МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР Утверждено бюро Президиума Ученого медицинского совета МЗ УССР.

Протокол № 24 от 20/IX 1977 г.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ (Методические рекомендации) Одесса Ч 1978 Методические рекомендации составили:

доктор мед. наук Л. Д. Д а н ч е в а, доктор мед. наук Д. Г. П л ю ш к о, врач В. Н.

Ответственный за издание методических рекомендаций Ч директор Одесского НИИ глазных болезней и тканевой тера пии им. акад. В. П. Филатова академик АМН СССР Н. А. П у ч к о в с к а я.

Одесский научно-исследовательский институт глазных болез ней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова.

Кафедра глазных болезней Полтавского медицинского сто матологического института.

Своевременная диагностика и своевременно начатое рациональное лечение глаукомы являются залогом сохра нения зрительных функций и трудоспособности при тяжелой патологии органа зрения.

Существует множество методов ранней диагностики заболевания. Многие из них имеют уже историческое зна чение, отдельные из старых методик применяются еще и в настоящее время На основании многолетних наблюдений за судьбой больных, выявленных в результате активной диагности ки (профилактические осмотры), стало очевидно, что ре зультаты лечения у них намного превышают результаты лечения больных глаукомой, у которых заболевание ди агностировано пассивно (т. е. при обращении больных уже с имеющимися явными признаками заболевания).

Отсюда очевидно, что в центре внимания по изучению проблемы глаукомы стоит активная диагностика заболе вания.

Современные методы обследования больных глауко мой, в частности такие, как гониоскопия и тонография, позволяют назначать наиболее эффективные гипотензив ные средства с учетом состояния угла передней камеры (открыто- и закрытоугольная глаукома) и гидродинами ки глаза. Препараты общего гипотензивного действия применяются, как правило, кратковременно в остром приступе глаукомы и в качестве предоперационной под готовки.

Из медикаментозных средств общего воздействия ши роко применяются сосудорасширяющие улучшающие кровообращение в глазу и зрительном нерве, а также препараты, которых направлено на улучшение процессов тканевого обмена.

Таким образом, медикаментозная терапия первичной глаукомы состоит из средств местного и общего гипотен зивного действия, а также из средств, направленных на сохранение зрительных функций.

В настоящих Методических рекомендациях опыт диагностики и медикаментозного лечения больных первичной глакомой в Одесском научно-исследователь ском институте глазных болезней и тканевой терапии им.

акад. В. П. Филатова и на кафедре глазных болезней Полтавского медицинского стоматологического инсти тута.

ДИАГНОСТИКА При проведении профилактических осмотров возника ет в наиболее короткий срок обследовать лиц с подозрением на глаукому. В тех случаях, когда при первичной тонометрии офтальмотонус достигает 25 Ч 26,0 мм. рт. ст., производится эластотонометрия (при не обходимости раза). Повторная эластотонометрия проводится непосредственно в где произво дился профилактический осмотр. Это целесообразно ре комендовать для того, чтобы не отрывать лиц с подозре нием на глаукому от работы и не загружать глазные ка Если многократная эластотонометрия не позволяет установить диагноз, то дальнейшее обследование ведется условиях глазного кабинета, а именно: проводятся проверки остроты зрения, поля зрения, офтальмоско биомикроскопия, гониоскопия, компрессионно тонометрическая проба Вургафта или тонография контролем эластотонометрии по Кальфа-Вургафту.

Следует отметить, что, несмотря на применение ука занного комплекса исследований, вопрос диагностики мо жет остаться неразрешенным. В таких случаях исследо вание должно продолжаться в условиях стационара, где применяется более сложный комплекс диагностических методов.

Многолетний опыт работы по ранней диагностике гла укомы указывает на преимущество исследования боль ных в условиях ночного стационара, где лица с подозре нием на глаукому проверяются на фоне своего обычного ритма жизни и работы. Ночные стационары должны быть организованы на базе городских глазных отделе ний, Лица с подозрением на глаукому, проживающие в сельской местности, нуждаются в обследовании только в условиях круглосуточного стационара.

Методика обследования в условиях стационара (ночного и круглосуточного) Суточная Суточную тонометрию желательно проводить в течение дней, т. к. в 25% случаев нарушение регуляции офтальмотонуса можно выявить только на день.

