4 САРКОМА МАТКИ М.А. Чекалова, М.В. Медведев М.А. Чекалова, М.В. Медведев М.А. Чекалова, М.В. Медведев М.А. Чекалова, М.В. Медведев М.А. Чекалова, М.В. Медведев Опухоли матки по частоте занимают

Наиболее важные в клиническом отно второе место в структуре онкологической шении злокачественные неэпителиаль заболеваемости у женщин. Саркома мат ные и смешанные опухоли матки в поряд ки встречается довольно редко, составляя ке убывания частоты распределяются сле в среднем 2Ц6% среди злокачественных дующим образом: карциносаркома - 40%, опухолей органа и около 1% среди всех лейомиосаркома - 40%, эндометриальная злокачественных новообразований жен стромальная саркома - 15%, другие (мюл ских гениталий. леровская аденосаркома, ангиосаркома, В западных странах, где рак эндометрия лимфосаркома и пр.) - 5%.

занимает одно из ведущих мест в структу Классификации сарком матки по ста ре заболеваемости, на саркомы матки при диям FIGO не существует, и многие ис ходится около 3%, тогда как в популяциях следователи и клиницисты используют с низкой заболеваемостью раком эндомет классификацию для рака эндометрия, ко рия эти опухоли относительно распрост торая является хирургической и основы ранены. В связи с отсутствием обобщаю вается на данных анализа операционно щих сведений о заболеваемости саркомой го материала.

матки в России целесообразно использо Пути распространения сарком матки, вать данные двух самых крупных онколо их клиническое течение, методы диагно гических центров. Так, в Санкт Петербур стики и лечения принято рассматривать в ге за период с 1980 по 1989 г. было зареги зависимости от морфологического типа стрировано 186 случаев саркомы тела мат опухоли [1].

ки - в среднем 19 в год, в Москве в ОНЦ Карциносаркома матки (злокачествен РАМН ежегодно регистрируется в сред ная смешанная мезодермальная опухоль, нем 11 наблюдений. злокачественная мюллеровская мезодер Понятие саркомы матки, или злока мальная опухоль) состоит из клеток двух чественные неэпителиальные и смешан типов: аденокарциномы эндометрия и ные опухоли, является собирательным, саркоматозного элемента. Эти опухоли объединяя несколько больших групп нео называют гомологическими, если сарко плазм гениталий мезодермального проис матозный компонент состоит из клеток, хождения. свойственных матке, и гетерологически НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава ми, если ткани опухоли нехарактерны для кое выскабливание матки может быть ин матки (поперечнополосатые мышцы, хря формативным лишь при наличии субму щевая, костная, жировая ткани). Карци козного узла опухоли, но и при этом уста носаркома матки протекает очень агрес новление точного диагноза возможно ме сивно, прогноз зависит от стадии заболе нее чем у 1/3 больных. Процесс распрост вания к моменту установления диагноза. раняется по лимфатическим путям на Как правило, опухоль растет в форме другие органы таза, а также гематогенно в больших полиповидных масс и выполня легкие и печень.

ет полость матки, включает видимые уча Эндометриальная стромальная сарко стки некрозов и кровоизлияний. Практи ма относится к опухолям матки чисто чески во всех случаях имеет место инва стромального типа;

она состоит исключи зия миометрия. Наиболее характерное тельно из неопластических клеток, напо распространение карциносаркомы: ма минающих строму эндометрия в фазе про лый таз, регионарные лимфатические лиферации. Визуально эндометриальную узлы, органы брюшной полости, легкие. стромальную саркому формируют опухо Лейомиосаркома матки развивается из левые массы, растущие внутрь полости гладкомышечной ткани миометрия, при матки, в 50% случаев это сопровождается этом 2/3 ее узлов располагаются интраму инвазией в миометрий до серозной обо рально, 1/4 - субмукозно и 1/10 - субсе лочки. Основным симптомом заболева розно. В теле матки опухоль локализует ния являются кровянистые выделения из ся в 3,5 раза чаще, чем в шейке. Специ половых путей. Диагноз устанавливают на фичных симптомов лейомиосарком, по основании результатов диагностического зволяющих отличать их от лейомиом, не выскабливания или после операции по обнаружено. Подозрение на лейомиосар поводу миомы матки, однако у 1/3 боль кому должно возникнуть при выявлении ных к моменту установления диагноза быстрого роста матки, особенно у женщин процесс уже имеет распространенный ха в периоде постменопаузы. Диагностичес рактер.

