Книги, научные публикации
5 РАК ЭНДОМЕТРИЯ М.В. Медведев, М.А. Чекалова, Л.Е. Терегулова М.В. Медведев, М.А. Чекалова, Л.Е. Терегулова М.В. Медведев, М.А. Чекалова, Л.Е. Терегулова М.В. Медведев, М.А. Чекалова, Л.Е. Терегулова
М.В. Медведев, М.А. Чекалова, Л.Е. Терегулова Рак эндометрия занимает одно из пер IIb - опухоль с инвазией в мышечную вых мест среди злокачественных заболева оболочку шейки матки;
ний женских половых органов [1]. В США IIIa - опухоль прорастает до серозной ежегодно регистрируется 34 Ц38 тыс. новых оболочки и/или имеются метастазы в при случаев рака эндометрия [2, 3]. По данным датки матки и/или клетки рака обнаруже A. Fleischer [4], в 1997 г. в США им заболе ны в смывах тазовой брюшины (цитоло ло уже около 50 тыс. женщин. В нашей стра гическое исследование);
не заболеваемость раком эндометрия еже IIIb Цимеются метастазы во влагалище;
годно увеличивается в среднем на 6% [5]. IIIc - имеются метастазы в подвздош Согласно результатам большинства прове ные и/или парааортальные лимфатичес денных исследований, пик заболеваемости кие узлы;
приходится на возраст 56Ц65 лет [1, 6Ц8], и IVa - инвазия опухолью слизистой обо только в 16% случаев рак эндометрия диаг лочки мочевого пузыря и/или прораста ностируется у женщин репродуктивного ние мочевого пузыря;
возраста [1], а в 5% наблюдений - в возрас IVb - имеются метастазы в брюшную те до 40 лет - [9]. По данным R. Rudelstorfer полость и/или в паховые лимфатические и соавт. [10], рак эндометрия диагностиру узлы.
ется в постменопаузальном периоде у 90% Несмотря на улучшение диагностики пациенток. В Швеции до 94% новых случа рака эндометрия, смертность остается до ев заболевания обнаруживается в возраст статочно высокой. Ежегодно в мире из ной группе женщин старше 50 лет [11]. 100 000 женщин от рака матки умирают 9Ц В настоящее время наибольшее распро 10, в нашей стране - 7Ц8 [12]. По данным странение получила международная мор A. Fleischer [4], в США ежегодно от рака фохирургическая классификация FIGO эндометрия умирает около 3000 женщин.
(1989 г.): Прогноз во многом зависит от стадии за Iа - опухоль локализуется в пределах болевания на момент его обнаружения.
эндометрия;
Так, пятилетняя выживаемость при раке Ib - инвазия опухоли до 1/2 миомет матки I стадии составляет 95%, тогда как рия;
II стадии - менее 60% [13].
Ic - инвазия опухоли более 1/2 миомет Наиболее частым клиническим прояв рия;
лением заболевания являются кровянис IIa - опухоль локализуется в пределах тые выделения из половых путей. Однако слизистой оболочки цервикального канала;
при наличии этого симптома рак эндомет НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава рия обнаруживается только у 10Ц14% об составляет 3Ц7 случаев на 1000 женщин следованных [9, 10, 14Ц16]. В.Л. Огрыз [18Ц21].
кова [17] отмечала аномальные кровяни Диагностика рака эндометрия основы стые выделения из половых путей в пери вается на совокупности данных анамнеза, и постменопаузе только у 7,8% женщин с бимануального и дополнительных методов раком эндометрия. При бессимптомном исследования, среди которых в последние течении заболевания в постменопаузаль годы наибольшее распространение полу ном периоде частота рака эндометрия чила эхография.
ЭХОГРАФИЯ По мнению М.А. Чекаловой и соавт.
[6], поскольку преобладающее большин ство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминаль ное ультразвуковое исследование внутрен них половых органов у них малоинформа тивно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наибо лее целесообразно. В. Coleman и соавт. [22] считают, что при трансабдоминальном до ступе у женщин в периоде постменопаузы Рис. 5.1. Схема определения толщины М эхо матки.
визуализация М эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагиналь ном - в 100%. 3. Измерение проводить по наружным Эхографическое исследование при раке контурам М эхо перпендикулярно про эндометрия имеет целью оценку размеров дольной оси матки.
первичной опухоли, ее формы, структуры, В табл. 5.1 представлены данные лите локализации, глубины инвазии в миомет ратуры о толщине М эхо при раке эндо рий, определение распространенности метрия.
процесса на шейку и яичники, а также вы Как видно из табл. 5.1, несмотря на оп явление региональных и отдаленных ме ределенные различия, толщина М эхо тастазов. матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм (рис. 5.2). У 90% па Толщина М эхо. При диагностике рака циенток толщина эндометрия при карци эндометрия многие авторы сейчас уделя номе превышает 10 мм [50]. В то же время, ют особое внимание толщине М эхо мат согласно результатам проведенных иссле ки. При определении этого параметра сле дований, толщина М эхо при атрофии эн дует строго соблюдать следующие прави дометрия у пациенток с постменопаузаль ла [23] (рис. 5.1). ным кровотечением достоверно меньше 1. Измерять толщину М эхо при про (табл. 5.2).
дольном сканировании матки с одновре По мнению большинства авторов, наи менной визуализацией цервикального ка более ценным эхографическим показате нала. лем при раке эндометрия является вели 2. Толщиной эндометрия считать мак чина переднезаднего размера М эхо более симальное значение переднезаднего раз 8 мм [16, 28, 42, 52Ц54]. D. Dordoni и со мера М эхо (два слоя эндометрия). авт. [16], F. Аleem и соавт. [43], НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ Таблица 5.1. Толщина М эхо матки при раке эндо метрия у пациенток в постменопаузальном периоде (дополненные данные [24]) Авторы Толщина М эхо, мм R. Auslender и соавт., 1991 [25] 17, T. Bourne и соавт., 1991 [26] 20, S. Granberg и соавт., 1991 [27] 18, M. Wikland и соавт., 1991 [28] 18, D. Botsis и соавт., 1992 [29] 16, T. Bourne и соавт., 1992 [30] 20, B. Karlsson и соавт., 1992 [31] 20, R. Mancini и соавт., 1992 [32] 16, R. Auslender и соавт., 1993 [33] 18, Рис. 5.2. Трансвагинальное продольное сканирова A. Dorum и соавт., 1993 [34] 20 ние матки у больной раком эндометрия. Толщина М эхо 23 мм.
