На правах рукописи

НЕУСТРОЕВ ПЕТР АФАНАСЬЕВИЧ АЛГОРИТМЫ ВЫБОРА ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ВИСЦЕРОПТОЗОМ Специальность 14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск 2006

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К.

Аммосова

Научный консультант: доктор медицинских наук Тобохов Александр Васильевич

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Цыренович доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится л21_декабря_2006 г. в часов, на заседании диссертационного совета К.212.306.02 ГОУ ВПО Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского 58

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ЯГУ (Якутск, ул. Белинского 58)

Автореферат разослан л20ноября 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Ф.А. Захарова 2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Висцероптоз, осложненный хроническим толстокишечным стазом (ХТС), является одним из распространенных заболеваний в структуре толстокишечной патологии. По данным разных авторов ХТС, страдают 30-40 % взрослого, трудоспособного населения, причем, женщины чаще, чем мужчины (Наврузов С.Н. 1988; Яремчук А.Я., Радильский С.Е. и др. 1990; Саламов К.Н, Ачкасов С.И. и др. 1995; Иванов А.И. 1996;

Тобохов А.В. 2003).

Несмотря на многочисленность исследований, до сих пор остаются спорными вопросы хирургического лечения, а количество рецидивов после хирургической коррекции, по данным ряда авторов, доходит до 27,3 - 45,9 % (Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Л. 1988; Наврузов С.Н. 1988; Яремчук А.Я., Радильский С.Е. и др. 1990; Vasilevsky C.A., Neter F.D. et al. 1988; Stabile G., Kamm M.A. et al. 1991; Madoff R.D., Williams J.G. et al. 1992; Muller-Lissner S.A.

1995). Причинами неудовлетворительных результатов, являются как несовершенство критериев оценки нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, так и отсутствие единого мнения в выборе объема резекции ободочной кишки (Саламов К.Н., Ачкасов С.И. и др. 1997; Ленюшкин А.И, Киргизов И.В. и др. 2002). При этом одни авторы считают, что объем оперативного вмешательства должен быть не менее субтотальной резекции ободочной кишки (Рахманов С.Т., Наврузов С.Н. 1995; Саламов К.Н., Ачкасов С.И. 1995; Faslh S., Hedlund H., et al. 1983; Preston D.M., Hawley P.R., et al. 1984;

Pemberfon J.H., Rath D.M., et al. 1991; Pfeifer J., Agashon F., et al. 1996; Gordon P.H., Nivatvongs S., 1999), другие предлагают различные объемы изолированных резекций ободочной кишки (Цеге-фон-Мантейфель В.Г. 1904; Финстерер Г.О., 1933), левостороннюю гемиколонэктомию (Иванов А.И. 1996; Тобохов А.В.

2003).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения висцероптоза, осложненного ХТС и необходимости ее дальнейшего изучения.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения хронического толстокишечного стаза при висцероптозе.

Задачи исследования:

1. изучить клинические признаки декомпенсации моторноэвакуаторной функции ободочной кишки у больных с висцероптозом;

2. провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения ХТС у больных с висцероптозом;

3. разработать алгоритмы выбора объема резекции ободочной кишки у больных с висцероптозом.

Научная новизна: в результате проведенного комплексного исследования и хирургического лечения больных с висцероптозом, осложненным хроническим толстокишечным стазом нами впервые:

1. усовершенствованы критерии оценки степени нарушения моторноэвакуаторной функции ободочной кишки;

2. усовершенствованы алгоритмы диагностики и выбора объема резекции ободочной кишки в комплексном хирургическом лечении висцероптоза.

Положения выносимые на защиту:

1. у больных с висцероптозом клиническим показателем декомпенсации ХТС является отсутствие самостоятельного стула;

2. методом, позволяющим достоверно выявить степень декомпенсации моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки является - радиоизотопная динамическая сцинтиграфия с использованием 99м-Тс - броммезида;

3. при степени декомпенсации ХТС объем оперативного вмешательства должен быть не менее субтотальной резекции ободочной кишки, в степени субкомпенсации эффективна резекция левого фланга ободочной кишки с двухсторонней колонопексией.

Практическая значимость: предложены усовершенствованные алгоритмы диагностики и выбора объема оперативного вмешательства, позволяющие улучшить результаты хирургического лечения хронического толстокишечного стаза у больных с висцероптозом.

