На правах рукописи

а

Иванов Алексей Анатольевич

а

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА С УЧЕТОМ СТРУКТУРНЫХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И БИОФИЗИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОВЕРХНОСТНЫХ ТКАНЕЙ

14.00.27 - Хирургия

14.00.02 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

а

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

а

Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Владимиров Владимир Гаврилович

доктор медицинских наук Сурков Николай Александрович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессора Овченков Виктор Степанович аа
доктор медицинских наук, профессора Павлюченко Леонид Леонидович

а

Ведущая организация:аа

ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита состоится л14 декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздраваа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

а

Автореферат разослан л10 ноября 2009 года

а

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессораа М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

ицо каждого человека, являясь главной характеристикой внешности, отличается собственной выразительностью и индивидуальностью, поэтому понятно стремление современного человека сохранить эти особенности на протяжении жизни (Куприянов В.В., Стовичек Г.В., 1988; Пузин М.Н., 1993). Эти и многие другие факторы способствуют обращению пациентов за помощью в специализированные косметологические клиники.

Эволюция техники и тактики выполнения эстетических и реконструктивных пластических операций на лице прошла долгий путь - от простой широкой отслойки кожи с перемещением и иссечением избытков, предложенной в 20-х годах ХХ века, до современных многоуровневых операций, заключающихся в послойном выделении и перемещении поверхностных мягких тканей с минимально возможной их травматизацией (Фришберг И.А., 2005; Adamson P.A., 2005).

Несмотря на разнообразие методик выполнения местно-пластических хирургических вмешательств на лице существуют, так называемые, общие принципы. Разрез кожи делают малозаметным, располагая его в волосистой части головы или естественных складках кожи. Мобилизацию кожного лоскута проводят острым путем на площади, определяемой локализацией патологического очага или степенью возрастных или иных изменений поверхностных тканей, после чего его перемещают, иссекают измененные ткани и фиксируют на новом месте. За кажущейся простотой выполнения этих этапов стоит необходимость детального изучения сложного топографо-анатомического строения покровных тканей каждой анатомической зоны лица с их кровоснабжением, иннервацией и способностью к растяжению.

Большая по площади мобилизация кожного лоскута с одной стороны дает большие возможности его перемещения, а с другой - возникающая при отслойке ишемизация участков лоскута может привести к образованию краевого некроза и инфицированию раны (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Швырев С.П., 1998; Фришберг И.А., 2005; Thompson D.P., Ashley F.L., 1978; LeRoy J.L. Jr., Rees T.D., Nolan W.B., 1994; Baker D.C., 1983; Marten T.J., 1997; Griffin J.E., Jo C., 2007).

Изучению артериального русла кожи и подкожной клетчатки лица посвящены фундаментальные работы отечественных анатомов и гистологов (Ю. Л. Золотко, 1954, И. А. Гурковой, 1958, В. В. Кованова, 1974. Вместе с тем анатомия сосудов лица в них не рассматривалась с позиций реконструктивной и пластической хирургии, именно поэтому в последнее время особое значение придается сохранению собственных сосудистых сетей в выделенном кожном лоскуте и подлежащем мягкотканом ложе (Фришберг И.А., 2005; Whetzel T.P., Mathes S.J., 1992, 1997; Wolff K.D., Bckmann R., Nolte D., 2005).

Ориентация кожных линий (Лангера и Крайсла) в зоне операции является определяющим моментом при планировании направления разреза, вектора его перемещения и степени натяжения кожи, что является важным фактором, предупреждающим расхождение краев раны, образование гипертрофических и келоидных рубцов, а так же краевого некроза (Болховитина Л.А., Павлова М.Н., 1977; Белоусов А.Е., 2005; Zellner P.R., Bugyi S., 1981). Поэтому особое значение в реконструктивной и пластической хирургии лица придают также биомеханическим свойствам кожного покрова (Федорова В.Н., Виссарионов В.А., Фришберг И.А., 2003).

