На правах рукописи

Горлунов Александр Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Александр Иванович

кандидат медицинских наук Соколов Алексей Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития

Защита состоится л___ ___________2008 года в л часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития.

Автореферат разослан л ___ ______________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение больных с острым аппендицитом до настоящего времени остаётся одной из наиболее актуальных проблем хирургии (С.А.Алиев и соавт., 2006; Anderson R.E. et al., 1992; Kim C.K., 1993; Asad S. et al., 2007).

Высокая заболеваемость наблюдается во всех возрастных группах (4-6 случаев на 1000 населения). В течение жизни около 7% населения заболевает острым аппендицитом (Warren O. et al., 2006; Schick K.S. et al., 2008). Особенно выражена заболеваемость у лиц трудоспособного возраста. Диагноз лострый аппендицит занимает заметное место в структуре временной нетрудоспособности населения, снижение которой имеет большую социальную значимость. Остаются стабильными показатели летальности (0,2-0,4%), не имеющие тенденции к снижению (А.Е.Борисов и соавт., 2000; Х.Б.Шаваев, 2006; А.Д.Кочкин и соавт., 2006; Kiriakopoulos A. et al., 2006).

Острый аппендицит занимает одно из первых мест среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и первое место среди заболеваний, требующих неотложного хирургического вмешательства. Ежегодно в России производится от 1-1,5 млн. аппендэктомий (В.И.Русаков, 1990; Е.В.Елисеева и соавт., 2006; О.В.Карасева и соавт., 2007; А.Н.Пряхин и соавт., 2007; Rajendran N. et al., 2006; Liu Z.F. et al., 2007).

В ряде случаев наблюдаются значительные трудности диагностики данного заболевания. Диагностические ошибки на всех этапах госпитализации при остром аппендиците составляют от 12 до 35% случаев (Б.П.Цивьян и соавт., 1997; Charoonratana V. et al. 1995; Nana A.M. et al., 2007; Tanaka S. et al., 2007).

Сохраняется высокий риск развития тяжелых осложнений как в раннем послеоперационном периоде (5-9%), так и в отдаленные сроки после операции. Клинические проявления, связанные с наличием спаечного процесса в брюшной полости существенно влияют на качество жизни 45-63% пациентов, перенесших лапаротомную аппендэктомию (А.Г.Кригер и соавт., 2002; Petersen A.G. et al., 2001; Ali A. et al., 2008)

Ошибки диагностики нередко приводят к выполнению неоправданных аппендэктомий и ненужных лапаротомий при различных заболеваниях, симулирующих клинику острого аппендицита. По данным патологоанатомов в 20-45% случаев удаленные червеобразные отростки не имеют микроскопических изменений. Небезопасность напрасных аппендэктомий доказана Borup K. et al. (1992). Частота осложнений после напрасных аппендэктомий не имеет существенных различий по сравнению с аналогичными показателями после аппендэктомий по поводу воспалительно-измененных червеобразных отростков.

Значение лапароскопических технологий в лечении больных острым аппендицитом в настоящее время до конца не определено и требует дальнейшего изучения, диктует необходимость совершенствования лечебно-диагностических методов и тактических подходов у данного контингента больных (К.С.Галин и соавт., 1997; Ю.Н.Сухолара и соавт., 2003; В.С.Савельев и соавт., 2004; С.А.Алиев и соавт., 2006; П.И.Кошелев и соавт., 2006; Holeczy P., et al. 1994; Schuler I.G. et al., 1998; Sauerland S. et al., 2007; Fukami Y. et al., 2007).

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом, путем оптимизации лечебно-диагностической тактики, основанной на применении нового способа видеоэндоскопической обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность применения видеолапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита в условиях многопрофильного хирургического стационара.

2. Разработать новый метод обработки культи червеобразного отростка при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии.

3. Разработать модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости.

4. Изучить эффективность применения разработанных видеоэндоскопических методов обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ обработки культи червеобразного отростка при видеолапароскопической аппендэктомии.

Разработан модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости, основанный на обработке париетальной и висцеральной брюшины микродисперсными потоками антисептического раствора под видеоэндоскопическим контролем.

Разработано оригинальное устройство для видеолапароскопической струйной санации брюшной полости и его модификации.

Разработаны методики использования видеолапароскопической струйной санации брюшной полости в клинических условиях; определены показания и противопоказания к его применению в комплексном лечении острого аппендицита.

На основании сравнительного анализа доказана эффективность применения разработанных видеолапароскопических методов обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости у больных с острым аппендицитом.

Реализация результатов работы

Разработанные видеолапароскопические методы обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости, предназначенные для использования в комплексе хирургического лечения больных острым аппендицитом, внедрены в клиническую практику МУЗ ГО г. Воронеж Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10, Елецкой городской больницы №1 им. Н.А.Семашко (Липецкая область).

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития.

По материалам диссертации опубликовано 9 статей и тезисов докладов, из них одна в центральной печати, рекомендованной ВАК; методические рекомендации; получен патент Российской Федерации.

Результаты работы были представлены на межрегиональной специализированной выставке Здравоохранение-2007 /г. Воронеж/, где были отмечены золотой медалью.

