Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УДК 616. 314-089.23:
6 17. 521 Манучарян Артур Альбертович КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА ПРИ РАЗНОВИДНОСТЯХ МЕЗИООККЛЮЗИИ
14.01.14 - Стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России).
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Хорошилкина Февралина Яковлевна
Официальные оппоненты:
Арутюнов Сергей Дарчоевич - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФДПО) Арсенина Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, профессор (ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России, зав.
ортодонтическим отделением )
Ведущая организация: ФГБОУ ДПО УИнститут повышения квалификации федерального медико-биологического агентства РоссииФ
Защита состоится л19 июня 2012 года в __ __ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 127473, Москва, ул. Долгоруковская д.4.
Почтовый адрес: Москва,127473, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан л___ __________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Гиоева
Актуальность исследования Мезиоокклюзия - сагиттальная аномалия, сочетается, как правило, с аномалиями окклюзии в трансверсальном и вертикальном направлениях, с аномалиями положения зубов на обеих челюстях, с функциональными и эстетическими нарушениями, что отрицательно сказывается как на физическом, так и на психическом состоянии пациентов (Гиоева Ю.А, Малыгин Ю.М., Персин Л.С., Польма Л.В., Хорошилкина Ф.Я., Graber L., Ricketts, Jacobson A., Schwarz A.M. и др.).
Диагностике мезиоокклюзии посвящены телерентгенометрические исследования головы, отраженные в работах Вишневской С.В., Гиоевой Ю.А., Персина Л.С., Польмы Л.В., Толстунова Л.Г., Фадеева Р.А., Хорошилкиной Ф.Я., Frenkel R., Bishara S.E., Proffit W.R. и др. Пациенты с такой патологией жалуются на некрасивое лицо, неправильное положение зубов, затруднения при откусывании пищи, нередко - на ротовое дыхание.
В литературе недостаточно работ, отражающих телерентгенометрическую диагностику имеющихся нарушений строения костей черепа и мягких тканей профиля лица, а также вопросы планирования комплексного лечения.
Не выявлены особенности строения лицевого отдела черепа при разновидностях мезиоокклюзии, в том числе обусловленных врожденным сквозным односторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба (ВСОНВГАОН). Мало сведений об особенностях размеров основания черепа при мезиоокклюзии.
Недостаточно изучены основные направления роста лицевого отдела черепа, в том числе нижней челюсти, и частота их встречаемости при разновидностях мезиоокклюзии. Не уделено достаточного внимания расположению височно-нижнечелюстных суставов в черепе в горизонтальном и вертикальном направлениях и его влиянию на форму профиля лица. Не освещены врожденные типы лица, обусловленные сагиттальной позицией верхней челюсти и инклинацией челюстей, отражающихся на эстетике его профиля. Мало публикации о взаимосвязи нарушений размеров и позиции костей лицевого отдела черепа с аномалиями формы профиля мягких тканей лица (Гиоева Ю.А., Польма Л.В., Хорошилкина Ф.Я. и др.).
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, свидетельствующих о необходимости более детального изучения строения лицевого отдела черепа и мягких тканей профиля лица при мезиоокклюзии, в том числе, сочетавшейся с врожденным сквозным односторонним несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба (ВСОНВГАОН), по сравнению с физиологической окклюзией, важен для разработки алгоритма кранио-, гнато- и профилометрической диагностики нарушений.
Цель исследования Совершенствование комплексной диагностики нарушений лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии по данным изучения телерентгенограмм головы, выполненных в боковой проекции.
Задачи исследования 1. Изучить по данным телерентгенометрии головы кранио-, гнато- и профилометрические размеры при физиологической окклюзии в периоде прикуса постоянных зубов.
2. Определить особенности формы профиля лица при разновидностях мезиоокклюзии, обусловленных влиянием размеров и расположения мягких тканей его профиля и костей лицевого отдела черепа.
3. Выявить основные кранио-, гнато- и профилометрические параметры, нарушающие форму профиля лица и окклюзию зубных рядов при разновидностях мезиоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией.
4. Определить частоту встречаемости врожденных типов лица, частоту основных направлений роста костей лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии, сравнить полученные результаты.
5. Изучить разновидности топографии височно-нижнечелюстных суставов в черепе в горизонтальном и вертикальном направлениях при физиологической окклюзии и разновидностях мезиоокклюзии, разработать способ их определения и сравнить полученные результаты.
6. Разработать рекомендации по совершенствованию телерентгенометрической диагностики нарушений величины и расположения мягких тканей профиля лица и костей лицевого отдела черепа при разновидностях мезиоокклюзии.
Научная новизна исследования Комплексное кранио-, гнато- и профилометрическое изучение особенностей формы профиля лица в периоде прикуса постоянных зубов при мезиоокклюзии без врожденной патологии и мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН, с помощью антропометрии лица и анализа данных телерентгенометрии головы в боковой проекции. На основании математической статистики выявлены наиболее информативные угловые и линейные кранио-, гнато- и профилометрические размеры. Впервые выявлены наиболее информативные параметры для анализа патологии: краниометрических; 5 - определяющих врожденные типы лица; 6 - характеризующих основное направление роста лицевого отдела черепа; 4 - отражающих расположения точки Articulare и ВНЧС; 8 - гнатометрических определяющих позицию и размеры челюстей; 13 - характеризующих положение зубов; 10 - профилометрических.
Впервые определено сочетанное влияние на форму профиля лица горизонтальных и вертикальных размеров основания черепа, врожденного типа лица, направления роста лицевого отдела черепа, точки Ar и расположения височно-нижнечелюстных суставов в биометрическом суставном поле (БСП) в горизонтальном и вертикальных направлениях, наклона окклюзионной плоскости к краниальной и основаниям челюстей, продольной оси центральных резцов и первых постоянных моляров к плоскостям основания челюстей и окклюзионной. Сравнены данные, полученные при разновидностях мезиоокклюзии с данными при физиологической окклюзии.
Впервые установлены среднестатистические вертикальные размеры от проекции точек A, Pt, U6, PNS, Ar и Ba на линию переднего основания черепа(NЦS), характерные для физиологической окклюзии и разновидностей мезиоокклюзии, позволяющие судить о нарушениях лицевого отдела черепа и формы профиля лица. Впервые установлены среднестатистические размеры, отражающие переднее, среднее и заднее расположение точек A и PNS, а также высокое, среднее и низкое их расположение, что важно для оценки формы профиля лица и прогноза лечения мезиоокклюзии. Предложен, совместно с Ф.Я.Хорошилкиной и А.Г.Чобаняном, способ определения 9 разновидностей позиции переднего и заднего участков базиса верхней челюсти в горизонтальном и вертикальном направлениях, влияющих на выраженность нарушений формы профиля лица и окклюзии зубных рядов. Впервые при разновидностях мезиоокклюзии изучено расположение точки Ar в биометрическом суставном поле (БСП) и проведено сравнение с данными при физиологической окклюзии, что целесообразно использовать для уточнения диагноза. Разработан алгоритм диагностики мезиоокклюзии.
Практическая значимость исследования Результаты исследования могут применяться в практическом здравоохранении с целью повышения качества индивидуальной диагностики разновидностей мезиоокклюзии. Учет врожденных типов лица, основного направления роста костей лицевого отдела черепа, расположения точки Ar в БСП в горизонтальном и вертикальном направлениях позволяет выявить индивидуальную форму профиля лица, что следует учитывать при прогнозировании эстетических и морфологических результатов лечения патологии. Выделенные 9 типов расположения точки Ar в БСП в горизонтальном и вертикальном направлениях, следует принимать во внимание при диагностике нарушений формы профиля лица.
Использование установленных нами среднестатистических размеров мягких тканей профиля лица и лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии в период прикуса постоянных зубов может оказать помощь в анализе данных измерения телерентгенограмм головы, полученных в боковой проекции, при сагиттальных и вертикальных зубочелюстно-лицевых аномалиях. Для определения индивидуальных размеров и позиции костей лицевого отдела черепа следует проводить углубленный анализ данных кранио-, гнато-, и профилометрии головы.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Среднестатистические телерентгенометрические размеры головы, полученные при физиологической окклюзии в период прикуса постоянных зубов.
2. Определение влияния на форму профиля лица и окклюзию зубных рядов при мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН и при мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН кранио-, гнато- и профилометрических размеров.
Внедрение результатов исследования Основные результаты исследования используются в учебном процессе и клинической практике на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ при преподавании специальности студентам, клиническим ординаторам, аспирантам, курсантам, а также в ортодонтическом отделении детской стоматологической поликлиники №30 УЗЦАО г Москвы.
Апробация работы Основные материалы диссертационной работы доложены на конференциях стоматологов-ортодонтов в городах: Рязани(2010г), Москве на XIII съезде ортодонтов России(2011), Санкт-Петербурге(2011);
ортодонтической конференции, посвященной юбилею профессора Ф.Я.Хорошилкиной, (2011); на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования, кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, посвященном апробации кандидатской диссертации.
Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 3источников, в том числе 194 отечественных и 118 иностранных авторов;
содержит 41 таблицу и иллюстрирована 71 рисунком.
Содержание работы.
С целью повышения эффективности изучения мягких тканей профиля лица, размеров и расположения костей лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии и двух разновидностях мезиоокклюзии измерено и изучено по 70 размеров на каждой из телеренгенограмм (ТРГ) головы, полученных в боковой проекции.
Всего выполнено 6720 измерений. Применены методы антропометрический, телерентгенометрический, статистический.
Материалы и методы исследования В ходе настоящего исследования изучены 96 телеренгенограмм (ТРГ) головы, выполненных в боковой проекции. Они распределены на 3 группы.
К первой группеЦконтрольной (Iк) отнесены 57 ТРГ головы обследованных при физиологической окклюзии.
Ко второй группе причислено 27 ТРГ головы обследованных с мезиоокклюзией без ее сочетания с врожденной патологией (III).
В третьей группе представлено 12 ТРГ головы обследованных при мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН (IIIв.п).
На ТРГ головы при физиологической окклюзии и мезиоокклюзии определены размеры: переднего и среднего оснований черепа в горизонтальном и вертикальных направлениях, базиса верхней и нижней челюстей, высота ветвей, основное направление роста лицевого отдела черепа - горизонтальное, нейтральное и вертикальное; врожденные типы лица; расположение точки Ar и ВНЧС в горизонтальном и вертикальных направлениях в биометрическом суставном поле (БСП).
На каждой ТРГ головы изучено по 70 параметров. Всего сделано 67измерений, в том числе 3744 линейных, 2880 угловых, 96 соотношений в период прикуса постоянных зубов.
В работе использованы следующие методы исследования:
антропометрический, телерентгенометрический, статистический.
Результаты исследований.
Для выявления средних размеров угловых и линейных параметров костей лицевого отдела черепа, индивидуализированных границ отдельных размеров, а также размеров и позиции мягких тканей профиля лица, изучены и проанализированы кранио-, гнато- и профилометрические размеры головы. Данные, полученные при мезиоокклюзии без врожденной патологии и при мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН, были сравнены с аналогичными данными при физиологической окклюзии и между этими группами обследованных, что позволило выявить типичные нарушения при каждой разновидности патологии, уточнить их локализацию и диагноз. Установление уточненного диагноза обеспечивает оптимальный выбор методов лечения разновидностей мезиоокклюзии и последовательность применения лечебных мероприятий.
Для дифференциации нарушений разработан алгоритм диагностики в следующей последовательности: 1 - краниометрия; 2Цгнатометрия; 3 - профилометрия.
Первый этап телерентгенометрии головы - краниометрия при разновидностях мезиоокклюзии и сравнение полученных данных с данными при физиологической окклюзии.
Изучены:
1Цразмеры переднего основания черепа горизонтальные: NЦA', NЦU6', NЦPt', NЦS, NЦAr', NЦBa', A'ЦPNS, A'ЦPt', A'ЦS, A'ЦAr', A'ЦBa', PNS'ЦS, PNS'ЦAr', PNS'ЦBa', Pt'ЦS, Pt'ЦAr', Pt'ЦBa', S - Ar', SЦBa', Ar'-Ba';
вертикальные: AЦN-S, PNSЦN-S, PtЦN-S, ArЦN-S, CЦAr, BaЦN-S.
