3 МИОМА МАТКИ М.В. Медведев, Е.Д. Лютая М.В. Медведев, Е.Д. Лютая М.В. Медведев, Е.Д. Лютая М.В. Медведев, Е.Д. Лютая М.В. Медведев, Е.Д. Лютая Миома матки представляет собой доб Для миомы матки

характерны округлая рокачественную гормонально зависимую форма и плотная консистенция. Чаще об опухоль мышечной оболочки органа. В наруживаются множественные узлы раз Международной гистологической класси ных размеров. Миоматозные узлы растут фикации опухолей женского полового только в репродуктивном возрасте - это тракта это заболевание названо лейомио гормонально зависимый процесс. В пост мой [1]. В клинической практике исполь менопаузальном периоде их размеры, как зуются также термины фибромиома, правило, уменьшаются, что объясняется фиброма для уточнения гистологичес снижением секреции эстрогенов. Если кого строения опухоли и определения со рост миоматозного узла отмечен в пост отношения в ней мышечных и соедини менопаузальном периоде, в первую оче тельнотканных элементов. В небольших редь следует исключить малигнизацию.

опухолях фиброзная соединительная ткань Миоматозные узлы локализуются пре практически отсутствует, а в крупных узлах имущественно в теле матки. Выделяют может замещать гладкомышечные волокна три основные локализации: субмукозную, на значительном протяжении (фиброма). В интерстициальную, субсерозную (табл.

фибромиомах мышечный и соединитель 3.1, рис. 3.1). Чаще всего встречаются ин нотканный элементы обычно представлены терстициальные миоматозные узлы, не в равном соотношении. В широкой клини сколько реже - субсерозные, а на долю ческой практике наибольшее распростране субмукозных миоматозных узлов прихо ние получил термин миома матки, объе дится только 5Ц13% случаев. Шеечные диняющий все возможные варианты гисто миомы составляют лишь 8% [6].

логического строения опухоли.

Заболевание обычно возникает в реп родуктивном возрасте, чаще у женщин старше 35 лет. Согласно данным литера туры, оно выявляется в среднем у каждой пятой женщины, достигшей 40 лет [2Ц4].

С внедрением эхографии в широкую ги некологическую практику детского и под росткового возраста миому матки иногда выявляют даже в период становления мен Рис. 3.1. Схематическое изображение основных ло струальной функции [5], но это скорее ка кализаций миоматозных узлов. 1 - субсерозная;

2 - зуистические наблюдения.

интерстициальная;

3 - субмукозная.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Таблица 3.1. Частота основных видов локализации миоматозных узлов Авторы Основная локализация узлов субсерозная интерстициальная субмукозная D. Kulenkampff и соавт., 1995 [7] 35% 50% 5% М.В. Медведев и В.Л. Хохолин, 1997 [8] 38% 56% 6% W. Sawicki и соавт., 1997 [9] 28% 60% 12% H. Tsuda и соавт., 1998 [10] 26% 61% 13% Е.Д. Лютая, 1999 [11] 33% 61% 6% ЭХОГРАФИЯ При ультразвуковом исследовании в нормальным миометрием. В структуре од большинстве наблюдений миомы отмеча нородных гиперэхогенных узлов, которые ется увеличение размеров матки. Исклю нередко подвержены регрессивным изме чение составляют случаи миоматозных уз нениям, преобладает фиброзно соедини лов небольших размеров. Эхография по тельная ткань. Диагностика некротичес зволяет легко диагностировать миоматоз ких или кистозных изменений основыва ные узлы диаметром более 10 мм. ется на обнаружении гипо либо анэхоген Интерпретация визуализируемых в струк ных зон в миоматозных узлах. Некроз туре миометрия очаговых включений ди миоматозного узла может быть ошибочно аметром менее 10 мм как миоматозных уз принят за кисту яичника (рис. 3.2). Гиперэ лов может привести к ложноположитель хогенные включения с дистальным акусти ному ответу, поскольку такие включения ческим эффектом поглощения чаще всего могут представлять собой другие заболева соответствуют кальцинированным дегене ния матки (например, внутренний эндо ративным изменениям. Размеры кальцина метриоз) или артефакты [8]. При больших тов могут варьировать от маленького вклю размерах миомы матки предпочтительнее чения до большой зоны или выраженной использовать трансабдоминальную эхог периферической кальцификации. Кальци рафию, при небольших - трансвагиналь наты обнаруживаются приблизительно в ную. Особое значение трансвагинальная 25% случаев миомы матки [9].

