На правах рукописи

ХЛЕБНИКОВ ЕВГЕНИЙ ПЕТРОВИЧ

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЛАНОВОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27 Ц хирургия

14.00.31 Ц химиотерапия и антибиотики

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Научные консультанты:

Лауреат Государственной премии РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор КУБЫШКИН В.А.

Доктор медицинских наук, профессор ЯКОВЛЕВ В.П.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Светухин А.М.

Доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц С.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Падейская Е.Н

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится У_____Ф_____________________2007 г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при ФГУ

Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Адрес: 113811, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Института хирургии

им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий

Автореферат разослан У_____Ф_________________2007 года

Ученый секретарь диссертационного Cовета

доктор медицинских наук, профессор Коков Л. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном этапе развития хирургии профилактика послеоперационных гнойных осложнений продолжает оставаться актуальной проблемой.

Отечественный и зарубежный опыт, основанный на большом клиническом материале, показывает, что уровень послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии не имеет тенденции к уменьшению и составляет, в среднем, 6,0-8,0%, причем, если в группе чистых операций гнойные осложнения развиваются в 0,8 -2% случаев, то в группе загрязненных операций количество нагноений возрастает до 28,8-40,0% (Федоров В.Д., 1974, 1984, 1990; Кузин М.И. с соавт., 1980, 1983, 1985; Вандяев Г.К. с соавт., 1985; Савельев В.С. с соавт., 1986; Мельникова В.М., 1989; Милонов О.Б. с соавт., 1990; Гостищев В.К., 1995; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2002; Дмитриева Н.В. с соавт., 1999; Петухова И.Н., 2001, 2006; Wittmann D.H., 1991).

Послеоперационные инфекционные осложнения в плановой абдоминальной хирургии определяются разными факторами (Altemeier W.A.,1976), из которых можно выделить микробные факторы и немикробные факторы (общее состояние больного и состояние его иммунной системы, объем операции, состояние кровоснабжения в области операционной раны, наличие инородных тел и девитализированных тканей в ране и наличие сопутствующих заболеваний, длительность применения стероидов, иммунодепрессоров, лучевой терапии и др.).

Современная концепция периоперационной антибактериальной профилактики базируется на нескольких принципах, одним из которых является микробный фактор. Микробная контаминация операционной раны является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой (Кузин М.И., 1990; Culberstone W.R., et al., 1961; Hove C.W., et al., 1962). Микробный фактор играет важную роль у пациентов с применением новых хирургических технологий в плановой абдоминальной хирургии. В этой связи особое значение приобретает изучение в динамике количественного и качественного состава микрофлоры интраоперационной раны при оперативных вмешательствах с высокой степенью хирургической агрессии (колоректальные операции и оперативные вмешательства на органах гепатобилиарной системы).

Учитывая важную роль иммунологической реактивности организма в возникновении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, особое значение придается оценке прогностической значимости отдельных иммунологических показателей с учетом клинической картины заболевания (Колкер И.И. с соавт., 1988). В связи с этим назрела необходимость дифференцированного подхода к профилактическому применению антибиотиков в хирургии с учетом состояния иммунной системы организма.

Несмотря на то, что имеется большое число работ, указывающих на достаточно высокую эффективность профилактического применения антибиотиков, обеспечивающих сокращение числа послеоперационных нагноений (Кузин М.И. с соавт., 1985; Дмитриева Н.В., 1995, Яковлев С.В., 1999; Страчунский Л.С. с соавт., 2002; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Коротков А.М. с соавт., 2005; Keighley M.R.D. et al., 1975, 1995; Kiss T. et al., 1980; Cruse P., 1981;>

Таким образом, поиск и обоснование новых подходов в стратегии периоперационного профилактического применения антимикробных препаратов в плановой абдоминальной хирургии является важной и актуальной задачей.

Цель исследования

Разработка системы антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии и определить группы больных, имеющих наибольший риск их развития.
2. Изучить значение микрофлоры интраоперационной раны, как потенциального фактора риска, способствующего возникновению послеоперационной раневой инфекции.
3. Изучить микробную транслокацию при операциях, как одного из механизмов развития послеоперационной инфекции.
4. Изучить микрофлору гнойных ран и ее чувствительность к антибактериальным препаратам у больных после абдоминальных операций.
5. Изучить показатели иммунной системы, как одного из факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в абдоминальной хирургии.
6. Изучить фармакокинетику современных антибактериальных препаратов (цефалоспорины, фторхинолоны) с целью обоснования периоперационного профилактического их применения в плановой абдоминальной хирургии.
7. Разработать программы профилактического применения антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии.

Научная новизна

В настоящей работе впервые установлена зависимость частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии от периоперационного или послеоперационного назначения антибактериальных препаратов.

Впервые детально изучен качественный и количественный состав микрофлоры операционного поля в зависимости от метода профилактического назначения антибактериальных препаратов.