Данные суточной тонометрии оцениваются по следу ющим показателям:

а) уровень суточной кривой каждого глаза (в норме он не превышает 27 мм. рт. ст.);

б) максимальные суточные колебания (разность меж ду двумя измерениями в течение одних суток) в норме не должны превышать 4,0 мм. рт. ст.;

в) размах суточной кривой (разность между макси мальным и минимальным офтальмотонусом), в норме не более 5.5 мм. рт. ст.

В качестве дополнительных показателей при суточной тонометрии учитывается величина ассиметрии между двумя глазами (не более 5 мм) наличие параллелизма между двумя кривыми суточных колебаний офтальмото нуса, тип кривой. Как правило, в норме суточные кривые обоих идентичны. Кривые суточных колебаний вну триглазного давления могут быть прямого, обратного и смешанного типов. При прямом типе максимальное вну триглазное давление отмечается в утренние часы, при обратном Ч в вечерние, при смешанном вну триглазного давления происходит то утром, то вечером.

Определяя тип кривой, можно выбрать наиболее оп тимальное время для проведения тонографии и нагрузоч ных проб, а также решить вопрос о возможном почасо вом распределении миотиков.

Как правило, суточная тонометрия проводится утром и вечером (между 6 и 7, 17 и 18 часами). В отдельных случаях возникает необходимость в тонометрии каждые 2 часа, которая производится в условиях круглосуточного стационара.

Ее производят в тех случаях, когда при суточной тоно метрии не выявлены нарушения регуляции офтальмото а также для определения наиболее рационального режима.

Различают следующие типы кривой внутриглазного давления при тонометрии каждые 2 часа: прямой, обрат ный, одногорбый и двугорбый. При этих последних типах офтальмотонус повышается во вре мя: между 9 и 12 часами или между 12 и 17 часами. Сле дует иметь ввиду, что при обратном типе кривой, офталь мотонус может повышаться тоже во внетонометричес кое время, т. е. после 20 часов.

Эластотоно метрия производится дважды в сутки;

при необходимос ти, суточную эластотонометрию повторяют через несколь ко дней.

При оценке суточной эластотонометрии учитываются следующие показатели:

а) начало эластокривой б) подъем ЭК (разность между максимальным и ми нимальным показателями тонометров);

г) верхний уровень г) наличие ассиметрии между показателями ЭК обоих В норме начало ЭК не превышает 20,0 мм. рт. ст.;

уровень ЭК выше 30,0 мм. рт. ст.;

подъем ЭК колеблется между 7,0Ч12,0 мм. рт. ст. Между обоими глазами физиологическая ассиметрия в показателях эла стокривой не должна превышать 3Ч4 мм.

проба Вургафта В качестве компрессора используется сор весом 50 граммов. При отсутствии склерокомпрессо ра можно воспользоваться офтальмодинамометром яра.

Измеряется оф тонометром весом граммов сначала на одном глазу, затем производится в течение МИНУТ компрессия глазного яблока склерокомпрессором.

Склерокомпрессор на глазном яблоке должен стоять строго вертикально. В связи с этим целесообразно ста вить его в верхне-наружном квадранте ближе к месту прикрепления наружной прямой мышцы. Голова исследу емого при этом поворачивается в противоположную сто рону от исследуемого глаза. После окончания компрес сии производится повторно тонометрия.

Исследование левого глаза начинается через 15 минут (тонометрия, компрессия и снова тонометрия). 15-ти ми нутный перерыв между исследованиями одного и другого глаза делается для того, чтобы избежать окуло-окуляр ной реакции.

Для оценки пробы используется нижеприведенная таб лица:

25Ч Исходное ВГД 19Ч20 21Ч22 23Ч рт.

после ком- прессии 16,5 18,0 мм рт.

При положительной пробе, которая указывает на за труднение оттока, офтальмотонус после компрессии бу дет выше, чем указано во второй графе (ВГД после ком прессии).

При отрицательной пробе, свидетельствующей о шем оттоке внутриглазной жидкости из глаза, внутри глазное давление после окончания пробы меньше, чем указано в таблице.

При сомнительной пробе офтальмотонус в конце ис следования равен цифрам, приведенным в таблице.

Проба противопоказана при близорукости свыше 3-х диоптрий и при выраженных явлениях склероза сосудов сетчатой и сосудистой оболочек.

по а-В ур г а ф т у. То нография по производится под контро лем эластотонометрии.

После тщательной эпибульбарной анестезии произво дится затем на роговицу устанавлива ется 15-граммовый тонометр Маклакова на 4 минуты.