2Цосновное направление роста лицевого отдела черепа ( 3Цврожденный тип профиля лица ( 4Цгоризонтальное и вертикальное расположение точки Ar, отражающей расположение височно-нижнечелюстных суставов в черепе по отношению к линии его переднего основания. Вторым этапом телерентгенометрии головы является гнатометрия. Изучены: 1 - гнатометрические размеры, характеризующие позицию и размеры челюстей: Третий этап телерентгенометрии головы - профилометрия. Изучены: Результаты анализа первого этапа телерентгенометрии головы - краниометрии. При сравнении размеров, выявленных при физиологической окклюзии с размерами при мезиоокклюзии без врожденной патологии, длина переднего основания черепа была меньше средней нормы (-1,77+1,43, При 1-ой и 2-ой разновидностях мезиоокклюзии размеры NЦAТ, NЦU6Т, PNSТЦBaТ, PtТЦS, PtТЦBa, ArТЦBaТ не имели статистически гарантированных различий с данными при физиологической окклюзии. Основное направление роста лицевого отдела черепа изучено по величине 5 углов: NSL ML, Sum по Bjork, N S Ba, N G Me, B. Целесообразно определять его по величине угла NSL ML. При 1-ой разновидности мезиоокклюзии он больше средней нормы, но статистически не гарантированно, а при 2-ой - больше (10,73+1,95, p<0,001). При вертикальном типе роста лицевого отдела черепа передняя точка подбородка(Pg) смещается постериально, что уменьшает нарушение формы профиля лица, а при горизонтальном типе роста - вогнутость усиливается. Врожденный тип лица, изученный нами по методу Schwarz, но с использованием точки S, а не Se, определяет форму его профиля - позицию передней точки верхней челюсти - точки A, Впервые установлена частота встречаемости в процентах ретро-, нейтро- и антепозиции верхней челюсти при физиологической окклюзии и двух разновидностях мезиоокклюзии. При физиологической окклюзии нейтро- и антепозиция верхней челюсти установлена у 85,19%; при 1-ой разновидности мезиоокклюзии ретро и нейтропозиция была у 76,92%; при 2-ой - у 88,88% ретропозиция и у 11,12%Цнейтропозиция, что усиливало уплощение и вогнутость профиля лица при разновидностях мезиоокклюзии. Определена величина инклинационного угла. При физиологической окклюзии нейтро и антеинклинация челюстей выявлена у 88,89%, при 1-ой разновидности мезиоокклюзии она была у 88,46%, но преобладала антеинклинация челюстей (38,46%); при 2-ой разновидности мезиоокклюзии нейтроинклинация челюстей встречалась у 44,45%, а ретро- и антеинклинация реже - у 33,3% и у 22,2%. Ретропозиция точки A и антеинклинация челюстей усугубляют нарушения формы профиля лица и окклюзии зубных рядов, а нейтро- и антепозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей уменьшают вогнутость лица. При мезиоокклюзии 1-ой разновидности преобладал 2-ой тип лица - ретропозиция и нейтроинклинация и 6-ой - нейтропозиция и антеинклинация; при мезиоокклюзии 2-ой разновидности - 1-ый тип - ретропозиция и ретроинклинация, 2-ой - ретропозиция и нейтроинклинация и 3-ий - ретропозиция и антеинклинация. Перспективным явилось изучение совокупности основного направления роста костей лицевого отдела черепа при каждом из врожденных типов лица, как при физиологической окклюзии, так и при двух разновидностях мезиоокклюзии. Нами совместно с Ф.Я.Хорошилкиной и А.Г.Чобаняном разработан способ определения расположения точки Ar в горизонтальном и вертикальном направлениях в биометрическом суставном поле, ограниченном перпендикулярами к N-S линии из точек S и Ba. Установлено 9 типов ее расположения с учетом сочетаний границ вертикального расположения N-SЦAr (высокого, среднего, низкого) и горизонтального - ArТЦBaТ (переднего, среднего, заднего). Установлено, что при 1-ой разновидности мезиоокклюзии точка Ar находится в более низком вертикальном положении в 3 раза чаще по сравнению с физиологической окклюзией, а при мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН в 6 раз чаще, что усугубляет нарушение формы профиля лица. Результаты изучения положения точки Ar характеризуют не только позицию височно-нижнечелюстных суставов в вертикальном направлении, но и вертикальный размер основания черепа, так как точка Ar находится на пересечении нижнего контура основания черепа с контуром задней поверхности ветвей нижней челюсти. Установлено у 59% обследованных при 1-ой разновидности мезиоокклюзии и у 23% при ее 2-ой разновидности наибольшее расстояние от точки ArТ до точки BaТ в горизонтальном направлении. Следовательно, височно-нижнечелюстные суставы смещены антериально, что способствует нарушению формы профиля лица. Результаты второго этапа телерентгенометрии головы - гнатометрии. Нарушения антеро-постериального расположения передних точек базиса верхней челюсти (точки A) и базиса нижней челюсти (точки Pg), выявленные по величине углов SNA и SNPg, свидетельствуют о дисгармонии