A. Kurjak и соавт., 1993 [35] P. Sladkevicius, L. Valentin, 1993 [36] O. Bakos и соавт., 1994 [37] 13, имелась в 1 (3%) случае, 6Ц10 мм - в J. Carter и соавт., 1994 [38] (31%), 11Ц15 мм - в 14 (43%) и более C. Exacoustos и соавт., 1994 [19] 19, мм - в 37 (67%) наблюдениях [55].
K. Gruboeck и соавт., 1994 [18] 24, В мультицентровом исследовании, B. Karlsson и соавт., 1994 [39] 21, A.H. Стрижаков, А.И. Давыдов,1994 [40] 20,1 осуществленном в 18 клиниках Италии и T. Van de Bosch и соавт., 1994 [41] 13Ц охватившем 930 пациенток с кровянисты B.B. Баринов и соавт., 1995 [42] 20Ц ми выделениями из половых путей в по М.В. Медведев, В.Л. Хохолин, 1995 [24] 19, стменопаузальном периоде, рак эндомет F. Aleem и соавт., 1995 [43] 22, рия диагностирован у 107 женщин. Его ча G. Weber и соавт., 1995 [44] 17, стота при толщине эндометрия до 4 мм K. Gruboeck и соавт., 1996 [45] 29, составила 0,6%, 5Ц8 мм - 5,4%, 9Ц11 мм B. Gull и соавт., 1996 [46] L. Bronz и соавт., 1997 [47] 10Ц21 - 12,5%, более 11 мм - 33,5% [56].
I. Fistonic и соавт., 1997 [48] 14, Суммированные нами ранее данные J. Alcazar и соавт., 1998 [49] 14,7* литературы свидетельствуют о том, что 20,2** большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия Примечание: * - при инвазии в миометрий на глуби гиперпластических процессов эндометрия ну до 50%;
** - при инвазии в миометрий на глубину более 50%.
в постменопаузальном периоде выбирают C. Exacoustos и соавт. [54] при толщине М Таблица 5.2. Толщина М эхо матки при атрофии эн эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с дометрия у пациенток с постменопаузальным кро вотечением кровотечением в постменопаузе не конста тировали рака эндометрия при гистологи Авторы Толщина ческом исследовании.
М эхо, мм Однако есть сообщения об обнаруже T. Bourne и соавт., 1991 [26] 4,0 2, нии карциномы при толщине М эхо менее S. Granberg и соавт., 1991 [27] 3,4 1, 8 мм. Так, согласно полученным группой D. Botsis и соавт., 1992 [29] 3,2 1, немецких исследователей результатам уль R. Auslender и соавт., 1993 [33] 2,6 1, тразвукового обследования 159 пациенток A. Dorum и соавт., 1993 [34] 4, O. Bakos и соавт., 1994 [37] 4, в постменопаузальном периоде, включая B. Karlsson и соавт., 1994 [39] 3,9 2, 62 женщин с карциномой эндометрия, при Л.А. Ашрафян и соавт., 1999 [51] До толщине М эхо матки до 5 мм карцинома НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава толщину М эхо 4 или 5 мм [24]. При этом бор порогового значения диагностическо чувствительность трансвагинальной эхог го критерия, учет которого обеспечивает рафии для всех нозологических форм па высокие показатели не только специфич тологии эндометрия составляла 78,2Ц ности, но и чувствительности.
100%, специфичность - 60Ц100%, точ В качестве иллюстрации целесообраз ность - 82Ц96,2%. Однако, несмотря на но привести данные R. Osmers и соавт. [53].
достаточно высокие показатели и то, что Если в качестве критерия для отбора па при раке эндометрия значения толщины циенток в постменопаузальном периоде с М эхо наиболее высоки, карцинома была подозрением на рак эндометрия выбрать констатирована и при толщине эндомет толщину М эхо 8 мм и более, то в 2,2% слу рия менее 5Ц6 мм. По данным A. Kurjak и чаев карцинома эндометрия может быть не S. Kupesic [50], при карциноме эндомет замечена. С другой стороны, при толщине рия у 10% женщин значения толщины М М эхо 5 мм и более риск ложноотрица эхо находятся в диапазоне 5Ц10 мм. тельных заключений практически отсут При обследовании пациенток с подо ствует, но существенно возрастает частота зрением на рак эндометрия необходимо неоправданных диагностических выскаб учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко ливаний. Конечно, количество инвазив [57], взяв за основной критерий толщину ных манипуляций можно уменьшить до М эхо 6 мм в ранней, первой фазе менст 5,4% при выборе в качестве диагностичес руального цикла при обследовании жен кого критерия толщину М эхо 12 мм, но щин в репродуктивном и перименопау процент недиагностированных случаев зальном периодах, обнаружила низкую карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до информативность этого ультразвукового 4,6.
признака в диагностике рака эндометрия: Кроме этого, следует учитывать отсут точность диагностики в репродуктивном ствие достоверных различий в толщине возрасте была 48,3%, в перименопаузаль М эхо при разных нозологических формах ном периоде - 56,8%. В то же время в по патологии эндометрия (рис. 5.3, 5.4). Так, стменопаузальном периоде ее точность со по данным R. Auslender и соавт. [25], в слу ставила 96,5% (!), чувствительность - чаях полипов эндометрия у пациенток с 90,9%, специфичность - 92,3%. Поэтому постменопаузальным кровотечением тол чрезвычайно важным представляется вы щина М эхо составила в среднем 14,3 мм, Рис. 5.3. Трансвагинальная эхограмма при продоль Рис. 5.4. Трансвагинальная эхограмма при продоль ном сканировании матки. Толщина М эхо при круп ном сканировании матки. Толщина М эхо при ги ном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм. перплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузаль ном периоде достигает 16 мм.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ при кистозной гиперплазии - 15,8 мм, при величины;
7) заметное увеличение разме карциноме - 17,8 мм. В работе I. Fistonic ров образования при динамическом на и соавт. [48] при простой гиперплазии тол блюдении;
8) нечеткость контуров матки щина эндометрия при ультразвуковом ис вследствие перехода опухолевого процес следовании у женщин в постменопаузаль са на смежные органы.