Сейчас же после компрессии проводится повторная элас тотонометрия 15-граммовым тонометром, а затем ХЧ по следовательно тонометрами 5,0, 7,5, г. Диаметры от печатков измеряются линейкой при обязательном исполь зовании бинокулярной лупы. Полученные данные нано сятся на номограмму для топографии, Объём выделившейся й момент Камерной влаги ( А определяется по номограмме от второй ЭК до пересеченения с первой ЭК. легкости оттока вычисляется по формуле Гранта Линнера Минутный объем камерной влаги (F =МОЖ) вычис ляется по формуле =С (Ро Ч ). При определении ми нутного объема камерной влаги значение венозного дав ления в эписклеральных венах принимается равным 8 мм рт. ст.

Коэффициент Беккера вычисляется по формуле Ч Так же, как и при проведении компрессионно-тоно метрической пробы Вургафта, интервал между исследо ваниями обоих следует сделать не менее 15 минут.

Тонографический метод исследования трудоемкий. Но все это компенсируется результатами полученной мации о динамике внутриглазной жидкости. Тонография, как и другие методы исследования должна проводится не механически, а с творческим подходом. В момент исследо вания врач должен следить за величиной кружков, рые не должны отличаться по величине от друга при измерении одним и тем же тонометром. Тщательно с бинокулярной лупой при хорошем освещении измеряют ся диаметры кружков сплющивания. При соблюдении этих правил диагностическая ценность метода исследова ния повышается.

В норме величина истинного внутриглазного давле ния Ро колеблется от мм рт. ст., КЛО (С) от 0, до 0,6 на мм. рт. ст. (средняя величина 0,28), средняя величина МОЖ ( F ) колеблется от 1,4 до 4 коэффициент Беккера не превышает 100.

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ Из большого числа проб наиболее доступными и безо пасными являются водно-питьевая, темновая и позицион ная в модификации В. М. Петухова.

Обычно рекомендуют водно-питьевую пробу прово дить при подозрении на открытоугольную глаукому, новую пробу при подозрении на закрытоугольную глау кому. Целесообразно включать выше пробы в каждого от ширины угла передней камеры.

Наиболее целесо образно проводить пробу под контролем тонометрии.

Пробу рекомендовано проводить в зависимости от времени наибольшего подъема офтальмотонуса (при прямом типе при вечернее время).

Важно помнить, что при сердечно-сосу дистой системы, почек пробу надо проводить с осторож ностью (ограничить прием воды до мл).

проведения Проводится измерение офтальмотонуса обоих глаз тонометром Мак лакова весом 10 граммов.

Затем в течение 5 минут больной выпивает Последующая тонометрия проводится после приема жидкости через и 60 минут. Оба глаза измеряются одновременно.

При повышении офтальмотонуса более чем на 5 мм рт. ст. или подъема офтальмотонуса выше 29,0 мм рт.

ст. проба считается положительной.

Наиболее часто офтальмотонус после приема воды по вышается в первые 15 минут, однако, не исключена воз можность изменения его в течение 60 минут.

Темновая Ориентиром для выбора вре мени служит тип кривых суточных или двухчасовых ко лебаний офтальмотонуса.

Порядок пробы Измеряется офтальмотонус тонометром весом 10 Испытуемый помещается в комнату на 1 час, после чего снова производится тономет рия.

Проба считается положительной при повышении оф тальмотонуса более чем на 5 мм рт. ст. или при подъеме уровня его до 29 мм рт. ст. и выше.

Модификация этой пробы в виде накладывания повяз ки на оба глаза не однозначна с описанной выше темно вой пробой и ни в коей не может быть заменена ею.

Позиционная проба в модификации Пе тухова. Проба проводится под контролем эластотономет рии.

проведения Производится эластотонометрия обоих глаз (грузами о, 10 и 15 граммов). Испытуемый переворачивается на живот, упираясь бом в специально приготовленный ва лик или подкладывая под лоб руку. Через минут испытуемый ложится на спину, и снова делается эласто тонометрия.

Проба считается положительной при повышении оф более чем на 5 мм на двух тонометрах.

Повышение уровня эластокривой мм ртутного столба) также дает основание считать пробу положительной.

Проба оценивается как сомнительная в случае повы шения внутриглазного давления, которое улавливается тонометром только одного веса.

