Книги, научные публикации
2 ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ МАТКИ О.В. Проскурякова, Б.И. Зыкин О.В. Проскурякова, Б.И. Зыкин О.В. Проскурякова, Б.И. Зыкин О.В. Проскурякова, Б.И. Зыкин О.В. Проскурякова, Б.И. Зыкин Кровообращение внутренних
половых ственно маточная артерия располагается органов женщины представляет собой вы вдоль линии прикрепления к матке широ сокообъемную и высокоскоростную сис кой связки, где и соединяется с маточной тему с огромной возможностью изменять ветвью яичниковой артерии, являющейся ся на протяжении всего репродуктивного дополнительным питающим источником.
периода. Богатое кровоснабжение матки В результате соединения двух сосудов об необходимо для возобновления регенера разуется артериальная дуга, лежащая по ции эндометрия после менструации, им периферии матки между листками широ плантации оплодотворенной яйцеклетки и кой связки, откуда идут многочисленные развития плаценты. Знание качественных ветви к передней и задней поверхностям, и количественных параметров гемодина а также в толщу стенок матки (рис. 2.1).
мики оказывает существенную помощь в Сам ствол маточной артерии, дуга, об оценке различных клинических ситуаций. разуемая ею вместе с яичниковой артери В целом сосудистая анатомия малого ей и ветви этой дуги к матке отличаются таза женщины относительно постоянна. резко выраженной извилистостью. Следу Однако размеры сосудов и характер кро ет отметить, что при беременности этот вотока в них могут изменяться в зависи своеобразный характер хода артерий не мости от возраста, репродуктивного состо исчезает - напротив, извилины увеличи яния и перенесенных заболеваний. ваются параллельно увеличению попереч ника и удлинению самой артерии.
Артерии. Кровоснабжение матки осу Ветви маточной артерии проникают в ществляется маточной и яичниковой ар матку и, следуя параллельно его внешне териями. Основным питающим сосудом му контуру, образуют одну из разновид является маточная артерия - a. uterina, ностей rete mirabile (чудесная сеть) - ар которая отходит от внутренней подвздош куатное сплетение, состоящее из сосудов ной артерии и, располагаясь в основании трех типов, различающихся как располо широкой связки, направляется к матке. В жением, так и строением. Наиболее круп области перешейка она разветвляется на ные по диаметру артериальные сосуды две ветви - нисходящую и восходящую. проходят в виде дуги между наружным Нисходящая - a. vaginalis питает шейку и (продольным) и средним (круговым) мы стенки влагалища, образуя позади него шечными слоями, образуя stratum большой анастомоз со своей контралате vasculosum. От дуговой артерии в перпен ральной парой. Восходящая ветвь - соб дикулярном ее ходу направлении идут НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава 3 4 снабжают функциональный слой, и их из менения заметны на протяжении менстру ального цикла (рис. 2.2).
Строение стенок артерий определяет ся их функцией. Так, маточная артерия относится к сосудам с выраженным мы шечным слоем, богатым эластическими волокнами. Во внутриматочных артериях media не имеет эластических волокон.
Вены. Кровоснабжение органа и его дренаж осуществляются артерио веноз ным комплексом, сосуды которого самым непосредственным образом связаны друг Рис. 2.1. Схема кровоснабжения матки. 1 - маточная артерия;
2 - яичниковая артерия;
3 - яичниковая с другом. Поэтому совершенно очевидна ветвь маточной артерии;
4 - дно матки;
5 - связка целесообразность рассмотрения законо яичника;
6 - правый яичник;
7 - левый яичник.
мерностей гемодинамики в совокупности с ее венозным звеном.
многочисленные радиальные сосуды, го Венозный отток от внутренних поло раздо меньшие по диаметру. Во внутрен вых органов женщины осуществляется по нем (продольном) мышечном слое распо сосудам, которые своим ходом и названи лагаются спиральные сосуды, продолжа ем соответствуют артериальным ветвям.