ном периоде составила в среднем 12,4 мм, E. Andolf и соавт. [60] при изучении М при сложной гиперплазии - 13,4 мм, при эхо матки у женщин с неосложненным те карциноме - 14,1 мм. Поэтому абсолют чением постменопаузального периода ус но справедливо мнение G. Conoscenti и со тановили, что в 85% случаев эндометрий авт. [58], что при трансвагинальной эхог более эхогенен, чем миометрий, в 9% об рафии у женщин в периоде постменопау ладает меньшей эхогенностью и в 6% име зы невозможно точно дифференцировать ет смешанную эхогенность. При карцино нозологические формы патологии эндо ме эндометрия значительно (до 45%) воз метрия на основании только его толщины. растает частота случаев смешанной эхо При ультразвуковой диагностике рака эн генности М эхо, в таком же проценте дометрия необходимо ориентироваться не наблюдений отмечается гиперэхогенная только на толщину М эхо, но и на другие структура эндометрия, а на долю гипоэхо эхографические характеристики. генного М эхо приходится 10% случаев [35]. Н.А. Максимова [61] выявила при Структура М эхо. При раке эндомет раке эндометрия неоднородность структу рия нередко изменяется его эхострукту ры М эхо в 57% наблюдений. При этом не ра. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса обнаружена зависимость эхогенности опу [59], наиболее характерными признаками холи от ее дифференцировки и гистологи являются: 1) неоднородность внутренней ческого типа.
структуры образования;
2) неровность В среднем у каждой второй пациентки с контуров;
3) более высокая эхогенность по карциномой эндометрия обнаруживается сравнению с мышцей матки;
4) большие жидкость в полости матки: у 25% в мини размеры образования - половина толщи мальном, у 25% в значительном количестве ны матки и более;
5) повышенная звуко (рис. 5.5). В то же время отсутствие жидко проводимость;
6) наличие жидкостных сти в полости матки не дает основания ис включений неправильной формы и разной ключить малигнизацию эндометрия [35].
Рис. 5.5. Трансвагинальное продольное сканирова Рис. 5.6. Трансвагинальное сканирование. Высоко ние матки у больной раком эндометрия. Полость дифференцированная аденокарцинома эндометрия.
матки расширена, в просвете определяется значи тельное скопление жидкости.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава По нашим данным, при клинически Прослеживается также четкая зависи выраженном раке эндометрия возможно мость характера ультразвукового изобра сти ультразвукового исследования доста жения раковой опухоли тела матки от ее точно широки. Эхография позволяет опре морфологического типа (рис. 5.9). В на делить достоверные размеры и локализа ших наблюдениях высоко и умеренно цию опухоли. Так, наименьший размер дифференцированную аденокарциному выявленного нами новообразования со характеризовала гиперэхогенная структу ставил 0,6 х 0,3 см, однако следует заме ра, в то время как для низкодифференци тить, что визуализация подобных новооб рованного рака были специфичны только разований, как правило, возможна на фоне отражения средней и пониженной интен жидкости в полости матки (рис. 5.6). Вме сивности, неоднородная, смешанная сте с тем только у 16,9% больных раком эн структура (рис. 5.10).
дометрия в ней была обнаружена жидкость (рис. 5.7). Оценка степени инвазии. Оценка степе Вариабельность ультразвукового изоб ни инвазии в миометрий является одной ражения раковой опухоли эндометрия до из основных задач при раке эндометрия.
стоверно обусловлена ее размерами и сте К эхографическим признакам инвазивно пенью дифференцировки (табл. 5.3). го характера роста опухоли относятся на Нами обнаружено, что только при раз рушение целости ореола вокруг слизис мере М эхо до 1,5 см структура остается ги той, резкое истончение и исчезновение перэхогенной, с увеличением размера опу нормального изображения ткани миомет холи до 2 см и более она становится более рия. По данным И.С. Назаровой [62], ха гетерогенной, определяются беспорядоч рактерные эхографические признаки ин ные отражения как повышенной, так и вазии, как правило, выявляются при по средней и пониженной интенсивности. ражении 1/3 толщины миометрия. Точ При размере опухоли более 3 см преобла ность трансвагинальной эхографии в дают изоэхогенная и смешанная, пятни оценке степени инвазии при карциноме стая структура (рис. 5.8). Следовательно, эндометрия колеблется от 68 до 97% [31, с увеличением размеров опухоли увеличи 63Ц68] (табл. 5.4).
вается гетерогенность ультразвукового По мнению I. Szabo и соавт. [63], транс изображения рака эндометрия. вагинальная эхография позволяет оцени Рис. 5.7. Трансвагинальное ультразвуковое исследо Рис. 5.8. Трансвагинальное продольное сканирова вание у больной раком тела матки. Определяются ние матки. Аденокарцинома эндометрия.
жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ Таблица 5.3. Изменения ультразвукового изображения в зависимости от размеров опухоли эндометрия Размер, см Эхоструктура опухоли 1,0 1,5 2,5 3,0 4,0 более 4, (n=15) (n=13) (n=25) (n=8) (n=13) (n=12) Гиперэхогенная 15 13 19 2 (17,4%) (15,2%) (22,1%) (2,3%) (2,3%) Изоэхогенная 6 4 (6,9%) (4,7%) (8,1%) Смешанная, 2 4 пятнистая (2,3%) (4,7%) (14%) вать степень инвазии при карциноме эн Результаты исследований, проведен дометрия с чувствительностью 86%, спе ных В. Karlsson и соавт. [31], свидетель цифичностью 90%, предсказательной ствуют, что чувствительность трансваги ценностью положительного результата нальной ультразвуковой диагностики ин 92%, отрицательного 83%. вазии миометрия менее половины его тол При оценке степени инвазии в миомет щины при карциноме эндометрия рий большинство авторов используют такой составляет 79%, специфичность - 100%.
критерий, как распространение процесса на Как полагают M. Coute и соавт. [66], глубину до 50% и более 50% (рис. 5.11). возможности трансвагинальной эхогра Таблица 5.4. Диагностическая ценность эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия Авторы Чувствительность, % Специфичность, % В. Karlsson и соавт., 1992 [31] 79 G. Weber и соавт., 1995 [44] 85 I. Szabo и соавт., 1997 [63] 86 J. Alcazar и соавт., 1998 [49] 100 91, S. Gabrielli и соавт., 1998 [64] 79 - S. Kupesic, A. Kurjak, 1998 [65] 100 94, число больных Высокодифференцированная Умереннодифференцированная Низкодифференцированная гиперэхогенная изоэхогенная смешанная Рис. 5.9. Зависимость ультразвукового изображения Рис. 5.10. Трансвагинальное сканирование матки.
рака эндометрия от морфологического варианта опу Низкодифференцированная аденокарцинома эндо холи.
метрия, прорастающая все слои стенки органа.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава а б Рис. 5.11. Схема оценки степени инвазии рака эндометрия. а - инвазия на глубину до 50%;
б - инвазия на глубину свыше 50%.
