкой в зависимости от сроков нефрэктомии (n=99)

Длительность моноренального состояния после нефрэктомии	Диапазон колебаний креатинина крови, ммоль\л	Средние показатели креатинина крови, ммоль\л	Диапазон колебаний  СКФ, мл\мин	Средние показатели СКФ, мл\мин
До 5 лет	84-123	113,39,4	85-125	96,212,3
5-7 лет	86-116	101,31,3	71-117	84,510,4
7-10 лет	115-137	125,611,5*	67-117	81,22,1*
Более 10 лет	142-165	156,212,3*	58-100	72,43,2*

*- различие статистически достоверно при сравнении показателей  между собой  (p<0,05).

  Через 1-5 лет после нефрэктомии у всех больных диапазон колебаний уровня креатинина крови соответствовал нормативам для здорового человека.

  Показатели СКФ также существенно не отличались от нормы.

Через 5-7 лет после нефрэктомии показатели азотистого обмена по-прежнему оставались в рамках  нормативов для здоровых людей, однако, отмечалась тенденция к снижению среднего показателя СКФ до уровня нижней границы нормы для обоих полов,  у части пациентов абсолютные показатели расчетной СКФ оказывались ниже нижней границы нормы.

Через 7-10 лет у больных с единственной почкой  впервые  отмечалось абсолютное увеличение уровня креатинина крови, свидетельствующее о нарушении азотовыделительной функции единственной почки. Это проявлялось тем, что ни у одного из 11 пациентов  через 7-10 лет после нефрэктомии уровень креатинина крови не находился в диапазоне  нормы.  СКФ снижалась к этому времени у всех обследованных, а ее средние показатели  находились исключительно на нижней границе нормы.

Через 10 и более лет после нефрэктомии нормальных показателей уровня креатинина крови не отмечено, а показатели СКФ были достоверно ниже, чем в группе больных 7-10 лет после нефрэктомии (p<0,05). Кроме того, средний показатель расчетной СКФ оказался  ниже нижней границы нормы (72,43,2 мл\мин).

Таким образом, в течение первых 5 лет после нефрэктомии  функция единственной почки  оставалась нормальной.  Первые статистически достоверные нарушения ее азотовыделительной и фильтрационной функций отмечались через 7  и более лет после операции.  Они имели тенденцию к прогрессированию в течение последующих лет, и через 10 лет после нефрэктомии они приобретали уже клиническую значимость (Рис. 4.).

  В  среднем после нефрэктомии СКФ  единственной почки снижается на 2 % в год в течение первых 10 лет после операции, а далее прогрессирует быстрее - в среднем на 5% ежегодно.

Рис. 4.

Динамика основных почечных функций (креатинин крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ)) у  больных с единственной почкой

в зависимости от сроков нефрэктомии.

 

  Через 7 лет после нефрэктомии  происходит потеря  20%  фильтрационной способности единственной почки, в течение последующих 5 лет дополнительно теряется еще около 25 % фильтрационной способности единственной почки.

Следовательно, через 10  и более лет после нефрэктомии у большинства больных с единственной почкой ее  фильтрационная способность снижена на  45 % по сравнению с исходной.  Нарушения почечной фильтрации, по нашему мнению, являются наиболее ранними маркерами функциональной недостаточности единственной почки, за которым следуют нарушения  азотовыделительной и других функций единственной почки.

  В ходе исследования  не получено статистически достоверных различий в динамике изменения основных функций единственной почки у больных в зависимости от возраста, в котором выполнялась нефрэктомия, но продемонострирована тенденция к более быстрой потере функции почки у больных более старшего возраста.  Если нефрэктомия выполнялась в более молодом возрасте, то нарушения  ее фильтрационной способности прогрессировали  медленнее.