ЭХОГРАФИЯ Учитывая разнообразие морфологи миоматозной матке зоны пониженной ческого строения, клинического течения, эхогенности без признаков акустическо метастазирования сарком матки различ го усиления, появление кистозной дегене ного гистогенеза, правомерно предполо рации опухоли и ее увеличение в периоде жить существование специфических при менопаузы. Однако подобная картина мо знаков в ультразвуковом изображении жет наблюдаться и при выраженных вто этих новообразований. ричных изменениях миоматозных узлов.

Большинство исследователей указыва Г.Л. Доронин [7] к дополнительным ют на практически полную идентичность эхографическим критериям саркомы мат эхографического изображения саркомы и ки относит наличие крупной, преимуще миомы матки [2Ц6]. Так, В.Н. Демидов и ственно солидной, опухоли матки, кото Б.И. Зыкин [3], проведя ретроспективный рая либо имеет дольчатое строение, либо анализ у 9 больных с морфологически под не обладает характерными признаками твержденным диагнозом саркомы, не вы зрелой, длительно существующей миомы, явили четких эхографических признаков а также отсутствие изображения полости этой опухоли. По мнению авторов, кос матки и эндометрия.

венными признаками, позволяющими за М.А. Чекалова и соавт. [8] выявили не подозрить саркому, являются наличие в которые различия ультразвукового изоб НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ САРКОМА МАТКИ ражения сарком матки в зависимости от их множественные гипоэхогенные участки морфологической принадлежности. или зоны неправильной формы без отра жений (рис. 4.1, 4.2).

Лейомиосаркома представляет собой В некоторых случаях лейомиосаркоме опухоль больших, иногда гигантских раз соответствует смешанная солидно кис меров, занимающую всю брюшную по тозная структура (рис. 4.3), что затрудня лость. При этом увеличение матки может ет дифференциальную диагностику с опу быть обусловлено наличием множествен холями яичников.

ных интерстициальных и субсерозных уз Для других видов сарком преобладаю лов либо единичного субсерозного узла на щей является локализация опухолевых уз широком основании. При ультразвуковом лов в полости матки.

исследовании подозрение на саркому воз никает в тех случаях, когда уменьшается Ультразвуковое изображение карцино плотность миоматозного узла и в его саркомы матки определяется практически структуре определяются единичные либо теми же признаками, что и рак эндомет Рис. 4.1. Трансабдоминальное сканирование. Лейо Рис. 4.2. Трансабдоминальное сканирование. Лейо миосаркома матки. миосаркома матки.

Рис. 4.3. Трансабдоминальное сканирование. Лейо Рис. 4.4. Трансвагинальное сканирование. Карцино миосаркома матки (фрагмент опухоли гигантских саркома матки.

размеров).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава эхогенным ореолом, эхогенной или сме шанной структурой с отражениями раз личной интенсивности (рис. 4.4).

С увеличением размеров опухоли ее струк тура становится более неоднородной в связи с появлением беспорядочных отражений средней и пониженной интенсивности.

Для эндометриальной стромальной сар комы, в отличие от других неэпителиаль ных опухолей, характерным признаком является визуализация субмукозно распо ложенного узла, деформирующего контур Рис. 4.5. Трансвагинальное сканирование. Эндомет полости матки. Отметим, что в половине риальная стромальная саркома матки.

наблюдений определяемая опухоль не превышает 2,5Ц3 см в диаметре (рис. 4.5).

рия, а именно диффузной или полиповид Как правило, эндометриальная стро ной формой, неровностью, прерывистос мальная саркома имеет округлую форму и тью субэндометриального контура с гипо при небольших размерах - четкие, ровные а б в г Рис. 4.6. Эндометриальная стромальная саркома матки. а - макропрепарат;

б - ультразвуковая томограмма опухоли;

в - гистотопографический срез;

г - микроскопическое исследование (отсевы саркомы;

окраска гематоксилином и эозином, х 63).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ САРКОМА МАТКИ а б г в Рис. 4.7. Эндометриальная стромальная саркома матки. а - макропрепарат;

б - ультразвуковая томограмма опухоли;

в - гистотопографический срез;

г - микроскопическое исследование (эмболы саркомы в межтка невых щелях;

окраска гематоксилином и эозином, х 63).