Васильев С.А., Кученкова М.А., 1998; Белоусов А.Е, 2005; Johnson J.B., Hanley R., 1964; Rees T.D., Liverett D.M., Guy C.L., 1984; Solmer R., 1985; Riefkohl R., Wolfe J.A., Cox E.B., 1986; Blanco-Dvila F., Arrendondo G., De La Garza O., 1995; Gosain A.K., Klein M.H., Sudhakar P.V., 2005; Ho T., Brissett A.E., 2006; Stuzin J.M., 2007 считают, что для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с возрастными или иными изменениями поверхностных тканей лица и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать не только общее состояние организма (конституционные особенности, возраст, хронические заболевания, влияние внешних факторов, вредные привычки, принимаемые лекарства), но и индивидуальные анатомо-функциональные особенности данной анатомической области, подверженные изменениям под действием вышеуказанных факторов.

Отсутствие четких критериев гемодинамических, морфологических и биофизических особенностей поверхностных тканей лица с позиции пластической и реконструктивной хирургии, по-видимому, объясняет высокий процент (0,4-15%) послеоперационных осложнений локального характера (Фришберг И.А. 1984, 2005; Sullivan C.A., Masin J., Maniglia A.J., 1999; Griffin J.E., Jo C., 2007).

В связи с этим наиболее сложной топографо-анатомической зоной является боковая область лица, где в большей степени выражены послеоперационные изменения и чаще отмечаются осложнения локального характера (Кручинский Г.В., 1965; Колгуненко И.И., 1966; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Niamtu J., 2006; Gassner H,G,, Rafii A, Young A., 2008).

Анализ литературы, посвящённый проблеме хирургической коррекции возрастных изменений поверхностных тканей лица, показывает, что вопросы оценки индивидуальных особенностей тканей данной анатомической области, а также влияния на них различных факторов не достаточно освещены в диагностических и топографо-анатомических исследованиях и нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования

Повышение эффективности оперативных вмешательствах в боковой области лица и снижение процента послеоперационных осложнений в виде трофических расстройств поверхностных тканей.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности сосудистого русла кожи и подкожной основы в различных отделах боковой области лица при помощи топографо- и рентгеноанатомического, морфометрического исследований (секционный материал).

2. Проанализировать структурные и биофизические характеристики кожи с подкожной основой и особенности гемодинамики у пациентов в различных отделах боковой области лица.

3. Сравнить структурные и гемодинамические особенности поверхностных тканей боковой области лица у пациентов в зависимости от возраста, индекса массы тела, типа лицевого отдела черепа и отношения к табакокурению.

4. Выработать рекомендации по планированию объема и тактики местно-пластических операций с учетом зональных различий и индивидуальных особенностей поверхностных тканей боковой области лица у пациентов различных групп.

Научная новизна

В ходе экспериментального топографо- и рентгеноанатомического исследования артериального русла поверхностных тканей боковой области лица выявлены типичные места локализации перфорантов лицевой и поперечной артерий лица в проекции на кожу боковой области лица, определены области их кровоснабжения и анастомозирования в подкожной клетчатке боковой области лица, проведена количественная оценка сосудов-перфорантов. Проведено сравнительное морфометрическое исследование сосудов кожно-жирового слоя щёчной и околоушно-жевательной областей лица.

Проведено клинико-диагностическое ультразвуковое исследование кожно-фасциального слоя и регионарной гемодинамики поверхностных тканей боковой области лица у пациентов различного возраста, с учетом показателя индекса массы тела, типа лицевого черепа, а также отношения к табакокурению.

Проведено сравнительное биофизическое исследование (акустическое сканирование кожи), отражающее степень натяжения кожи в покое различных отделов боковой области лица, ориентируясь на кожные линии (линии Лангера и Крайссла).

