6 АРТЕРИО ВЕНОЗНАЯ АНОМАЛИЯ МАТКИ М.В. Медведев, И.М. Басист М.В. Медведев, И.М. Басист М.В. Медведев, И.М. Басист М.В. Медведев, И.М. Басист М.В. Медведев, И.М. Басист Артерио венозная аномалия матки

яв стрым кровотоком (артерио венозные соус ляется очень редкой патологией. Ее на тья). Иногда встречаются образования сме зывают также артерио венозной фисту шанного типа [4].

лой, ветвистой аневризмой, гемангиомой, Хотя есть данные о том, что артерио пульсирующей ангиомой, кавернозной венозная аномалия матки может выяв ангиомой [1, 2]. Впервые это заболевание ляться у пациенток моложе 18 лет [5], было описано G. Dubreuil и E. Loubat в обычно она диагностируется в возрасте 1926 г. [3] как лветвистая аневризма. старше 30 лет. Артерио венозные анома Эта аномалия является причиной лии могут быть врожденными. J. Kasznica необъяснимых маточных кровотечений, и N. Nissar [6] приводят наблюдение изо выраженность которых во многом зависит лированной артерио венозной аномалии от непосредственной причины их возник матки у мертвого плода. Большинство новения и диаметра кровоточащего сосу описанных врожденных артерио веноз да. Нередко единственным способом ос ных аномалий были диагностированы с тановки такого кровотечения является хи помощью эхографии в пренатальном и по рургический. стнатальном периодах при обследовании Описываемая аномалия представляет головного мозга [7].

собой непосредственные коммуникации Приобретенные артерио венозные ано между артериями и венами, формирующи малии матки чаще всего обнаруживаются у еся из внутренней подвздошной артерии пациенток после трофобластической болез или ее ветвей. Они состоят из диспластичес ни [8] или перенесенных операций на мат ких сосудов с аномальным строением стен ке. Следует отметить, что артерио венозные ки и обычно сохраняются на протяжении аномалии матки редко встречаются у жен всей жизни, часто не проявляясь длитель щин, которые не были беременными. По ное время какими либо симптомами. Все видимому, беременность имеет определен сосудистые аномалии делятся на два основ ное значение в их возникновении [9]. Не ных типа: с медленным кровотоком (капил редко заболевание сочетается с самопроиз лярные, венозные, лимфатические) и с бы вольными выкидышами.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава ЭХОГРАФИЯ Эхография является одним из наиболее которых случаях отмечается пульсирую информативных неинвазивных методов щий характер образования [12]. Согласно исследования, позволяя оценить размеры опубликованным данным, максимальный артерио венозной аномалии матки, ее ана диаметр образований обычно составляет томическое расположение и строение. 3 см [12, 13]. В некоторых наших наблю Впервые об ультразвуковой диагностике дениях он превышал 4 см (рис. 6.2).

этого заболевания сообщили W. Torres и со Несмотря на то что артерио венозная авт. в 1979 г. [10]. аномалия может быть легко обнаружена При ультразвуковом исследовании ар при ультразвуковом исследовании, уста терио венозные аномалии матки визуали новление точного, окончательного диаг зируются в миометрии в виде одиночных ноза невозможно при использовании или множественных анэхогенных либо ги только В режима, поскольку аналогичная поэхогенных образований округлой или эхографическая картина бывает и при дру неправильной формы (рис. 6.1) [11]. В не гих заболеваниях матки. На рис. 6.3 пред Рис. 6.1. Эхограммы трансабдоминального продоль Рис. 6.2. Трансвагинальная эхограмма матки при ар ного и поперечного сканирования матки при арте терио венозной аномалии (стрелка).

рио венозной аномалии (стрелки).

Рис. 6.3. Трансвагинальная эхограмма матки. В ми Рис. 6.4. То же наблюдение в режиме цветового доп ометрии отчетливо видно анэхогенное образование плеровского картирования. Объяснение в тексте.

(стрелка).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ АРТЕРИО ВЕНОЗНАЯ АНОМАЛИЯ МАТКИ Рис. 6.6. Эхограмма матки при артерио венозной Рис. 6.5. Трансвагинальное сканирование попереч аномалии в режиме цветового допплеровского кар ного сечения тела матки. Отчетливо виден турбулен тирования при трансректальном доступе.

тный характер кровотока в артерио венозной анома лии матки.

Рис. 6.7. Трансвагинальная эхограмма матки при ар Рис. 6.8. То же наблюдение при использовании цве терио венозной аномалии (стрелки). Отчетливо вид тового допплеровского картирования. Отчетливо ны множественные анэхогенные включения в мио виден турбулентный характер кровотока в артерио метрии. венозной аномалии.