эхография приобретает в диагностике суб Cреди миоматозных узлов различной мукозных миоматозных узлов. локализации наиболее часто отмечается Миоматозные узлы обычно визуализи интерстициальная миома матки. В зависи руются в виде округлых или овальных об мости от отношения интерстициальных разований. Отличает их наличие капсулы, узлов к полости матки и ее серозной обо которая в большинстве случаев четко оп лочке выделяют узлы с центральным рос ределяется при ультразвуковом исследова том (когда узел располагается в среднем нии. слое миометрия и, увеличиваясь, растет Эхографическая картина при миома одновременно в сторону серозной оболоч тозных узлах нередко зависит от их гисто ки и полости матки), с центрипетальным логических характеристик, однако не сле и центрифугальным ростом. Интерстици дует использовать особенности ультразву альный миоматозный узел с центральным ковой картины узлов для заключения об их ростом при небольших размерах, как морфологическом строении. При выра правило, не деформирует полость и наруж женной васкуляризации и превалирова ный контур матки - это происходит по мере нии мышечного компонента узел обычно его увеличения. Интерстициальный миома выглядит гипоэхогенным по сравнению с тозный узел с центрипетальным ростом уве НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ МИОМА МАТКИ личивается в сторону полости матки и мо Первые публикации, посвященные жет деформировать ее. Интерстициальный роли эхогистероскопии в дифференциаль миоматозный узел с центрифугальным ро ной диагностике интерстициальных мио стом (в клинической практике такие узлы матозных узлов с центрипетальным рос называют интерстициосубсерозными) рас том и субмукозных миом, принадлежат тет в сторону серозной оболочки матки и R. Nannini и соавт. [12] и появились в также может деформировать наружный 1981 г. Однако широкое распространение контур до половины своего диаметра [8]. метод получил только в начале 90 х годов, Субсерозные миоматозные узлы обычно а пик опубликованных работ приходится имеют широкое или узкое (ножка) основа на середину 90 х годов.

ние. Узлы на ножке необходимо дифферен В качестве эхоконтрастного вещества, цировать с солидными яичниковыми обра вводимого в полость матки, обычно ис зованиями, нередко имеющими аналогич пользуется стерильный эхонегативный ное эхографическое строение. Аргумента физиологический раствор, на фоне кото ция в пользу субсерозного миоматозного рого лучше визуализируется внутрима узла на ножке должна основываться на: 1) точная патология. Раствор целесообраз выявлении собственно ножки между узлом нее вводить с помощью специального и маткой;

2) обнаружении на одноименной внутриматочного баллонного катетера, стороне интактного яичника;

3) наличии чтобы исключить обратный отток и огра других миоматозных узлов матки [8]. ничиться минимальным количеством Cубмукозный миоматозный узел при контрастного вещества (рис. 3.3). В боль ультразвуковом исследовании визуализи шинстве случаев его объем составляет 5Ц руется как образование чаще всего средней 30 мл. Продолжительность эхогистерос эхогенности, округлой формы, деформиру копии 5Ц15 мин [13].

ющее полость матки более чем на половину Побочных реакций и осложнений как своего диаметра. При дифференциальной во время, так и после процедуры никем из диагностике полипа эндометрия и субму исследователей не отмечено. Однако про козного миоматозного узла необходимо ведение эхогистероскопии не всегда быва учитывать форму выявленного образова ет удачным, что обычно связано с атрези ния: миоматозный узел чаще всего округ ей цервикального канала, синехиями, а лый, а полип стремится принять форму по чаще всего с обратным оттоком контраст лости и потому обычно имеет вытянутую ного вещества. По данным разных авто овальную форму. Субмукозные миоматоз ров, частота таких ситуаций не превыша ные узлы на ножке могут экспульсировать ет 5% [13]. С целью предотвращения об ся из полости матки. ратного оттока контрастного вещества Хотя эхография обладает высокой точ следует использовать специальные внут ностью в диагностике субмукозных мио риматочные катетеры. Вместе с тем мно матозных узлов, далеко не во всех случаях гие авторы сообщают о практически 100% их удается дифференцировать с полипами успешности процедуры. Диагностические эндометрия, имеющими идентичную эхог возможности эхогистероскопии при раз рафическую структуру. В таких случаях це личных видах внутриматочной патологии лесообразно использовать эхогистероско представлены в табл. 3.2.

пию. Трансвагинальная эхография с ис В ряде работ авторов приводится срав пользованием эхоконтрастных веществ нительная оценка трансвагинальной эхог успешно применяется в последние годы рафии и эхогистероскопии. Так, по дан для диагностики самых разных видов внут ным P. Shwаrzler и соавт. [24], при обсле риматочной патологии. Обычно эхогисте довании 104 пациенток с нерегулярными роскопию проводят на 10Ц13 й день мен маточными кровотечениями, не поддаю струального цикла [10]. щимися консервативному лечению, чув НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава ших размеров, из которых 6 не визуализи ровались при трансвагинальной эхографии.

G. Ayida и соавт. [18] также отметили не которые преимущества эхогистероскопии (чувствительность - 87,5%, специфичность - 100%) перед трансвагинальной эхографи ей (чувствительность - 81%, специфич ность - 95%). Авторы пришли к выводу о меньшей информативности трансвагиналь ной эхографии в распознании субмукозных миоматозных узлов при множественной миоме матки, дифференциации гиперпла зии эндометрия и крупного полипа, а так Рис. 3.2. Трансвагинальное продольное сканирова же в идентификации седловидной матки и ние субсерозного миоматозного узла с зоной некро за. Отчетливо видны сосуды по периферии узла. внутриматочных перегородок.

В исследовании В.Л. Хохолина [23] при ствительность эхогистероскопии состави субмукозной миоме матки чувствитель ла 87%, специфичность - 91%. При транс ность и специфичность трансвагинальной вагинальной эхографии аналогичные по эхографии составили соответственно 80, казатели были ниже - 67 и 89% соответ и 93,9%, в то время как чувствительность ственно. В исследовании R. Rudigoz и со и специфичность эхогистероскопии - авт. [25] в 27,5% случаев эхогистероскопия и 100% (рис. 3.4, 3.5).