фии, компьютерной и ЯМР томографии Вместе с тем до сих пор отсутствуют чет одинаковые в предоперационной оценке кие ультразвуковые признаки инвазивного инвазии рака эндометрия в миометрий. роста рака эндометрия в миометрий. В ос Наиболее высокие результаты в оцен новном специалисты в этом вопросе исхо ке степени инвазии карциномы эндомет дят из субъективных восприятий. И здесь на рия при использовании эхографии приво первый план выступают опыт исследовате дят S. Kupesic и A. Kurjak [65]: чувствитель ля, глубокое знание анатомии, особенностей ность - 100%, специфичность - 94,4%, злокачественного процесса и другие факто предсказательная ценность положитель ры. Клиницистов же интересуют достаточ ного результата - 83,3%, отрицательного но определенные диагностические критерии результата - 100%. Столь высокие показа инвазии рака тела матки в плане предопера тели авторами получены при использова ционной уточняющей диагностики.
нии трехмерной сосудистой энергетичес Проведенное нами исследование дало кой допплерографии. возможность выявить некоторые досто КОНТУРЫ ГИПОЭХОГЕННОГО ОБОДКА КОНФИГУРАЦИЯ ГРАНИЦЫ МЕЖДУ ОПУХОЛЬЮ И МИОМЕТРИЕМ % % 17, 20, 20 5, 4, ровная неотчетливая ровные прерывистые поверхностная инвазия глубокая инвазия Рис. 5.12. Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ Рис. 5.13. Трансвагинальное исследование матки при Рис. 5.14. Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия. глубокой инвазии рака эндометрия.
верные ультразвуковые признаки, позво нении с поверхностной инвазией - соот ляющие судить о наличии инвазии опухо ветственно в 36 и 4,6% наблюдений (рис.
ли в миометрий (рис. 5.12). 5.13).
Согласно нашим наблюдениям, при Немаловажным признаком при опре знак гипоэхогенного ободка может быть делении инвазии в миометрий, по нашим выявлен как в случае отсутствия инвазии, данным, является также конфигурация так и при поверхностной или глубокой границы между опухолью и миометрием.
инвазии всего у 79% больных (68 обследо Отчетливый, ровный контур нами отме ванных). Однако сплошные, ровные кон чен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверх туры гипоэхогенного ободка определя ностной и в 5 (5,8%) при глубокой инва лись у 13 (15%) больных при поверхност зии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще.
ной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой В то же время такой признак, как неотчет инвазии рака эндометрия, в то время как ливая, стертая граница, выявлен только прерывистые, лизъеденные контуры ви при глубокой инвазии рака эндометрия в зуализировались почти в 8 раз чаще при миометрий (25Ц29% наблюдений);
волни глубокой инвазии рака тела матки в срав стая граница между опухолью и мышечной Рис. 5.15. Трансвагинальное исследование матки при Рис. 5.16. Трансвагинальное исследование матки раке эндометрия в режиме цветового допплеровско при раке эндометрия в режиме энергетического го картирования. допплера.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава оболочкой матки визуализировалась у 6 тода. Поскольку внутриматочная эхогра (6,9%) больных при поверхностной и у 25 фия позволяет четко визуализировать фун (29%) при глубокой инвазии рака эндомет кциональный слой эндометрия, она откры рия (рис. 5.14). вает новые перспективы в оценке инвазии Таким образом, с увеличением глуби в миометрий. По данным A. Kikuchi и со ны инвазии рака эндометрия в мышечную авт. [67], при применении трансвагиналь оболочку матки возрастает выраженность ной эхографии диагностировать степень таких ультразвуковых признаков, как пре инвазии в миометрий при раке эндометрия рывистые контуры гипоэхогенного обод удается с точностью 77%, а при использо ка и неотчетливая, стертая граница с вании внутриматочной эхографии - 87%.
опухолью. Согласно мнению H. Tsuda и соавт. [68], По нашему мнению, перспективно внутриматочная эхография обладает одина дальнейшее исследование диагностичес ковыми с ЯМР томографией возможнос ких возможностей ультразвукового мето тями при оценке инвазии рака эндометрия да в определении глубины инвазии в мио в миометрий. При этом точность обоих ме метрий и выявлении микроинвазивного тодов составила 85%. Однако внутриматоч рака эндометрия. ная эхография является достаточно дорого В последние годы в клинической прак стоящим и технически сложным диагнос тике стала использоваться внутриматоч тическим методом, использование которо ная эхография [66Ц70]. Расположение уль го требует соблюдения всех условий, необ тразвукового датчика в полости матки уве ходимых для выполнения внутриматочно личивает разрешающую способность ме го вмешательства.
ДОППЛЕРОГРАФИЯ В последние годы были предприняты в отличие от базальных артерий подверже попытки использования цветового доп ны гормональным влияниям на протяже плеровского картирования для диагности нии менструального цикла.
ки рака эндометрия. В норме в сосудах эн Цель применения цветового доппле дометрия кровоток настолько медленный, ровского картирования и импульсной что в большинстве случаев не регистриру допплерографии в случаях обнаружения ется при цветовом допплеровском карти измененного М эхо у пациенток с подо ровании, и только в отдельных сообщени зрением на рак эндометрия - выявление ях отмечается такая возможность при при и оценка особенностей внутриопухолево менении аппаратов с высокой чувстви го кровотока. Поэтому допплерографию тельностью [71]. Эндометрий получает следует считать не первичным методом кровь из ветвей маточных артерий, обра диагностики рака эндометрия, а методом, зующих аркуатные артерии. Далее крово позволяющим уточнить васкуляризацию снабжение осуществляется через радиаль Таблица 5.5. Частота визуализации внутриопухоле ные артерии, которые проходят через ми вого кровотока при карциноме эндометрия ометрий и дают начало терминальным вет вям двух типов - прямым и извитым.
Авторы Частота Прямые ветви, обозначаемые также как ба визуализации, % зальные артерии, снабжают кровью базаль A. Kurjak и соавт., 1993 [35] ный слой эндометрия. Извитые ветви, из F. Allem и соавт., 1995 [43] вестные как спиральные артерии, осуще K. Ilijas и соавт., 1996 [73] ствляют кровоснабжение функционально Л.Е. Терегулова, 1999 [74] А.Н. Востров, 1999 [75] го слоя. Спиральные артерии и эндометрий НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ Таблица 5.6. Показатели кровотока при патологии эндометрия в постменопаузальном периоде [74] Визуализация кровотока Патология ЦДК ЭД n эндометрия n % n % Атрофия 10 - Ц - Ц Полипы 43 10 23 10 Гиперплазия 28 6 21 7 Рак 25 3 92 24 Примечание: ЦДК - цветовое допплеровское картирование;
ЭД - энергетический допплер.
эндометрия в случае его аномального посредственной близости от эндометрия изображения в В режиме. (рис. 5.21).