ставлена трансвагинальная эхограмма мат выраженная васкуляризация вокруг, а не ки с анэхогенным образованием округлой внутри образования (рис. 6.4). Следова формы, расположенным в миометрии. Та тельно, для окончательного заключения о кая эхографическая картина может быть наличии артерио венозной аномалии сле при артерио венозной аномалии, однако дует использовать цветовое допплеровс при применении цветового допплеровско кое картирование (рис. 6.5).

го картирования отчетливо обозначилась ДОППЛЕРОГРАФИЯ Авторы публикаций, посвященных ского картирования имеют решающее ультразвуковой диагностике артерио ве значение в установлении правильного ди нозных аномалий матки, единодушны в агноза. Учитывая небольшое число приво мнении, что данные цветового допплеров димых в отечественной и зарубежной ли НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава тературе наблюдений, считаем целесо картировании был выявлен выраженный образным сообщить о некоторых из них. турбулентный поток крови в передней стен T. Sugiyama и соавт. [12] диагностиро ке перешейка матки. Проведенная ангиог вали артерио венозную аномалию матки рафия подтвердила диагноз артерио у пациентки 33 лет, перенесшей инвазив венозной аномалии матки. Была предпри ный пузырный занос. При трансвагиналь нята попытка облитерации аномалии с ис ном ультразвуковом исследовании в левой пользованием поливинила;

она оказалась боковой стенке матки было обнаружено успешной. После операции кровотечение пульсирующее образование диаметром прекратилось, при цветовом допплеровс 3 см, для которого при цветовом доппле ком картировании турбулентный поток ровском картировании было характерно крови в зоне локализации артерио веноз наличие турбулентного артериального и ной аномалии не регистрировался.

венозного кровотока. Индекс резистент B. McFarlin и соавт. [15] описывают два ности составил 0,432. наблюдения артерио венозной аномалии В наблюдении, представленном Б.С. матки, диагностированной у женщин с кро Демидовым [13], при исследовании в В ре вотечением, возникшим через 5Ц8 мес пос жиме в толще миометрия были выявлены ле родов. В обоих случаях при трансваги множественные анэхогенные образова нальном ультразвуковом исследовании в ния, локализовавшиеся преимущественно миометрии в области дна матки были об в передней стенке и по периферии тела наружены анэхогенные образования с матки. Образования имели округлую или четкими контурами. Применение магнит неправильную форму. Наибольшее из них но резонансной томографии не дало до достигало 27 мм и деформировало полость полнительной информации, а при ис матки. В ходе исследования в режиме цве пользовании цветового допплеровского тового допплеровского картирования в картирования установлен сосудистый ге этих анэхогенных образованиях были за нез образований. На основании получен регистрированы турбулентные потоки ных данных был поставлен диагноз арте крови. Скорость кровотока варьировала от рио венозной аномалии. Одной женщи 0,25 до 1,9 м/с. При этом систоло диасто не произведена успешная эмболизация, лическое отношение составило в среднем другой - гистерэктомия.

1,7. В ходе ангиографического исследова В наблюдении Л.Е. Терегуловой [5] ди ния было подтверждено наличие артерио агноз артерио венозной аномалии матки венозной аномалии матки. Она представля установлен у девочки 10 лет. При трансаб ла собой множественные артерио венозные доминальном ультразвуковом исследова шунты, расположенные преимущественно нии в матке выявлено опухолевидное об в толще миометрия, а приносящий сосуд разование диаметром 5 см. Эхоструктура являлся ветвью левой внутренней под его была гетерогенной, крупноячеистой, вздошной артерии. контуры - неровными, границы с окружа N. Ginsberg и соавт. [14] удалось диаг ющими тканями - четкими. При цветовом ностировать артерио венозную аномалию допплеровском картировании образова матки у пациентки 42 лет, перенесшей ние интенсивно окрашивалось во всех уча операцию кесарева сечения. У женщины стках. При спектральном анализе регист отмечались кровянистые эпизодические рировались кривые, характерные для ар выделения из половых путей на протяже терио венозных анастомозов. С целью нии первого месяца после кюретажа в свя уточнения диагноза было проведено зи с несостоявшимся абортом. При обыч трансректальное ультразвуковое исследо ном ультразвуковом исследовании патоло вание, которое показало, что сосудистое гических изменений матки обнаружено не образование занимает все слои передней было. Однако при цветовом допплеровском стенки и дна матки (рис. 6.6).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ АРТЕРИО ВЕНОЗНАЯ АНОМАЛИЯ МАТКИ довании в режиме цветового допплеровс кого картирования кровоток в артерио венозной аномалии характеризуется выра женной турбулентностью, что проявляет ся яркой мозаичной картиной. Обычно кровотоку в артерио венозной аномалии матки присуще низкое периферическое сосудистое сопротивление (рис. 6.9).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ggosh T. Arteriovenous malformation of the uterus and pelvis // Obstet. Gynecol. 1986. V.

