На правах рукописи

МАРЧЕНКО АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в лаборатории ишемической болезни сердца Центра хирургии аорты коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Алшибая Михаил Михайлович (отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца Государственного учреждения Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (119049, Москва, Ленинский проспект, 8)) доктор мед. наук, профессор Стенин Владимир Геннадьевич (Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина (630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)) доктор мед. наук, профессор Ахмедов Шамиль Джаманович (Отдел сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Научноисследовательский институт кардиологии Томского научного Центра СО РАМН (634012, Томск, ул. Киевская, 111а))

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Омская Государственная медицинская академия Росздрава (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Защита состоится 27 мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина.

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина Автореферат разослан л апреля 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор Ленько Е.В.

Список терминологических сокращений АКШ - аортокоронарное шунтирование АЛЖ - аневризма левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия КДД - конечное диастолическое давление КДР - конечный диастолический размер КДО - конечный диастолический объем КДОсЛЖ - конечный диастолический объем сокращающейся части левого желудочка КСО - конечный систолический объем КСОсЛЖ - конечный систолический объем сокращающейся части левого желудочка КСР - конечный систолический размер ЛВГ - левая вентрикулография ЛЖ - левый желудочек МКШ - маммарокоронарное шунтирование МЖП - межжелудочковая перегородка НК - недостаточность кровообращения ОКДО - оптимальный конечный диастолический объем СЛК - сердечно-легочный коэффициент СН - сердечная недостаточность УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ФВсЛЖ - фракция выброса сокращающейся части левого желудочка ФК - функциональный класс ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Лечение сердечной недостаточности является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Согласно статистике Американской Ассоциации Сердца сердечная недостаточность затрагивает более 5 миллионов американцев (Rosamond W. еt al., 2007), и 10 миллионов европейцев по данным Европейской Ассоциации Кардиологов (Metra M., et al., 2008). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 миллиона имели выраженный IIIЦIV функциональный класс заболевания (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006).

Распространенность сердечной недостаточности варьирует от 0.4% до 2% во взрослой популяции и увеличивается до 5-10 % у субъектов в возрасте старше 65 лет (Cowie M.R. et al., 1997). ИБС является наиболее частой причиной сердечной недостаточности, которая приводит к увеличению летальности (Kaesemeyer W.H., 1994).

Несмотря на прогресс в лечение различных форм ИБС особенно острого коронарного синдрома, СН превалирует в структуре сердечнососудистой патологии и остается наиболее частой причиной летальности, превышающей 20% в течении 1 года и 50% в течении 5 лет (Braunwald E., 2000; Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007). Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50% по данным различных исследований (Агеев Ф.Т., 2000; Wang T.J., 2003). В тоже время, сниженная систолическая функция левого желудочка и симптоматическая сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности (Алшибая М.М, 2007; 2, Hernandez A.F., 2006). Остается открытым вопрос, имеет ли преимущество хирургическая стратегия по сравнению с консервативной терапий этой тяжелой категории пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью и выраженной левожелудочковой дисфункцией Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ была недавно применена не только у пациентов с дискинетичной классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с региональной левожелудочковой дисфункцией. Остается нере шенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированной коррекцией хронической ишемии при коронарном шунтировании Немаловажную роль в патогенезе развития сердечной недостаточности у пациентов ИБС играет наличие функциональной митральной регургитации.

Пациенты с ишемической митральной регургитацией более часто имеют выраженные симптомы и сниженную функцию ЛЖ и соответственно более низкую выживаемость (Grigioni F., 2001). На сегодняшний день отсутствуют проспективные исследования, изучающие механизм функциональной митральной регургитацией при ишемической кардиомиопатии, а также не прослежена взаимосвязь между механизмом митральной регургитации и прогнозом. Также не изучен эффект изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией ЛЖ на динамику дисфункции митрального клапана.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Усовершенствовать технологию хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, на основе прецизионной оценки дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства.

Задачи исследования 1. Изучить характер нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

2. Изучить механизмы развития ишемической митральной регургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности и прогноз у пациентов с ИБС.