их соотношения. Соотношение апикальных базисов зубных рядов определяли по величине углов SNA, SNB, ANB. Несоответствие размеров углов SNB и SNPg характеризует при мезиоокклюзии ретропозицию апикального базиса зубного ряда нижней челюсти по отношению к ее телу. Это нередко обусловлено формой костного подбородка. Нарушения размеров базиса челюстей - верхней (AТЦPNS), нижней (PgТЦGо) характеризует степень их несоответствия, что отражается на выраженности мезиоокклюзии, величине сагиттальной щели между резцами обоих челюстей и вогнутости профиля лица. Размер углов S N PNS и S N Gо характеризуют расположение задних точек базиса челюстей, влияют на форму профиля лица, чем больше угол S N PNS и меньше угол S N Go, тем гармоничнее его форма. Размер базиса верхней челюсти AТЦPNSТ укорочен при двух разновидностях мезиоокклюзии. Расстояния AТЦS и AТЦBaТ уменьшены, передняя точка базиса верхней челюсти (A) находится в ретропозиции. Размер PNSТЦS статистически гарантированно уменьшен только при 2-ой разновидности мезиоокклюзии, что позволяет судить о ретропозиции задней точки основания верхней челюсти при врожденной патологии. Отличие первой разновидности мезиоокклюзии от второй состояло в следующих размерах, которые были статистически гарантированно уменьшены только при мезиоокклюзии первой формы. Это размеры AТЦArТ, PNSТЦArТ, AТЦPtТ и SЦBaТ, свидетельствующие о нарушениях позиции базиса верхней челюсти, доказывающие ее ретроположение. Для 1-ой разновидности мезиоокклюзии характерно сужение биометрического суставного поля (SЦBaТ) и более переднее расположение точки Ar, что неблагоприятно отражается на форме профиля лица, а именно вызывает переднее положение точек Pg и pg. Углы нижней челюсти при физиологической окклюзии, в период прикуса постоянных зубов, равны от 124о до 136о. При 1-ой разновидности мезиоокклюзии они равны от 136о до 142о, при 2-ой - от 136о до 143о, т.е. больше нормы. В процессе индивидуального анализа размеров этих углов установлены их широкие границы. При постановке индивидуального диагноза следует учитывать влияние их величины на степень выраженности морфологических нарушений лицевого отдела черепа, мягких тканей профиля лица и функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой области. Увеличение размера углов нижней челюсти способствует более постериальному расположению точки Pg и улучшению формы лица, а уменьшение - антериальному расположению и ухудшению его формы. Большой размер угла B приводит к удлинению лица, улучшению формы его профиля за счет постериального смещения подбородка, что наблюдали у 33,3% обследованных при 1-ой разновидности мезиоокклюзии и у 50% обследованных при ее 2-ой разновидности. Наклон центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания: их ретрузия приводит к постериальному смещению верхней губы и усугубляет нарушение окклюзии, а протрузия, которая наблюдалась у 33,34% обследованных при 2-ой разновидности мезиоокклюзии - к улучшению положения верхней губы. Влияние наклона центральных резцов нижней челюсти к плоскости ее основания оказывает меньшее влияние на форму профиля лица, но имеет большое диагностическое значение. Этот верхний наружный угол был увеличен у 25% обследованных при мезиоокклюзии без врожденной патологии и у 41,67% обследованных при мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН. Величину углов наклона резцов верхней и нижней челюстей необходимо учитывать при выборе способов лечения мезиоокклюзии. Несоответствие в мезио-дистальнном окклюзионном смыкании коронок первых постоянных моляров определяет степень выраженности нарушений, как зубоальвеолярных, так и гнатических. Эти нарушения зависят от размеров и передне-заднего расположения базисов челюстей, величины углов нижней челюсти, базального угла, а также от мезиального корпусного смещения первых постоянных моляров и наклона их продольных осей к плоскости основания челюстей и к окклюзионной плоскости. Определение этих нарушений позволяет уточнить диагноз. Величина базального угла( Большой размер угла B приводит к удлинению лица, улучшению формы его профиля за счет постериального смещения подбородка, что наблюдали у 33,3% обследованных при 1-ой разновидности мезиоокклюзии и у 50% обследованных при ее 2-ой разновидности. Изучен угол наклона центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания: их ретрузия приводит к постериальному смещению верхней губы и усугубляет нарушение окклюзии, а протрузия, которая наблюдалась у 33,34% при 2-ой разновидности мезиоокклюзии - к улучшению положения верхней губы. Оказывает меньшее влияние на форму профиля лица наклон резцов нижней челюсти к плоскости ее основания, но он имеет большое диагностическое значение. Этот угол увеличен у 25% обследованных при 1-ой разновидности мезиоокклюзии