Карцинома эндометрия характеризу Как видно из табл. 5.6, при атрофии эн ется наличием большого количества дометрия в постменопаузальном периоде артерио венозных анастомозов и новооб ни в одном из 10 наблюдений не был вы разованных сосудов [72]. Поэтому при явлен эндометриальный кровоток, при цветовом допплеровском картировании у полипах эндометрия он был зарегистриро большинства пациенток с карциномой эн ван у 23%, при гиперплазии - у 25%, при дометрия в нем визуализируются зоны вы раке эндометрия - у 96% пациенток. При сокой васкуляризации или нерегулярные, этом начиная с I стадии рака эндометрия хаотично разбросанные сигналы от ново внутриопухолевый кровоток обнаружи образованных сосудов (рис. 5.15, 5.16, вался в 100% случаев (рис. 5.22).
5.17). По данным большинства исследова Наибольший интерес представляют телей, при карциноме эндометрия зоны данные импульсной допплерографии. Ус опухолевого кровотока обнаруживаются тановлено, что при раке эндометрия реги более чем в 90% случаев (табл. 5.5). стрируется низкорезистентный опухоле Следует отметить, что при карциноме вый кровоток в сравнении с нормой и с эндометрия внутриопухолевый кровоток другой патологией эндометрия (рис. 5.23).
визуализируется в режиме цветового доп По данным K. Hata и соавт. [76], индекс плеровского картирования значительно резистентности в аркуатных артериях при чаще, чем при других патологических из Таблица 5.7. Значения индекса резистентно менениях эндометрия (рис. 5.18, 5.19, сти (ИР) опухолевого кровотока при карциноме 5.20). Так, F. Allem и соавт. [43] в случаях эндометрия гиперплазии эндометрия обнаружили кро воток в нем только в 12% случаев, тогда как Авторы n ИР при карциноме - в 93%. Сходные данные K. Hata и соавт., 1991 [76] 10 0, приводят A. Kurjak и соавт. [35] - 8 и 91% A. Kurjak и соавт., 1993 [35] 35 0, соответственно. Результаты проведенных F. Allem и соавт., 1995 [43] 14 0, нами исследований у пациенток в постме Л.E. Терегулова, 1996 [77] 18 0, нопаузальном периоде представлены в K. Ilijas и соавт., 1996 [73] 14 0, табл. 5.6 [74].
M. Hirai, 1997 [78] 9 0, Необходимо также учитывать, что но S. Rakic, 1997 [79] 8 0, вообразованные сосуды подразделяются С.Я. Кателина, на внутриопухолевые, выявляемые в виде А.М. Сидоренков, 1998 [80] 12 0, А.Н. Востров, 1999 [75] - 0, цветовых сигналов внутри эндометрия, и Cобственные данные 24 0, периопухолевые, визуализируемые в не НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава а б Рис. 5.17. Трансвагинальное исследование матки при раке эндометрия в режимах цветового допплеровского картирования (а) и энергетического допплера (б).
а б Рис. 5.18. Трансвагинальные эхограммы матки в режиме цветового допплеровского картирования при раке (а) и гиперплазии эндометрия (б). В обоих случаях виден кровоток в эндометрии.
Рис. 5.19. Трансвагинальная эхограмма матки в ре Рис. 5.20. Трансвагинальная эхограмма матки в ре жиме цветового допплеровского картирования при жиме цветового допплеровского картирования при гиперплазии эндометрия, сопровождающейся визу гиперплазии эндометрия. Отмечается отсутствие ализацией только питающих сосудов.
изображения питающих сосудов.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ а б Рис. 5.21. Трансвагинальные эхограммы матки в режиме энергетического допплера при гиперплазии (а) и полипе (б) эндометрия. Отсутствие цветового изображения сосудов эндометрия, видны только сосуды вблизи эндометрия.
Рис. 5.22. Трансвагинальное продольное сканирование Рис. 5.23. Допплерограмма кривых скоростей внут матки в режиме энергетического допплера при аде риопухолевого кровотока при раке эндометрия. Ин нокарциноме эндометрия. В значительно утолщен декс резистентности 0,43.
ном эндометрии видна разветвленная сосудистая сеть.
карциноме эндометрия составляет в сред кровотока при карциноме эндометрия нем 0,54 0,16, в контрольной группе - составил 0,39 0,03, периопухолевого 0,77 0,75. В большинстве опубликован - 0,43 0,03.
ных работ индекс резистентности внутри Значения индекса резистентности при опухолевого кровотока в среднем состав раке эндометрия достоверно ниже, чем ляет около 0,4 (табл. 5.7). при другой патологии эндометрия. В ис Проведенный нами анализ значений следованиях A. Kurjak и соавт. [35] при ги индекса резистентности не выявил дос перплазии эндометрия он составлял в товерной зависимости его от стадии рака среднем 0,65 0,05, а при карциноме - матки. Следует заметить, что значения 0,42 0,02. Согласно недавно опублико индекса резистентности внутриопухоле ванным A. Kurjak и S. Kupesic [81] данным, вого кровотока несколько ниже, чем пе при гиперплазии эндометрия этот показа риопухолевого артериального кровото тель составляет 0,50 0,08. Исследования, ка. Так, в работе K. Ilijas и соавт. [73], ин проведенные Л.Е. Терегуловой [74], пока декс резистентности внутриопухолевого зали, что при полипах эндометрия индекс НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава резистентности равен 0,53 0,017, при ги мнению P. Sladkevicius и соавт. [83], метод перплазии - 0,65 0,014, при раке эндо измерения толщины М эхо при трансва метрия - 0,35 0,005. гинальной эхографии у женщин с постме A. Kurjak и S. Kupesic [81] приводят так нопаузальным кровотечением даже более же три наблюдения диагностированной информативен в дифференциальной диаг карциномы эндометрия на стадии Ia и Ib ностике злокачественных и доброкаче у пациенток без клинических симптомов ственных заболеваний эндометрия, а так заболевания. Во время ультразвукового же нормы и патологии эндометрия, чем исследования у них были обнаружены допплерография.