ющиеся из радиальных. Они обеспечива Венозные сосуды миометрия много ют кровоснабжение эндометрия и пред численнее артериальных и образуют свое ставляют сеть анастомозирующих между образный каркас матки (рис. 2.3). Для вен собой капилляров с очень малым диамет матки характерна значительная вариа ром (в пределах 0,005Ц0,01 мм) [1]. Прежде бельность размеров: от микроскопических чем радиальные магистрали входят в эндо в области базального слоя эндометрия до метрий, они делятся на два вида артериол. 2 мм в диаметре в наружном слое миомет Прямые артериолы снабжают базальный рия. Спиральные вены, обеспечивающие слой эндометрия. Спиральные артериолы отток от эндометрия, продолжаются в ра Рис. 2.2. Схема расположения внутриматочных со судов. 1 - аркуатные сосуды;
2 - радиальные сосу Рис. 2.3. Венозный каркас матки.
ды;
3 - спиральные сосуды.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ МАТКИ Рис. 2.4. Спектрограмма кровото Рис. 2.5. Спектрограмма кровото Рис. 2.6. Трансвагинальное скани ка во внутренней подвздошной ар ка в маточной артерии. рование. Трехмерная реконструк терии. ция сосудов матки.
Рис. 2.7. Спектрограмма кровото Рис. 2.8. Спектрограмма кровото Рис. 2.9. Спектрограмма кровотока ка в маточной артерии в первой ка в маточной артерии во второй в маточной артерии в постменопа фазе менструального цикла. фазе менструального цикла. узе.
диальные и аркуатные вены миометрия, ковая ветви маточной вены образуют спле располагающиеся в среднем, наиболее тение с маточной и трубной ветвями яич толстом мышечном слое матки (stratum никовой вены [2, 3].
vasculosum). Ветви их сливаются с маточ К особенностям строения стенок вен ной ветвью маточной вены в области бо относятся клапаны, представляющие со ковых краев органа и, анастомозируя с бой складки внутренней оболочки полу влагалищными ветвями, образуют маточ лунной формы, округленный край кото но влагалищное сплетение. Последнее рых прикреплен к стенке, а прямой (или располагается вокруг влагалища и у пере вогнутый) свободен. Вследствие этого на шейка в слое клетчатки, находящейся стенке сосуда образуется карман, обра между двумя листками широкой связки. щенный отверстием в сторону тока крови.
Отток крови из маточно влагалищного Еще одной анатомической особенностью сплетения совершается по маточным ве маточных вен является наличие небольших нам, впадающим во внутренние под расширений просвета непосредственно вздошные вены. над клапанами [3, 4].
Особенностью венозной системы ма лого таза является наличие обширных Ультразвуковое исследование артериаль сплетений из сосудов, дренирующих раз ных сосудов матки. Для изучения состоя личные органы. Маточно влагалищное ния гемодинамики внутренних половых сплетение имеет анастомозы со срамным органов женщины предпочтителен транс сплетением, сплетением мочевого пузыря вагинальный доступ при комплексном ис и сплетением прямой кишки. Кроме того, пользовании цветового и спектрального в воронкотазовой связке трубная и яични допплеровских режимов.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Визуализация внутренних подвздош Подобная модель изменений встреча ных артерий возможна в 100% наблюде ется во всех ветвях маточных артерий.
ний [5]. Расположенные ретроперитоне В постменопаузе в связи с уменьшени ально, они определяются при продольном ем перфузии органа кровоток в маточных сканировании выше и латеральнее яични артериях претерпевает значительные из ков в виде гипоэхогенных линейных менения. Индекс периферического сопро структур, ограниченных сосудистой стен тивления имеет высокие значения: от 0, кой, которая имеет высокую эхогенность. до 1,0 при отсутствии циклических изме Диаметр сосудов варьирует от 5 до 6 мм. нений скоростей (рис. 2.9).
