1. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
№ | Ф. И. О. | Дата | Пол (муж.-1 жен.-0) | Возраст (лет) | Способность к передвижению | Отличие прописки | Дата постановки на учет в Бюро по труду, если нет - прочерк | Номер пенсионного удостоверения |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
6 | ||||||||
7 | ||||||||
8 |
* Лежачий больной - 10, Передвигающийся легко хронический больной - 5,
Передвигающийся с трудом хронический больной - 9, Не имеющий хронического заболевания и легко передвигающийся - 0.
2. ДЕНЕЖНЫЕ ДОХОДЫ СЕМЬИ (РУБ./МЕСЯЦ).
№ | Суммарные доходы из всех источников типа заработной платы, за вычетом алиментов | Пенсии и все доплаты к ним | Стипендии и все доплаты к ним | Пособия и компенсационные выплаты на детей | Полученные | Пособия по безработице | Доходы от промыслов | Все виды пожизненной ренты | Доходы от вкладов в банк, акций и облигаций | Регулярные доходы от сдачи в наем имущества, недвиж. | Жиищные субсидии | Денеж. оценка льгот в натуральной форме суммарно | Коды видов пенсий, допат к пенсиям и льгот, имеющих натуральную форму |
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
4 | |||||||||||||
5 | |||||||||||||
6 | |||||||||||||
7 | |||||||||||||
8 |