Статистически достоверных гендерных различий  функционального состояния единственной почки не выявлено. Однако, рак почки выявлялся и оперировался у женщин в более старшем возрасте, чем у мужчин (p<0,05).  Кроме того, и у мужчин, и у женщин ведущими причинами нефрэктомии являлся именно рак почки. На втором месте  находился острый гнойный пиелонефрит, но его удельный вес  был почти в 2,5 раза меньше  у мужчин по сравнению с группой  женщин (7/48 (14,6 %)  мужчин против  18/51(35,3%)  женщин). У 3/48 (6,2 %) мужчин  нефрэктомия выполнялась по поводу травмы почки. Такого показателя в структуре причин нефрэктомии у женщин не отмечалось. Опухоль лоханки почки встречалась нечасто, но у мужчин эта форма  рака встречалась вдвое чаще, чем у женщин (2/48 (4,2%) мужчин vs 1/51 (2,0%) женщин).

Экспериментальное обоснование органосохраняющих операций.  В ходе эксперимента изучена динамика обмена биогенных аминов у лабораторных животных в крови, органах и тканях после удаления и резекции почки, а полученные данные были экстраполированы на популяцию больных раком почки, которым выполнены органосохраняющие операции или нефрэктомия.

При сравнении лабораторных моделей резекции почки и нефрэктомии в эксперименте на животных выявлено, что в ранний послеоперационный период от 1 до 7 суток (особенно первые сутки) имеет место качественно одинаковая  картина нарушений медиаторного обмена. Наблюдался  гормонально-медиаторный дисбаланс как в парном органе, не затронутом операцией, так и в сердце,  и, в меньшей степени, в ЦНС. Он характеризовался нарастанием в крови и органах уровня преимущественно сосудосуживающих моноаминов: адреналина, норадреналина, серотонина  и потенцирующих их действие 11-ОКС. В то же время уровень вазодилятирующих агентов или повышался незначительно (гистамин) или падал (дофамин). Все это вместе взятое неблагоприятно влияет на объем кровотока в паренхиматозных органах, ухудшает микроциркуляцию и, таким образом, тормозит трофические и репаративные возможности  тканей и органов.

В ЦНС в послеоперационном периоде наблюдалось повышение значимости возбуждающих агентов (гистамин, дофамин, норадреналин), причем, при удалении почки это проявлялось в большей степени. К середине эксперимента  (16 день) патологические изменения при удалении почки или нарастали, или не изменялись. Однако, общая тенденция к нарастанию гормонально-медиаторного дисбаланса сохранялась.

В то же время после  резекции почки биохимические показатели существенно негативно не изменялись или происходила их постепенная нормализация к концу эксперимента (28 день). Это касалось таких биогенных аминов, как адреналин, норадреналин, дофамин, 11-ОСК и серотонин. Исключение составляла только оперированная почка, где сохранялся повышенный уровень адреналина и норадреналина. В то же время при удалении почки  на 28 день эксперимента отмечался достоверно  более высокий уровень адреналина в сердце, норадреналина, гистамина и серотонина в крови, сердце, почке и коре больших полушарий. Уровень дофамина оставался пониженным в крови, почке, ЦНС, но уровень 11-ОКС по-прежнему был достаточно высоким.

Следовательно, к концу эксперимента при удалении почки не происходило восстановления исследуемых биохимических показателей практически ни в одном из изученных органов и систем органов, что предопределяло продолжающееся нарушение обменных и трофических процессов.

Эксперимент доказал, что только при резекции почки происходит полноценное  и более быстрое восстановление важнейших биохимических  и физиологических параметров организма.

После удаления почки этого не наблюдается, организм находится в состоянии неустойчивого функционального равновесия, что может привести к нарушению работы различных органов и систем органов, прежде всего, сердечно-сосудистой, почечной  и мозговой деятельности, а также к нарушениям тканевого кровообращения и гипоксии тканей. Это существенно тормозит компенсаторно-репаративные процессы в организме после операции.

  Следовательно, резекция почки  с функциональной точки зрения является  более щадящей операцией для организма и только при резекции быстрее происходит восстановление организма.

