7 ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ ЯИЧНИКОВ Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов Б.И. Зыкин, М.Н. Буланов Яичники имеют богатую васкуляриза - сохранение

первичных ооцитов и со цию, что необходимо для выполнения их здание условий для их созревания до ста многочисленных функций, из которых дии зрелого фолликула;

основными являются: - синтез половых гормонов.

Яичники получают артерильное крово снабжение из двух сосудистых ветвей [1]:

собственно яичниковых артерий и ветвей маточных артерий. Яичниковые артерии 2 отходят от аорты немного ниже, чем по чечные артерии, и проникают в яичник через lig. suspensorium. Проходя далее че 1 рез брыжейку яичника, они анастомози руют с яичниковыми ветвями маточной артерии. Эти анастомозы формируют ар куатное сплетение, расположенное парал лельно яичниковым воротам. Ветви спле тения проникают в яичники через яични Рис. 7.1. Нормальный яичник в раннюю фоллику лярную фазу менструального цикла. Фолликулярный ковые ворота и формируют сеть спираль аппарат (1) и стромальные артерии яичника (2).

ных стромальных сосудов. Их спиральный а б Рис. 7.2. Нормальные яичники в позднюю фолликулярную фазу менструального цикла. а - овулирующий, б - неовулирующий яичники. 1 - кровоток в стенке фолликула;

2 - КСК.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава ход играет важную роль в гемодинамике и ческой вырезки и низким импедансом.

циклической адаптации сосудов яични Следует вновь подчеркнуть, что исследо ков. Во первых, такое строение контроли вать сосуды в воротах яичников необходи рует сопротивление и давление крови. Во мо с осторожностью: целесообразно проб вторых, оно облегчает приспособление ар ный объем расположить чуть наружу, и териальных сосудов к изменениям разме вместо внутрияичникового кровотока бу ров яичников: при развитии фолликула и дет зарегистрирован кровоток в одной из желтого тела, когда яичники увеличивают ветвей маточной артерии.

ся, спираль артерий растягивается, при Кровоснабжение доминантного фол атрезии фолликула или регрессе желтого ликула обычно происходит за счет двух тела она возвращается к своему обычному трех стромальных артерий. Сеть спираль состоянию. ных сосудов вокруг развивающегося фол К сказанному следует добавить, что и ликула возникает уже в тот момент, когда сама картина кровоснабжения яичников в фолликуле начинает формироваться по циклически меняется. Морфофункцио лость. Тем не менее современное обору нальные изменения овулирующего яични дование позволяет обнаружить в это вре ка сопровождаются выраженной динами мя только отдельные цветовые локусы.

кой яичниковой артериальной перфузии, Васкуляризация доминантного фоллику объем которой в течение менструального ла становится субъективно более заметной цикла может варьировать в широком диа по сравнению с другими фолликулярны пазоне [2, 3]. ми структурами только накануне овуляции Артериальная система стромы яични (рис. 7.2).

ков дренируется сетью вен, которые фор Жизнь corpus luteum начинается не мируют большие вены, выходящие через медленно после овуляции. После разрыва яичниковые ворота в яичниковую вену. фолликула сосуды theca interna заполняют Осмотр области придатков матки с по полость образующегося желтого тела кро мощью цветовой допплерографии может вью. В течение 3Ц4 дней после овуляции поразить неспециалиста обилием самых вокруг него формируется плотная, мно разнообразных сосудов. Действительно, в гослойная сеть капилляров, которые дрени этой зоне располагаются многочисленные руются многочисленными венулами. На ветви маточных и яичниковых артерий и эхограммах вокруг желтого тела появляет вен, а также подвздошные сосуды. Без ся выраженное цветовое кольцо (рис. 7.3 а).

тщательного исследования трудно сказать, Типичная форма КСК характеризуется вы какой из перечисленных выше сосудов сокими значениями максимальной систо представлен на экране. Например, очень лической скорости, заметным диастоли непросто уверенно идентифицировать ос ческим кровотоком и низким импедансом новную яичниковую артерию даже в обла (рис. 7.3 б). Подобная форма волн типич сти ворот. В связи с этим мы рекоменду на для бурного развития сосудов.