Основные положения результатов диссертационной работы были доложены на научно-практических конференциях: межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии /Воронеж, 2002/; областной научно-практической конференции: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии /Курск, 2003/; IV Всероссийском съезде эндоскопических хирургов /Москва, 2003/; Всероссийской конференции молодых ученых /Воронеж, 2006/; I специализированной научно-практической конференции Основы стандартизации в хирургии /Воронеж, 2007/; II специализированной научно-практической конференции Основы стандартизации в хирургии. Малоинвазивные и видеоэндохирургические технологии в лечении хирургической инфекции /Воронеж, 2008/.

Научно-исследовательская работа выполнена при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвящённой методам исследования; главы собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 258 источников, в том числе - 86 отечественных и 172 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 10 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение видеолапароскопии в комплексе диагностических мероприятий у больных с подозрением на острый аппендицит позволяет достоверно повысить точность диагностики и избежать неоправданных лапаротомий.

2. Разработан новый способ обработки культи червеобразного отростка при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии.

3. Разработан модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости и эндохирургические устройства для его осуществления.

4. Включение предложенных видеолапароскопических методов обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости в комплексную программу лечения больных острым аппендицитом способствует достоверному снижению числа послеоперационных осложнений и сокращению сроков лечения пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические группы и методы собственных исследований

Настоящая работа включает 2 блока клинических исследований. В первом блоке исследований изучали эффективность применения видеолапароскопической диагностики у больных с подозрением на острый аппендицит.

Анализированы результаты диагностики у 1212 пациентов, в возрасте от 16 до 89 лет, поступивших в стационар с клиникой острого аппендицита в сроки от 4 часов до 1,5 суток от начала заболевания. У всех больных в комплекс диагностических исследований был включен видеолапароскопический осмотр брюшной полости.

Во втором блоке исследований изучали эффективность применения разработанных методов видеолапароскопической аппендэктомии и санации брюшной полости.

Анализированы результаты лечения 1087 больных с острым аппендицитом в возрасте от 16 до 83 лет. Мужчины составили 48%, женщины - 52 %.

Все больные были распределены на три клинические группы. Контрольную группу составили 256 больных в возрасте от 18 до 73 лет. Флегмонозный аппендицит имел место у 204 (79,7%) больных, гангренозный - у 52 (20,3%) больных. Местный перитонит наблюдался у 169 (66,0%) пациентов, распространенный - у 87 (34,0%). В 65 (25,4%) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 191 (74,6%) случаях - гнойный. Оперативное лечение у больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии. Санацию брюшной полости, по показаниям, осуществляли путем промывания 0,1% раствором гипохлорида натрия

В 1 основную группу был включен 371 пациент в возрасте от 21 до 83 лет. Флегмонозный аппендицит имел место у 290 (78,2%) больных, гангренозный - у 81 (21,8%) больного. Местный перитонит наблюдался у 252 (67,9%) пациентов, распространенный - 119 (32,1%). В 98 (26,4%) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 273 (73,6%) случаях - гнойный. Хирургическое лечение больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопической аппендэктомии по Goetz (наиболее распространенная в настоящее время методика лапароскопической аппендэктомии /Goetz F., et al., 1991/).

2 основную группу составили 460 больных в возрасте от 16 до 78 лет. Флегмонозный аппендицит имел место у 337 (73,3%) больных, гангренозный - у 123 (26,7) больных. Местный перитонит наблюдался у 262 (57,0%) пациентов, распространенный - 198 (43,0%). В 119 (25,9%) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 341 (71,1%) случае - гнойный. Оперативное лечение больных в данной группе осуществляли с помощью разработанного оригинального метода видеолапароскопической аппендэктомии, основанного на раздельной обработке серозно-мышечного, слизистого и подслизистого слоев культи червеобразного отростка /патент на изобретение №2278618/.

Данный метод осуществляется следующим образом. Больному под эндотрахеальным наркозом накладывают пневмоперитонеум, вводят троакары (параумбиликально, в левой и правой подвздошно-паховых областях). Зажимом в правой подвздошной области производят фиксацию и тракцию аппендикса (рис. 1); в левой подвздошно-паховой области вводят рабочий инструмент (диссектор, крючок, ножницы, отсос и др.). С помощью диссектора, крючка и ножниц производят коагуляцию и отсечение брыжейки от аппендикса (рис. 2), далее вводят эндопетлю, которую затягивают на основании мобилизованного аппендикса, максимально близко к куполу слепой кишки, лигатуру срезают. Обычно на культе оставляют 1-2 лигатуры в зависимости от ширины основания аппендикса. Ножницами производят кольцевое рассечение серозно-мышечного слоя на 3-5 мм выше наложенных лигатур, при этом зажимом в правой подвздошной области для удобства производят поворот аппендикса вокруг своей оси. Отсеченный серозно-мышечный слой смещают в виде муфты в сторону ранее наложенных лигатур. Накладывают и затягивают эндопетлю на дистальный (уходящий) отдел червеобразного отростка. Производят пересечение слизисто-подслизистого слоя максимально близко к лигатурам культи аппендикса (рис. 3). Отсеченный аппендикс удаляют. Культю обрабатывают раствором йода и перекиси водорода. Далее электродом-крючком или игольчатым электродом производят точечную коагуляцию остатков слизистой в центре культи (рис. 4).