утолщение (более 10 мм) и неоднородная По видимому, для окончательного структура эндометрия с интактной субэн ответа на вопрос о реальных диагности дометриальной зоной. При применении ческих возможностях допплерографии цветового допплеровского картирования в при карциноме эндометрия необходимы эндометрии выявлены зоны высокой вас дополнительные исследования. Однако куляризации. Индекс резистентности со уже сегодня очевидно, что если на фоне составил менее 0,42. обнаруженных при трансвагинальной Индекс периферического сопротивле эхографии у пациенток в постменопау ния имеет разную величину в спиральных зальном периоде изменений толщины, и радиальных артериях при доброкаче структуры, формы, наружных контуров ственных и злокачественных заболевани эндометрия и/или скопления жидкости ях эндометрия. По данным А.Н. Вострова в полости матки дополнительно при [75], индекс резистентности при доброка допплеровском исследовании выявлены чественных изменениях эндометрия со зоны высокой васкуляризации в эндо ставляет в среднем 0,5 0,18, тогда как при метрии, низкие значения индекса рези раке эндометрия - 0,4 0,09. стентности и высокие значения пиковой Таким образом, визуализация зон вы систолической скорости кровотока, то сокой васкуляризации в эндометрии и вероятность рака эндометрия значитель низкие значения индекса резистентности но возрастает.
могут служить дополнительными диагно стическими критериями рака эндометрия. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Кроме того, при карциноме эндометрия 1. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии.
значительно изменяется пиковая систоли Ташкент, 1985.
ческая скорость кровотока. A. Kurjak и со 2. Silverberg E., Lubera J.A. Cancer statistics // авт. [35] показали, что при гиперплазии J. Clin. Cancer. 1988. Vol. 38. № 1. P. 5Ц9.
эндометрия пиковая систолическая ско 3. Benrubi G.I. Carcinoma of the uterus // рость внутриопухолевого кровотока со Clinical Manual of Gynecology / Eds.
ставляет в среднем 7,2 2,1 см/с, при кар Stovall T.G., Summitt R.L., Beckmann циноме - 12,04 3,1 см/с. При карцино C.R.B., Ling F.W. NY: McGraw Hill, 1992.
ме эндометрия пиковая систолическая P. 502Ц519.
скорость кровотока была выше и в перио 4. Fleischer A.C. Transvaginal sonography of пухолевых сосудах - 17,12 2,7 см/с [80]. endometrial cancer // Ultrasound and the Л.Е. Терегулова [74] установила аналогич Endometrium / Eds. Fleischer A.C., Kurjak A., ную закономерность. Granberg S. NY, L.: The Parthenon И тем не менее некоторые исследова Publisching Group, 1997. P. 69Ц74.
тели не считают индекс сосудистого со 5. Ашрафян Л.А. Стандартизированная диаг противления в сосудах эндометрия надеж ностика рака эндометрия. Дисс.... канд.
ным критерием в дифференциальной ди мед. наук. М., 1989.
агностике злокачественных и доброкаче 6. Чекалова M.A., Миронова Г.Т., Шолохов ственных заболеваний [80, 82]. А по B.M., Карпов C.A. Возможности ультразву НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ ковой диагностики в онкогинекологии // 18. Gruboeck K., Jurkovic D., Lawton F. et al.
Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиат. 1993. Endometrial thickness and volume in patients № 4. С. 107Ц116. with postmenopausal bleeding // Ultrasound 7. Kurman R.J., Norris H.J. Endometrial Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. l. P. 157.
carcinoma // BlausteinТs pathology of the 19. Exacoustos C., Chiaretti M., Cangi B. et al.
female genital tract / Ed. Kurman R.J. NY: Screening for endometrial cancer: transvagi Springer, 1987. P. 257Ц 291. nal color doppler sonographic findings in post 8. Bachet W., Brunner P., Dodenhofer J.D.J., menopausal women // Ultrasound Obstet.
Strolxl E. Diagnostische treffsicherhet der Gynecol. 1994. V. 4. Suppl.1. P. 132.
endometriumzytologis mit prevical. // Geburt. 20. Schulman H., Conway C., Zalud I. et al.
Frauenh. 1983. Bd. 43. S. 11Ц14. Prevalence in a volunteer population of pelvic 9. Cowan B.D., Morrison J.C. Management of cancer detected with transvaginal ultrasound abnormal genital bleeding in girls and women and color flow doppler // Ultrasound Obstet.
// N. Engl. J. Med. 1991. V. 324. P. 1710Ц1715. Gynecol. 1994. V. 4. № 5. P. 414Ц420.
10. Rudelstorfer R., Nanz S., Bernaschek G. 21. Mestwerdt W., Kranzfelder D. Neue diagnos Vaginosonography and its diagnostic value in tiche moglichkeiten beim endometrium karz patiens with postrnenopausal bleeding // inom und seinen vorstufen // Gynekologe.
Arch. Gynecol. Obstet. 1990. V. 248. P. 37Ц 1983. Bd. 16. S. 87Ц92.
44. 22. Coleman B.G., Arger P.H., Grumbach K. et 11. Tne Swedish Cancer Registry // Cancer al. Transvaginal and transabdominal sono Incidence in Sweden 1990. Stockholm: The graphy: prospective comparison // Radiology.
National Board of Health and Welfare, 1993. 1988. V. 168. P. 639Ц643.
P. 31. 23. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразву 12. Черквиани Л.И., Черквиани Т.Л. Состоя ковое исследование матки // Клиничес ние и перспективы развития проблемы кое руководство по ультразвуковой диаг карциномы эндометрия // Материалы ностике / Под ред. Митькова В.В., Мед симпозиума Карцинома эндометрия. ведева М.В. III том. М.: Видар, 1997. С.
Тбилиси, 1988. С. 3Ц9. 76Ц119.
13. Currie J.L. Malignant tumours of the uterine 24. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуко corpus // Te LindeТs Operative Gynecology. вая диагностика рака эндометрия в пост Philadelphia: Lippincott, 1992. P. 1253Ц1302. менопаузе // Ультразвук. диагн. 1995. № 3.
14. Granberg S., Wikland K., Karlsson B. С. 14Ц20.
Endometrial thickness as rneasured by 25. Auslender R., Dirnfeld M., Kogan O. et al. The endovaginsl ultrasonography for identifung correlation between transvaginal sonography endometrial abnormality // Amer. J. Obstet. parametrs and hystological findings in post Gynecol. 1991. V. 164. P. 47Ц52. menopausal bleeding // Ultrasound Obstet.
15.Osmers R., Volksen M., Kuhn W. Vaginosono Gynecol. 1991. V. l. Suppl. l. P. 27.
graphic screening for endometrial cancer in. 26. Bourne T., Campbell S., Steer C. et al. De postmenopausal women // Ultrasound Obstet. tection of endometrial cancer by transvagi Gynecol. 1991. V. l. Suppl. l. P. 29. nal ultrasonography with color flow imaging 16. Dordoni D., Groli C., Polo C., Tassi P.G. Ths and blood flow analysis: a preliminary report possible role of transvaginal sonography (TVS) // Gynecol. Oncol. 1991. V. 40. P. 253Ц259.
in case of postmenopausal uterine bleeding // 27. Granberg S., Wikland M., Karlsson et al. En Ultrasounl Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. Suppl. dometrial thickness as measured by endovagi l. P. 93. nal ultrasound for identifying endometrial ab 17. Огрызкова В.Л. Диагностическая тактика normality // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991.