Описан комплекс диагностических проб, которые мо гут быть применимы в любом лечебном учреждении, так как они не требуют специальных навыков и аппаратуры.

Рекомендуется применять диагностические методики в условиях стационара в следующем порядке: в течение всего пребывания в стационаре проводится суточная то нометрия, суточная эластотонометрия делается на день обследования, затем производится тонография или проба в по следующие дни (на день) делаются нагрузочные пробы Тонографию и компрессионно-тонометрическую про бу желательно проводить в часы максимального подъема офтальмотонуса.

Нецелесообразно комбинировать нагрузочные пробы, так как они взаимно не лусиливают друг друга, в слу чае повышения офтальмотонуса, нельзя составить представления, под воздействием какой нагрузки изме няется внутриглазное давление.

увеличивается диагностическая ценность проб, ес ли их применять поочередно одна за другой в течение дня. Более того, применение двух или несколько проб не посредственно друг за другом, вызывает раздражение конъюнктивы глазных яблок в результате чего на не сколько дней больному приходится давать отдых от тоно метрии.

Наблюдения указывают на то, что нарушения регуля ции офтальмотонуса чаще выявляются в первые дни по сле начала исследований (в течение дней), после наступает как бы луспокоение кривой суточных ко лебаний офтальмотонуса.

В связи с этими данными, нецелесообразно примене ние в качестве диагностической пробы разгрузку пило карпином, так как луспокоение суточной кривой может быть ошибочно принято как положительное действие пи В комплексе применяемых диагностичес ких методик основным методом в диагностике заболева ния является длительная суточная тонометрия.

Если в результате проведенных исследований не об наружено отклонений со стороны кривой суточных коле баний, а одна из нагрузочных проб резко положительна, т. е. офтальмотонус после пробы достигает высоких цифр, это дает основание для диагностики глаукомы и назначе ния соответствующего лечения.

Если же пробы сомнительные, а суточная кривая вну триглазного давления находится в пределах нормы, такие лица берутся под диспансерное наблюдение с реко мендацией выполнения общего режима поведения глау комного больного без назначения миотиков.

Помимо вышеуказанных методов, применяемых для ранней диагностики заболевания, следует также соби рать тщательный анамнез с учетом наследственного фак МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Миотические препараты. Миотики могут быть исполь зованы как при закрытоугольной, так и при открыто угольной глаукоме. Они являются основными медикамен тозными средствами, способными снизить повышенное внутриглазное давление. Однако необходим постоянный контроль за действием назначенных миотиков, что осу ществляется благодаря диспансерному методу наблюде ния за глаукомными больными.

Бесконтрольное назначение миотиков совершенно не допустимо.

Нередко наблюдаются случаи, когда миотики не сни жают внутриглазного давления даже при начальной ста дии процесса. Наблюдаются случаи из вращенного (парадоксального) действия Обычно лучше всех миотиков переносится пин. Он применяется в 1 и 6% растворе от 3 до 6 раз в сутки, на ночь при необходимости назначается 1 % либо пилокарпиновая мазь.

Широко рекомендован в настоящее время пилокарпин пролонгированного действия, приготовленный на метил целлюлозе и Применение пилокарпина прологированного действия в ряде случаев дает возможность уменьшить количество Пилокарпин пролонгированного действия назначается не более 4 раз в сутки.

При неуспехе действия пилокарпина рекомендован всьма эффективный препарат дей ствия Ч карбохолин (0,75%).

При отсутствии успеха от применения холиномимети ческих средств, рекомендовано их сочетать с стеразными препаратами: 0,25%, прозерин 0,5% фосфакол 0,02%, нибуфин 0,033%, пирофос армии 0,005%, тосмилен Вышеуказанные препараты прибавляются обычно к 1% пилокарпину не более 3 раз в сутки. Антихолистераз ные препараты гораздо хуже переносятся больными, чем холиномиметические препараты (болевой симптом, пара доксальное повышение внутриглазного давления, резкий миоз, значительная миопия).

Препараты антихолкстеразного действия следует от менять за неделю до оперативного вмешательства во из бежание ряда осложнений в послеоперационном периоде (гифема, иридоциклиты, отслойки сосудистой оболочки, повышение внутриглазного давления).