Внедрение результатов работы: алгоритм выбора объема резекции ободочной кишки в хирургическом лечении больных с висцероптозом используется в работе отделения хирургической гастроэнтерологии РБ №1, отделения колопроктологии РБ №2. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Медицинского института Якутского государственного университета.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI международном Русско-Японском медицинском симпозиуме (Ниигата, 2004), научно-практической конференции Преканцерогенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера (Якутск, 2006), аспирантских чтениях посвященных 50-летию ЯГУ (Якутск, 2006), совместном заседании ученого совета ЯН - РАМН и Правительства РС (Я), кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии, травматологии и ортопедии с курсом ВПХ МИ ЯГУ (6 октября 2006г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источников (101 отечественных). Представленный материал иллюстрирован таблицами, 32 рисунками, и 8 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами проведено обследование больных, находившихся на стационарном лечении по поводу висцероптоза, осложненного ХТС с 1993 по 2006 годы, в отделении хирургии №2 РБ№1 - НЦМ Минздрава РС (Я). Мужчин - 20 (7,8%), женщин - 237 (92,2%).

В зависимости от степени ХТС больные, по классификации А.И. Иванова (1996), были разделены на 3 группы. 1 степень (компенсация) - задержка стула до 3 - 4 дней, 2 степень (субкомпенсация) - задержка стула 5 - 10 дней, степень (декомпенсация) - задержка стула более 10 дней. В первую группу вошли - 18 (7,0%) больных с ХТС в степени компенсации, во вторую группу - 122 (47,5%) пациентов с ХТС в степени субкомпенсации, в третью группу - (45,5%) человек с ХТС в степени декомпенсации.

Больным проводились следующие исследования: ректороманоскопия, ирригоскопия, динамическая сцинтиграфия с использованием 99м-Тсброммезида, морфологическое исследование. Хирургическое лечение нами проводилось с применением различных методик оперативной коррекции.

Использовались методы изолированной резекции ободочной кишки, левосторонняя гемиколонэктомия, дистальная субтотальная резекция ободочной кишки. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 12 лет у 151 (65,1%) больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ведущим в клинической картине висцероптоза, является синдром ХТС, который выявлен в 257 (100,0 %) случаях. У 18 (7,0%) больных наблюдалась задержка стула до 3-4 дней, в 122 (47,5%) случаях - от 5 до 10 дней, у (45,5%) человек - более 10 суток. При этом отмечено, что у 56 (47,8%) больных сохранялся самостоятельный акт дефекации, несмотря на задержку стула более 10 дней. У 61 (52,2%) больного самостоятельный стул отсутствовал, и дефекации можно было добиться, только используя большие дозы слабительных средств или очистительные клизмы. Наличие самостоятельного стула, по нашему мнению, свидетельствует о сохранении моторноэвакуационной функции толстой кишки, несмотря на длительность ХТС.

Ректороманоскопия. По результатам исследования у 18 (100,0%) больных с компенсированной степенью ХТС катаральный проктит выявлен - в (94,4%) случаях, атрофические изменения слизистой прямой кишки отмечались только у 1 (5,6%) больного. У 122 (100,0%) пациентов с ХТС в степени субкомпенсации атрофия слизистой прямой кишки выявлена в 19 (15,6%) случаях, катаральный проктит - в 94 (77,0%) наблюдениях. В степени декомпенсации ХТС из 117 (100,0%) больных катаральный проктит выявлен в 51 (43,6%) случае. Атрофический проктит отмечался в 57 (48,7%) наблюдениях.

Таким образом, изменения слизистой прямой кишки имеют прямую зависимость от степени нарушения моторно-эвакуационной функции толстой кишки. Если в компенсированной и субкомпенсированной степени преобладают катаральные изменения, то в степени декомпенсации ХТС у больных с отсутствием самостоятельного стула, вследствие длительного отека и воспаления стенки кишки, развивается атрофия слизистой прямой кишки.

Ирригоскопия. Исследование проведено 257 (100%) обследованным больным. Как видно из табл. 1, изменения ободочной кишки имеют множество вариантов. По данным ирригоскопии нарушения фиксации толстой кишки в виде правостороннего колоноптоза выявлено у 14 (77,89,8%) больных с компенсированной степенью ХТС и у 89 (72,94,0%) пациентов с субкомпенсированной степенью. Левосторонний колоноптоз выявлялся в этих же группах в 3 (16,78,8%) и в 7 (5,72,1%) случаях соответственно.

У больных с декомпенсированной степенью ХТС правостороннее опущение ободочной кишки отмечено - в 54 (46,14,6%), левостороннее в (7,77,8%) случаях.