и у 41,67% обследованных при ее 2-ой разновидности. Результаты третьего этапа телерентгенометрии головы - профилометрии. Профилометрия головы включала определение влияния нарушенных размеров и расположения мягких тканей профиля лица, костей лицевого отдела черепа и наклона центральных резцов обеих челюстей на форму лица при разновидностях мезиоокклюзии. Изучены углы выпуклости лица ( Угол T, образуется при пересечении двух линий - носовой плоскости (Pn), проведенной от кожной носовой точки (n) перпендикулярно переднему основанию черепа (NЦS), и линии snЦpg. Он характеризует расположение кожных точек (sn и pg) относительно основания черепа и суммарные нарушения позиции мягких тканей профиля лица и размеров челюстей, отражающихся на форме профиля лица. Важно также изучение величины угла Изучено влияние на размеры губ и мягких тканей подбородка, привычного несмыкания губ в покое, ротового дыхания, неправильного (инфантильного) глотания, нарушений речи. Установлено, что функциональные нарушения приводят к несоответствию в расположении кожной (pg) и костной (Pg) точек подбородка в горизонтальном и вертикальном направлениях. Описанный трехэтапный алгоритм телерентгенометрических исследований позволил выявить топикоморфометрические нарушения при изученных разновидностях мезиоокклюзии, а именно без ВСОНВГАОН и мезиоокклюзии, сочетавшейся с ВСОНВГАОН. Следует комплексно анализировать данные клинического обследования пациентов, этиологию аномалии, функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, нарушения формы, размеров и расположения зубов и зубных рядов, выявленные при изучении диагностических моделей и ортопантомограмм челюстей, учитывать общие нарушения организма и данные телерентгенометрии головы. Разработка методов устранения зубочелюстно-лицевых аномалий, включая ортодонтическую, хирургическую, терапевтическую, ортопедическую помощь, а также лечебную гимнастику и другие способы, определение последовательности применения лечебных мероприятий, позволяет оптимизировать достижение положительных результатов лечения разновидностей мезиоокклюзии и обеспечивать их устойчивость после лечения. ВЫВОДЫ 1. Для оптимизации диагностики топикоморфологических нарушений величины и расположения костей лицевого отдела черепа и мягких тканей профиля лица, при разновидностях мезиоокклюзии зубных рядов в период прикуса постоянных зубов, следует анализировать кранио-, гнато- и профилометрические размеры головы по данным изучения их боковых телерентгенограмм, выявлять степень выраженности патологии, сравнивая индивидуальные размеры со среднестатистическими, полученными нами при физиологической окклюзии, а также с выявленными индивидуализированными границами (малыми, средними, большими), что позволяет уточнить диагноз, прогнозировать устойчивость морфологических и эстетических результатов ортодонтического и комплексного лечения. 2. При сравнении горизонтальных размеров основания черепа (NЦAТ, N-PNSТ, N-PtТ, N-S, N-ArТ, N-BaТ) при физиологической окклюзии и двух разновидностях мезиоокклюзии установлено: при 1-ой разновидности (без ВСОНВГАОН) - укорочение размера переднего основания черепа (NЦS) за счет более постериального положения точки A; при 2-ой разновидности, сочетавшейся с ВСОНВГАОН, нарушения более выраженные. По сочетанию вертикальных размеров от передней точки (A) и задней точки (PNS) основания верхней челюсти до линии переднего основания череп (N-S), по предложенному способу, установлено 9 врожденных типов расположения верхней челюсти в черепе и сочетания размеров при каждом типе, что существенно дополняет анализ размера базиса верхней челюсти, инклинации челюстей и формы профиля лица. 3. Определять основное направление роста лицевого отдела черепа, используя из 5 изученных углов наиболее информативный угол ML NSL и его границы: нейтральный тип - от 31о до 38о, горизонтальный - менее 31о, вертикальный более 38о. При мезиоокклюзии без ВСОНВГАОН у 23,08% обследованных выявлен вертикальный тип роста, у 38,46% - нейтральный, у 38,46% - горизонтальный; при ее сочетании с врожденной патологией - у 66,67% преобладал вертикальный тип роста, у 27,78% - нейтральный, у 5,55% - горизонтальный, что особенно важно учитывать при глубоком резцовом перекрытии и резцовой дизокклюзией. 4. Следует выявлять врожденный тип лица с учетом границ для ретро-, нейтро- и антепозиции верхней челюсти и инклинации челюстей. По сравнению с физиологической окклюзией, при 1-ой разновидности мезиоокклюзии преобладает ретропозиция верхней челюсти и нейтроинклинация челюстей, при 2-ой разновидности - ретропозиция верхней челюсти и ретроинклинация челюстей, что отражается на размерах костей лицевого отдела черепа и форме профиля лица. 5. По величинам углов S N A, S N PNS, S N U6 установлено при мезиоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией, постериальное расположение верхней челюсти: при 1-ой разновидности у 30,77%, при 2-ой разновидности - у 33,33%; по величинам углов SNB, ANB, SNPg при 1 разновидности мезиоокклюзии у 80,77% наблюдалась антепозиция переднего участка нижней челюсти и у 11,12% - нейтропозиция, при 2-ой разновидности у 22,22% - антепозиция, у 44,45% - нейтропозиция, у 33,33% - ретропозиция. 