За последние годы в литературе появилось большое количество работ, указывающих на побочное действие Имеются данные о том, что миотические препараты нарушают окислительно-воспалительные и метаболи ческие процессы во всех тканях глаза: хрусталике, ра дужке и Среди отрицательных сторон действия применения миотиков особое значение имеет симптомо комплекс изменении переднего отдела глаза, включаю щий в себя отложение пигмента на эндотелии роговицы и передней капсулы хрусталика, задние синехии, кисты пигментной каймы зрачка (так называемый кий иридоциклит).

Имеются многочисленные данные о действии миотиков.

Из всех вышеизложенных данных очевидно, что при показаниях следует назначать миотики с 3 разовых ин сталляций и только при необходимости переходить на 6 разовое закапывание одного или комбинации 2 мио тиков.

Если при таком режиме не достигается полная нор мализация офтальмотонуса, для усиления эффек та на ночь применять пилокарпиновую Более насыщенный повседневный режим практически неприменим. При этом очень важен вопрос о хорошей субъективной переносимости миотиков и возможность выполнения больным назначенного лечения.

Учитывая побочные действия для более быстрого решения о целесообразности их при менения либо целесообразности оперативного вмешатель ства, в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова предложен экспресс метод разгрузочного применения миотиков, который в кратчайший срок разрешает эти вопросы.

Разгрузочный метод применения миотиков заключа ется в ежечасном закапывании 1% пилокарпина с 1/2% прозерином в сочетании с трехкратным закапыванием од ного из миотиков группы ФОС Ч фосфакола или пирофоса. У тех больных, где внутриглазное давле ние очень высокое мм и выше) и позволяет об щее состояние (отсутствие заболеваний почек, печени и желудочно-кишечного тракта), разгрузка сочеталась с добавлением диакарба, в дозировке по 0,25 раза в день.

Такая разгрузочная проба проводится на протяжении дней под контролем суточной тонометрии.

Проба считается успешной полный успех, когда вну триглазное давление нормализовалось под воздействием разгрузки и затем оставалось на данном уровне при об легченном обычном режиме миотиков.

Частичный успех Ч это те случаи, когда внутри давление йод разгрузки снижалось от высокого до умеренно повышенного и при облегчен ном, обычном режиме миотиков оставалось на том же уровне.

Временный успех Ч это случаи быстрого снижения внутриглазного давления под разгрузкой с последующим быстрым его возвращением к исходной Если же уровень офтальмотонуса не снижался под воздействием разгрузочной пробы, то она считалась от рицательной Ч без успеха.

Таким образом, в кратчайший срок можно решить вопрос о целесообразности продолжения применения миотиков либо перехода к оперативному вмешательству.

Фактически только в тех случаях, когда наступает полный успех, т. е. нормализация офтальмотонуса, мо жно оставлять больных на миотиках и продолжать дис пансерное наблюдение. Во всех остальных случаях боль ным показано оперативное вмешательство.

Следовательно, если до использования разгрузочного метода вопрос об оперативном вмешательстве решался только после испытания различных миотиков, что зани мало недели, в настоящее время вопрос о показани ях к оперативному вмешательству решается в течение 5 дней, что имеет также большое значение в смысле сок ращения пребывания больного в стационаре.

Если при закрытоугольной глаукоме показаны только миотические средства, то при открытоугольной глаукоме, гиперсекреторной глаукоме, а особенно при открыто угольной глаукоме сочетающейся с катарактой, показано применение адреналина, который, обладая выраженным гипотензивным действием, не вызывает миоза и спазма аккомодации.

Поэтому всем больным для определения формы глау комы и выбора рационального лечения должна быть про ведена Если исходить из сосудистого генеза развития первич ной глаукомы, при котором в силу вазомоторных наруше ний замедляется кровообращение в глазу, повышается проницаемость клеточных мембран, превалируют явле ния венозного застоя с понижением обменных процессоь в глазу и распадом зрительных функций, и учитывая ме ханизм действия адреналина, который усиливает веноз ный отток из глаза, понижает проницаемость клеточных мембран, способствует лучшему притоку артериальной крови и тем самым повышает трофические процессы в глазу, то следует считать, что примение адреналина при глаукоме патогенетически обосновано. Врач при наз начении адреналина должен учитывать не только гипо тензивное действие препарата, но и действие, направлен ное главным образом, на улучшение обменных процессов в глазу, что способствует стабилизации глаукоматозного процесса особенно при развитой и далекозашедшей гла укоме. До применения адреналина следует провести адре налиновую пробу, которая заключается в следующем:

проводится тонометрия, инстиллируется 0,1% раствор адреналина, а затем измеряется внутриглазное давление через 5, 45 минут и 2 часа. Одновременно ся общее состояние и характер пульса.