контуры. Другой особенностью эндомет четливо. Что же касается варианта эндо риальной стромальной саркомы, на наш метриальной стромальной саркомы в виде взгляд, можно считать мелкоячеистую, эндолимфатического стромального мио ноздреватую структуру, поскольку при за, когда опухолевые клетки не формиру изучении других вариантов неэпителиаль ют сплошного массива, единого узла и ных злокачественных опухолей матки не распространяются в межтканевых щелях обнаружено подобного ультразвукового в виде крупных тяжей, шнуров и т.д., то изображения. он для диагностики крайне труден.

Морфоультразвуковые сопоставления Морфоультразвуковые параллели сви удаленной матки с эндометриальной стро детельствуют об отсутствии жестких гра мальной саркомой обнаружили опреде ниц между макроскопическими варианта ленную зависимость ультразвуковых ха ми роста эндометриальной стромальной рактеристик от гистологической структу саркомы. Полиповидный компонент мо ры опухоли. Наиболее интересным ока жет сочетаться с диссеминацией опухоле зался вопрос формы роста. Известно, что вых клеток по межтканевым щелям в раз наиболее типична эндометриальная стро ных объемных соотношениях. Отсюда не мальная саркома в виде полипа, и эта мак которая расплывчатость ультразвуковой роскопическая форма при ультразвуковом семиотики, включая размеры и структуру исследовании выявляется достаточно от самой опухоли.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Размеры эндометриальной стромаль доперационной диагностики. Выявление ной саркомы, определяемые при ультра при ультразвуковом исследовании субму звуковом исследовании, чаще меньше ре козного узла, гиперпластических измене альных, поскольку в основу размера бе ний эндометрия, гипо или анэхогенных рутся эхографические данные основного участков неправильной формы в структуре массива опухоли без учета ее перифери миоматозного узла без клинических при ческих отделов (рис. 4.6, 4.7). знаков нарушения питания, а также быст Таким образом, очевидно, что изучение рый рост миоматозного узла при динами семиотических признаков злокачественных ческом наблюдении являются насторажи неэпителиальных новообразований матки вающими симптомами в отношении сарко расширяет представление об особенностях мы матки и говорят о необходимости ультразвукового изображения этих опухо дальнейшего обследования пациентки, лей и вместе с тем повышает качество пре включая допплерографию.

ДОППЛЕРОГРАФИЯ С учетом идентичности эхографичес Характерным признаком является ви кой картины саркомы и миомы матки в зуализация в ходе цветового допплеровс последние годы были предприняты по кого картирования нерегулярных, тонких, пытки использовать для их дифференци хаотично разбросанных сигналов от сосу альной диагностики цветовое допплеров дов или зон высокой васкуляризации в ское картирование с анализом кривых узле, а также регистрация низкорезистен скоростей внутриопухолевого кровотока. тного кровотока в опухолевых артериях Проведенный нами анализ опублико (рис. 4.9, табл. 4.1).

ванных данных убедительно свидетель При саркоме матки отмечается значи ствует о том, что при саркоме матки в 100% тельное снижение индекса резистентнос случаев имеет место выраженная васкуля ти маточных артерий. Согласно данным ризация опухоли [9] (рис. 4.8). В то же вре большинства авторов, его средние значе мя и в большинстве миоматозных узлов ния составляют менее 0,7. В исследовани визуализируются внутриопухолевые сосу ях A. Kurjak и S. Kupesic [2], обследовав ды [10]. ших 10 женщин с саркомой матки, индекс а б Рис. 4.8. Продольное трансвагинальное сканирование матки при эндометриальной стромальной саркоме в режимах цветового допплеровского картирования (а) и энергетического допплера (б).

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ САРКОМА МАТКИ Рис. 4.9. Саркома матки. Допплерограмма кривых Рис. 4.10. Трансвагинальное сканирование в режи скоростей внутриопухолевого кровотока. Индекс ре ме энергетического допплера. Лейомиосаркома мат зистентности - 0,38;

пиковая систолическая ско ки. Отчетливо видно расширение сосудов, питающих рость кровотока - 56 см/с. опухоль.

В наших исследованиях были получе ны сходные результаты: миома матки - 0,73 0,08, саркома матки - 0,69 0,05.

Следует заметить что хотя достоверных различий между группами женщин с ми омой и с саркомой матки не было выявле но, обе группы достоверно отличались от контрольной (0,82 0,06).

В случаях саркомы матки часто при ис следовании в режимах цветового доппле ровского картирования и энергетическо го допплера визуализируются патологи ческие, расширенные сосуды, питающие Рис. 4.11. Трансабдоминальное сканирование в ре опухоль (рис. 4.10, 4.11).