6. Разработанный нами способ определения 9 врожденных типов расположения точки Articulare в биометрическом суставном поле, ограниченном вертикальными линиями к NЦS от точки S и Ba и установленные границы горизонтальных и вертикальных размеров позволяют уточнить выраженность нарушений окклюзии зубных рядов и формы профиля лица. При 1-ой разновидности мезиоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией, в горизонтальном направлении у 96,6% обследованных было среднее и переднее расположение точки Ar, а при 2-ой ее разновидности у 100% - среднее и заднее; в вертикальном направлении при 1-ой разновидности мезиоокклюзии у 79,1% было среднее и низкое расположение точки Ar, при 2-ой разновидности такое расположение было у 91,8% обследованных. 7. В гнатометрию следует включить размеры базиса челюстей, ветвей нижней челюсти, ее углов, взаимоположение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях, а также их центральных резцов, клыков и моляров, сравнивать их с установленными нами средними размерами нормы. Это позволяет дифференцировать нарушения, которые возможно устранить в результате ортодонтического лечения или его сочетания с хирургическими операциями. 8. Для анализа формы профиля лица следует использовать следующие наиболее информативные размеры: oph-gn100: sn-gn, 9. Для уточнения диагноза, прогнозирования морфологических и эстетических результатов профилактики и лечения разновидностей мезиоокклюзии важно учитывать индивидуальные размеры основания черепа, основное направление роста костей его лицевого отдела, врожденный тип лица, расположение тоски Ar в БСП, данные гнато- и профилометрии. Уменьшается выраженность зубочелюстно-лицевых аномалий при сочетании мезиоокклюзии с вертикальном типом роста костей лицевого отдела черепа, нейтро- и антепозиции передней точки основания верхней челюсти, ретроинклинации челюстей, задней и высокой позиции точки Articulare, увеличенных углах нижней челюсти, протрузии резцов верхней челюсти. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применять в практической работе, разработанный нами алгоритм кранио-, гнато- и профилометрических исследований. 2. Использовать среднестатистические размеры нормы и индивидуализированные границы размеров лицевого отдела черепа, установленные нами при физиологической окклюзии по данным телерентгенометрии головы, для их сравнения с данными, полученными при разновидностях мезиоокклюзий. 3. Информировать пациентов до начала ортодонтического и комплексного лечения о возможных его эстетических и морфологических результатах, на основании данных телерентгенометрии головы. 4. Для анализа индивидуальной формы профиля лица и выраженности нарушений окклюзии зубных рядов выявлять тип позиции базиса верхней челюсти к основанию черепа в горизонтальном и вертикальном направлениях, врожденный тип лица, основное направление роста костей лицевого отдела черепа, расположение точки Ar и височнонижнечелюстных суставов в БСП, размер и положение базиса челюстей, наклоны осей резцов, клыков и первых постоянных моляров к окклюзионной плоскости. 5. При анализе данных профилометрии лица и выраженности нарушений учитывать величину и расположение мягких тканей профиля лица, позицию костей лицевого отдела черепа, отражающихся на величине угла T. Список опубликованных работ, по теме диссертации. 1. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Наклоны продольных осей центральных резцов к основанию верхней челюсти и их взаимосвязь с основным направлением роста лицевого отдела черепа. // Материалы всероссийской научно-практической конференции Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений и 9-й Международной специализированной выставки Стоматология Урала - 2008. - Уфа, 2008.- С. 247-248. 2. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Профилактика нарушений формы профиля лица при сагиттальных аномалиях окклюзии с учетом величины угла его гармонии. // Материалы всероссийской научнопрактической конференции Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений и 9-й Международной специализированной выставки Стоматология Урала - 2008. - Уфа, 2008. - С. 258-259. 3. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Значение фациального и инклинационного углов для определения врожденного типа профиля лица. // Материалы всероссийской научно-практической конференции Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений и 9-й Международной специализированной выставки Стоматология Урала - 2008. - Уфа, 2008. - С. 264-266. 4. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Форма профиля лица, зависящая от нарушений морфологии лицевого отдела черепа при дистоокклюзии и мезиоокклюзии. // Краснодар.ЦДентал-Юг - 2008.- № (60). - С. 38-42. 5. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Комплексная диагностика разновидностей мезиоокклюзии. // Ортодонтия. - 2009. - [45]. - С. 90. 6. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Профилактика нарушений формы профиля лица при сагиттальных аномалиях окклюзии с учетом величины угла Т по А.М.Schwarz. // XIV Международная конференции челюстно- лицевых хирургов и стоматологов. Новые технологии в стоматологии. //Материалы конференции. - СанктПетербург. - 2009.ЦС.206. 7. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А.Сравнение величины угла Т по Schwarz, отражающего форму профиля лица при физиологической окклюзии и сагиттальных аномалиях // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Вопросы стоматологии. - Рязань. - 2009. - С.253-256. 8. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Форма профиля лица при сагиттальных аномалиях окклюзии // Материалы межрегиональной научно- практической конференции Вопросы стоматологии. - Рязань. - 2009. - С256-258. 9. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Формы профиля лица по данным фото- и телерентгенометрии головы // В книге Ф.Я.Хорошилкиной ОРТОДОНТИЯ.ЦМедицинское информативное агенство.Ц2010.Цс.136-169. 10. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Диагностика дистоокклюзии // Краснодар. Ж. ЦДентал-Юг - 2010.- № 7 (67). - С. 22-23. 11. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Набатчикова Л.П., Манучарян А.А. Диагностика основных и сопутствующих нарушений при разновидностях дистоокклюзии // Матер. научно-практическая конференция с международным участием Современные аспекты диагностики, лечения и прфилак. стомат. заболеваний. - Рязань. - 2009. - С250-253. 12. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Направление роста лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии и его корреляционные соотношения с размерами других параметров черепа // Краснодар. Ж. ЦДентал-Юг - 2010.- № 1-2 (73-74). - С. 38-39. 13. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Диагностика функциональных нарушений при сагиттальных аномалиях окклюзии по данным телерентгенометрии// XV Международная конференции челюстно- лицевых хирургов и стоматологов. Новые технологии в стоматологии //Материалы конференции. - Санкт-Петербург. - 2009.ЦС.209. 14. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Сравнительный анализ расположения височно-нижнечелюстных суставов при физиологической окклюзии и дистоокклюзии// XV Международная конференции челюстно- лицевых хирургов и стоматологов. Новые технологии в стоматологии //Материалы конференции. - Санкт-Петербург. - 2009.ЦС.209. 15. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Особенности строения черепа, влияющие на эстетику лица при дистоокклюзии // Ортодонтия. - 2010. - 1 [49]. - С. 15-19. 16. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Различия расположения височно-нижнечелюстных суставов при мезиоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией// Краснодар.ЦЖ. Дентал-Юг. - 2010.- № 7(79). - С. 28-31. 17. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Влияние врожденного типа лица на форму его профиля по данным телерентгенометрии головы при разновидностях мезиоокклюзии // Краснодар.ЦЖ. Дентал-Юг. - 2010.- № 9 (81). - С. 28-31. 18. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Наклон окклюзионной плоскости при мезиоокклюзии по сравнению с физиологической окклюзией // Ортодонтия. - 2010. - 3 [51]. - С. 80. 19. Хорошилкина Ф.Я., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Сравнение направления окклюзионной плоскости при физиологической окклюзии и дистоокклюзии с учетом наклона резцов//Ортодонтия.Ц2010.Ц3 [51].ЦС. 81. 20. Хорошилкина Ф.Я., Набатчикова Л.П., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Соотношение основного направления роста лицевого отдела черепа при физиологической окклюзии, дистоокклюзии и врожденных типах профиля лица // Рязань. - Российский медико-биологический вестник.Ц2011.Ц1. - С. 128-137. 21. Хорошилкина Ф.Я., Набатчикова Л.П., Чобанян А.Г, Манучарян А.А. Анализ результатов изучения расположения височно-нижнечелюстных суставов при мезиоокклюзии, сочетавшейся с врожденным односторонним сквозным несращением верхней губы, альвеолярного отростка и неба// Рязань. - Российский медико-биологический вестник. - 2011. - 4. - С. 136-142. 2 - гнатометрические размеры, характеризующие положение зубов::