68. P. 40Ц43.

Рис. 6.9. Артерио венозная аномалия матки. Крово 2. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуко ток характеризуется высокой скоростью и низким со вое исследование матки // Клиническое противлением.

руководство по ультразвуковой диагности ке / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 76Ц119.

В.С. Бойчук и соавт. [16] диагностиро 3. Dubreuil G., Loubat E. Aneurisme circoid de вали артерио венозную аномалию матки у lТuterus // Ann. Anat. Pathol. 1926. V. 3. P.

больной 30 лет с обильными кровянисты 697Ц718.

ми выделениями из половых путей. При 4. Enjolras O., Mulliken J.B. The current трансвагинальном ультразвуковом иссле management of vascular birthmarks // Pediatr.

довании в толще миометрия выявлена зона Dermatol. 1993. V. 10. № 4. P. 311Ц313.

размером 33,1 х 26,3 мм неправильной 5. Терегулова Л.Е. Ультразвуковая диагности овальной формы без четких контуров с ка гемангиом с помощью цветового доппле множеством анэхогенных участков, име ровского картирования // Ультразвук. ди ющая вид многокамерного кистозного об агн. 1996. № 2. С. 14Ц16.

разования. При исследовании в режиме 6. Kasznica J., Nissar N. Congenital vascular цветового допплеровского картирования malformation of the uterus in a stillborn: a case кровоток в образовании характеризовался report // Hum. Pathol. 1995. V. 26. № 2. P.

выраженной мозаичной картиной и низ 240Ц241.

ким периферическим сопротивлением.

7. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Примене Произведена надвлагалищная ампутация ние допплерэхографии при экстракарди матки. Патогистологическое исследова альных аномалиях у плода // Допплерогра ние подтвердило диагноз артерио веноз фия в акушерстве / Под ред. Медведева ной аномалии.

М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. М.: РА Суммируя представленные наблюде ВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. С. 113 - ния, следует отметить, что артерио веноз 144.

ная аномалия может быть заподозрена уже 8. Чекалова М.А. Трофобластическая болезнь при исследовании матки в В режиме. При // Допплерография в акушерстве / Под ред.

этом в толще миометрия обычно опреде Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В.

ляются одиночное или множественные М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. С.

анэхогенные образования, средний диа 145Ц157.

метр которых, как правило, составляет 9. Vogelzang R., Nemcek A., Skrtic Z. et al.

менее 2Ц4 см (рис. 6.7). Для подтвержде Uterine arteriovenous malformations: primary ния диагноза необходимо использовать treatment with therapeutic embolization // J.

цветовое допплеровское картирование, в Vascular International Radiol. 1991. V. 2. P.

ходе которого устанавливается сосудистый 517Ц522.

генез образований (рис. 6.8). При иссле НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава 10.Torres W.E., Stones P.J., Thames F.M. Ultra 14. Ginsberg N.A., Hammer R., Parihk S. et al.

sound appearance of pelvic arteriovenous mal Arteriovenous malformation of the uterus asso formation // J. Clin. Ultrasound. 1979. V. 7. P. ciateed with a missed abortion // Ultrasound 383Ц385. Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. № 3. P. 235Ц237.

11. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., 15. McFarlin B.L., Toffle R.C., Gibson M., Stoltfus Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ульт P.B. Color Doppler diagnosis of arteriovenouss развуковая диагностика в гинекологии. М.: malformations of the uterus presenting as Видар, 1997. delayed postpartum hemorrhage // Abstr. 7th 12. Sugiyama T., Honda S., Kataoka A. et al. Di World Congress on Ultrasound in Obstetrics and agnosis of uterine arteriovenous malformation Gynecology. Washington, October 26Ц30, by color and pulsed Doppler ultrasonography / 1997. A24.

/ Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. № 5. 16. Бойчук В.С., Павлов В.В., Керцман Я.И.

P. 359Ц360. Случай ультразвуковой диагностики арте 13. Демидов Б.С. Артерио венозная аномалия рио венозной аномалии матки // Ультра матки // Ультразвук. диагн. 1996. № 1. С. звук. диагн. 1999. № 3. С. 45Ц46.

55Ц63.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ    Книги, научные публикации