Адреналин назначается в каплях 2_ 3 раза в день че чез минут после инсталляции миотика. Вначале, особенно при глаукоме с умеренным повышенным ВГД применяется 0,1% раствор в каплях. При отсутствии ги потензивного эффекта возможно фракционное примене ние или в виде аппликации раза в день. Если внутри глазное давление с помощью 0,1% раствора адреналина не нормализуется, нужно применять раствор адре налина, который в настоящее время можно приготовить в любой аптеке (см. ОЖ, 1970, 1), предварительно сде лав заявку в АПТУ на необходимый препарат.

При постоянном и длительном применении миотиков и адреналина лучший терапевтический эффект с нормали зацией тонометрических и тонографических показателей достигается при начальной глаукоме с умеренно повы шенным давлением.

У молодых лиц миотики нередко вызывают спазм ак комодации с понижением остроты зрения и нарушением трудоспособности. В этих случаях с успехом можно при менять препараты адреналина, а миотики рекомедует ся закапывать только перед сном.

В пожилом возрасте при наличии катаракты из-за миоза, вызванного частыми инстилляциями миотиков, резко снижается острота зрения. Здесь также существу ют прямые показания к применению адреналина, несмо тря даже на достигнутую регуляцию внутриглазного дав ления под миотиками. Отмечается повышение остроты зрения после инстилляций адреналином.

Известную трудность испытывает врач при диагнос тике и лечении первичной глаукомы на миопических гла зах. При миопии, как правило, наблюдается открыто угольная глаукома. Незначительное повышение внутри глазного давления в начальной стадии болезни при уко роченной эластокривой на миопических глазах затрудня ет раннюю диагностику глаукомы. В данном случае на рушение регуляции офтальмотонуса может быть быстрее распознанным при проведении эластотонометрических ис следований. А между тем, растяжение заднего отдела глазного яблока ухудшает условия кровообращения в миопическом глазу. Явление венозного застоя усиливает ся с присоединением глаукомы, ведет к нарушению обмена веществ в оболочках глаза и распаду зрительных функций. По данным клинических наблюдений при на чальной глаукоме миопия встречается в 20,4%, при раз виной Ч 27%, далекозашедшей Ч 32%.

Прогрессирование глаукоматозного процесса насту пает несмотря на систематическое применение миотиков при умеренном повышении внутриглазного давления.

В этих случаях наряду с миотиками необходимо на значать препараты адреналина, которые усиливают гипо тензивный эффект, уменьшают явление венозного застоя, повышают обменные процессы в глазу и тем самым способствуют сохранению зрительных функций.

При высоком внутриглазном давлении в случае от крытоугольной глаукомы результаты консервативной те рапии ниже, несмотря на появление в последнее сильных миотиков, концентрированных растворов адре налина, ингибиторов карбоангидризы (диакарб, фону рит).

Для достижения более выраженного гипотензивного эффекта на фоне миотиков назначается 2% раствор адре налина в каплях в день.

Рекомендовано применение капель, содержащих 0,1% солянокислого адреналина и 1% раствора пилокар пина Ч адренопилокарпин.

Пропись такова Rp.: Sd. Adrenalini 0,1% 10, 0, M. D. S. глазные капли Назначаются эти капли раза в день.

Больным с патологией сердечно-сосудистой системы препараты адреналина следует применять с осторожно стью.

Необходимо учитывать местную и общую реакцию, широко консультировать с При противопоказаниях к применению препаратов ад реналина может быть назначен фетанол, который облада ет более мягким на сердечно-сосудистую сис тему и поэтому не противопоказан при сосудистой пато логии. Можно использовать фетанол-пилокарпи мазь (1 раз в сутки на ночь) или раствора фетанола.

Фетанол рекомендовано применять на фоне инстал ляций пилокарпина 2 раза в день. Противопоказано при менение при выраженном мидриатическом эффекте.

можно и его действие.

В настоящее время благодаря более длительному изу чению клинических особенностей различных форм глау комы и возможности проведения ультразвуковой дистан ционной биометрии можно установить злокачественное течение глаукомы не только в послеоперационном перио де, но и на неоперированных глазах. Согласно новой классификации первичной глаукомы злокачественная глаукома относится к глаукоме с блоком. Помимо чрез вычайно мелкой передней камеры (менее 1,4 мм) и боль шой величины передне-заднего размера хрусталика (бо лее 5 мм) характерным для формы глаукомы явля крайне высокие цифры офтальмотонуса и отсутст вие действия миотиков. В этих случаях предлагается при менять длительное время атропин от 1 до 2 месяцев в комбинации с ацетозоламидными препаратами и осмоти ческими средствами. При отсутствии действия указанной терапии показано оперативное вмешательство.

Препараты общего действия Помимо основных местных гипотензивных препара тов в лечении глаукомы используются препараты общего действия, влияющие на снижение офтальмотонуса и на правленные на сохранение зрительных функций.

В основном препараты осмотического действия при меняются при остром приступе глаукомы и перед внутри глазными операциями, В отдельных случаях они могут быть использованы в небольших дозировках в дополнении к препаратам мест ного гипотензивного действия.

Глицерин (глицерол) в качестве подготовки к опера ции применяется в 50% растворе за часа до опера ции из расчета 1,5 грамма на 1 килограмм веса больного.

Это дает возможность у 99% больных проводить опера тивное вмешательство при нормальных значительно сниженных цифрах внутриглазного давления.

В небольшом проценте случаев глицерол вызывает резкую головную боль, рвоту. Противопоказанием к при менению глицерола является выраженная дечная патология, заболевания печени, почек.

Ингибиторы карбоангидразы Ч диамокс, фонурит, диакарб значительно снижают внутриглазное давление за счет уменьшения скорости образования водянистой влаги. Применяются препараты при остром приступе глаукомы и в качестве подготовки к операции (за дня до операции), в дозировке по 0,25 Ч 3 раза в сутки.

В тех случаях, когда внутриглазное давление снижа ется, глицерол в день операции не дается.

Если по тем или иным соображениям операция откла дывается либо противопоказана, в институте на протя жении ряда лет к миотическим препаратам назначаются длительно малые дозировки ацетозоламидных препара тов по 1/4 таблетки (таблетка содержит 0,25) раза в день после еды.

При такой дозировке перерывов в их применении мо жно не делать.

Проведенные анализы крови и мочи через длительный сроки применения малых доз (1 год и более) ацетозола мидных препаратов не давали отклонений от нормы.

При длительном назначении даже небольших дозиро вок ацетозоламидных препаратов рекомендовано одно временно назначать препараты калия (калий оротат или по 1 таблетке раза в Следует отметить, что нормализация внутриглазного давления, полученная в результате применения местных гипотензивных средств либо в результате оперативного вмешательства, не дает права считать глаукомный про цесс стабилизированным.

Всем больным глаукомой, находящимся на серном учете, необходимо периодически (2Ч3 раза в го ду) комплексное общее медикаментозное ле чение, направленное на сохранение зрительных функций.

Впервые в отечественной офтальмологической практике такие комплексы начали применяться в Одесском инсти туте глазных болезней.

Эта комплексная терапия предназначена для улучше ния тканевого обмена и кровоснабжения в глазу.

В этот комплекс лечения входит один из тканевых препаратов (фибс, экстракт плаценты, алоэ, пел лойд-дестиллат), сыворотка Ф, один из витаминов группы В (5% или АТФ, рибофлавинмонону клеатид, сосудорасширяющие средства (никотиновая ки слота, нигексин, но-шпа).

Один курс состоит из 35 инъекций тканевых препара тов. При умеренно повышенном внутриглазном давлении (27,0Ч30,0 мм), наряду с применением миотиков назна чаются инъекции Фибса (повторные курсы), которые мо гут способствовать нормализации внутриглазного давле Препарат назначается по 0,5 мл. При нормальном внутриглазном давлении назначаются любые тканевые препараты, в дозе но 1,0 мл. Возможно сочетание инъек ций с имплантациями плаценты импланта ции на курс).

При отсутствии нормализации внутриглазного давле ния тканевые препараты применяются в дозировке 0,5 мл без применения инъекций взвеси плаценты, так как имеются наблюдения, указывающие на воз можность повышения внутриглазного давления.

Тканевая и витамино-В терапия улучшают обменные и трофические процессы в глазу, что приводит к стабили зации, а в значительном проценте случаев и к улучшению зрительных функций.

Сыворотка Ф действует аналогично биогенным сти муляторам. На курс применяется 20 инъекций по 2 мл внутримышечно, ежедневно. Витамин в 5% растворе либо витамин по 200 витамин по 1,0 мл при меняется ежедневно в количестве инъекций на курс. Витамин рекомендовано применять с периодиче ским контролем за общим кровяным давлением.