оказалась информативнее трансвагиналь I. Shalev и соавт. [27] показали, что у 6 из ной эхографии.

16 пациенток с заподозренными при транс Для оценки характера внутриматочной вагинальной эхографии субмукозными ми патологии у 39 пациенток с бесплодием M.

оматозными узлами в ходе эхогистероско Harada и соавт. [26] использовали эхогисте пии они оказались интерстициальными.

роскопию с физиологическим раствором.

Учитывая высокую информативность Это позволило установить диагноз интер эхогистероскопии, некоторые авторы стициальных миоматозных узлов неболь cчитают, что она может полностью заме нить гистеросальпингографию и быть аль тернативой гистероскопии. Так, по дан ным P. Gaucherand и соавт. [15], эхогисте роскопия более эффективна (чувствитель ность - 94%, специфичность - 98%) в диагностике внутриматочной патологии, чем гистеросальпингография (чувствитель ность - 67%, специфичность - 94%).

M. Keltz и соавт. [21] у 17 из 34 пациен ток при эхогистероскопии обнаружили внутриматочную патологию. У 12 из этих женщин было осуществлено хирургичес кое лечение, в ходе которого во всех слу чаях диагноз подтвердился. У 27 из 34 па циенток проведена гистеросальпингогра фия, чувствительность которой составила 90%, а специфичность - только 20%. В ходе операции данные гистеросальпингографии Рис. 3.3. Схема проведения эхогистероскопии. подтвердились лишь в 45,5% случаев.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ МИОМА МАТКИ Рис. 3.4. Эхогистерограмма. Стрелкой показан суб Рис. 3.5. Эхогистерограмма. Стрелкой показан суб мукозный миоматозный узел. мукозный миоматозный узел.

L. Bronz и соавт. [20] в серии обследо Следует подчеркнуть, что пациентки с ваний с применением эхогистероскопии миомой матки подлежат динамическому 139 пациенток с различной внутриматоч эхографическому наблюдению. При этом ной патологией показали, что почти в 50% повторные исследования целесообразно случаев отпала необходимость в проведе проводить приблизительно в одни дни нии диагностической гистероскопии. В менструального цикла, так как в разные наблюдениях О.Ф. Черновой и соавт. [28] фазы цикла размеры и эхографическая данные гистологического исследования в структура миоматозных узлов могут раз 97% случаев совпали с результатами эхо личаться. Оценку эхографической струк гистероскопии. туры миоматозного узла предпочтитель Представленные материалы демонст нее проводить при трансвагинальном уль рируют высокую информативность эхоги тразвуковом исследовании, поскольку стероскопии в диагностике внутриматоч при трансабдоминальном сканировании ной патологии. миоматозные узлы, располагающиеся в задней стенке и дне Таблица 3.2. Диагностическое значение эхогистероскопии при внутрима ретрофлексированной точной патологии (дополненные данные [13]) матки, обычно выгля дят гипоэхогенными, Авторы Чувствительность Специфичность что может дать ложно положительный ре E. Cicinelli и соавт., 1995 [14] зультат. Кроме того, (субмукозная миома) 100% 100% целесообразно опреде P. Gaucherand и соавт., 1995 [15] 94% 98% лять не только линей U. Perlitz и соавт., 1996 [16] 80% 85% ные размеры миома J. Shwayder, 1996 [17] 100% 92,8% G. Ayida и соавт., 1997 [18] 87,5% 100% тозного узла, но и его J. Bernard и соавт., 1997 [19] объем, так как при по (субмукозная миома) 89,6% 95,0% вторном ультразвуко L. Bronz и соавт., 1997 [20] 92% 86% вом исследовании не M. Keltz и соавт., 1997 [21] 100% 100% всегда возможно точ P. Schwarzler и соавт., 1997 [22] 87% 91% ное определение раз В.Л. Хохолин, 1998 [23] 100% 96,9% меров узла в том же се (субмукозная миома) 100% 100% чении.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава ДОППЛЕРОГРАФИЯ Важную дополнительную информацию ров с неодинаковой чувствительностью о миоматозных узлах дает оценка особенно допплеровского режима, а также исполь стей их васкуляризации путем допплерог зованием разных доступов (трансваги рафии. Васкуляризацию оценивают на ос нальное и трансабдоминальное сканиро новании как особенностей локализации вание). Так, в наших исследованиях при визуализируемых сосудов, так и состояния трансабдоминальном цветовом доппле сосудистой резистентности маточных арте ровском кодировании зоны васкуляриза рий, артерий, снабжающих миоматозные ции в миоматозных узлах визуализирова узлы кровью, и внутриопухолевых сосудов. лись значительно реже, чем при трансва Установлено, что рост миоматозных гинальном, - в 33,3 и 84,3% соответствен узлов напрямую зависит от состояния со но. При этом четкие, выраженные сигналы судистой сети матки. Кровоснабжение в центре миоматозного узла отмечены миоматозных узлов осуществляется из со только в 48% случаев, в остальных выяв судов, представляющих собой ответвления лялись мелкие, точечные сигналы.