При использовании цветового режима При исследовании в В режиме боковых просвет сосуда равномерно заполняется краев матки маточные сосуды визуализи цветом. Исследование в спектральном руются как многочисленные эхонегатив допплеровском режиме позволяет полу ные структуры (рис. 2.10). Использование чить форму допплеровской кривой, харак одного из цветовых допплеровских режи терную для сосудов с высоким перифери мов позволяет легко идентифицировать их ческим сопротивлением (рис. 2.4). как сосуды (рис. 2.11).
Маточные артерии имеют меньший ди Следует иметь в виду, что эхографичес аметр, извитой ход и более выраженную кое изображение структуры миометрия и вариабельность локализации. Поэтому внутриматочных кровеносных сосудов во визуализация и идентификация их в тече многом определяется контрактильной ак ние ультразвукового исследования может тивностью матки. Маточные сокращения быть затруднена. Наиболее четкое изобра регистрируются при трансвагинальном ис жение маточных артерий удается получить следовании во всех фазах цикла. Эти вол при поперечном сканировании области нообразные движения перед менструацией внутреннего зева латеральнее маточно возникают с частотой 2,3 (от 1 до 6) сокра влагалищного сосудистого сплетения (рис. щения в минуту и направлены к внутрен 2.5). Визуализация маточных сосудов зна нему зеву. В других фазах цикла частота чительно упрощается при использовании сокращений составляет в среднем 3,3 (от 3D технологии (рис. 2.6). до 9) в минуту в направлении дна. Самая вы В репродуктивном возрасте качествен сокая частота сократительных движений и ные (форма огибающей допплеровского наибольшая задействованная в этом про спектра) и количественные (пиковая систо цессе площадь миометрия регистрируются лическая скорость кровотока, максималь в периовуляторном периоде [6Ц8].
ная конечная диастолическая скорость, ин Своеобразная мелкоячеистая структу декс периферического сопротивления, ин ра матки в В режиме отражает наличие декс пульсации) параметры кровотока из большого количества кровеносных сосу меняются соответственно фазе менструаль дов в миометрии, которые четко опреде ного цикла. Так, в течение овуляторного ляются при использовании цветового ре цикла отмечается статистически достовер жима (рис. 2.12).
ное увеличение перфузии матки к началу При продольном исследовании матки второй фазы цикла. Этот процесс характе аркуатные сосуды эхографически визуали ризуется увеличением пиковой систоличес зируются как линейные структуры во внеш кой скорости от 40 см/с в средней стадии нем слое миометрия, следующие параллель фолликулярной фазы до 50 см/с и выше в но наружному контуру органа. При динами средней стадии лютеиновой фазы. При этом ческом наблюдении в разные фазы цикла значение индекса периферического сопро диаметр их изменяется от 3 мм в первой фазе тивления снижается от 0,9 в середине пер до 1Ц2 мм во второй (рис. 2.13Ц2.15).
вой фазы до 0,7 в середине второй фазы мен Наиболее четкое их изображение может струального цикла (рис. 2.7, 2.8). быть получено в фазе пролиферации. Од НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ МАТКИ нако непосредственно до и во время мен латеральнее яичников при исследовании струации внутриматочные сосуды визуа медиальной поверхности боковой стенки лизировать трудно. Некоторое сужение малого таза. В ряде случаев, в частности в сосудов в позднюю лютеиновую фазу, а постменопаузе, они благодаря постоян затем их дилатация в фолликулярную фазу ству локализации являются основным обусловлены как циклическим действием ориентиром при поиске постменопаузаль эстрогенов, так и сократительной актив ных яичников.
ностью матки [8, 9]. В В режиме оценивают геометрию со Исследование кровеносных сосудов суда, его диаметр, наличие пульсации и со матки в спектральном допплеровском ре стояние сосудистой стенки. При цветовом жиме позволяет констатировать значи допплеровском картировании определяют тельные различия параметров кровотока в проходимость сосуда, наличие зон турбу зависимости как от типа исследуемого со лентности и регургитации. Спектральный суда (аркуатная, радиальная артерия, спи допплеровский режим применяют для ральная артериола), так и от фазы менст оценки фазности допплеровской кривой и руального цикла у женщин репродуктив ее синхронизации с актом дыхания, рас ного возраста. Так, скорость кровотока и чета максимальной и усредненной по вре индексы периферического сопротивления мени максимальной скоростей кровотока снижаются по мере деления сосудов на [10, 11].