при аномальных маточных кровотечениях V. 164. P. 47Ц52.
в пери и постменопаузе. Автореф. дисс.... 28. Wikland M., Granberg S., Karlsson B., Norstrom канд. мед. наук. М., 1996. A. Endometrial thickness as measured by НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава endovaginal ult,rasound a reliable parameter for 39. Karlsson B., Granberg S., Ridell S., Wikland excluding endometrial pathology in women with M. Endometrial thickness as measured by postmenopausal bleeding? // Ultrasound Obstet. transvaginal sonography. Interobserver Gynecol. 1991. V. l. Suppl. l. P. 1. variation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994.
29. Botsis D., Kassanos D., Pyrgiotis E., Zourlas V. 4. P. 320Ц325.
P. Vaginosonography of the endometrium in 40. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиничес postmenopausal women // Clin. Exp. Obstet. кая трансвагинальная эхография. М., 1994.
Gynecol. 1992. V. 19. P. 189Ц192. 41. Van de Bosch T., Vandenael A., Van 30. Bourne T., Grayford T., Hanapson J. et al. Scho1broeck D. et al. Vaginal ultrasonography Transvaginal color doppler ultrasonography for in the diagnosis of endometrial pathology in the diagnosis of uterine cancer // Ultrasound postmenopausal women // Ultrasound Obstet.
Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. Suppl. l. P. 75. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. l. P. 127.
31. Karlsson B., Norstrom A., Granberg S., 42. Баринов В.В., Чекалова М.А., Миронова Wikland M. The use of endovaginal ultrasound Г.Т. и др. Ультразвуковое исследование в to diagnose invasion of endometrial carcinorna диагностике рака эндометрия // 2 й съезд // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. № Ассоциации специалистов ультразвуковой 1. P. 35Ц39. диагностики в медицине. М., 1995. С. 25.
32. Mancini R., Petrone M., Gussoni D., 43. Aleem F., Predanic M., Calame R. et al.
Schettino F. Evaluation of endometrium with Transvaginal color and pulsed Doppler transvaginal sonography in symptomatic sonography of the endometrium: a possible role perimenopausal and menopausal patients // in reducing the number of dilitation and Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. V. 2. Suppl. currettage procedures // J. Ultrasound Med.
l. P. 131. 1995. V. 14. № 2. P. 139Ц145.
33. Auslender R., Bornstein J., Dirnfeld M. et al. 44. Weber G., Merz E., Bahlmann F. et al.
Vaginal ultrasonography in patients with Assessment of myometrial infiltration and postmenopausal bleeding // Ultrasound preoperative staging by transvaginal ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. P. 426Ц428. in patients with endometrial carcinoma // 34. Dorum A., Kristensen B., Langebrekke A. et Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. № 5.
al. Evaluation of endometrial thickness P. 362Ц367.
measured by endovaginal ultrasound in women 45. Gruboeck K., Jurkovic D., Lawton F. et al. The with postmenopausal bleeding // Acta Obstet. diagnostic value of endometrial thickness and Gynecol. Scand. 1993. V. 72. P. 116Ц119. volume measurements by three dimensional 35. Kurjak A., Shalan H., Sosic A. et al. ultrasound in patients with postmenopausal Endometriai carcinoma in postmenopausal bleeding // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996.
women: evaluation by transvaginal color V. 8. P. 272Ц276.
Doppler ultrasonography // Amer. J. Obstet. 46. Gull B., Karlsson B., Milsom I. et al.
Gynecol. 1993. V. 169. P. 1597Ц1603. Transvaginal sonography of the endometrium 36. Sladkevicius P., Valentin L. Transvaginal in a representative sample of postmenopausal colour doppler examination of women with women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996.
postmenopausal bleeding // Ultrasound V. 7. № 5. P. 322Ц327.
Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. Suppl. l. P. 25. 47. Bronz L., Suter T., Rusca T. The value of 37. Bakos O., Smith P., Heimer G. Transvaginal transvaginal sonography with and without ultrasonography for identifying endometrial saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in postmenopausal women. Thesis, pathology in pre and postmenopausal women Uppasala, Sweden. 1994. with abnormal bleeding or suspect sonographic 38. Carter J.R., Lau N., Saltzman A.K. et al. Gray findings // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997.
scale and color flow Doppler characterization V. 9. № 1. P. 53Ц58.
of uterine tumors // J. Ultrasound Med. 1994. 48. Fistonic I., Hodek B., Klaric P. et al.
V. 13. № 11. P. 835Ц840. Transvaginal sonographic assessment of НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ РАК ЭНДОМЕТРИЯ premalignant and malignant changes in the 58. Conoscenti G., Meir Y.J., DТOttavo G. et al.
endometrium in postmenopausal bleeding // J. Assessment of endometrial pathology by Clin. Ultrasound. 1997. V. 25. № 8. P. 431Ц435. transvaginal sonography in patients with 49. Alcazar J.L., Errasti T., Zornoza A. et al. postmenopausal bleeding // Ultrasound Transvaginal ultrasonography and serum CA Obstet. Gynecol. 1995. V. 5. Suppl. l. P. 43.
125 levels in the preoperative evaluation of 59. Демидов В.Н., Гус А.Й. Ультразвуковая myometrial invasion in patients with диагностика гиперпластических и опухо endometrial carcinoma // Ultrasound Obstet. левых процессов эндометрия // Клини Gynecol. 1998. V. 12. Suppl. 1. P. 187. ческое руководство по ультразвуковой 50. Kurjak A., Kupesic S. Malignant uterine диагностике / Под ред. Митькова В.В., tumors // Ultrasound and the Uterus / Eds. Медведева М.В. III том. М.: Видар, 1997.
Osmers R., Kurjak A. N J, L.: The Parthenon С. 120Ц131.
Publisching Group, 1995. P. 105Ц113. 60. Andolf E., Dahlander K., Aspenberg P.
51. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова Ultrasonic thickness of the endometrium В.Л. и др. Реален ли скрининг рака эндо correlated to body weight in asymptomatic метрия? // Тез. докл. 3 го съезда Российс postmenopausal women // Obstet. Gynecol.
кой ассоциации специалистов ультразву 1993. V. 82. P. 936Ц940.