ем, не тратя сил и времени на поиск яич В отсутствие беременности кровоснаб никовых артерий, изучать внутрияичнико жение corpus luteum начинает меняться вый кровоток. приблизительно к 9 му дню после овуля Стромальные сосуды легко определя ции (рис. 7.4). Ткань желтого тела подвер ются внутри яичников с помощью совре гается лютеолизу, капилляры сокращают менной аппаратуры (рис. 7.1). Кривые ско ся и редуцируются. В результате циркуля рости кровотока (КСК) характеризуются ция крови в сосудах прекращается, а сами более низкими пиковыми скоростями, чем сосуды исчезают в течение первых 3 дней в маточных или яичниковых артериях, от менструации. Желтое тело заменяется со носительно высокими диастолическими единительной тканью, превращаясь в скоростями, отсутствием протодиастоли corpus albicans.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ ЯИЧНИКОВ При наступлении беременности желтое желтого тела [8] снижение ИР в среднем тело увеличивается, иногда достигая 5 см до 0,44 отмечалось уже на 2 й день после в диаметре. Беременность поддерживает овуляции, причем этот показатель практи его перфузию, что отчетливо видно на цве чески не менялся в течение первых 5 дней товых допплерограммах. Импеданс стано лютеиновой фазы. В лютеиновую фазу ИР вится максимально низким. Следует под ступенчато повышался в среднем до 0, черкнуть отсутствие значительных разли и в дальнейшем постепенно увеличивал чий в гемодинамических характеристиках ся в среднем до 0,53 к концу лютеиновой corpus luteum второй фазы и I триместра бе фазы.

ременности. J. Zaidi и соавт. [9] обратили внимание М.В. Медведев и соавт. [4] первыми в на значительные суточные колебания ПИ нашей стране изучили показатели перифе в периовуляторном периоде (в овулирую рического сосудистого сопротивления в ар щем яичнике - от 0,6 до 1, в неовулирую териях яичников у здоровых женщин. В их щем - от 0,8 до 1,03).

исследованиях пульсационный индекс В ряде исследований [5, 9] показатели (ПИ) в артерии овулирующего яичника по максимальной систолической скорости в степенно снижался от 1,59 0,11 в ранней артериях (МАС) яичников также претер пролиферативной фазе до 1,18 0,09 в пре певали значительные циклические изме овуляторном периоде, снова повышаясь до нения: увеличивались в среднем с 13 - 1,39 0,14 в позднюю лютеиновую фазу. В см/с в периовуляторный период (за 2 дня артериях неовулирующего яичника ПИ в те до овуляции) до 20Ц25 см/с в фазу расцве чение менструального цикла колебался не та желтого тела. При этом соответствую значительно - от 1,63 0,10 до 1,56 0,11. щие показатели МАС в неовулирующем В исследованиях других авторов [5Ц7] яичнике оказались противоположными, индекс резистентности (ИР) в артериях до составив в среднем 11,5 см/с за 2 дня до минантного фолликула незначительно овуляции и 8,2 см/с на 2 й день после ову снижался - в среднем от 0,55 (в позднюю ляции.

пролиферативную фазу) до 0,48 (в день, Результаты наших исследований (табл.

предшествующий овуляции). В сосудах 7.1) также демонстрируют циклические из Таблица 7.1. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока День цикла MAС ИР ПИ 12 121 5Ц7 й 13,6 0,8 8,7 0,8 0,49 0,01 0,54 0,01 0,68 0,02 0,79 0, (9,8Ц19,8) (4,7Ц14,3) (0,45Ц0,55) (0,48Ц0,61) (0,62Ц0,83) (0,66Ц0,99) 8Ц10 й 16,6 0,7 10,6 1,0 0,51 0,02 0,52 0,02 0,79 0,04 0,80 0, (13,4Ц19,5) (8,0Ц18,4) (0,38Ц0,60) (0,40Ц0,62) (0,52Ц0,94) (0,54Ц1,05) 11Ц14 й 18,6 0,5 9,6 0,5 0,49 0,02 0,51 0,02 0,68 0,03 0,68 0, (16,3Ц20,9) (8,6Ц10,6) (0,45Ц0,52) (0,42Ц0,57) (0,64Ц0,71) (0,55Ц0,79) 15Ц17 й 23,2 0,7 8,9 0,6 0,43 0,02 0,51 0,03 0,59 0,04 0,82 0, (16,8Ц26,1) (6,6Ц14,5) (0,41Ц0,49) (0,46Ц0,62) (0,53Ц0,71) (0,71Ц1,02) 18Ц22 й 29,8 2,1 11,7 1,1 0,41 0,02 0,52 0,03 0,57 0,03 0,64 0, (21,6Ц46,5) (4,9Ц17,2) (0,34Ц0,48) (0,41Ц0,56) (0,44Ц0,72) (0,52Ц0,85) 23Ц26 й 18,46 0,8 10,8 0,9 0,46 0,01 0,50 0,01 0,62 0,03 0,73 0, (15,4Ц22,4) (5,1Ц17,4) (0,45Ц0,48) (0,45Ц0,56) (0,52Ц0,75) (0,62Ц0,84) Примечание: 1 - овулирующий яичник;