У больных раком почки выявлялись  исходные изменения биохимических показателей по сравнению с группой контроля. Наблюдалось достоверное повышение уровня всех катехоламинов, 11-ОКС и гистамина, причем многие показатели были повышены в 2 раза (адреналин, норадреналин,11-ОКС, гистамин). Это может быть связано со стрессом, страхом перед предстоящей операцией или наличием самого опухолевого очага.

В первый день после операции по сравнению с исходным состоянием наблюдалось значительное повышение в 1,5-2 раза уровня адреналина и норадреналина  как маркеров острой стрессорной реакции. Причем, уровень адреналина был выше после удаления почки, чем после ее резекции. Это свидетельствовало о более высокой стрессированности у больных после нефрэктомии.

В течение первых 7 суток после операции уровень катехоламинов возвращался к исходному уровню в обеих группах, за исключением содержания норадреналина в крови у больных после нефрэктомии. Он хотя и достоверно снизился по сравнению с первым послеоперационным днем, но оставался в полтора раза выше к исходному уровню. Уровень серотонина также был повышен  по отношению к  исходному на 60%.

Не исключено, что повышение уровня адреналина и серотонина можно рассматривать как защитную реакцию организма на достаточно резкое (в 2 раза) падение уровня 11-ОКС. Уровень 11-ОКС начинал достоверно снижаться, причем после нефрэктомии это снижение было более существенным, чем после резекции. Это могут быть как первые проявления выздоровления, так и первые проявления дисфункции коры надпочечников (истощение).

На 14 день (середина послеоперационного периода) у больных после нефрэктомии содержание всех катехоламинов и гистамина находились на уровне исходного состояния, однако, достоверно повысился  уровень 11-ОКС и остался достоверно высоким уровень серотонина. Все это вместе указывало на еще более значимое ухудшение органного кровотока.

  В то же время у больных после резекции почки уровень адреналина, норадреналина и серотонина существенно не менялся, но нормализовался уровень дофамина, а концентрация 11-ОКС продолжала равномерно снижаться, достигая уровня здоровых людей. Нормализовалось также и содержание гистамина в крови, которое коррелирует с тяжестью патологического процесса.

Таким образом, 14-й день у больных после резекции почки можно считать началом функциональной стабилизации как оперированной почки, так и организма в целом, которое  благополучно закончилось  к концу наблюдения. 

В указанный  же период  у больных после нефрэктомии происходило полное восстановление лишь уровней адреналина и серотонина. Концентрация 11-ОКС по сравнению с предыдущими показателями упала почти в 3 раза и была на 40% достоверно  ниже, чем у больных с резекцией. Уровень дофамина, норадреналина и серотонина достигал лишь исходного уровня и был достоверно выше, чем у здоровых людей.

Таким образом, полная нормализация исследуемых биохимических параметров при нахождении больных в стационаре происходит только после резекции почки. В то же время после нефрэктомии за месяц лечения добиться полного восстановления биохимических показателей, во многом определяющих функциональное состояние почки,  не удалось.

 

Выводы.

