На правах рукописи

ХЛОПИНА

Инна Анатольевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Архангельск

2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации на кафедре поликлинической терапии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Елена Николаевна Шацова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Мартюшов

доктор медицинских наук, профессор Борис Федорович Немцов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится л____ _____________ 2008г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 16300, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л____ ______________ 2008г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Первая операция коронарного шунтирования (КШ) в г. Архангельске была произведена по экстренным показаниям и с хорошим результатом врачами А.Н. Шонбиным и И.И. Черновым 4 марта 1993 года. С 1993 по 2006 год было выполнено 1523 операции КШ (Волосевич Е.Е. и др., 2006). Группе врачей больницы, принимавшей непосредственное участие в разработке и внедрении метода КШ в практику в г. Архангельске (И.И. Чернов, А.Н. Шонбин, С.А. Заволожин, Л.Э. Недашковский, А.Ю. Вальков, В.В. Бородин) было присвоено в 1995 году звание Лауреатов Ломоносовского фонда. Развитие сердечно-сосудистой хирургии в г. Архангельске существенно оптимизировало уровень оказания диагностической и лечебной помощи кардиологическим больным во всем регионе (Латухина С.А. и др., 2006).

Значительный опыт кардиохирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) показал, что причинами неэффективности прямой реваскуляризации миокарда могут быть нарушение проходимости шунтов и неполная реваскуляризация миокарда в течение 1-го года после КШ, а в более отдаленные сроки прогрессирование атеросклеротических изменений в коронарных артериях (Жбанов И.В. и др., 2000). Если у больных ИБС, получающих консервативное лечение, динамика коронаросклероза в целом коррелировала с наличием комплекса традиционных факторов риска: гиперлипидемии (ГЛП), ожирения, артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД) и курения (Какулия М.Ш., 2001), то у больных после паллиативной операции КШ прежде всего с нарушениями липидного профиля (Шишло Л.П. и др., 2000; Harris M. et al., 2004), факторами тромбоцитарного гемостаза (Kulik A., 2005) и показателями иммунологической реактивности (McLachlan C.S., 2005).

Современное понимание патогенеза атеросклероза выдвигает на первое место роль иммунного воспаления, подобного реакции гиперчувствительности замедленного типа (Павликова Е.П. и др., 2003; Гитель Е.П. и др., 2006; Libby P. et al, 2002; Adler A. et al, 2003; Misia-Stek K. et al, 2003).

В серии работ О.А. Миролюбовой с соавт. (2000, 2002), выполненных на группе больных, оперированных в кардиохирургическом центре г. Архангельска с 1998 по 2002 год в условиях искусственного кровообращения (ИК), показано, что при ИБС происходят достоверные существенные сдвиги большинства показателей иммунной системы организма человека, особенно в ближайшее время после КШ. Эти данные не противоречили наблюдениям многих исследователей как в России (Палеев Н.Р. и др., 2001; Инарокова А.М. и др., 2003; Павликова Е.П. и др., 2003), так и за рубежом (Heinisch R.H. et al, 2001; Agnoletti L. et al, 2004; Blacher C. et al, 2005).

Однако результаты динамического наблюдения за состоянием иммунной системы больных ИБС в отдаленные сроки после КШ остаются дискутабельными. Хотя изменения иммунологического статуса, возможно, могут быть одной из характеристик прогрессирования реакций хронического иммунного воспаления, лежащих в основе развития коронаросклероза.

Цель исследования: провести комплексное клиническое обследование больных ишемической болезнью сердца с углубленной оценкой функционального состояния миокарда и иммунной реактивности через 1Ц3 года после коронарного шунтирования для прогнозирования течения коронарной недостаточности и совершенствования реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику коронарного синдрома и синдрома сердечной недостаточности у больных, прошедших комплексную амбулаторно-поликлиническую реабилитацию, в течение 3-х лет после коронарного шунтирования.
2. Оценить факторы риска возможного прогрессирования атеросклероза, в том числе состояние липидного обмена у больных группы наблюдения.
3. Установить варианты ремоделирования миокарда у оперированных больных на протяжении периода наблюдения.
4. Провести анализ состояния иммунной реактивности больных, в том числе клеточного, гуморального звеньев иммунитета, показателей их кооперации, факторов неспецифической защиты в зависимости от срока и объема операции и традиционных факторов риска прогрессирования атеросклероза.

Научная новизна исследования. Впервые в Северном регионе России показано, что непрерывное иммунное воспаление при хроническом течении ИБС у больных через 2Ц5 лет после КШ сопровождается иммунным ответом с интерлейкин-2 (ИЛ-2) вариантом активизации лимфоцитов без возрастания уровня проявления реакций апоптоза иммунокомпетентных клеток. Выявлена не только положительная связь содержания цитокина фактора некроза опухолей (TNF-) с индексом массы тела (ИМТ), но и отрицательная корреляция с уровнем холестерина липопротенов высокой плотности (ХС ЛПВП), что указывает на возможное участие ЛПВП в регуляции иммунного ответа. Показано, что соотношения маркеров активизации иммунного воспаления и апоптоза как фактора его сдерживающего, т.е. уровни индексов CD25/CD95 и HLADR/CD95 выше у больных в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с практически здоровыми лицами и отражают хроническое течение коронарного атеросклероза.

Впервые в отдаленные сроки после КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) прослежена динамика функционального состояния миокарда. У больных с дооперационным инфарктом миокарда (ИМ), рецидивирующей стенокардией и признаками IЦII функционального класса (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) (по классификации NYNA) формировались адаптивные варианты ремоделирования миокарда через 2 года после КШ.

