На правах рукописи

Ипатова

Ольга Евгеньевна

НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ:

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Архангельск -2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре педиатрии ФПК и ППС

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сибилева Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галина НиколаевнаЧумакова

доктор медицинских наук, профессор Елена Борисовна Башнина

Ведущая организация:

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится л____ апреля 2009г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г.Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г.Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

Автореферат разослан л____ марта 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор .В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Неонатальный скрининг представляет собой программу массового обследования новорожденных с целью максимально раннего выявления наследственных нарушений обмена веществ. Критерием выбора заболеваний, подлежащих скринингу, является предоставление новорожденному ребенку возможности избежать в зависимости от заболевания смерти в раннем возрасте, тяжелой умственной отсталости, инвалидности в результате тяжелой соматической патологии (Петеркова В.А., 2003,2006).

До 2006 года в Российской Федерации накоплен 16-летний опыт проведения неонатального скрининга на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз (Ходунова А.А., Петеркова В.А., Касаткина Э.П., 2005). В 2006 году на 53 территориях (в том числе Архангельской области) в рамках реализации приоритетного национального проекта Здоровье осуществлено расширение данной программы до пяти заболеваний путем включения исследований на адреногенитальный синдром, галактоземию и муковисцидоз.

Частота дефицита 21-гидроксилазы, с которым связано развитие адреногенитального синдрома, в мире чрезвычайно высока. По данным зарубежных авторов в классическом варианте, установленном в ходе неонатального скрининга, составляет от 1: 280 (Аляска) до 1: 37а220 (Швейцария) новорожденных детей (Дедов И.И., Петеркова В.А., 2000, 2002; Speiser P.W., 2004; Van der Kamp H.J. 2004). Данные о частоте этого заболевания у новорожденных детей в России по результатам неонатального скрининга впервые опубликованы Т. В. Семичевой в конце 2007 года.

К настоящему времени публикации результатов неонатального скрининга на адреногенитальный синдром в регионах России немногочисленны. Алгоритм оценки результатов неонатального скрининга на 17-гидроксипрогестерон (далее 17ОНР) представлен в России на основе анализа данных скрининговых программ, выполняемых в США, Швеции, Швейцарии, Италии в соответствии с общими рекомендациями Рабочей группы Европейского общества педиатров-эндокринологов в 2001 году.

Пороговый уровень (Cut-off) 17гидроксипрогестерона (далее 17ОНР), который зависит от массы тела новорожденного ребенка, срока гестации, по данным европейских исследователей составляет от 30 до 90 нмоль/л в разных странах (Van der Kamp H.J. 2005, Thompson R.. 1989, Robinson J.A. 1986, Grueiro-Papendieck L. 2001,2008, Allen D.B. 1997 и др.)

Изучение пренатального стресса человека в неблагоприятных условиях Европейского Севера С.Г. Сухановым (1993) и К.Н Ковровым (1997) показало, что у плодов с высоким риском развития перинатальной патологии развивается стрессорная реакция, в которую вовлекаются звенья эндокринно-иммунного комплекса. Распространенность случаев течения беременности с высоким риском перинатальной патологии в условиях высоких широт, где расположена Архангельская область, превышает аналогичный уровень в среднеширотных регионах страны. Наиболее чувствительными к факторам пренатального стресса являются вилочковая железа и надпочечники, что сочетается с нарушениями темпов структурно-функцонального становления этих органов. Влияние адаптивных изменений надпочечников, характерных для плодов и новорожденных северян по сравнению со среднеширотной нормой, на уровень 17ОНР не изучено.

Цель и задачи исследования.

Цель работы - разработать пути оптимизации неонатального скрининга на адреногенитальный синдром у новорожденных детей в Архангельской области с целью повышения его диагностической точности.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Изучить частоту классических форм адреногенитального синдрома среди новорожденных детей, их распространенность в детской популяции в Архангельской области.
2. Разработать рекомендации по обследованию новорожденных детей с повышенными уровнями 17ОНР в условиях Архангельской области в соответствии с региональными пороговыми значениями неонатального уровня 17ОНР при различных сроках гестации.
3. Изучить влияние низкой массы тела и неонатальной транзиторной гипертиреотропинемии на уровень 17ОНР у новорожденных детей.
4. Изучить влияние сезонов года и широты региона рождения на уровень 17ОНР у новорожденных детей.
5. Определить экономическую эффективность проведения неонатального скрининга на врожденный адреногенитальный синдром в Архангельской области.

Положения, выносимые на защиту.

1. У новорожденных детей Архангельской области в раннем неонатальном периоде установлены более низкие, чем у детей европейской популяции, медиана и верхний предел нормативных значений 17ОНР в различные гестационные сроки.
2. Низкие показатели верхнего предела нормативных значений 17ОНР в группах доношенных детей и недоношенных детей (начиная с 33 - 34 недель гестации) требуют снижения порогового уровня данного показателя при проведении неонатального скрининга в Архангельской области с целью предупреждения ложно - негативных результатов.
3. В Архангельской области доношенные новорожденные с низкой массой тела при рождении (менее 2000 грамм) имеют достоверно более высокие значения уровня неонатального 17ОНР в сравнении с доношенными детьми с массой тела более 2000 грамм.
4. Имеются колебания уровня 17ОНР у новорожденных детей Архангельской области в зависимости от климатических факторов и региона проживания.
5. Имеется корреляционная связь между уровнем 17ОНР и неонатальной транзиторной гипертиреотропинемией у новорожденных детей в зимний период.

Научная новизна исследования.

Разработаны региональные показатели пороговых значений уровня 17ОНР для новорожденных детей с учетом гестационного возраста.