ковой диагностики в медицине. Москва, 61. Максимова Н.А. Некоторые аспекты ульт 25Ц28 октября 1999 г. С. 6. развуковой диагностики рака эндометрия 52. Malinova M., Pehlivanov B., Jainbazova S. et // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиат.
al. Transvaginal ultrasonography for identify 1999. Т. 7. № 3. С. 196Ц201.
ing endometrial cancer // Ultrasound Obstet. 62. Назарова И.С. Ультразвуковое сканирова Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. l. P. 125. ние в диагностике злокачественных опухо 53. Osmers R.G.W., Puchta J., Suren A. лей яичников и матки // Ультразвуковая Pathological findings of the postmenopausal диагностика в онкологии. Сборник мате endometrium // Ultrasound and the Uterus / риалов первой Всесоюзной школы. М.:
Eds. Osmers R., Kurjak A. N J, L.: The Высшая школа, 1988. С. 108Ц111.
Parthenon Publisching Group, 1995. P. 31Ц44. 63. Szabo I., Szantho A., Nemet J. et al. A 54. Exacoustos C., Chiaretti M., Candi B. et al. myometrium invaziojanak meghatarozasa Endometrial transvaginal sonography endometriumcarcinomaban transvaginalis evalution in asymptomatic postmenopausal ultrahangvizsgalattal // Orv. Hetil. 1997. V.
women // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. 138. № 21. P. 1323Ц1327.
V. 5. Suppl. l. P. 45. 64. Gabrielli S., Falco P., Bevini M. et al. Receiver 55. Weber G., Merz E., Bahlmann F., Rosch B. operator characteristic curves for the Evaluation of different transvaginal sonographic prediction of myometrial invasion sonographic diagnostic parameters in women in endometrial cancer // Ultrasound Obstet.
with postmenopausal bleeding // Ultrasound Gynecol. 1998. V. 12. Suppl. 1. P. 33.
Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. № 4. P. 265Ц 65. Kupesic S., Kurjak A. Three dimensional 270. power Doppler in the staging of endometrial 56. Ferrazzi E., Torri V., Trio D. et al. Sonographic carcinoma // Ultrasound Obstet. Gynecol.
endometrial thickness: a useful test to predict 1998. V. 12. Suppl. 1. P. 33.
atrophy in patients with postmenopausal 66. Coute M., Guariglia L., Benedetti P.L. et al.
bleeding. An Italian multicenter study // Endometrial cancer: transvaginal sonographic Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 7. № 5. evaluation of myometrial invasion // P. 315Ц321. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1991. V. 1. Suppl.
57. Харченко Н.В. Возможности эхографии в l. P. 27.
первичной и уточняющей диагностиках 67. Kikuchi A., Sultana J., Okai T. et al.
рака эндометрия: Автореф. дисс.... канд. Intrauterine sonography for preoperative мед наук. М., 1996. assessment of cervical invasion in endometrial НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава carcinoma // Gynecol. Oncol. 1997. V. 65. № 76. Hata K., Makihara K., Hata T. Transvaginal 3. P. 415Ц420. color Doppler imaging for hemodynamic 68.Tsuda H., Murata K., Kawabata M., Yamamo assessment of reproductive tract tumors // Jpn.
to K. Preoperative assessment of myometrial Int. J. Gynecol. Obstet. 1991. V. 36. P. 301Ц invasion of endometrial cancer by MR imaging 308.
and intrauterine ultrasonography with a high 77. Терегулова Л.Е. Трансвагинальная эхогра frequency probe: preliminary study // J. Ultra фия с использованием цветового доппле sound Med. 1997. V. 16. № 8. P. 545Ц548. ровского картирования у больных с раком 69. Yamashita Y., Mizutani H., Torashima M. et эндометрия // Ультразвук. диагн. 1996. № al. Assessment of miometrical invasion by en 4. С. 21Ц23.
dometrical carcinoma: transvaginal sonogra 78. Hirai M. Transabdominal and transvaginal phy vs. contrast enchanced MR imaging // pulsed and color Doppler sonography of ade Amer. J. Radiol. 1993. V. 161. P. 595Ц599. nomyosis // Ultrasound and the Endometri 70. Саркисов С.Э., Азиева А.А., Кузнецов Р.Э. um / Eds. Fleischer A.C., Kurjak A., Granberg Первый опыт применения внутриматоч S. NY, L.: The Parthenon Publisching Group, ной эхографии // Ультразвук. диагн. 1998. 1997. P. 121Ц126.
№ 2. С. 22Ц26. 79. Rakic S. Диагностика рака эндометрия с 71. Applebaum M. Ultrasound visualization of помощью трансвагинальной цветной доп endometrial vascularity in normal плеровской ультрасонографии // SonoAce premenopausal women // Ultrasound Obstet. International. 1997. Выпуск 1. С. 16Ц22.
Gynecol. 1993. V. 3. Suppl. l. P. 11. 80. Кателина С.Я., Сидоренков А.М. Сравни 72. Abulafia O., Triest W.E., Sherer D.M. et al. тельная информативность трансвагиналь Angiogenesis in endometrial hyperplasia and ной эхографии и допплерометрии в диаг stage I endometrial carcinoma // Obstet. ностике неопластических процессов эндо Gynecol. 1995. V. 86. P. 479Ц485. метрия // Тез. докл. V съезда Российской 73. Ilijas K., Marton U., Hanzevacki M. Color ассоциации врачей ультразвуковой диаг Doppler in the assessment of endometrial ностики в перинатологии и гинекологии.
carcinoma // Doppler in Gynecology and С. П., 1998. С. 73.
Infertility / Eds. Kurjak A., Kupesic S. Rome: 81. Kurjak A., Kupesic S. Textbook on color Edizioni Internazionali, 1996. P. 134Ц137. Doppler in gynecology, infertility and 74. Терегулова Л.Е. Значение трансвагиналь obstetrics. 1999.
ной эхографии и допплерографии в диаг 82. Sheth S., Hamper U.M., McCollum M.E. et ностике патологии эндометрия в постме al. Endometrial blood flow analysis in post нопаузальном периоде: Дисс. Е канд. мед menopausal women: can it help differentiate наук. Казань, 1999. benign from malignant causes of endometrial 75. Востров А.Н. Комплексная ультразвуко thickening? // Radiology. 1995. V. 195. P.
вая диагностика рака эндометрия с при 661Ц665.
менением цветного допплеровского кар 83. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K. En тирования и анализом кривых скоростей dometrial thickness and Doppler velocimetry кровотока // Тез. докл. 3 го съезда Рос of the uterine arteries as discriminators of en сийской ассоциации специалистов УЗД в dometrial status in women with postmenopaus медицине. Москва, 25Ц28 октября 1999 г. al bleeding: a comparative study // Amer. J.
С. 8. Obstet. Gynecol. 1994. V. 171. P. 722Ц728.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ
Книги, научные публикации