Практическая значимость

На основании уточненных топографо- и рентгеноанатомических, морфометрических данных о количественном и качественном составе артериального русла подкожной жировой клетчатки боковой области лица разработаны практические рекомендации по технике выделения кожно-жирового лоскута (площадь, глубина) при различной площади отслойки кожного лоскута.

Предложена модифицикация способа разреза кожи позади ушной раковины и обоснован дифференцированный подход к натяжению различных участков мобилизованного кожно-жирового лоскута при ретидектомии с учетом данных биофизического исследования натяжения кожи лица в покое и ориентации кожных линий.

На основании данных обзора литературы и анализа результатов собственных исследований определены группы риска по развитию осложнений локального характера среди пациентов, предложены мероприятия для снижения вероятности осложнений.

Разработаны рекомендации для топографического и рентгеноконтрастного изучения сосудистого русла поверхностных тканей боковой области лица.

Разработаны рекомендации по проведению лабораторных работ для изучения биофизических параметров кожи лица.

Положения, выносимые на защиту

1. Экспериментальные исследования поверхностных тканей боковой области лица свидетельствуют о различии источников кровоснабжения, количества сосудов-перфорантов и артериального представительства в целом в различных его отделах.

2. Биофизическое исследование кожи боковой области лица выявило различное направление кожных линий в зоне разреза кожи при местно-пластических операциях, а также различную скорость распространения звуковой волны через кожу, отражающую степень ее естественного натяжения, учитываемую при натяжении мобилизованного кожного лоскута.

3. Толщина ткани и параметры гемодинамики (линейная скорость кровотока, индексы пульсации и резистентности) сосудов, кровоснабжающих поверхностные ткани боковой области лица, различаются с преимуществом показателей в щечной области (лицевая артерия) над околоушно-жевательной областью (поперечная артерия лица) и позадичелюстной ямкой (задняя ушная артерия).

4. Пациенты старше 45 лет, а также страдающие ожирением и курящие пациенты в большей степени подвержены риску развития осложнений локального характера вследствие изменений структуры и параметров гемодинамики в поверхностных тканях боковой области лица.

Внедрение результатов исследования

Результаты и способ контрастирования сосудов головы используются при приготовлении препаратов для практических занятий на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а результаты и техника биофизического исследования кожи боковой области лица - при проведении лабораторных работ на кафедре биомедицинской физики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, 2002-2008 гг.), конференции в Институте пластической хирургии и косметологии Росздрава в г. Москва (2006), Всероссийской конференции студентов и молодых ученых Пироговские чтения в г. Москва (2007), I Международной конференции Новые оперативные технологии в г. Томск (2007), на VI съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов в г. Москва (2008). Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и медицинской и биологической физики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ОБП М - УДП РФ и Института пластической хирургии и косметологии Росздрава 18 марта 2009 года.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 - в журнале, рекомендуемом ВАК РФ

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, V глав, собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 72 отечественных и 88 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты экспериментального топографического и рентгеноанатомического исследований особенностей кровоснабжения и морфометрического исследования покровных тканей боковой области лица на секционном материале, а также результаты клинико-диагностического обследования пациентов (анкетирование, антропометрия, акустическое и ультразвуковое сканирование поверхностных тканей, ультразвуковая допплерография артерий боковой области лица).

Исследование проведено на 30 препаратах кожно-жировых лоскутов, полученных с обеих сторон лица от трупов 13 взрослых мужчин и 2 женщин, в возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст 48,64,5 лет) с нормальными значениями индекса массы тела (18,5 - 24,9кг/м). Контрастирование области проводили через лицевую (у тела нижней челюсти), наружную сонную и ретроградно через поверхностную височную артерии (над скуловой дугой). После этого острым путем отделяли кожно-жировой лоскут в пределах анатомической границы боковой области лица на глубину до собственной фасции и поверхностного слоя мимической мускулатуры с одновременным препарированием сосудов-перфорантов.