более мелкие ветви. Вместе с тем в проли При неизмененном изображении мат феративной фазе встречаются относитель ки у женщин как в постменопаузе, так и в но высокие скорости и индексы перифе репродуктивном возрасте поиск венозных рического сопротивления по сравнению с сосудов миометрия может быть затруднен.
секреторной фазой (рис. 2.16, 2.17). Это связано с особенностью анатомичес кого строения вен миометрия, относящих Ультразвуковое исследование венозных ся к сосудам со слабым развитием мышеч сосудов матки. Лучшая визуализация и ных элементов, а также с контрактильной оптимальная возможность изучения ве активностью матки. У женщин репродук нозных сосудов малого таза обеспечивают тивного возраста сократительные движения ся использованием трансвагинальной ме миометрия обусловливают кратковремен тодики. ную полную компрессию внутриорганных Органные вены матки изучают в сред вен. Поэтому четкая, но фрагментарная ней трети миометрия (сосудистом слое) - визуализация вен миометрия возможна месте локализации наиболее крупных ар лишь в отсутствие сократительных движе куатных вен. Маточные ветви маточной ний миометрия. Кроме того, изучение вены визуализируются при сканировании органного кровотока возможно при ком боковых краев органа, венозные сосуды плексном использовании цветового и сплетения в воронкотазовой связке - в спектрального допплеровских режимов, области трубных углов, а сосуды маточно поскольку исследование сосудов только в влагалищного сплетения - латеральнее В режиме не позволяет получать достовер боковых краев перешейка при сканирова ной информации о сосудистых структурах нии на уровне внутреннего зева. Гемоди ввиду отсутствия патогномоничных кри намику в маточных венах исследуют при териев их визуальной идентификации.
получении их четкого изображения дис Максимальный диаметр аркуатных ве тальнее маточно влагалищных сплетений. нозных сосудов миометрия не превышает Внутренние подвздошные вены, располо 2 мм. Изучение состояния стенки вен не женные ретроперитонеально, определя возможно, так как ее эхогенность иден ются в непосредственной связи с внутрен тична таковой окружающего миометрия.
ними подвздошными артериями выше и В цветовом допплеровском режиме сосу НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Рис. 2.10. Трансвагинальное сканирование. Крове Рис. 2.11. Трансвагинальное сканирование. Крове носные сосуды парацервикальной области в В ре носные сосуды парацервикальной области.
жиме.
Рис. 2.12. Трансвагинальное продольное сканирова Рис. 2.13. Трансвагинальное сканирование. Аркуат ние тела матки в режиме энергетического допплера. ные сосуды в В режиме.
Рис. 2.14. Трансвагинальное сканирование. Радиаль Рис. 2.15. Трансвагинальное сканирование. Спи ные сосуды миометрия. ральные сосуды миометрия.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ МАТКИ маточная маточная 0,9 аркуатная аркуатная радиальная 0, V радиальная max спиральная ИР спиральная 0, 0, 0, 0, 7 14 7 14 дни дни Рис. 2.16. Динамика изменений показателей индек Рис. 2.17. Динамика изменений показателей пико са периферического сопротивления (ИР) в сосудах вой систолической скорости кровотока (Vmax) в со матки в течение овуляторного менструального цик судах матки в течение овуляторного менструального ла. цикла.
Рис. 2.18. Трансвагинальное сканирование. Моно Рис. 2.19. Трансвагинальное сканирование. Крове фазная форма спектра кровотока в аркуатной вене. носные сосуды бокового края матки.
а б Рис. 2.20. Трансвагинальное сканирование. Монофазная форма спектра кровотока в вене маточно влага лищного сплетения (а) и двухфазная - в сплетении области трубного угла матки (б).