терминальных отделов маточной артерии. На практике визуализация внутриопу Миоматозные узлы растут за счет проли холевых сосудов в миоматозных узлах не ферации гладкомышечных клеток и фиб имеет важного прогностического значе розно соединительной ткани, образуя псевдо ния и необходима только для быстрой и капсулу. Поэтому при цветовом допплеровс надежной регистрации кривых скоростей ком картировании чаще видны сосуды, внутриопухолевого кровотока. И все же располагающиеся по периферии узла (рис. имеются данные об определенной зависи 3.6). Расширенные сосуды, визуализируе мости между визуализацией внутриопухо мые в наружной трети миоматозного узла, левых сосудов и морфологическим типом чаще всего представлены дилатированны миоматозных узлов, а также их локализа ми венами (рис. 3.7), а сосуды, локализу цией. Так, И.С. Сидорова и соавт. [37] в ющиеся по наружному контуру узла, - ар случаях простой миомы матки регистри териями (рис. 3.8). Плотность расположе ровали единичный периферический кро ния сосудов зависит от гистологического воток, тогда как при пролиферирующем строения узла и его локализации. Большее типе миоматозных узлов - интенсивный количество артерий находится на перифе центральный и периферический внутри рии узла, так как они являются продолже нием аркуатных и конечных миометраль Таблица 3.3. Частота визуализации внутриопухоле вых сосудов в миоматозных узлах (дополненные дан ных сосудов [11]. В центральной зоне мио ные [8]) матозных узлов сосуды визуализируются значительно реже (рис. 3.9) В этих случаях Авторы Процент нередко отмечаются некротические, деге визуализации неративные и воспалительные изменения W. Matta и соавт., 1988 [29] миоматозного узла.

A. Kurjak и I. Zalud, 1991 [30] Судя по опубликованным данным, ча A. Kurjak и соавт., 1992 [31] стота визуализации внутриопухолевых со A. Szantho и соавт., 1994 [32] M. Hirai и соавт., 1995 [33] судов и артерий, снабжающих миоматоз R. Ximenes и соавт., 1996 [34] 90, ные узлы кровью, в режиме цветового доп Л.М. Манукян и соавт., 1996 [35] 66, плеровского картирования весьма варьи М.В. Медведев и В.Л. Хохолин, 1997 [8] рует - от 54 до 100% (табл. 3.3).

I. Szabo и соавт., 1997 [36] H. Tsuda и соавт., 1998 [10] 51, По нашему мнению, столь широкий Е.Д. Лютая, 1999 [11] разброс данных обусловлен применением И.С. Сидорова и соавт., 1999 [37] 53, разных методических подходов и прибо НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ МИОМА МАТКИ опухолевый кровоток. В то же время Е.Д. при миоме матки, - такие значения более Лютая [11] при аналогичных исследовани характерны для внутриопухолевых сосу ях не выявила достоверной зависимости дов, нежели для маточных артерий.

частоты визуализации центрального внут Достоверное снижение у больных мио риопухолевого кровотока от морфологи мой матки индекса периферического со ческой формы опухоли: простая миома - противления свидетельствует о большей ин 36%, пролиферирующая миома - 48%. тенсивности кровотока в сосудистом бас H. Tsuda и соавт. [10] визуализировали сейне матки при наличии миоматозных уз внутриопухолевые артерии в 84,6% субму лов. Уменьшение сосудистой резистент козных миоматозных узлов, 41,9% интер ности можно объяснить увеличением кон стициальных и 57,7% субсерозных. Кроме центрации эстрогенов и эстрогенных ре того, при четкой визуализации внутриопу цепторов в миоматозных узлах по сравне холевых артерий авторами в 46,2% случа нию с обычным миометрием, что приводит ев отмечен рост миоматозных узлов, а если к вазодилатации сосудистой сети матки.

изображение артерий в миоматозных узлах При проведенной нами оценке зависи отсутствовало, то увеличение их размеров мости индекса периферического сопротив обнаружено только в 6,1% случаев. Нами ления маточных артерий от локализации не отмечено зависимости между локали миоматозных узлов установлено ее досто зацией миоматозных узлов и частотой ви верное отсутствие. В то же время более низ зуализации внутриопухолевых сосудов. кие значения индекса резистентности отме Так, в интерстициальных миоматозных чены при интерстициальном и субсерозном узлах частота определения внутриопухоле расположении узлов. В отличие от этого мы вых артерий при цветовом допплеровском констатировали достоверную (р < 0,01) за кодировании составила 85,9%, в субсероз висимость индекса периферического со ных Ц82,1%, в субмукозных - 84,3%. противления маточных артерий от размеров Новые перспективы открывает ультра опухоли. Самые низкие значения индекса звуковая трехмерная сосудистая ангиогра зарегистрированы в случаях, когда диаметр фия (рис. 3.10) [38], целью которой явля миоматозного узла превышал 6 см.

ется изучение архитектоники микрососу Согласно результатам, полученным дов. Однако этот метод находится на ста И.С. Сидоровой и соавт. [37], индекс со дии разработки и высказывать оконча судистого сопротивления маточных арте тельное суждение о его диагностических Таблица 3.4. Значения индексов периферического возможностях пока рано.