1. Пациенты, перенесшие нефрэктомию, даже при исходно здоровой контрлатеральной почке, должны рассматриваться как условно здоровые, так как в различные сроки после операции у 87,9%  больных развиваются заболевания единственной почки, такие как пиелонефрит (51,7%), уролитиаз (27,6 %), а также опухоль (10,3%).
2. абораторные признаки  нарушения основных функций единственной почки  начинают выявляться  у больных с единственной почкой  через 7 лет после нефрэктомии, что приводит через 10 и более лет  к снижению основных функций единственной почки на 45% от исходной, а ежегодная потеря функций составляет от 2 до 5%.
3. В эксперименте на животных доказано, что любая операция на почках (как резекция, так и нефрэктомия) сопровождается нарушением баланса сосудосуживающих и сосудорасширяющих биогенных аминов, определяющих степень органного кровотока, однако, указанный дисбаланс после нефрэктомии носит более выраженный и длительный характер.  При обследовании  больных раком почки выявлена тенденция  нарушений  гормонально-медиаторного баланса, сравнимая с экспериментальными данными.
4. При резекции почки в эксперименте происходит более быстрое восстановление важнейших физиологических параметров  гомеостаза, нарушенных в ходе послеоперационного  медиаторного дисбаланса. При удалении почки этот процесс значительно растягивается во времени. Резекция почки  является функционально более щадящей операцией по сравнению с нефрэктомией.
5. Наиболее информативным методом предоперационного обследования, оптимизирующим процесс диагностики заболеваний почки, является мультисрезовая компьютерная томография. Использование комбинаций нативной и нефрографической фаз или нативной и ранней экскреторной фаз позволяет максимально решить задачи выявления, характеризации и дифференциальной диагностики выявленного объемного образования.
6. Чувствительность опухолевого онкомаркера  TU-M2-PK  в диагностике первичного рака почки составляет 67,3%, а при выявлении рецидивов рака - 92,1%.
7. Показаны преимущества органосохраняющих операций при раке почки в стадии Т1-2, по сравнению с нефрэктомией: более низкое число  ранних послеоперационных осложнений  (после органосохраняющих операций - 4,8%,  после нефрэктомии - 8,2%) и  ранней послеоперационной летальности (после органосохраняющих операций - 1,07%, после нефрэктомии - 2,1%).
8. Выявленная высокая частота рака единственной почки на фоне общей высокой ее заболеваемости, ведущей к нарушению ее функции после нефрэктомии контрлатеральной почки, являются весомым  клинико-экспериментальным аргументом  в пользу расширения показаний к выполнению органосохраняющих операций при раке почки. 

Практические рекомендации.