Таблица Результаты ирригоскопии у больных с висцероптозом, осложненным ХТС Патологические Степень ХТС изменения Всего компенсации субкомпенсации декомпенсации n-18(Mm%) n-122(Mm%) n-117(Mm%) n-257(Mm%) Правосторонний 14(77,89,8)* 89(72,94,0)* 54(46,14,6)* 157(61,03,0) колоноптоз Левосторонний 3(16,78,8) 7(5,72,1) 9(7,77,8) 19(7,41,6) колоноптоз Тотальный 1(5,55,4)* 21(17,23,4)* 54(46,14,6)* 76(29,62,8) колоноптоз Долихоколон 2(11,17,4)* 37(30,34,2) 39(33,34,3) 78(30,32,9) Долихоасцендо- 1(5,55,4) 4(3,31,6)* 15(12,83,1)* 20(7,81,8) колон Долихотранс- 6(33,311,1) 48(39,34,4) 32(27,34,1) 86(33,42,9) верзоколон Долихосигма 9(50,011,8)* 31(25,43,9) 31(26,54,1) 71(27,62,8) Расширение - 3(2,51,4)* 41(35,04,4)* 44(17,12,3) ободочной кишки Двустволки в 2(11,17,4)* 21(17,23,4) 31(26,54,1) 54(212,5) печеночном изгибе В селезеночном 1(5,55,4)* 42(34,44,3)* 31(26,54,1) 74(28,82,8) изгибе Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) Тотальный колоноптоз выявлен лишь у 1 (5,55,4%) больного с компенсированной степенью ХТС, а у пациентов с субкомпенсированной степенью ХТС отмечался в 21 (17,23,4%) случае. При декомпенсированной степени толстокишечного стаза тотальный колоноптоз диагностирован в (46,14,6%) случаях. Сегментарные удлинения ободочной кишки, такие как долихотрансверзоколон, долихоасцендоколон, долихосигма, у больных с компенсированной степенью ХТС выявлены в 6 (33,311,1%), в 1 (5,55,4%) и в 9 (50,011,8%) случаях соответственно.

Удлинение двух и более сегментов (долихоколон) - в 2 (11,17,4%) случаях. При субкомпенсации ХТС долихотрансверзоколон выявлялся в (39,34,4%) наблюдениях, долихосигма - в 31 (25,43,9%) случае, долихоасцендоколон - в 4 (3,31,6%). Тотальное удлинение ободочной кишки отмечалось у 37 (30,34,2%) больных. В группе пациентов с декомпенсированной степенью ХТС сегментарные удлинения в виде долихотрансверзоколон наблюдались - в 32 (27,34,1%), долихоасцендоколон - в 15 (12,83,1%), долихосигма - в 31 (26,54,1%) случаях. Долихоколон отмечен у 39 (33,34,3%) человек.

Расширение отделов толстой кишки у больных с ХТС в степени компенсации не наблюдалось. У 3 (2,51,4%) больных с субкомпенсацией ХТС выявлено умеренное расширение ободочной кишки. У пациентов с декомпенсацией ХТС умеренное расширение отделов кишки наблюдалось в (35,04,4%) случае. Не расправляемые двустволки в области печеночного изгиба в степени компенсации выявлены - у 2 (11,17,4%), селезеночного - у (5,55,4%) больного. У больных висцероптозом с субкомпенсированной степенью ХТС двустволки печеночного изгиба наблюдались - в 21 (17,23,4%), селезеночного - в 42 (34,44,3%) случаях. В степени декомпенсации двустволки печеночного изгиба отмечались - в 31 (26,54,1%), селезеночного - в (26,54,1%) наблюдении.

При анализе рентгенологической картины группы больных с ХТС в степени декомпенсации выявлено, что частота патологических изменений ободочной кишки варьирует в зависимости от наличия или отсутствия самостоятельного акта дефекации. Правосторонний колоноптоз встречался у больных с отсутствием самостоятельного стула в 23 (37,76,2%) случаях, с сохранением в 31 (55,36,6%) наблюдении. Опущение левой стороны ободочной кишки отмечалось в 3 (4,92,8%) и 6 (10,74.1%) случаях соответственно.

Тотальный колоноптоз, наблюдался больше у больных с отсутствием самостоятельного акта дефекации - 35 (57,46,3%) случаев против (33,96,3%).

Таким образом, проведенные рентгенологические исследования показали, что изменения кишечника в виде тотального опущения ободочной кишки, расширения отделов, возрастают со степенью задержки эвакуации содержимого толстой кишки. Необходимо отметить, что наиболее тяжелые нарушения выявлены у больных с отсутствием самостоятельного стула и задержкой акта дефекации более 10 дней. Но в то же время удлинения ободочной кишки, и сегментарного, и тотального характера, встречаются в анализируемых группах с одинаковой частотой независимо от степени ХТС, что свидетельствует о том, что удлинение ободочной кишки не имеет решающего значения для прогрессирования запоров.

Радионуклидное исследование: Динамическая сцинтиграфия с использованием 99м-Тс - броммезида проведена 162 (63,0%) пациентам, страдающим ХТС в степени субкомпенсации и декомпенсации. Из обследованных больных у 45 (27,8%) пациентов отмечались запоры от 5 до суток (субкомпенсированная степень), у 117 (72,2%) пациентов более 10 дней.