сосудистого сопротивления в маточных артериях при Особый интерес представляет оценка миоме матки (дополненные данные [8]) сосудистой резистентности маточных ар терий, артерий, кровоснабжающих мио Маточные Авторы артерии матозные узлы, и внутриопухолевых сосу дов у пациенток с миомой матки. Из табл.

ИР ПИ 3.4 видно, что у больных с миомой матки W. Matta и соавт., 1988 [29] 0, показатели сосудистой резистентности в S. Creighton и соавт., 1994 [39] 1, J. Carter и соавт., 1994 [40] 0,80 2, маточных артериях снижены. По данным F. Aleem и M. Predanic, 1995 [41] 0,78 1, Е.Д. Лютой [11], индекс резистентности у А.Н. Стрижаков и соавт., 1995 [42] 0, больных миомой матки составляет 0,73 A. Jurisic и соавт., 1996 [43] 0, 0,08 (рис. 3.11), тогда как в группе здоро М.В. Медведев и В.Л. Хохолин, вых женщин репродуктивного возраста - 1997 [8] 0, I. Szabo и соавт., 1997 [36] 0, 0,82 0,06. Обращают на себя внимание Е.Д. Лютая, 1999 [11] 0, только два исследования [29, 42], в кото рых отмечено выраженное снижение ин Примечание: ИР - индекс резистентности;

ПИ - пуль декса резистентности маточных артерий сационный индекс.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава а б Рис. 3.6. Трансвагинальное сканирование матки с интерстициальным миоматозным узлом. Отчетливо видны сосуды, располагающиеся по периферии узла (а), которые представлены преимущественно артериями (б).

рий зависит от гистологического строения сравнению с периферической зоной [8, миоматозного узла. Так, при простой мио 45]. Однако это не было абсолютной зако ме матки он составил 0,78 0,06, тогда как номерностью. В части наблюдений более при пролиферирующей миоме - 0,67 0,09. низкие (а иногда равные) значения индек В наших исследованиях отмечена та же за са резистентности отмечались в перифери кономерность: простая миома - 0,75 0,07, ческой зоне миоматозного узла. Принимая пролиферирующая миома - 0,71 0,09, во внимание возможность колебаний чис предсаркома и саркома матки - 0,69 0,05. ленных значений индекса резистентности Значения индексов периферического в разных зонах миоматозного узла, необ сопротивления в сосудах самих миоматоз ходимо регистрировать кривые скоростей ных узлов существенно ниже, чем в маточ внутриопухолевого кровотока как мини ных артериях (табл. 3.5). мум в трех участках узла. При этом в пер Оценивая особенности внутриопухоле вую очередь измерение проводится в подо вого кровотока, следует заметить, что в зрительных зонах узла (участки сниженной центральной зоне миоматозных узлов зна эхогенности), где сосудистые индексы имеют чения индекса резистентности ниже по наименьшие значения [35, 43].

Рис. 3.7. Трансвагинальное сканирование. Спектр Рис. 3.8. Трансвагинальное сканирование матки.

кровотока, зарегистрированный в наружной трети Спектр кровотока, зарегистрированный по наружно миоматозного узла, соответствует вене. му контуру узла, соответствует артерии.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ МИОМА МАТКИ а б Рис. 3.9. Трансвагинальное сканирование. Отчетливо видны зоны васкуляризации как по периферии, так и в центре интерстициальных миоматозных узлов (а, б).

В некоторых исследованиях установле противление кровотоку. Интерстициаль но, что степень выраженности васкуляри ные и субмукозные миоматозные узлы ха зации миоматозных узлов зависит не толь рактеризовались более высокой сосудистой ко от их размеров, но и от локализации. По резистентностью: индекс резистентности - данным F. Aleem и M. Predanic [41], наи 0,59 и 0,50 соответственно.

более васкуляризированы субсерозные В наших исследованиях подобной за миоматозные узлы. При изучении крово кономерности не установлено. Средние тока в них авторами зарегистрированы са значения индекса резистентности были мые низкие значения индекса резистент схожи при всех локализациях миоматоз ности (0,43);

по видимому, это объясня ных узлов [8]. В исследованиях, проведен ется тем, что кровоснабжение субсероз ных в последующем другими авторами, ных миоматозных узлов осуществляется также не установлено достоверной зави сосудами через очень маленькую зону симости степени васкуляризации миома контакта. Эти сосуды значительно дила тозных узлов от их топической локализа тированы и оказывают минимальное со ции [11, 37]. Кроме этого, мы констати Рис. 3.10. Трехмерная реконструкция сосудов интер Рис. 3.11. Допплерограмма кривых скоростей крово стициального миоматозного узла. Видна выраженная тока маточной артерии у пациентки с интерстици сосудистая сеть только по периферии опухолевого альным миоматозным узлом. Индекс резистентнос узла, что позволяет исключить злокачественный ха ти кровотока маточной артерии составляет 0,73.

рактер образования.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Рис. 3.12. Допплерограмма кривых скоростей внут Рис. 3.13. Допплерограмма кривых скоростей внут риопухолевого кровотока в полипе эндометрия. Ин риопухолевого кровотока при простой миоме матки.

декс резистентности составляет 0,62. Индекс резистентности 0,70, пиковая систолическая скорость кровотока 17,7 см/с.

ровали существенные ограничения доп 3.13), при пролиферирующей миоме - плеровского исследования в дифференци 0,45 0,04 (рис. 3.14).