1. Органосохраняющие операции и нефрэктомия у больных раком почки в стадии Т1-2 являются сопоставимыми по эффективности и радикальности методами  хирургического лечения, однако, существенно отличаются частотой и  характером  ранних  и поздних осложнений, а также показателями выживаемости. В связи с этим есть необходимость обучения всех онкологов-урологов, занимающихся лечением данной группы больных, технике подобных операций. В противном случае  рутинно выполняется нефрэктомия, которая  в стадии Т1-2 не имеет существенных технических сложностей для хирурга, но ведет больного к моноренальному состоянию, приводящему на фоне заболеваний единственной почки к нарушению ее функции вплоть до ХПН.
2. При планировании органосохраняющих операций у больных раком почки стадии Т1-2 по элективным показаниям  необходимо учитывать не только общепринятые показания к данному методу хирургического лечения рака почки (размер опухоли до 4 см, техническая возможность ее удаления и здоровая контрлатеральная почка на момент проведения операции), но и возможность развития заболевания противоположной почки в ближайшее время на фоне  имеющихся у больного соматических заболеваний с высокой частотой  развития нефропатии (в частности, при сахарном диабете).
3. Определение уровня онкомаркера TU-M2-PK наиболее  информативно, а потому более оправдано  в послеоперационном мониторинге рака почки.
4. Методом выбора первичной лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и послеоперационного мониторинга при  раке почки является УЗИ в специализированной клинике с последующим выполнением МСКТ, построенной по индивидуальной программе для конкретного пациента с учетом целей уточняющей диагностики, что позволяет оптимизировать использование этого пока еще дорогого для практического здравоохранения метода  обследования.
5. Пациенты с единственной почкой не могут рассматриваться как абсолютно здоровые, с учетом частоты заболеваемости единственной почки, достигающей 87,9%, необходим весь комплекс диспансеризации и доступность урологической и неурологической помощи данным больным в зависимости от категории заболевания единственной почки, включая гемодиализ и трансплантацию почки.
6. Считаем целесообразным в связи с накоплением большого числа данных об эффективности, радикальности и безопасности органосохраняющих операций  при раке почки стадии 1-2 включение данного вида оперативного лечения указанной стадии рака почки в Российский стандарт оказания медицинской урологической помощи больным с  данной патологией.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Иванов А.П. Диагностика и лечение опухолевых тромбов  почечных вен и нижней полой вены при раке почки / Борисов В.А., Иванов А.П., Пронин А.А., Алиферов Б.Д., Борисов Н.В. // Сб. научных работ  "Полувековой опыт медицинской науки и практики " / К 50-летию МСЧ ОАО "Автодизель". Ярославль. 2003.  С. 18-20.
2. Иванов А.П.  ГБО в урологической практике/ Граменицкий А.Б., Крупин И.В., Тюзиков И.А., Иванов А.П. Дубров А.И. // Гипербарическая физиология и медицина.  2004. № 1.  С. 1-15.
3. Иванов А.П. Неотложные состояния в урологии  / Тюзиков И.А., Крупин И.В., Иванов А.П. // Учебное пособие для студентов медВУЗов России  (Гриф УМО от 01.03.2005). Ярославль: Изд. ЯВВЗРИ.  2007.  94 с.
4. Иванов А.П. Динамика контрастирования опухолей почек при многофазовой СКТ / Борисанов А.В., Иванов А.П., Буйлов В.М. // Вестник рентгенологии и радиологии.  2007.  № 2. С. 45-49.
5. Иванов А.П. Возможности СКТ в дифференциальной диагностике почечной ангиомиолипомы с преобладанием мягкотканого компонента и почечно-клеточного рака /Борисанов А.В., Иванов А.П., Буйлов В.М. // Сборник научных трудов Невского Радиологического Форума Новые горизонты 7-10 апреля 2007 года. С-Петербург,  2007.  С. 307-308.
6. Иванов А.П. Ранние и поздние осложнения резекции почки при раке/ Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. \ Сб. тезисов  н-практ.конференции. Абзаково, 2007.  С. 125-127.
7. Иванов А.П. Опыт интраоперационного гемостаза при органосохраняющих операциях на почке с применением препарата Тахокомб/ Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. \ Сб. тезисов  н-практ.конференции. Абзаково,  2007.  С. 153-154.