Практическая значимость работы. Если рецидив нестабильной стенокардии у больных в первый год после КШ обусловлен непроходимостью шунтов в большинстве случаев, то рецидив через 1 год свидетельствует о преимущественном стенозировании коронарных сосудов вследствие прогрессирования атеросклероза.

При ведении и лечении больных, перенесших КШ, предлагается ежегодное допплер-эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование динамики ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) с оценкой систолической и диастолической функции ЛЖ с целью ранней диагностики и дифференцированного лечения СН.

У больных трудоспособного возраста после хирургического вмешательства на коронарных артериях с положительной динамикой коронарного синдрома и функционального состояния миокарда должны быть пересмотрены критерии стойкой нетрудоспособности с расширением показаний к возврату к трудовой деятельности, поскольку сохранение инвалидности способствует трудовой дезадаптации этих больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В течение 3-х лет после КШ в условиях ИК у больных, страдающих сочетанной кардиальной патологией с множественным поражением венечных артерий и имеющих комплекс факторов риска прогрессирования атеросклероза, наблюдались стабилизация коронарного синдрома и отсутствие признаков прогрессирования СН у преимущественного большинства пациентов, соответственно 94% и 99%.

2. Ремоделирование миокарда в условиях восстановленного венечного кровообращения и медикаментозного лечения происходит по адаптивным вариантам: у больных с АГ и постинфарктным кардиосклерозом с увеличением линейно-объемных размеров ЛЖ и его ударного объема (УО), а у больных без ИМ в анамнезе по типу редуцирующего ремоделирования с тенденцией к уменьшению размеров ЛЖ и сохранению его насосной функции.

3. Иммунный ответ, сопровождающий хроническое стабильное течение ИБС, после эффективного КШ характеризуется активизацией клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с увеличением содержания цитокина ИЛ-2 и сохранением физиологического уровня содержания в крови TNF- и лимфоцитов CD95, меченных к Fas-зависимому апоптозу

4. Между показателями иммунного ответа и факторами риска, способствующими прогрессированию атеросклероза, установлен ряд корреляционных связей, в том числе отрицательная средней степени корреляционная зависимость между уровнями содержания TNF-, ИЛ-2, антител к кардиолипину и ХС ЛПВП.

Апробация работы и внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) VI конгрессе с международным участием Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении, средиземноморское побережье Турции - 24 апреля 2004г.; 2) 9 Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых, Тернополь, Украина - 21 апреля 2005г.; 3) научно-практической конференции молодых ученых Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, Санкт-Петербург - 13 мая 2005г.; 4) Всероссийской конференции с международным участием Биологические аспекты экологии человека, Архангельск - 1 июля 2004г.; 5) Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере, Архангельск - 17 ноября 2006г.; 6) Ломоносовских чтениях: XXXIII Медико-экологические проблемы Российского Севера - 18 ноября 2004г., XXXIV Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы - 17 ноября 2005г.; 7) научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ - 16 апреля 2004г., 15 апреля 2005г.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность МУЗ Городская поликлиника №1, №2, №3, №7, Центральной поликлиники ФГУ СМ - им. Н.А. Семашко Росздрава г. Архангельска (акты внедрения от 29.03.2007г., 14.12.2007г., 20.12.2007г., 21.12.2007г., 25.12.2007г.). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии на лечебном факультете, факультете повышения квалификации врачей СГМУ (акт внедрения от 04.05.2007г.).

Работа выполнена по плану НИР Здоровье населения Европейского Севера (№ государственной регистрации 01200412481).

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК - 2, методических рекомендаций для врачей - 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав: обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 89 работ отечественных и 92 зарубежных исследователей. Работа изложена на 113 страницах, содержит 24 таблицы и иллюстрирована 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В рамках настоящей работы проведено ретроспективное исследование 100 больных ИБС, которым в период с 1996 по 2002 год проводилась операция КШ в условиях ИК в отделении сердечно-сосудистой хирургии МУЗ Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1. Группа из 88 мужчин и 12 женщин формировалась методом сплошной выборки из общей популяции пациентов, перенесших КШ и наблюдавшихся на диспансерном учете в МУЗ г. Архангельска Городская поликлиника №1, №2, №3, №7 и Центральной поликлинике ФГУ СМ - им. Н.А. Семашко Росздрава в течение 3-х и более лет после операции.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Концентрации общего ХС, триглицеридов (ТГ) и ХС ЛПВП измерялись на автоматическом анализаторе Cobas Mira Plus, производства компании Hofman La Rosche, Basel Swtzerland. Многопроекционная коронароангиография по методу Judkins выполнена в МУЗ г. Архангельска Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1. Электрокардиография, велоэргометрия (ВЭМ), холтеровское мониторирование (ХМ), ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводились в городских поликлиниках г. Архангельска.

С помощью ЭхоКГ оценивали следующие параметры: конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-систолический размер ЛЖ (КСР). Рассчитывались показатели гемодинамики по методике Теiсholz (1976): конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), фракцию изгнания (ФИ) и УО. Масса миокарда (ММЛЖ) и индекс массы миокарда (ИММЛЖ) вычислялись по методике Реnn сubе.

Для анализа состояния основных показателей иммунного статуса
проведено исследование крови в лаборатории экологической иммунологии
Института физиологии природных адаптаций УрО РАН (Директор института

- д.м.н. Л.С. Щеголева) в 2004г. у 20 пациентов в отдаленные сроки после КШ (основная группа) и у 80 практически здоровых людей без клинических признаков ИБС и АГ (группа сравнения).

Критерии включения больных в иммунологическое исследование: