На правах рукописи

МУХТИАР ХУССАИН

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ ЖИВОТА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ВОРОНЕЖ- 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кошелев Петр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Куликовский Владимир Федорович

доктор медицинских наук, профессор

Пашкова Воля Сергеевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится л___ _____________2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (394000 Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (394000 Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

Автореферат разослан л_____ _______________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Грыжи - одна из самых распространенных хирургических патологий. Операции по поводу устранения дефекта брюшной стенки занимают первое место среди всех плановых оперативных вмешательств. Количество пациентов, страдающих грыжами различной локализации, составляют по данным ряда авторов от 3 до 4% населения (Н.И.Кукуджанов, 1969; И.Л. Иоффе, 1978; М.Ф.Заривчацкий, В.Ф.Яговкин, 1996; А.Д.Мясников, С.А.Колесников, 2005). Радикальным методом лечения брюшных грыж является оперативное вмешательство. Послеоперационные грыжи живота на протяжении многих лет привлекают внимание хирургов. Все это подчеркивает большую медицинскую и социально-экономическую значимость лечения грыж брюшной стенки.

Увеличение числа и сложности операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных грыж брюшной стенки (И. Литман, 1982; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский; 2002). Вентральные послеоперационные грыжи встречаются у 3-7% населения (И.Ф. Бородин,1987; В.Н. Егиев, 2003). По- прежнему остается высокая летальность при ущемленных грыжах живота, достигая более 9% (А.Х. Ашхамаф и соавт.,1994; И.Ф.Бородин,1987; В.Н.Егиев, 2003). Не имеют тенденции к снижению рецидивы грыж, наблюдаемые у15-20% больных (К.Д. Тоскин, В.В. Жебрвский, 1983; П.Н.Корнилов и соавт., 1987; Ю.А.Нестеренко, Р.М. Газиев, 2005; Alvares P et al. 1984). Неудовлетворенность результатами хирургического лечения грыж живота привело к созданию около тысячи различных способов хирургических вмешательств (И.Ф.Бородин,1986; К.Д. Тоскин, В.В.Жебровский,1990). Большинство авторов считают приоритетным применение аутопластических способов пластики грыжевого дефекта брюшной стенки и только лишь в случаях выраженных деструктивных изменений местных тканей или больших размеров грыжевого дефекта применяли дополнительные пластические материалы (В.Д.Федоров и савт. 1991; А.А. Адамян и соавт., 1988,1994; Heikkinen J. J. et al.1998; Rutkow I.M., Robbins R.W.,1998). Основными причинами повторного появления грыж служат большие размеры грыжевых ворот, неправильный выбор вида операции, погрешности в ее технике, последующее нагноения и образование гематом в ране, выраженный и стойкий парез кишечника, послеоперационные легочные осложнения.

Продолжаются поиски новых способов пластики грыж (А.М.Антонов с соавт.,1999; С.Н.Воровский,2002; H.M.Schaap,1990), разрабатываются новые технологии хирургии грыж. Приоритетное значение имеют аутопластические способы операций, однако возможности их применения явно ограничены. Использование местных тканей, которые проявили свою несостоятельность проявлением грыжи и усугубленную в процессе оперативного вмешательства приводящего к рубцово-дегенеративным и дистрофическим изменениям, часто из-за большого натяжения делают процесс пластики ненадежным.

Все вышеизложенное определило попытки использования тканей с несомненной прочностью и появлению множества аллопластических способов устранения дефекта брюшной стенки. Тем не менее, отношение к новым видам материалов и способам остается сдержанным, что объясняется развитием различных осложнений: серомы, лигатурные свищи, секвестрация, отторжение трансплантата Разработаны сетчатые аллотрансплантаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты брюшной стенки (В.Ф.Саенко и соавт. 2001; L.L.Lichtenstein et al.,1991; Stoppa R.E.1986; Hakkha M.,1994). К сожалению, до настоящего времени нет конкретной морфологической характеристики изменения репаративной активности в тканях при грыжепластике, не учитывается стадийность раневого процесса, местных и общих условий заживления раны (С.А.Колесников, 1999).

Таким образом, большая распространенность заболевания, высокая частота рецидивов, не окончательно решенные вопросы пластики дефекта брюшной стенки, особенно с применением аллоплстических материалов, не уточненные вопросы воспалительных реакций на аллопластические материалы определяют актуальность проблемы лечения грыжевой болезни.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения вентральных и рецидивных паховых грыж живота на основе анализа экспериментального изучения влияния аллотрансплантата на реакцию воспаления тканей брюшной стенки, разработки нового способа операции и оценки клинического эффекта при пластике грыжевого дефекта полипропиленовой сеткой.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте влияние полипропиленовой сетки на воспали тельную реакцию брюшины, мышечной ткани и апоневроза.

2.Изучить результаты хирургического лечения больных наружными брюшными грыжами традиционными методами.

3.Оценить возможность применения аутопластических и аллопластичски методов в хирургическом лечении рецидивных паховых и вентральных послеоперационных грыж.

4.Разработать способ хирургического лечения грыж в зависимости от локализации, величины, состояния мышечно-апоневратических слоев брюшной стенки на основе аллопластики

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Морфологические исследования показали, что острота воспалительной реакции на полипропиленовую сетку со стороны брюшины, мышечной ткани и апоневроза различна. Менее выражена реакция воспаления наблюдалась со стороны брюшины и здесь же быстрее созревала волокнистая соединительная ткань.

Установлено, что на первом этапе пластики имплантат выполнял каркасную функцию, в тоже время являлся матрицей, направляющей прорастание фиброзных волокон.