2 - неовулирующий яичник.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава а б Рис. 7.3. Нормальный овулирующий яичник в фазу расцвета желтого тела. Отчетливо виден кровоток в стен ке желтого тела в режиме энергетического допплера (а);

б - КСК.

рации (5Ц7 й день);

2) средней пролифера ции (8Ц10 й день);

3) поздней пролифера ции (11Ц14 й день);

4) ранней секреции (15Ц17 й день);

5) средней секреции (18 - 22 й день);

6) поздней секреции (23Ц26 й день). Определяли MАС, минимальный ИР, минимальный ПИ. Следут заметить, что при оценке МАС коррекцию угла по ре комендации K. Hata и соавт. [10], считаю щих, что при анализе внутриопухолевого кровотока в пробный объем одновремен но может попадать несколько разнонаправ ленных мелких сосудов, мы не проводили.

Рис. 7.4. Нормальный овулирующий яичник в фазу В ходе исследований установлено, что угасания желтого тела. Кровоток в стенке желтого тела (1) и КСК (2). показатели МАС (рис. 7.5), постепенно и незначительно увеличиваясь в течение фол менения показателей скорости и перифери ликулярной и лютеиновой фаз, в период ческой резистентности интраовариального расцвета желтого тела (18Ц22 й день) скач кровотока в овулирующем яичнике в раз кообразно возрастали до 29,8 2,1 см/с. В ные фазы менструального цикла. период угасания желтого тела (23Ц26 й С целью изучения нормативных показа день) МАС вновь снижалась до 18,46 0, телей интраовариального кровотока нами см/с. В то же время в неовулирующем яич были обследованы 20 с 28 дневным менст нике соответствующие показатели сохраня руальным циклом и овуляцией на 14 й день. ли монотонность в течение всего менстру Средний возраст обследованных женщин ального цикла, колеблясь от 8,7 0,8 до составил 28,9 года (от 23 до 34 лет), сред 11,7 1,1 см/с.

ний возраст менархе - 13,5 года (от 12 до16 Значения ИР (рис. 7.6) в овулирующем лет), средняя продолжительность менст яичнике практически не менялись в тече руального кровотечения - 4,5 дня (от 3 до ние всей фолликулярной фазы (0,49 6 дней). У 13 (65%) женщин в анамнезе 0,01), резко снижались после овуляции и были беременности. достигали минимума (0,41 0,02) к пери Исследования проводили в разные фазы оду расцвета желтого тела (18Ц22 й день менструального цикла: 1) ранней пролифе цикла), а к концу менструального цикла НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ ЯИЧНИКОВ см/с 0, Неовулирующий Овулирующий 0, яичник яичник Овулирующий Неовулирующий яичник 5 0, яичник 5 7 8 10 11 14 15 17 18 22 23 26 5 7 8 10 11 14 15 17 18 22 23 Дни цикла Дни цикла Рис. 7.5. Изменение значений МАС в течение нор Рис. 7.6. Изменение показателей ИР в течение нор мального менструального цикла. мального менструального цикла.

Рис. 7.7. Цветовая допплерограмма нормального Рис. 7.8. Энергетическая допплерограмма нормаль яичника в постменопаузе. ного яичника в постменопаузе. Видны единичные цветовые локусы в строме яичника (стрелки).

снова повышались до 0,46 0,01. В неову вании мы обнаруживали в яичниках в это лирующем яичнике ИР сохранял высокие время единичные цветовые локусы (рис.