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава ды миометрия равномерно заполняются В сосудах венозных сплетений ворон цветом, длина визуализируемых фрагмен котазовых и широких связок у здоровых тов может быть разной в зависимости от женщин имеют место значительная вари особенностей расположения и сократи абельность диаметров вен (от 1 до 5 мм, в тельной деятельности матки. При исполь среднем 3 мм) и извилистый ход сосудов.
зовании спектрального допплеровского Просвет вен выглядит однородно эхонега режима в аркуатных венах миометрия вы тивным и от окружающих тканей отграни является монофазный кровоток, не синх чивается тонкой эхопозитивной стенкой.
ронизированный с актом дыхания (рис. Клапаны в венозных сосудах сплетений не 2.18). Средняя максимальная скорость визуализируются ввиду настолько малой кровотока во внутриматочных венах со толщины их створок, что их эхогенность ставляет 5,87 3,41 см/с. идентична эхогенности просвета вен. В В наших наблюдениях венозное русло режиме цветового допплеровского коди миометрия не удалось визуализировать у рования просветы вен сплетений равно 73,6% женщин в постменопаузальном пе мерно заполняются цветом. В спектраль риоде длительностью более 5 лет с неиз ном допплеровском режиме обнаружива мененным изображением внутренних по ется монофазный кровоток в маточно вла ловых органов [11, 12]. Следует заметить, галищном сплетении и двухфазный что у 22,3% женщин в периоде постмено кровоток, синхронизированный с актом паузы длительностью более 10 лет опреде дыхания в сплетении воронкотазовой ляются линейные структуры повышенной связки (рис. 2.20). Средняя максимальная эхогенности в месте, соответствующем в скорость кровотока в сосудах венозных репродуктивном возрасте локализации сплетений воронкотазовых и широких аркуатных сосудов. Признаки кровотока связок составляет 8,5 3,3 и 6 2,5 см/c в них отсутствуют. Наличие у женщин в соответственно.
постменопаузе гиперэхогенных линейных Визуализация и идентификация маточ структур в средней трети миометрия - ме ных вен не представляют сложностей во сте сосудистого слоя обусловлено, по ви всех возрастных группах и осуществляют димому, петрификацией сосудистых сте ся дистальнее маточно влагалищного нок в этом возрасте [13]. сплетения. Диаметр сосудов варьирует от Маточные ветви маточных вен четко оп 4 до 7 мм, составляя в среднем 5,1 0, ределяются в боковых краях матки в виде мм.
извитых сосудов диаметром от 3 до 5 мм с Эхографические характеристики ма однородно эхонегативным просветом и рав точных вен при исследовании их в цвето номерным заполнением цветом (рис. 2.19). вом допплеровском режиме не отличают В спектральном режиме фиксируется двух ся от таковых в сосудах венозных сплете фазный кровоток, синхронизированный с ний. Однако, среднее значение макси дыханием и со средним значением макси мальной скорости кровотока в маточных мальной скорости 6,2 2,1 см/с. венах выше и составляет справа и слева Выявление в В режиме совокупнос 10,3 3,7 и 9,9 3,9 см/с соответственно ти венозных сосудов и их извитого хода (рис. 2.21).
в области воронкотазовых (латеральнее Не выявлено достоверных различий трубных углов) и широких (латеральнее показателей венозной гемодинамики в перешейка) связок свидетельствует все разные фазы менструального цикла, одна го лишь о наличии в указанных местах ко в небольшой части наблюдений изме венозных сплетений. Для выявления ва нялась фазность кровотока в маточных рикозных деформаций требуется комп ветвях маточных вен.
лексное использование допплеровских Диаметр внутренних подвздошных вен режимов. характеризуется меньшей вариабельнос НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ДОППЛЕРЭХОГРАФИЯ МАТКИ Рис. 2.21. Трансвагинальное сканирование. Моно Рис. 2.22. Трансвагинальное сканирование. Трехфаз фазная форма спектра кровотока в маточной вене. ная форма спектра кровотока во внутренней под вздошной вене.