Впервые в Архангельской области в результате популяционного исследования изучена зависимость неонатального уровня 17ОНР от климатических факторов и региона рождения, неонатальной транзиторной гипертиреотропинемии.

Впервые определена экономическая эффективность проведения неонатального скрининга на врожденный адреногенитальный синдром в Архангельской области.

Практическая значимость исследования.

Предложены региональные стандарты оценки уровня 17ОНР у новорожденных детей при проведении неонатального скрининга.

Результаты проведенных исследований позволяют разработать оптимальную схему интерпретации клинико-лабораторных данных неонатального скрининга на АГС.

Внедрение результатов исследования позволит снизить затраты на дополнительные обследования детей с ложноположительными результатами скрининга.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на международной научно - практической конференции, посвященной 35-летию Архангельской областной детской клинической больницы им П.Г. Выжлецова (17 -18 октября 2007 года, г. Архангельск); на VI Всероссийской научно - практической конференции Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта Здоровье (3-4 июня 2008 года, г. Уфа); на итоговой научной сессии СГМУ и СН - СЗО РАМН Повышение качества жизни семьи и развитие здравоохранения Европейского Севера (17 ноября 2008, года г. Архангельск); на заседании городского общества эндокринологов г. Архангельска (13 января 2009 года).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК для публикации диссертаций. Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУЗ Архангельская областная детская клиническая больница им.П.Г.Выжлецова (акт внедрения от 24.02.2009), а также в учебный процесс на кафедрах педиатрии ФПК и ППС и педиатрического факультета ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г.Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (акт внедрения от 22.01.2009). Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы Здоровье населения Европейского Севера (№ государственной регистрации 01200507712).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, объекты и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 192 источника (114 - отечественных авторов и 78 - зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

1. Настоящее исследование проводилось на территории Архангельской области. Основными объектами исследования были новорожденные дети. В основе исследования - анализ результатов неонатального скрининга.

Неонатальный скрининг на 17ОНР осуществляется на территории Архангельской области, включая территорию Ненецкого автономного округа, с 01.08.2006 года. Выборка для изучения уровня 17ОНР была сформирована на популяционной основе, учтены все новорожденные дети в течение календарного года скрининга с августа 2006 по июль 2007 года включительно (14163 человека) в обследуемой популяции, характеризующейся четкими географическими границами - Архангельская область, включая территорию Ненецкого автономного округа.

В последующем вся выборка была ранжирована на группы в зависимости: от наличия у каждого ребенка второго показателя - ТТГ; от уровня ТТГ (более или менее 5 мМЕ/мл); от сезона рождения; от широты региона рождения.

При анализе парных показателей ТТГ и 17ОНР общее количество результатов в выборке уменьшилось с 14163 до 9595, учитывая, что скрининг на врожденный гипотиреоз не был в течение года постоянным и отсутствовал частично с марта по июнь.

Для проведения статистического анализа парных показателей в наиболее контрастные сезоны года (лето: июнь - август; зима: ноябрь - февраль) были отобраны все 906 новорожденных детей родившихся летом, и 3339 новорожденных детей, родившихся зимой. Первая группа значительно меньше второй ввиду того, что отбор результатов 17ОНР производился по обязательному наличию у новорожденного второго показателя ТТГ, а в летние месяцы из-за отсутствия скрининга на ТТГ таких пар было меньше.

Для анализа парных показателей 17ОНР и ТТГ>5 мМЕ/мл во всей популяции новорожденных отобраны все дети, родившиеся летом с повышенным уровнем ТТГ в количестве 60 человек, родившиеся зимой - 272 ребенка.

Для проведения анализа уровня 17ОНР в зависимости от широты региона рождения популяция новорожденных детей в количестве 14163 ребенка была распределена на 3 группы. В первую группу вошли 506 детей, родившихся в Ненецком автономном округе (тундра); во вторую группу - 7058 детей, родившихся в городах Архангельск, Новодвинск, Северодвинск, Онежском, Лешуконском и Мезенском районах (северная тайга); в третью группу были включены 6545 новорожденных детей, родившихся во всех остальных территориях Архангельской области (средняя тайга).

Сбор информации осуществлялся со специальных бланков из фильтровальной бумаги, на которые были нанесены образцы крови и в которых содержались сведения об обследуемом ребенке согласно требованиям нормативных документов. Забор образцов крови был осуществлен на 4 - 7 сутки жизни из пятки новорожденного, фильтровальная бумага с образцом крови высушивалась на открытом воздухе (метод сухого пятна). При сборе информации учитывались гестационный возраст, масса новорожденного, место и сезон рождения, задержка внутриутробного развития по массе тела у доношенных новорожденных детей, результаты гормональных диагностических исследований, сроки верификации диагноза.

2. Количественное определение уровня 17ОНР и ТТГ проводилось в иммуногенетической лаборатории медико-генетической консультации ГУЗ Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова. Уровень ТТГ определялся методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов Неонатальный ТТГ, Россия. Уровень 17ОНР определялся флюороиммунометрическим методом с помощью стандартных наборов Дельфия неонатальный 17 альфа-ОН-прогестерон Wallac, Финляндия.

3. Клиническое обследование 26 новорожденных детей со значениями выше порогового уровня 17ОНР, выявленными в результате неонатального скрининга, осуществлялось в период госпитализации новорожденных в ГУЗ Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова по разработанным схемам (приложение 1 и 2). Изучены 71 история новорожденных детей контрольной группы сравнения, находившихся на лечении по поводу различных заболеваний перинатального периода в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей (в период с августа 2006 года по декабрь 2007 года). Проанализированы истории болезни и карты амбулаторного пациента (форма 025/у) 16 детей с установленным в доскрининговый период (с 1986 по 2006 годы) диагнозом адреногенитальный синдром.