значения как в фолликулярную, так и в 7.7), что согласуется с данными I. Zalud и лютеиновую фазу менструального цикла, соавт. [11], установивших, что в раннем незначительно колеблясь - от 0,54 0,01 периоде постменопаузы интраовариаль до 0,5 0,03. Подобные изменения обна ный кровоток выявляется при цветовой и ружены и при изучении динамики ПИ. энергетической допплерографии только в По нашему мнению, такие важные осо 10 и 35% случаев соответственно.

бенности нормального интраовариально По данным разных исследователей [8, го кровотока в репродуктивном возрасте, 9], величина ИР в паренхиме яичников в как значительное повышение скорости и постменопаузе колеблется в большинстве снижение резистентности артериального случаев от 0,6 до 0,67Ц0,7, величина ПИ - кровотока в фазу расцвета желтого тела, от 1,20 до 1,31. Вместе с тем обращает на имеют большое значение при допплерог себя внимание ряд исследований [12, 13], в рафической оценке самых разнообразных которых у женщин в постменопаузе обна патологических состояний яичников. ружена КСК с ИР ниже 0,4. Мы в абсолют В постменопаузальном периоде крово ном большинстве случаев регистрировали обращение яичников характеризуется КСК с низкой скоростью (менее 6 см/с) и крайне незначительным объемом перфу высоким (выше, чем у женщин в премено зии. При допплерографическом исследо паузе) импедансом (рис. 7.8).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава В заключение следует подчеркнуть, что cycle and with polycystic ovary syndrome dur знание особенностей интраовариального ing in vitro fertilization // J. Clin. Ultrasound.

кровотока в постменопаузе имеет большое 1993. V. 21. № 1. P. 19Ц24.

практическое значение, поскольку имен 8. Parsons A.K. Sonographic demonstration and но в этом периоде жизни женщины значи analysis of the vascular structure of the human тельно возрастает риск возникновения corpus luteum // Ultrasound Obstet. Gynecol.

злокачественных опухолей яичников. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 252.

9. Zaidi J., Collins W., Campbell S. et al. Blood СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ flow changes in the intraovarian arteries during 1. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. NovakТs the periovalatory period: relationship to the time gynecology. Williams & Willkins, 1996. of day // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V.

2. Niswender J., Moore R., Akbar A. et al. Flow 7. P. 135Ц140.

of blood flow to the ovaries of ewes throuhgout 10. Hata K., Collins W. Color Doppler imaging and the estrons cycle // Biol. Reprod. 1975. V. 13. ovarian tumor angiogenesis: the Janus approach P. 381Ц388. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. № 3. Jaffe R., Warsof S.L. Color Doppler imaging in 5. P. 297Ц299.

obstetrics and gynecology. McGraw Hill, 1992. 11. Zalud I., Maulik D., Conway C. Pelvic blood 4. Медведев М.В., Давыдов А.И., Бунин И.А., flow in postmenopausal women: color, power Подзолкова Н.Н. Возможности ультразву Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996.

ковой диагностики в изучении кровотока в V. 8. Suppl. 1. P. 8.

повздошных и яичниковых артериях у здо 12. Platt L.D., Karlan B.Y., Raffel L.J. et al. Fa ровых женщин // Акуш. Гинек. 1989. № 7. milian ovarian cancer screening: results from С. 28Ц31. the Gilda Radner ovarian cancer detection pro 5. Kurjak A. An atlas of transvaginal color Dop gram // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V.

pler. The current state of the art. NY, L.: The 6. Suppl. 2. P. 34.

Parthenon Publ. Gr., 1994. 13. Буланов М.Н., Зыкин Б.И. Низкорезистен 6. Sen C., Cepni I., Erel T. et al. Doppler assess тный кровоток в нормальных яичниках и ment of ovulation period // Ultrasound Obstet. доброкачественных новообразованиях мат Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 105. ки и яичников - казуистика или повседнев 7. Schurz B., Schon H.J., Wenzl R. et al. Endo ная реальность? // Ультразвук. Диагн. 1997.

vaginal Doppler flow measurements of the ova № 2. С. 9.

rian artery in patients with a normal menstrual НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ    Книги, научные публикации