Разработан способ пластики дефекта брюшной стенки полипропиленовой сеткой, позволивший исключить дислокацию трансплантата и свести к минимуму натяжение на швы вышележащих тканей.

При пластике грыжевого дефекта брюшной стенки у больных во время операции была использована полипропиленовая сетка, позволившая упростить оперативное вмешательство, снизить травматичность операции.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Предложенный способ хирургического вмешательства у больных с рецидивными паховыми и послеоперационными вентральными грыжами с использованием для пластики дефекта брюшной стенки полипропиленовой сетки прост в техническом исполнении. Имплантация сетки не вызывает усиления воспалительной реакции окружающих тканей, и приводит к значительному повышению эффективности лечения этой группы больных, которая заключается в уменьшении числа послеоперационных осложнений, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и позволяет существенно снизить количество рецидивов.

ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ

Разработанный способ операции при грыжах брюшной стенки(заявка на изобретение ) внедрен в практику хирургических отделений №1 и №2 МУЗ Городская клиническая больница № 2) г. Воронежа, в хирургическом отделении Воронежской областной клинической больнице №1, в хирургическом отделении МУЗ Больница скорой медицинской помощи N 10 г. Воронежа.

Материалы работы используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседании проблемной комиссии Хирургические болезни и травматизм Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2006). На заседании областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2005), на научно-практической конференции (Воронеж, 2006), на итоговой научной сессии Курского медицинского университета (Курск, 2005).По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, подана 1 заявка на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы Материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 193 наименований, в том числе 117 работ отечественных и 76 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 6 таблицами и 21 рисунком.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Полипропиленовая сетка (экспериментальное исследование) не вызывает выраженных воспалительных реакций в брюшине, мышцах и апоневрозе (менее выраженная воспалительная реакция наблюдалась в брюшине) и не замедляет образование соединительной ткани.

2. Имплантация полипропиленовой сетки при лечении больных с рецидивными наружными паховыми грыжами не ухудшает процесс образования соединительной ткани, не увеличивает числа послеоперационных осложнений и среднего пребывания больного в стационаре и ускоряет социальную и трудовую реабилитацию.

3. Предложенный способ пластики грыжевого дефекта отвечает основным положениям, предъявляемым к операциям при наружных грыжах живота: восстановление анатомической структуры живота, без натяжной шов тканей брюшной стенки, высокая эффективность хирургического лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач нами проведены экспериментальные исследования на 80 крысах обоего пола и анализ результатов исследования и лечения 132 больных, находившихся на стационарном лечении в 1-ом и во 2-ом хирургических отделениях МУЗ городская клиническая больница города Воронежа в1998-2005 годах.

Экспериментальные исследования

В настоящее время широкое распространение получают новые типы оперативных вмешательств с применением аллопластических материалов. Однако, среди хирургов существует и негативное отношение к аллопластике грыжевых дефектов брюшной стенки, указывая на увеличение числа осложнений в брюшной полости и в ране после аллопластики.

При неоспоримых преимуществах полипропиленовых сеток перед ранее использовавшимися следует учитывать информацию о реальном риске осложнений после имплантации таких наиболее часто применяемых материалов, как Марлекс и Пролен. Установлено, что серома, ощущение неудобства, снижение подвижности передней брюшной стенки встречаются почти у половины пациентов. В последние годы и в России, и за рубежом разработано много вариантов сетчатых эндопротезов для реконструктивно - восстановительных операций (В.А. Жуковский, Т.И. Винокурова, Л.П. Ровинская, 2001).

В эксперименте на животных (80 крыс) нами проверена морфологическая реакция на имплантат, помещённого на брюшину, мышцу, апоневроз.

Для выяснения последовательности развития и характера тканевой реакции на имплантат животные выводились из опыта (через 7, 14 и 60 дней после операции) декапитацией. Для патогистологических исследований вырезался блок участка брюшной стенки с заключённым в нём протезом, проводилось визуальное изучение препаратов сразу после забора материала, который затем фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Через центр трансплантат рассекался пополам. Полученные фрагменты заливались в парафин по стандартной гистологической методике. С полученных блоков изготавливали гистотопографические срезы, толщиной 7 - 10 мкм., которые окрашивали гематоксилином Эрлиха и эозином, пикрофуксином по Ван - Гизон и заключались в бальзам. Полученные гистологические препараты просматривали в световом микроскопе. При исследовании гистологических препаратов для каждой локализации и срока наблюдения произвольно выбирали не менее 6 полей зрения, которые фотографировали с помощью цифровой фотокамеры Olimpus 400 DIGITAL. Цифровые микрофотографии редактировались с помощью программы Adobe Photoshop CS (Adobe Systems Inc., USA).

Статистический анализ числовых данных, полученных в ходе исследования, производили с использованием общестатистических показателей (средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней ошибки), определением показателей соответствия(критерий достоверности Стъюдента) (Л.С.Каминский,1964).

Результаты экспериментальных исследований и их обсуждение.

После имплантации полипропиленовой сетки на брюшину, мышцы и апоневроз в разные сроки мы наблюдали различную картину воспаления тканей. При внешнем изучении препаратов установлено, что уже на 7 сутки окружающие ткани образуют с протезом рыхлые сращения, а через 2 месяца составляют с ними единое целое и разделить их довольно сложно.На месте имплантации образуется однородная плотная рубцовая пластина.

При микроскопическом изучении срезов в ранние сроки после имплантации
(7 дней) вокруг нитей обоих видов имплантантов в окружающих тканях наблюдалось умеренно выраженное реактивное воспаление, протекающее по типу серозноЦфибринозного. Клеточный инфильтрат состоял преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и юных фробластов (рис. 1).

Рис. №1. 7 день после операции. Сетка на апоневрозе. Гранулемы. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение х40