АТФ по 1 мл на курс назначается в количестве 30 инъекций.

Инъекции АТФ необходимы для улучшения процессов метаболизма. Не показаны при артериальной Рибофлавин Ч Ч один из ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процес сы, применяется в 1% растворе по 1,0 мл Ч ежедневно подкожно, на курс инъекций.

Никотиновая кислота, нигексин расширяют сосуды головного мозга и глаза.

Никотиновая кислота применяется вовнутрь по 0, 3 раза в день, нигексин по 0,25 3 раза в день на протяже нии дней.

Препарат но-шпа, обладающий значительной спазмо литической активностью, применяется в дозировке 0, 3 раза в день в течение дней.

Сосудорасширяющие препараты необходимо приме нять при систематическом контроле за общим кровяным давлением. Если кровяное давление резко снижается на мл., сосудорасширяющие препараты следует пре кращать.

На 1 курс лечения назначается." один из тканевых пре паратов, один из группы витамина В, АТФ и рибофлавин Ч мононуклеатид.

Внутрь принимается один из сосудорасширяющих пре паратов.

В промежутках между курсами лечения по согласова нию с терапевтом назначаются антисклеротические пре параты (мисклерон, липоевая кислота и др.).

Такие комплексные курсы лечения назначаются боль ным глаукомой раза в год при любой форме заболе вания и стадии развития процесса и после консультации терапевта.

Диспансерный метод обслуживания больных глаукомой После установления диагноза больные глаукомой должны находиться на диспансерном учете в глазном ка бинете районной поликлиники или дис пансере городской, областной больницы, где проводится систематический контроль за состоянием регуляции вну триглазного давления и состоянием зрительных функций.

На каждого больного заполняется диспансерная кар та, в которой отмечаются исходные данные, а также объ ективные данные всех последующих обследований.

Кроме того, в кабинете глазного врача имеется спи 2!

сок больных и журнал повторных посеще ний.

При стойкой компенсации глаукоматозного процесса без ухудшения зрительных функций повторный осмотр больного проводится один раз в месяца. В тех слу чаях, когда стойкая регуляция внутриглазного давления не достигнута, а тонографические показатели понижены, повторное обследование проводится 1 раз в полтора ме сяца.

При очередном посещении тщательно проверяется острота зрения, поле зрения, производится биомикроско пия переднею отдела глаза, офтальмоскопия, эластото нометрия. В каждом случае проверяется артериальное давление. Тонографические и гониоскопические исследо вания проводятся раза в год.

Диспансерный метод наблюдения за глаукомными больными дает возможность вести систематический конт роль как за состоянием офтальмотонуса, так и за состоя нием зрительных функций.

как правило, обеспечивает, стабилизацию комного процесса, а при необходимости дает возможность своевременно переходить от медикаментозного к хирур гическому методу лечения I Отрывной лист учета методов I профилактики, диагностики и лечения I Направить в обл. (гор.) здравотдел или Одесский НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В. Фила ' това.

Пункты 1, 2 1. Ранняя диагностика и медикаментозное лечение пер печатаются в соответ вичной глаукомы плазмозной, туберкулезной и стафи ствии с из даваемым документом.

(наименование методического документа) 2. Утверждено бюро Президиума Ученого медицинского (кем и когда утвержден) совета МЗ УССР. Протокол № 24 от 20/IX 1977 г.

Пункты 3, 3.

4, 5, 6 за (кем и когда получен) полняются учреждени ем, приме 4. Количество лечебно-профилактических учреждений, ко нившим торые внедрили новые методы профилактики, диагно методы.

стики и лечения, предложенные данным документом 5. Формы внедрения (семинары, подготовка и перепод готовка специалистов, сообщение и др.) и результаты применения метода (количество наблюдений в год эффективность) ;

'6. Замечания и пожелания (текст).

Подпись.

(должность, фамилия лица, заполнившего документ) Редактор А. Г. Смелаш Подписано к печати 19.Х.1978 г. Бумага 60x90/16. Печ. л. 1,4.

Уч-изд. л. 1,7. Тираж 4000 экз. Заказ 1626.

Типография издательства Чорноморська комуна Одесского обкома Компартии Украины г. Одесса, ул. Пушкинская,    Книги, научные публикации