3. Оценить эффективность хирургической коррекции и динамику систолической и диастолической функции левого желудочка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка после хирургической коррекции.

5. Изучить динамику дисфункции митрального клапана после хирургической коррекции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

7. Выявить факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при хирургическом лечении ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.

8. Провести сравнительный анализ качества жизни и выживаемости пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью после хирургического и медикаментозного лечения.

9. Выявить факторы риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна Впервые:

Х Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Х Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

Х Разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией.

Х Проведена клиническая оценка предикторам ишемической дисфункции левого желудочка и изучено их влияние на результаты хирургического лечения.

Х Выявлены механизмы развития ишемической митральной регургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

Х Оценены геометрические параметры сердца при постинфарктном ремоделировании у пациентов с левожелудочковой дисфункцией до и после хирургической коррекции.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами При значительном поражении ЛЖ, радикальное удаление зоны асинергии может привести к неадекватной редукции полости левого желудочка (M.

Salati, 2000, M. Di Donato, 2005). Большинство хирургов определяют объем коррекции интуитивно. Нет стандартных методов для определения оптимального КДО нового левого желудочка, который необходим для обеспечения нормального сердечного выброса после хирургической реконструкции левого желудочка. Впервые был разработан метод предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка, позволяющий избежать неадекватное уменьшение полости ЛЖ. Нет общепринятых подходов в определении оптимального метода реконструкции левого желудочка. Впервые разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией на основании расчета допустимой площади выключения левого желудочка.

У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых дилатация является также и компенсаторным механизмом, нельзя уменьшать левый желудочек до нормальных размеров при выполнении хирургической реконструкции (R. Jones, 2003, E. Velasgues, 2005). Оставался открытым вопрос, является ли хирургическая реконструкция ЛЖ в сочетании с коронарной реваскуляризацией действительно эффективной процедурой у пациентов с сердечной недостаточностью и региональной левожелудочковой дисфункцией. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью при изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка. Впервые разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.

Практическая значимость результатов исследования На основании проведенного исследования получены новые знания о дисфункции левого желудочка и митрального клапана при постинфарктном ремоделирование сердца, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца осложненной сердечной недостаточностью с учетом прецизионной оценки дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства. Предоперационное моделирование оптимального объема нового левого желудочка, является простым и доступным способом, позволяющим до операции планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства. Включение в протокол предоперационного обследования больных предложенного способа моделирования позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка. Расчет допустимой площади выключения помогает хирургу дифференцированно подходить к выбору метода пластики левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Все это позволило уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.

Достоверность выводов и рекомендаций Большое число клинических наблюдений (252), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объект исследования) и научных методов исследования В настоящее исследование включено 252 пациента с ишемической болезнью сердца и выраженной систолической дисфункцией ЛЖ, с ФВ ЛЖ менее 35%. Критериями исключения явились - острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок в течение 72 часов до рандомизации, органическая патология аортального и митрального клапана, требующая хирургической коррекции, патология других органов в терминальной стадии.

До рандомизации пациенты были разделены на две группы. Первая группа была чисто хирургическая, а вторую группу составили пациенты, которым были допустимы, как медикаментозная терапия, так и хирургический подход. Во вторую группу были включены пациенты с ФК стенокардии I-II и без поражения СЛКА, у которых допускалась возможность консервативного лечения в случаи рандомизации их в медикаментозную группу. После распределения пациента в ту или иную группу, была проведена слепая рандомизация, в результате которой 76 пациентам выполнено коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией левого желудочка, у 124 пациентов выполнена изолированная коронарная реваскуляризация миокарда и 52 пациента получали медикаментозную терапию.

Средний возраст пациентов составил 55.98.4. Мужчины в значительной степени преобладали над женщинами в пропорции 89 % к 11 %. Причиной систолической дисфункции левого желудочка у большинства пациентов (98%) послужил перенесенный инфаркт миокарда.

Признаки сердечной недостаточности различной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. Средний функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA составил 2,90,5.