8. Иванов А.П. Осложнения после органосохраняющих операций на почке по поводу почечно-клеточного рака / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации урологических больных. Сб. тезисов VI Региональной научно-практ.конференции урологов Западной Сибири. Барнаул,  2007.  С.77-80.
9. Иванов А.П. Результаты  консервативной хирургии рака почки у больных с сопутствующей нефропатией / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации урологических больных. Сб. тезисов VI Региональной научно-практ.конференции урологов Западной Сибири. Барнаул,  2007.  С.176-178.
10. Иванов А.П. Органосохраняющие оперативные вмешательства при раке почки / Лопаткин Н.А., Чернышев И.В., Иванов А.П. // Избранные лекции по урологии [Под ред. Лопаткина Н.А., Мартова А.Г.]. М: Медицинское информационное агентство, 2008.  Гл.30.  С. 392-402.
11. Иванов А.П. Применение Тахокомба при органосохраняющих операциях на почке /Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чирков А.Н. // Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста. / Матер. научно-практ. конфер. Ярославль, 2008. С.122-123.
12. Иванов А.П. Ранние и поздние осложнения резекции почки при раке /Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. //Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста. Матер. научно-практ. конфер. Ярославль,  2008. С.123-125.
13. Иванов А.П. Влияние  сопутствующей  нефропатии  на  результаты консервативной хирургии  рака почки/ Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А., Бажина О.В. // Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детского возраста. \ Матер. научно-практ. конфер.  Ярославль,  2008. С.129-131.
14. Иванов А.П. Гипербарическая оксигенация в урологии / Граменицкий А.Б., Крупин И.В., Тюзиков И.А., Иванов А.П., Дубров А.И.// Руководство по гипербарической медицине [Под ред.  Байдина С.А., Граменицкого А.Б., Рубинчика Б.А]. М.: Медицина, 2008.  Гл.16. С. 388-404.
15. Иванов А.П. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс / Иванов А.П., Фатеев М.М., Фатеев Д.М., Федоров В.Н. // Научные труды II съезда физиологов СНГ. Кишинев, 2008. С. 122.
16. Иванов А.П. Изменение показателей вариабельности сердечного ритма у крыс после нефрэктомии / Фатеев Д.М., Иванов А.П. // Материалы Международной научно-практической  конференции, посвященной 100-летию ЯГПУ им. К.Д. Ушинского и 5-летию кафедры безопасности жизнедеятельности. Ярославль, 2008. С. 271-274.
17. Иванов А.П. Спиральная компьютерная  томография при опухолях почек /  Буйлов В.М., Борисанов А.В.. Иванов А.П. [Под ред. Долгушина Б.И.]. М.: Практическая медицина, 2009. 112 с. 
18. Иванов А.П. Применение препарата Тахокомб при органосохраняющих операциях на почке по поводу ее рака / Иванов А.П., Тюзиков И.А.// Заочные электронные конференции РАЕ URL: www.econf. rae.ru\ article\ 4743 (дата обращения 13.11.09).
19. Иванов А.П. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у крыс / Иванов А.П., Фатеев Д.М. Военно-медицинский журнал.  2009.  № 10, Том СССХХХ.  С. 64-66.
20. Иванов А.П. Применение препарата Тахокомб при органосохраняющих операциях на почке по поводу ее рака / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сб. тезисов Всеросс.научно-практ.конференции с международным участием  Рациональная фармакотерапия в урологии-2010. Москва, 2010. С.139-140.
21. Иванов А.П.  Резекция почки при почечно-клеточном раке /Иванов А.П., Дряженков И.Г., Лось М.С. //  Материалы Всероссийского Форума Пироговская хирургическая неделя. С.-Петербург, 2010.  С. 802-803.
22. Иванов А.П. Роль нефропатии в нарушении функции единственной почки / Бажина О.В., Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сб. материалов  V Межрегиональной научно-практ.конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей. Ярославль, 2010.  С. 9-10.
23.   Иванов А.П. Пиелонефрит и уролитиаз, ассоциированные с раком почки / Бажина О.В., Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сб. материалов  V Межрегиональной научно-практ.конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей. Ярославль, 2010.  С. 11-12. 
24. Иванов А.П. Проблема пиелонефрита единственной почки после нефрэктомии по поводу рака почки / Иванов А.П., Борисов Н.В., Тюзиков И.А., Греков Е.А., Чирков А.Н. // Сб. материалов  V Межрегиональной научно-практ.конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей. Ярославль, 2010. С. 16-18. 
25. Иванов А.П. Место пиелонефрита и уролитиаза в  структуре заболеваний