жиме энергетического допплера. Лейомиосаркома Более выраженные изменения при сар матки. Хорошо видна разветвленная сосудистая сеть, коме матки отмечаются на уровне внутри питающая опухоль.

опухолевого кровотока. Согласно данным практически всех исследователей, индекс резистентности маточных артерий соста резистентности внутриопухолевых сосу вил в среднем 0,62, тогда как при миоме дов при саркоме матки имеет наименьшие матки - 0,74 (норма 0,88). О наибольшем значения.

числе обследованных пациенток (с лейо По мнению K. Taylor и соавт. [11], эти миосаркомой - 3, с эндометриальной стро особенности кровотока обусловлены на мальной саркомой - 5, со смешанной ме личием среди новообразованных сосудов зодермальной саркомой - 4) сообщают I. большого количества артерио венозных Szabo и соавт. [19]. В их исследованиях ин анастомозов, что объясняет высокую ки декс резистентности маточных артерий в нетическую энергию кровотока и широ норме в среднем составил 0,84 0,06, при кую вариабельность его направления. Та миоме матки - 0,77 0,08, при саркоме кой тип кровообращения является осо матки - 0,74 0,05. бенностью злокачественных опухолей и НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Таблица 4.1. Значения индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях и сосудах опухолевых узлов при саркоме матки (дополненные данные [9]) Автор Маточные Опухолевый артерии узел A. Szantho и соавт., 1994 [13] 0,5 (0,35Ц0,79) 0,9 (0,4Ц1,7) - ПИ* R. Tepper и соавт., 1994 [14] 0,56, 0,57 0,286 0,01** 0,55, 0,73 0,523 0,014*** M. Hirai, 1997 [15] 0,40 0, A. Kurjak и S. Kupesic, 1995 [2] 0,62 0,07 0,37 0, C. Chen и соавт., 1995 [16] 0,38Ц0, A. Jurisic и соавт., 1996 [17] 0,583 0,040 0,332 0, K. Hata и соавт., 1997 [18] 0,63 0, I. Szabo и соавт., 1997 [19] 0,74 0,05 0,39 0, 0,65 0,10*** Е.Д. Лютая, 1999 [20] 0,69 0,05 0,35 0, Примечание. *Значения пульсационного индекса;

во всех остальных случаях приведены значения индекса резистентности.

** Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности.

*** Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности.

подтверждает гипотезу М. Фолькмана, со тики миомы и саркомы матки A. Kurjak и гласно которой все быстро растущие зло S. Kupesic [21] предлагают использовать качественные новообразования продуци пороговое значение индекса резистентно руют свои собственные сосуды для обес сти внутриопухолевого кровотока, равное печения своего дальнейшего роста. 0,40. Согласно их данным, чувствитель Эта гипотеза была подтверждена дан ность допплерографии в диагностике сар ными морфологических исследований. комы матки составляет 90,91%, специ K. Hata и соавт. [12] обнаружили достовер фичность - 99,82%, прогностическая цен ное превалирование микрососудов в сар ность положительного результата - коме при сравнении ее с миомой матки. 71,43%, отрицательного - 99,96%.

Авторы установили, что в миоматозном K. Hata и соавт. [12] для разграничения узле на единицу площади приходится в саркомы и миомы матки применили по среднем 24 микрососуда с индивидуаль роговое значение максимальной систоли ными колебаниями от 14 до 44 сосудов, ческой скорости внутриопухолевого кро тогда как в лейомиосаркоме - 97 (82Ц140) вотока, соответствующее 41 см/с. В их ис микрососудов. С помощью допплерогра следованиях чувствительность допплерог фии они продемонстрировали также дос рафии в дифференциальной диагностике товерное превышение пиковой систоли саркомы и миомы матки составила 80%, ческой скорости кровотока в саркомах - специфичность - 97,6%, прогностическая 66,4 см/с (58,3Ц124,0) по сравнению с ми ценность положительного результата - омами матки - 21,6 см/с (6,3Ц48,6) [12]. 80%, отрицательного - 97,6%.

Аналогичные данные были получены Е.Д. Е.Д. Лютая [20] считает оптимальным Лютой [20]: саркома матки - 67,4 см/с, использовать оба показателя внутриопухо простая миома матки - 16,5 см/с, проли левого кровотока в дифференциальной ди ферирующая миома матки - 29,6 см/с. агностике миомы и саркомы матки. Пред С целью дифференциальной диагнос лагаемое ею пороговое значение индекса НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ САРКОМА МАТКИ резистентности - 0,40, пиковой систоли 1997. № 1. С. 26Ц34.

ческой скорости кровотока - 45 см/с. По 9. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразву данным автора, при использовании этих ковое исследование матки // Клиническое критериев чувствительность допплерогра руководство по ультразвуковой диагнос фии в дифференциальной диагностике тике / Под ред. Митькова В.В., Медведе саркомы и миомы матки составляет 100%, ва М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 76Ц119.

специфичность - 89,6%. 10. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В заключение следует отметить, что В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная первый опыт применения допплерогра ультразвуковая диагностика в гинеколо фии в дифференциальной диагностике гии. М.: Видар, 1997.

миомы и саркомы матки свидетельствует 11. Taylor K., Ramos I., Carter D. et al.

об очевидной перспективности этого ме Correlation of Doppler ultrasound tumor тода. Однако для окончательных выводов signals with neovascular morphologic features необходимы дальнейшие исследования. В // Radiology. 1988. V. 166. P. 57Ц61.

настоящее время следует рекомендовать 12. Hata K., Hata T., Iida K., Miyazaki K.

во всех случаях эхографически необыч Expression of thymidine phosphorylase in ной картины миомы матки дополнитель uterine sarcoma and uterine leiomyoma:

но использовать допплеровское исследо association with microvessel density and вание внутриопухолевого кровотока. Doppler blood flow analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. P. 54Ц58.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 13. Szantho A., Szabo I., Nemet J. et al.

1. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагности Transvaginal color Doppler for assesssment of ка в онкогинекологии // Клиническое ру uterine tumor vvascularity // Ultrasound ководство по ультразвуковой диагностике Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. 1. P. 68.

/ Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. 14. Tepper R., Altazas M., Goldberger S. et al.

III том. М.: Видар, 1997. С. 201Ц226. Color Doppler ultrasound findings in low and 2. Kurjak A., Kupesic S. Malignant uterine high grade endometrial stromal sarcomas // tumors // Ultrasound and the Uterus / Ed. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4.

Osmers R., Kurjak A. L., NY: The Parthenon Suppl. 1. P. 55.

Publisching Group, 1995. P. 105Ц113. 15. Hirai M. Transabdominal and transvaginal 3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая pulsed and color Doppler sonography of диагностика в гинекологии. М.: Медици adenomyosis // Ultrasound and the на, 1990. С. 100Ц102. Endometrium / Ed. Fleischer A.C., Kurjak A., 4. Демидов В.Н., Струков А.В., Коверина Granberg S. NY, L.: The Parthenon Е.И., Красикова С.П. Эхографическая ди Publisching Group, 1997. P. 121Ц126.

агностика сарком матки // Акуш. гинек. 16. Chen C., Huang C., Wu C. et al. Sonographic 1991. № 3. С. 56Ц58. characteristics in low grade endometrial strom 5. An Atlas of Transvaginal Color Doppler / Ed. al sarcoma: a report of two cases // J. Ultrasound Kurjak A. L. NY: The Parthenon Publ. Gr., Med. 1995. V. 14. № 2. P. 165Ц168.

1993. 17. Jurisic A., Djukic M., Markovic A. et al. The 6. Hiskey J., Goldberg F. Ultrasound review of role of color Doppler in differentiation obstetrics and gynecology. Philadelphia, NY: between vascular myoma and uterine sarcoma Lippincott Raven Publ., 1996. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8.

7. Доронин Г.Л. Ультразвуковая диагности Suppl. 1. P. 235.

ка саркомы матки // Ультразвук. диагн. 18. Hata K., Hata T., Maruyama R., Hirai M.

акуш. гин. педиат. 1993. № 1. С. 55Ц59. Uterine sarcoma: can it be differentiated 8. Чекалова М.А., Козаченко В.П., Лазарева from uterine leiomyoma with Doppler Н.И. Возможности эхографии в диагнос ultrasonography? A preliminary report // тике сарком матки // Ультразвук. диагн. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. P. 101.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава 19. Szabo I., Szcintho A., Csabay L., Papp Z. 20. Лютая Е.Д. Прогностическое значение Transvaginal color Doppler for assessment of допплерографии у больных миомой мат uterine vascularity in cases of uterine fibroids ки: Дисс. Е канд. мед. наук. М., 1999.

and sarcomas // Abstr. 7th World Congress on 21. Kurjak A., Kupesic S. Textbook on color Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Doppler in gynecology, infertility and Washington, October 26Ц30, 1997. A121. obstetrics. 1999.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ    Книги, научные публикации