тью от 10 до 12 мм. При использовании начинают после получения ее четкого цветового режима просвет сосудов равно изображения в В режиме. По сравнению мерно заполняется цветом (рис. 2.22). При с основным стволом в нисходящей ветви использовании спектрального допплеров маточной артерии спектральный доппле ского режима определяется трехфазный ровский режим демонстрирует более низ кровоток, синхронизированный с актом кие значения пиковой систолической ско дыхания. Фазность допплеровской кривой рости - в среднем 12 см/с. Показатели пе венозного кровотока отражает фазы сер риферического сопротивления в сосудах дечного цикла. Средняя максимальная шейки и сосудах тела матки практически скорость кровотока справа составляет 20,3 одинаковы.
7,2 см/с (максимальная 35 см/с, мини Как в артериальных, так и в венозных мальная 15 см/с), слева - 18,8 8,3 см/с, интрамускулярных сосудах регистрируют (соответственно 40 и 12 см/с). ся более низкие значения скорости крово тока (рис. 2.23, 2.24). Использование цве Ультразвуковое исследование сосудов тового режима позволяет четко оценить шейки матки. Исследование шейки матки расположение экстра и интрамускуляр Рис. 2.23. Трансвагинальное сканирование. Крово Рис. 2.24. Трансвагинальное сканирование. Крово ток в артерии шейки матки. ток в вене шейки матки.
НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава плерографии в изучении кровотока в под вздошных и яичниковых артериях у здоро вых женщин // Акуш. и гин. 1989. С. 28Ц31.
6. Akerlund M. Uterine contraction in non pregnant women. How are they handled? what is their significance? // Lakartidningen. 1998.
V. 95. № 4. P. 284Ц287.
7. de Vries K., Lyons E.A., Ballard G. et al:
Contractions of the inner third myometrium // Am.J. Obstet. Gynecol. 1990. V. 172. Р. 679Ц682.
8. Abramowicz J.S., Archer D.F.: Uterine en dometrial peristalsis, a transvaginal ultrasound study // Fertility. 1990. V. 54. P. 451Ц454.
Рис. 2.25. Трансвагинальное сканирование шейки 9. Lyons E.A., Taylor P.J., Zheng X.H. et al.
матки.
Characterization of sub endometrial myomet rical contractions throughout the menstrual cy ных сосудов (рис. 2.25), что может иметь cle in normal fertile women // Fertil. Steril.
значение в дифференциальной диагности 1991. V. 55. P. 771Ц774.
ке различных патологических состояний 10. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ан шейки матки.
гиология. М.: Реальное Время, 1999. С. 27 - 116.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 11. Проскурякова О.В., Лелюк С.Э. Ультразву 1. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. NovakТs ковое исследование венозных сосудов не gynecology. Williams & Willkins, 1996.
измененных внутренних половых органов 2. Воробьев В.П. Атлас анатомии человека. Т.
женщины // Эхография. 2000. Т.1. N.1. С.
4. М. Л.: Медгиз, 1940. С. 264Ц280.
115Ц122.
3. Зернов Д. Руководство по описательной 12. Проскурякова О.В. Возможности ультра анатомии человека. Издание тринадцатое звукового исследования сосудов малого таза (2 е посмертное)//Под ред. Дешина А.А.
у женщин в постменопаузе / Материалы на М. Л.: Медгиз, 1938. Т.II. С. 28Ц30, 64Ц67, учно практической конференции, посвя 102Ц105.
щенной 10 летию клинического госпиталя 4. Kamina P., Chansigaud J.P. Functional anat ГУВД г.Москвы. М., 1999. С. 126Ц127.
omy of pelvic veins in women // Phlebologie.
14. Goldstein S.R., Timor Tritsch I.E. Ultrasound V. 42. № 3. P. 363Ц379.
in Gynecology. Churchill Livingstone Inc., 5. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Давыдов 1995. P. 60Ц61.
А.И. и др. Возможности ультразвуковой доп НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ
Книги, научные публикации