единственной почки / Иванов А.П.,  Тюзиков И.А., Борисов Н.В., Бажина О.В. //Сб. материалов  V Межрегиональной научно-практ.конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей. Ярославль, 2010. С. 28-29. 

26. Иванов А.П.Особенности клинического течения пиелонефрита и уролитиаза  единственной почки / Иванов А.П., Чернышев И.В.,  Тюзиков И.А.. Борисов Н.В., Бажина О.В.// Сб. материалов  V Межрегиональной научно-практ.конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей. Ярославль,  2010.  С. 30-31. 
27. Иванов А.П. К вопросу о нарушении  функции единственной почки у мужчин старшего возраста / Тюзиков И.А., Иванов А.П. // Сб. материалов  V Межрегиональной научно-практ.конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей. Ярославль, 2010. С. 44-46.
28. Иванов А.П. Динамика функциональной  состоятельности почки при хроническом пиелонефрите  и без него у моноренальных больных / Иванов А.П.,Чернышев И.В., Тюзиков И.А., Бажина О.В. // Сб. материалов  V Межрегиональной научно-практ.конференции Инфекции мочевых путей у взрослых и детей.  Ярославль, 2010. С. 46-47. 
29. Иванов А.П.  Возможности применения спиральной компьютерной томографии в диагностике рака почки /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Медицинский альманах. 2010.  № 4(13).  С. 244-246.
30. Иванов А.П. Влияние резекции почки  у крыс на обмен катехоламинов / Иванов А.П.// Материалы научно-практической конференции с международным участием Новые  технологии в хирургии и интенсивной терапии. Саранск,  2010.  С. 361-364.
31. Иванов А.П. Изменение в обмене катехоламинов после нефрэктомии и резекции у больных раком почки /Иванов А.П., Фатеев Д.М. // Материалы  XI Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке Научные  и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни.  Москва, 2010.  С. 566-567.
32. Иванов А.П. Сравнительный анализ нефрэктомий и нефронсберегающих операций / Иванов А.П., Дряженков И.Г., Лось М.С. // Материалы  VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010. С. 182.
33. Иванов А.П. Ранняя диагностика рецидивов рака почки у больных после органосохраняющих операций на основе Tu-2-PK / Греков Е.А., Тюзиков И.А., Ворчалов М.М., Рязанцева С.А. // Сборник материалов  IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири Современные аспекты урологии и онкоурологии. Красноярск,  2010.  С. 23-24.
34. Иванов А.П. Воздействие нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у больных раком почки. /Иванов А.П., Фатеев Д.М. // Военно-медицинский журнал.  2011. № 1. Том 332.  С.  54-57.
35. Иванов А.П. Влияние нефрэктомии и резекции почки на обмен катехоламинов у крыс / Иванов А.П., Фатеев Д.М. //Ярославский педагогический вестник.  2011. № 1. Том 3 (Естественные науки). С. 104-108.
36. Иванов А.П. Структура сопутствующей неопухолевой урологической патологии при почечно-клеточном раке / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Сб. тезисов научно-практической конференции Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки. Москва, 2011.  С.30-31.
37. Иванов А.П.  Ранние и поздние осложнения органосохраняющих операций и нефрэктомии  при раке почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В. // Сб. тезисов научно-практической конференции Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки. Москва, 2011. С.32-35.
38. Иванов А.П. Нарушение обмена катехоламинов после резекции почки и нефрэктомии в эксперименте / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В.// Сб. тезисов научно-практической конференции Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и рака почки. Москва, 2011.  С.35-38.
39. Иванов А.П.  Эпидемиология и структура заболеваний единственной почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В.// Материалы IX Российского Форума и международной медицинской выставки Мужское здоровье и долголетие. Москва, 2011. С. 65.
40. Иванов А.П. Экспериментальное обоснование патофизиологических преимуществ резекции почки перед  нефрэктомией при почечно-клеточном раке / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // X Юбилейная научно-практическая конференция урологов Сибири с международным участием "Актуальные вопросы урологии. Белокуриха, 2011. С. 71-73.
41. Иванов А.П. Нарушения гормонально-медиаторного гомеостаза после нефрэктомии в эксперименте / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Федоров В.Н. // Материалы VII  Всероссийского конгресса Мужское здоровье. Ростов-на-Дону, 2011. С.78-80.
42. Иванов А.П.  Оптимизация протокола спиральной компьютерной томографии (СКТ) при диагностике рака почки / Иванов А.П., Чернышев И.В., Тюзиков И.А. // Онкоурология. 2011.  № 2. С.  19-22.
43. Иванов А.П. Оптимизация протокола мультиcпиральной компьютерной томографии (МСКТ) при раке почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Диагностическая и интервенционная радиология. 2011.Том 5. №2: Приложение.  С. 182-183.