Доказана транслокация условно-патогенной микрофлоры из кишечника в кровоток воротной вены, мезентериальные лимфатические узлы и в систему центрального кровообращения при операциях на толстой кишке, как одного из механизмов патогенеза инфекционных осложнений в плановой абдоминальной хирургии.

Впервые изучена микрофлора гнойных ран после абдоминальных оперативных вмешательств и ее чувствительность к антибиотикам, послужившая обоснованием назначения современных антибактериальных препаратов с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Впервые изучена фармакокинетика современных антибактериальных препаратов (цефалоспорины, фторхинолоны) во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости, послуживших обоснованием периоперационного их применения.

Изучение системы иммунитета (клеточное и гуморальное звенья) у больных с заболеванием органов брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь, кишечник), позволило обосновать включение выявленных изменений в число факторов риска при назначении современных антибактериальных препаратов с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

На основании клинических, микробиологических, фармакокинетических, иммунологических исследований разработан алгоритм профилактического применения антимикробных препаратов в плановой абдоминальной хирургии.

Практическая значимость работы

Разработана схема обследования больных в плановой абдоминальной хирургии для проведения рациональной периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений.

Анализ количественного и качественного состава микрофлоры интраоперационной раны, позволяет уточнить вероятность инфицирования интраоперационной раны и необходимость периоперационного назначения антибактериальных препаратов.

Проведение постоянного микробиологического мониторинга позволяет установить состояние микробного фактора в хирургическом стационаре и своевременно корригировать назначения антибиотиков с целью профилактики инфекции.

Анализ резистентности госпитальных штаммов гнойных ран требует применения современных антибактериальных препаратов для профилактики инфекций в плановой абдоминальной хирургии.

Установлены изменения интегральных показателей иммунной системы, определена их прогностическая значимость в плане развития послеоперационных гнойных осложнений, которые послужили основанием для включения их в факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений и назначения с профилактической целью современных антибактериальных препаратов.

Результаты фармакокинетических исследований служат обоснованием периоперационного назначения антимикробного препарата с целью проведения антибиотикопрофилактики.

Разработка алгоритма периоперационного применения антимикробных препаратов в плановой абдоминальной хирургии способствует рациональному их назначению с целью снижения частоты возникновения послеоперационных гнойных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность интраоперационного инфицирования операционной раны зависит от типа чистоты выполняемой операции и ее продолжительности.
2. Микробная транслокация является одним из механизмов развития послеоперационного инфекционного осложнения.
3. Резистентность (и полирезистентность) госпитальных штаммов микроорганизмов,

как этиологический фактор послеоперационных инфекционных осложнений, требует применения современных антибактериальных препаратов.

4. Изучение интраоперационной фармакокинетики современных антибактериальных

препаратов во время оперативного вмешательства служит обоснованием для их периоперационного назначения в плановой абдоминальной хирургии.

5. Изменения в состоянии иммунитета у ряда хирургических больных можно

рассматривать в качестве фактора риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.

6. Раннее и длительное применение (до 3-5 дней) современных антибактериальных

препаратов позволяет снизить частоту развития не только раневой инфекции, но и предупредить развитие других ранних послеоперационных инфекционных осложнений.

Апробация диссертации

Результаты исследований диссертационной работы доложены на научных конференциях:

Х Международный симпозиум УНовый опыт клинического применения антибиотика

кетоцефУ. Москва. - 1985.

Х Международный симпозиум УНовые достижения в терапии аминогликозидамиУ.

Москва. - 1986.

Х Международный симпозиум УНовые возможности лечения воспалительных

заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Препарат

ТаривидУ. Москва. - 1986.

Х 11-я сессия Российской Медицинской Академии последипломного образования

УУспехи теоретической и клинической медициныУ. Москва. - 1997.

Х XXV научная сессия ЦНИИ гастроэнтерологии, посвященная 50-летию врачебной,

научной и общественной деятельности академика РАМН, профессора А.С.Логинова,

Москва, 28-30 января 1998 г.

Х Съезд научного общества гастроэнтерологов России. Москва. - 1999.

Х Заседание хирургического общества Москвы и Московской области. 16 мая 2002 г.

Х 2-я школа-семинар Инфекции в онкологии Российского Онкологического

Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН. Москва. 30-31 октября 2002 г.

Х Российская научно-практическая конференция с международным участием Роль

клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций.

Москва. - 2004.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 72 научные работы, в том числе 11 статей в центральных медицинских журналах и 1 методические рекомендации.

Внедрение результатов работы в клинику

Методы применения антибактериальных препаратов с профилактической целью используются в отделе абдоминальной хирургии ФГУ Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 88 таблицами. В списке литературы приведены наименования 687 работ, из которых 366 отечественных и 321 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положен анализ клинико-лабораторного исследования 839 больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, оперированных в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН с 1985 по 2005 гг.