альной диагностике субмукозных миома Мы используем допплеровское иссле тозных узлов и полипов эндометрия, при дование и для дифференциальной диагно которых индексы сосудистого сопротив стики миомы и липомы матки. В отличие ления имели практически одинаковые от миомы матки при липоме отсутствуют значения (рис. 3.12) [8]. Для дифференци зоны васкуляризации как по периферии, ации этих форм патологии целесообраз так и в центре образования (рис. 3.15).

нее использовать трансвагинальную эхог С помощью допплеровского исследо рафию и эхогистероскопию. вания также оценивают эффективность Некоторыми авторами отмечены наи консервативного лечения больных мио более низкие значения индекса резистен мой матки. В последние годы в терапии тности опухолевых сосудов при васкуля таких больных стали применяться агони ризированной форме миоматозных узлов сты гонадотропин рилизинг гормона и их дегенеративных изменениях [35, 43]. (АГТРГ). Синтетические АГТРГ препят При подобных изменениях достаточно ствуют продукции эстрогенов, вызываю сложна дифференциальная диагностика щих рост опухолей матки.

со злокачественной неоваскуляризацией, Впервые о применении допплерогра так как злокачественные опухоли матки фии для оценки кровотока в маточных ар имеют сходные значения индексов сосу териях у 8 пациенток с миомой матки на дистого сопротивления. фоне терапии АГТРГ сообщили W. Matta В исследованиях Е.Д. Лютой [11], И.С. и соавт. [29]. После 4 мес приема АГТРГ Сидоровой и соавт. [37] отмечена связь они отметили значительное увеличение между показателями внутриопухолевого сосудистой резистентности матки. В каче кровотока и морфологическим строением стве критерия был использован индекс ре миоматозного узла: чем ниже степень зистентности кровотока маточных арте дифференцировки мышечного компо рий и крупных артерий миоматозных уз нента в пролиферирующем узле, тем ин лов. В маточных артериях до лечения он тенсивнее внутриопухолевый кровоток. составлял в среднем 0,52, в крупных арте Так, при простой миоме матки индекс ре риях миоматозных узлов - 0,48, а после ле зистентности внутриопухолевого крово чения увеличился соответственно до 0, тока в среднем составляет 0,61 0,05 (рис. и 0,91. Авторы пришли к заключению, что НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ МИОМА МАТКИ Таблица 3.5. Значения индексов сосудистого сопротивления в сосудах миоматозных узлов (дополненные данные [8]) Миоматозный узел Авторы Комментарий ИР ПИ W. Matta и соавт., 1988 [29] 0, K. Hata и соавт., 1991 [44] 0, A. Kurjak и соавт., 1992 [31] 0,54 0, A. Szantho и соавт., 1994 [32] 0,62 (0,37Ц1,0) S. Creighton и соавт., 1994 [39] 0, J. Carter и соавт., 1994 [40] 0,6 1, F. Aleem и M. Predanic, 1995 [41] 0,55 0, M. Hirai и соавт., 1995 [33] 0,57 (0,48Ц0,68) P. Sladkevicius и соавт., 1995 [45] 0,80 (0,52Ц1,14) В периферической зоне узла 0,67 (0,37Ц1,08) В центральной зоне узла A. Jurisic и соавт., 1996 [43] 0,34 0,01 Для васкуляризированных узлов R. Ximenes и соавт., 1996 [34] 0,64 (0,41Ц1,0) 1,21 (0,59Ц2,74) Л.М. Манукян и соавт., 1996 [35] 0,49Ц0, 0,32Ц0,52 При дегенеративных изменениях узла М.В. Медведев, В.Л. Хохолин, 1997 [8] 0,61 0,06 В периферической зоне узла 0,53 0,08 В центральной зоне узла H. Tsuda и соавт., 1998 [10] 1,384 0,643 При увеличении размеров узлов 1,612 0,719 При стабильных размерах узлов Е.Д. Лютая, 1999 [11] 0,61 0,05 Простая миома 0,45 0,04 Пролиферирующая миома 0,35 0,02 Саркома и предсаркома И.С. Сидорова и соавт., 1999 [37] 0,59 0,06 Простая миома 0,42 0,06 Пролиферирующая миома Примечание: ИР - индекс резистентности;

ПИ - пульсационный индекс.

достоверное уменьшение объема матки на ных артериях (с 1,5 до 1,8), так и в сосудах фоне терапии АГТРГ обусловлено сниже узлов (с 0,9 до 1,6). F. Aleem и M. Predanic нием ее васкуляризации. [41] объясняют значительное увеличение S. Creighton и соавт. [39], применяя для численных значений индексов сосудисто лечения миомы матки гозерелин, отметили го сопротивления в артериях миоматозных наряду с достоверным уменьшением разме узлов после 1 мес приема АГТРГ тем, что ров органа и миоматозных узлов повыше высокий уровень кровотока в узлах опреде ние пульсационного индекса как в маточ ляется большим количеством эстрогенных НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Рис. 3.14. Допплерограмма кривых скоростей внут Рис. 3.15. Трансвагинальное сканирование матки.

риопухолевого кровотока при пролиферирующей Стрелкой указан липоматозный узел, который не миоме матки. Индекс резистентности составляет 0,5. имеет зон васкуляризации в режиме цветового доп плеровского картирования.

рецепторов, которое довольно быстро кологии детского и подросткового возрас уменьшается при приеме АГТРГ. С этим, та. М.: Медицина, 1994. С. 86Ц90.

по видимому, связана более медленная ре 6. Merz E. Uterustumoren // Sonographische дукция кровотока в маточных артериях. Diagnostik in Gynakologie und Geburtshilfe.

В заключение скажем, что допплерогра Lehrbuch und Atlas / Eds. Merz E. Stuttgart;

фия при миоме матки в настоящее время но N.Y.: Georg Thieme Verlag, 1988. P. 40Ц44.

сит больше исследовательский характер, не 7. Kulenkampff D., Puchta J., Osmers R.

жели практический. Однако этот метод от Sonographic appearance of the myometrium // крывает широкие перспективы в дифферен Ultrasound and the Uterus / Eds. Osmers R., циальной диагностике миомы и саркомы Kurjak A. N.Y.;

L.: The Parthenon Publ. Gr., матки, чему посвящена следующая глава. 1995. P. 53Ц59.

8. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуко СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ вое исследование матки // Клиническое ру 1. Поулсен Г.Е., Тейлор К.У., Собин Л.Г. Ги ководство по ультразвуковой диагностике стологическая классификация опухолей / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В.

женского полового тракта: Пер. с англ. М.: III том. М.: Видар, 1997. С. 76Ц119.

Медицина, 1981. С. 61Ц62. 9. Sawicki W., Cendrowski K., Spiewankiewicz 2. Hale R.W., Krieger J. Gynecology: A Concise B., Stelmachow J. Transvaginal color Doppler Textbook. Garden City;

NY: Medical in assessment of uterine leyomyomaТs Examination Publ. Co., 1983. vascularization // Ultrasound Obstet. Gynecol.

3. Novak E.R., Woodruff J.D. NovakТs 1997. V. 9. P. 121.

Gynecologic and Obstetric Pathology. 8th ed. 10. Tsuda H., Kawabata M., Nakamoto O., Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1979. Yamamoto K. Clinical predictors in the natural 4. Dewhurst J. Benign disease of the uterus // history of uterine leiomyoma: preliminary study / DewhurstТs Textbook of Obstetrics and / J. Ultrasound Med. 1998. V. 17. № 1. P. 17Ц20.

Gynaecology for Post Graduates / Ed. 11. Лютая Е.Д. Прогностическое значение доп Whitfield C.R. 4th Ed. London: Blackwell плерографии у больных миомой матки:

Publishers, 1986. P. 726. Дисс. Е канд. мед. наук. М., 1999.

5. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш 12. Nannini R., Chelo E., Branconi F. et. al.

Н.С. Ультразвуковая диагностика в гине Dynamic echohysteroscopy: a new diagnostic НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ МИОМА МАТКИ technique in the study of female infertility // 23. Хохолин В.Л. Значение эхогистероскопии Acta Eur. Fertil. 1981. V. 12. P. 165Ц171. в диагностике внутриматочной патологии:

13. Медведев М.В., Хохолин В.Л., Зыкин Б.И. Дисс. Е канд. мед. наук. М., 1998.

Возможности эхогистероскопии в диагно 24. Schwarzler P., Concin H., Bosch H. et al. Eval стике внутриматочной патологии // Ульт uation of the use of sonohysterography and di развук. диагн. 1998. № 2. С. 6Ц12. agnostic hysteroscopy for the assessment of in 14. Cicinelli E., Romano F., Anastasio P.S. et al. trauterine pathology // Abstracts of 7 th world Transabdominal sonohysterography, trasnsva congress on Ultrasound in Obstetrics and Gy ginal sonography and hysteroscopy in the necology. Washington. 1997. P. 48.

evaluation of submucous myomas // Obstet. 25. Rudigoz R.C., Salle B., Sergeant Ph., Gynecol. 1995. V. 85. № 1. P. 42Ц47. Gaucherand P. Results of hysterosonography 15. Gaucherand P., Piacenza J.M., Salle B., with saline solution in study of uterine cavity // Rudigoz R.C. Sonohysterography of the uterine Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl.

cavity: preliminary investigations // J. Clin. 1. P. 48.

Ultrasaund. 1995. V. 23. № 6. P. 339Ц348. 26. Harada M., Ando H., Kato M. et al. Transvag 16. Perlitz U., Eliyahu S., Romano S. et al. Relative inal hysterosonography in the evaluation of accuracy of transvaginal sonography in the uterine abnormalites in infertile women // Ul diagnosis of endometrial polyps and submucous trasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1.

myomas: hysteroscopic biopsy for validation in P. 59.

61 patients // Ultrasound Obstet. Gynecol. 27. Shalev I., Levi T., Barkan Y. et al. Evaluation of 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 106. uterine cavity defects by hydrosonography: ben 17. Shwayder J.M. Sonohysterography: an efits and pitfalls of the procedure // Ultrasound alternative to office hysteroscopy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Suppl. 1. P. 80.

Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 124. 28. Чернова О.Ф., Рогачев А.А., Макарова 18. Ayida G., Chamberlain P., Barlow D., Kennedy О.В., Сторожилов С.А. Ультразвуковая S. Uterine cavity assessment prior to in vitro гидрогистерография как метод дифферен fertilization: comparison of transvaginal scan циальной диагностики патологии эндомет ning, saline contrast hysterosonography and рия // Визуализация в клинике. 1997. № 10.

hysteroscopy // Ultrasound Obstet. Gynecol. С. 42Ц46.

1997. V. 10. № 1. P. 59Ц62. 29. Matta W.H.M., Stabile I., Shaw R.W., 19. Bernard J.P., Lecuru F., Darles C. et al. Saline Campbell S. Doppler assessment of uterine contrast sonohysterography as first line investiga blood flow changes in patients with fibroids tion for women with uterine bleeding // Ultrasound receiving the gonadotropinreleasing hormone Obstet. Gynecol. 1997. V. 10. № 2. P. 121Ц125. agonist Buserelin // Fertil. Steril. 1988. V. 49.

20. Bronz L., Suter T., Rusca T. The value of P. 1083Ц1085.

transvaginal sonography with and without saline 30. Kurjak A., Zalud I. The characterization of uter instillation in the diagnosis of uterine pathology ine tumors by transvaginal color Doppler // Ul in pre and postmenopausal women with trasound Obstet. Gynecol. 1991. V. 1. № 1. P.

abnormal bleeding or suspect sonographic 50Ц52.

findings // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. 31. Kurjak A., Kupesic Urek S., Miric D. The as V. 9. № 1. P. 53Ц58. sessment of benign uterine tumor vascularization 21. Keltz M.D., Olive D.L., Kim A.H., Arici A. by transvaginal color Doppler // Ultrasound Sonohysterography for screening in recurrent Med. Biol. 1992. V. 18. P. 645Ц649.

pregnancy loss // Fertil. Steril. 1997. V. 67. № 32. Szantho A., Szabo I., Nemer J. et al. Transvag 4. P. 670Ц674. inal color Doppler for assessment of uterine tu 22. Schwarzler P., Kirchler H., Mullеr Holzner E. mor vascularity // Ultrasound Obstet. Gynecol.

Sonographic>

endometrium // Ultrasound Obstet. Gynecol. 33. Hirai M., Shibata K., Sagai H. et al. Transvaginal 1991. V. 1. Suppl. 1. P. 61. pulsed and color Doppler ssonography for the НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава evaluation of adenomyosis // J. Ultrasound Med. study // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V.

1995. V. 14. № 7. P. 529Ц532. 4. № 6. P. 494Ц498.

34. Ximenes R.Z.S., Acacio G.Z., Rodrigues M.M. 40. Carter J.R., Lau N., Saltzman A.K. et al. Gray The assessment of leyomioma vascularity and scale and color flow Doppler characterization blood flow characteristics by transvaginal color of uterine tumors // J. Ultrasound Med. 1994.

Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 13. № 11. P. 835Ц840.

V. 6. Suppl. 1. P. 54. 41. Aleem F., Predanic M. Uterine leiomyoma:

35. Манукян Л.М., Ильина А.В., Колесникова transvaginal color Doppler studies and new Т.Н. Значение цветовой допплерографии в aspects of management // Ultrasound and the оценке состояния миомы матки // Ультра Uterus / Eds. Osmers R., Kurjak A. N.Y.;

L.: The звук. диагн. 1996. № 3. С. 57. Parthenon Publisching Group, 1995. P. 61Ц70.

36. Szabo I., Szcintho A., Csabay L., Papp Z. 42. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондриков Transvaginal color Doppler for assessment of Н.И. и др. Клиническое значение доппле uterine vascularity in cases of uterine fibroids рометрического исследования кровотока в and sarcomas // Abstr. 7th World Congress on подвздошных, маточных и яичниковых ар Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. териях в норме, при миоме и внутреннем Washington, October 26Ц30, 1997. A121. эндометриозе тела матки // Акуш. гинек.

37. Сидорова И.С., Капустина И.Н., Леваков 1995. № 2. С. 30Ц35.

С.А. Цветовое допплеровское картирование 43. Jurisic A., Djukic M., Markovic A. et al. The у больных миомой матки // Ультразвук. ди role of color Doppler in differentiation between агн. акуш. гин. педиат. 1999. Т. 7. № 4. С. vascular myoma and uterine sarcoma // 308Ц311. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl.

38. Kurjak A., Kupesic S., Breyer B. et al. The 1. P. 235.

assessment of ovarian tumor angiogenesis: what 44. Hata K., Makihara K., Hata T. Transvaginal does three dimensional power Doppler add? // color Doppler imaging for hemodynamic Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. № 2. assessment of reproductive tract tumors // Jpn.

P. 136Ц146. Int. J. Gynecol. Obstet. 1991. V. 36. P. 301Ц308.

39. Creighton S., Bourne T.H., Lawton F.G. et al. 45. Sladkevicius P., Valentin L., Marsal K.

Use of transvaginal ultrasonography with color Transvaginal Doppler examination for the Doppler imaging to determine an appropriate differential diagnosis of solid pelvic tumors // J.

treatment regimen for uterine fibroids with a Ultrasound Med. 1995. V. 14. № 5. P. 377Ц380.

GnRH agonist before surgery: a preliminary НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ    Книги, научные публикации