44. Иванов А.П.  Нефрэктомия в современных условиях: причины и дальнейшая судьба больных с единственной почкой /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования.  2011.  № 7.  С. 64-66.
45. Иванов А.П. Оптимизация протокола МСКТ в диагностике и дифференциальной диагностике рака почки /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования. 2011. № 9. (Часть 1). С.70-72.
46. Иванов А.П. Профилактика и лечение интраоперационных кровотечений при  резекции почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сборник материалов Пленума Российского Общества урологов. Кисловодск,  2011.  С.307-308.
47. Иванов А.П. Профилактика ХПН единственной почки после нефрэктомии по поводу рака почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Сборник материалов Пленума Российского Общества урологов. Кисловодск, 2011.  С. 306-307.
48. Иванов А.П. Диагностические возможности  онкомаркера опухолевая пируваткиназа TuM2-PK  в мониторинге рецидивов рака почки Т1-2 после органосохраняющего хирургического лечения по элективным показаниям /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Кубанский научный медицинский вестник.  2011.  № 4.  С. 95-98.
49.   Иванов А.П. Сравнительная характеристика ранних осложнений  хирургического лечения рака почки стадии Т1 по элективным показаниям.  / Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Кубанский научный медицинский вестник.  2011. № 4. С. 99-102.
50. Иванов А.П. Влияние экспериментального операционного стресса (нефрэктомия и резекция почки) на медиаторно-гормональный гомеостаз у крыс /  Иванов А.П.,  Тюзиков И.А. // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2011. № 3: URL: www.science-education.ru/ 97-4657 (дата обращения: 19.08.2011). Статья зарегистрирована в Федеральном государственном унитарном предприятии Научно-технический Центр Информрегистр (№ государственной  регистрации 0421000037) под идентификационным номером: 0421100037/0046.
51. Иванов А.П. Ранние и поздние осложнения резекции почки по элективным показаниям при почечно-клеточном раке стадии Т1 /Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чернышев И.В. // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2011.  № 4:  URL: www.science-education.ru/ 98-4677 (дата обращения: 07.09.2011).
52. Иванов А.П. Гормонально-метаболические факторы рецидивирования рака почки и прогрессирования нарушения функции единственной почки после нефрэктомии (пилотное исследование) / Тюзиков И.А., Иванов А.П., Греков Е.А. // Здравоохранение Таджикистана.  2011. № 3. С. 397-399.
53. Иванов А.П. Нарушение обмена катехоламинов после  резекции почки и нефрэктомии  в эксперименте / Иванов А.П., Федоров В.Н., Чернышев И.В.,  Тюзиков И.А. // Онкоурология. 2011. № 3.  С. 27-31.
54. Иванов А.П. Возможности применения онкомаркера опухолевая пируваткиназа  TuM2-PK в стадировании первичного рака почки /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования. 2011. № 10(Часть 3). С. 498-500.
55. Иванов А.П. Экспериментальное обоснование преимуществ резекции почки перед нефрэктомией при почечно-клеточном раке /Иванов А.П., Тюзиков И.А. // Фундаментальные исследования. 2011. № 11(Часть 1). С. 39-41.
56. Иванов А.П. Практический опыт применения мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике рака почки / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Греков Е.А. // Материалы VII научно-практической конференции с международным участием и специализированная выставка Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии.  Москва, 2011. С. 49-53.
57. Иванов А.П. Урологическая  патология  единственной почки  и ее влияние на  функциональное состояние почки в отдаленном периоде нефрэктомии /Иванов А.П., Тюзиков И.А., Борисов Н.В. // Сборник материалов Региональной научной конференции Мужское здоровье в Сибири. Томск, 2011. С. 17-20.
58. Иванов А.П. Метаболическая концепция рецидивирования рака почки и прогрессирования нарушения функции единственной почки после нефрэктомии (пилотное исследование) / Тюзиков И.А., Иванов А.П. //  Сборник материалов Региональной научной конференции Мужское здоровье в Сибири. Томск, 2011. С. 111-115.
59. Иванов А.П. Оперативное лечение при подозрении на злокачественную опухоль почки на фоне туберозного склероза / Иванов А.П., Буйлов В.М., Карпов Н.Р. //  Урология. 2011. №  6.  С. 104-107.
60. Иванов А.П. Современная этиологическая структура заболеваний единственной почки после нефрэктомии / Иванов А.П., Тюзиков И.А., Фатеев Д.М. // Военно-медицинский журнал. 2011. №9. Т. 332. С. 69-71.

Кандидатская диссертация на тему Изменения гемодинамики и некоторые методы ее коррекции при остром пиелонефрите (клинико-экспериментальные исследования) защищена 10 октября 1995 года.

   Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине