На правах рукописи

аа

ГОРБЕНКО МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

а

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙа

14.00.44 Ц Сердечно-сосудистая хирургия

аа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

а

а

а

Москва Ц 2009а

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

аНаучный руководитель:
Академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессораЗатевахин Игорь Иванович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Вирганский Анатолий Олегович

доктор медицинских наук, Степанов Николай Владимирович
профессораа

аВедущая организация:аа

НИИ Скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

аЗащита состоится л1 февраля 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

аС диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздраваа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

а

Автореферат разослан л29 декабря 2009 года

а

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессора М.Ш. Цициашвили

1. Общая характеристика работы.

1. Актуальность проблемы:

ечение острых тромбозов артерий нижних конечностей на сегодняшний день является одной из наиболее актуальных проблем, стоящих перед современной сосудистой хирургией. По данным L. Norgren, W.R. Hiatt et al., (2007) частота возникновения острой ишемии конечностей составляет 140 случаев на 1 миллион населения в год, при этом наиболее частой причиной острой ишемии являются первичные артериальные тромбозы. Среди прочих причин острой артериальной непроходимости на их долю приходится около 40% случаев острых ишемических расстройств (суммарные данные Berrige et al, 2002 и Campbell et al, 1998).

На сегодняшний день, по данным различных исследований, в результате развития острой артериальной непроходимости от 15 до 43% больным выполняется ампутация конечности. Число летальных исходов составляет от 9,7 до 35%, а у больных старческого и пожилого возраста достигает 42%. (Савельев В.С. и соавт., 1987; Nypaver TJ, et al., 1998; Aune S, et al., 1997; Kuukasjarvi P, et al., 1994; Braithwaite BD, et al., 1998; Ouriel К, et al., 1996).

Сложности лечения острых артериальных тромбозов связаны, в первую очередь, с частой необходимостью выполнения тяжелых реконструктивных операций, при том, что 40-60% больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий конечностей страдают выраженной кардиальной и цереброваскулярной патологией (L.Norgren, W.R. Hiatt et al., 2007).

Не смотря на накопленный мировой опыт лечения данного вида патологии, до сих пор имеются существенные разногласия по вопросам диагностики, лечебной тактики, выбора показаний к операциям и сроков хирургического лечения больных с острыми артериальными тромбозами. В соответствии с этим нами были определены следующие цели и задачи исследования:

1.2 Цель работы:

Определение алгоритма диагностики, лечения и хирургической тактики у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от локализации поражения, степени и течения острой ишемии.

1.3 Задачи исследования:

1. Проведение ретроспективного анализа течения острой ишемии конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами различной локализации с целью прогнозирования необратимых изменений в артериях дистального русла.
2. Разработка диагностического алгоритма у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от локализации поражения и степени острой ишемии.
3. Определение показаний к хирургическому лечению острых тромбозов артерий нижних конечностей с учетом степени и характера течения острой ишемии.
4. Выбор метода хирургического лечения острых тромбозов артерий нижних конечностей в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения.

1.4 Научная новизна полученных результатов:

1. Разработан диагностический алгоритм при острых тромбозах артерий нижних конечностей, позволяющий прогнозировать развитие тромбоза артерий периферического русла.
2. Впервые дана оценка характеру течения острой ишемии в зависимости от локализации и распространенности острого окклюзионного процесса.
3. На большом клиническом материале определен выбор метода хирургического лечения острых тромбозов артерий нижних конечностей, в зависимости от локализации и распространенности поражения.
4. Внедрен в клиническую практику метод реолитической тромбэктомии и малоинвазивных чрескожных вмешательств у больных с острыми тромбозами артерий нижних конечностей.

1.5 Практическая значимость результатов исследования:

1. Своевременное выполнение тромбэктомии из артерий и реконструктивных операций при острых тромбозах артерий нижних конечностей снижает риск развития тромбоза периферического артериального русла и позволяет сохранить жизнеспособность конечности в послеоперационном периоде.
2. Применение малоинвазивных методик восстановления кровотока, в том числе реолитической тромбэктомии, позволяет добиться регресса ишемии конечности уже на ранних этапах госпитализации у больных с сомнительными условиями для выполнения прямой реконструктивной операции и с тяжелой сопутствующей патологией.

1.6 Положения выносимые на защиту:

1. Острая ишемия конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами имеет тенденцию к регрессу, протекает стабильно или быстро прогрессирует в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения артерий нижних конечностей.
2. В экстренном порядке должны быть оперированы больные с выраженными ишемическими изменениями конечностей (паралич, контрактура, субфасциальный отек) и больные с низкими степенями острой ишемии, у которых определены предпосылки к развитию тромбоза артерий периферического русла.

1.7 Внедрение результатов исследования:

Разработанная методика прогнозирования течения острой ишемии у больных с острыми артериальными тромбозами нижних конечностей, определяющая алгоритм хирургического лечения данной патологии, внедрена в клиническую практику и применяется в клинике хирургических болезней РГМУ на базе 3-х отделений сосудистой хирургии 57 ГКБ.

1.8 Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ №57 ДЗ г. Москвы. (28 августа 2009 года).

1.9 Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций.

Материалы диссертации доложены на:

1.10 Объем и структура работы:

Диссертация изложена на русском языке на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 8 рисунками, 1 схемой и 18 таблицами. Указатель литературы включает 51 отечественных и 88 зарубежных источников.

2.Основное содержание работы.

2.1 Характеристика больных:

В исследование включено 499 пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в Клинике Хирургических болезней РГМУ в период с 2000 по 2006 годы на базе трех отделений хирургии сосудов городской клинической больницы №57. Все больные, включенные в исследование, не имели в анамнезе реконструктивных операций на артериях нижней конечности со стороны поражения, т.е. рассматривались пациенты с острыми тромбозами нативных артерий, или так называемыми первичными артериальными тромбозами.

Материал для исследования был собран на основании данных историй болезни, операционных журналов, протоколов вскрытий и статистических карт пациентов.

Распределение пациентов, включенных в исследование, производилось в зависимости от тактики лечебных мероприятий, примененной на 1 сутки госпитализации. Таким образом, все исследуемые больные были разделены на две основные группы:

Первую группу составили 146 больных, которым попытка хирургического восстановления кровоснабжения конечности (экстренная операция или эндоваскулярное вмешательство) выполнялась в течение первых суток от момента поступления в стационар.

Во вторую группу вошли 353 пациента, которым лечение было начато с проведения консервативных мероприятий, а дальнейшая тактика лечения определялась эффектом терапии и данными срочного обследования, и заключалась либо в выполнении отсроченного хирургического вмешательства, либо так и ограничивалась ангиотропной терапией. Также во вторую группу были включены пациенты, которые изначально были признаны неоперабельными, в связи с отсутствием путей оттока и, ввиду неэффективности или бесперспективности консервативного лечения, им была выполнена первичная ампутация.

В зависимости от степени острой ишемии конечности на момент поступления в стационар, все пациенты были разделены на соответствующие подгруппы. Для распределения больных по степени выраженности ишемических расстройств конечностей нами использована классификация острой ишемии И.И. Затевахина с соавт (2002).

Соотношение больных с различными степенями острой ишемии в структуре общего количества пролеченных пациентов представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от степени острой ишемии. (N=499).

Применительно к основным группам распределение больных по степеням ишемических расстройств выглядело следующим образом: из 146 пациентов 1 группы (оперированных на 1 сутки госпитализации) с I степенью ишемии поступало 24 больных, со IIА - 49, со IIБ - 41, со IIВ - 16 больных, c IIIА степенью острой ишемии конечности - 16 пациентов.

Диаграмма 2: Распределение пациентов, оперированных на 1 сутки госпитализации, в зависимости от степени острой ишемии (N=146).

Пациенты 2-й группы распределились по степеням ишемических расстройств следующим образом: из 353 больных 267 поступало с I степенью острой ишемии, 62 - со IIА, 6 - со IIБ, 2 - со IIB, 8 - с IIIА и 8 больных с IIIБ степенью острой ишемии конечности.

Диаграмма 3: Распределение пациентов, лечение которых было начато с консервативных мероприятий, в зависимости от степени острой ишемии (N=353).

Таким образом, большинство пациентов, поступавших в стационар с тяжелыми степенями ишемических расстройств конечностей (IIБ-IIIА) были оперированы на 1 сутки госпитализации и вошли в 1-ю группу. Также в экстренном порядке реконструктивные или восстановительные операции выполнялись больным с быстро прогрессирующей острой ишемией и больным с низкими степенями ишемических расстройств, в связи с подозрением на эмболический характер острой окклюзии. Кроме того, значительную часть больных с низкими степенями острой ишемии, вошедших в 1-ю группу, составили пациенты, которым на 1 сутки проводились эндоваскулярные вмешательства, выполненные одномоментно с первичной диагностической ангиографией (N=15).

Однако, в большинстве случаев, пациентам, поступавшим в клинику с низкой степенью ишемии конечности (I-IIА), на 1 сутки госпитализации в соответствии принятой в клинике тактике, согласно классификации И.И. Затевахина и соавт. попытка операции не выполнялась. Эти пациенты на 93% и составили вторую основную группу. Большей части больных (72%) с низкими степенями ишемии конечностей в экстренной операции было отказано из-за необходимости дообследования и коррекции сопутствующей патологии, в 22% случаев больные были признаны неоперабельными по данным срочного обследования, 6% пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей отказывались от предложенной операции. Также во 2-ю группу вошли больные с высокими степенями ишемических расстройств, которым операция на 1 сутки не выполнялась из-за крайней степени тяжести соматического состояния, либо выполнялась первичная ампутация без попытки восстановления кровотока.

По локализации острого тромбоза пациенты распределились следующим образом: с тромбозом аорто-подвздошного сегмента поступало 140 больных, бедренно-подколенного сегмента - 279 больных, подколенно-берцового сегмента - 80 больных (диаграмма).

Диаграмма 6. Распределение больных в зависимости от сегмента поражения.

2.2 методы обследования:

Выбор объема диагностических исследований был, прежде всего, лимитирован временем и определялся степенью тяжести ишемических расстройств конечности и общим состоянием больного.

Основными задачами диагностических мероприятий было установление причины острой артериальной непроходимости, оценка степени ишемических повреждений и жизнеспособности тканей пораженной конечности, оценка состояния магистральных артерий выше и ниже зоны острой окклюзии, оценка состояния сосудов периферического русла, оценка тяжести сопутствующих заболеваний, способных повлиять на тактику хирургического лечения.

Обследование обычно начиналось с осмотра больного и сбора анамнеза. С целью проведения дифференциальной диагностики острого артериального тромбоза при опросе больного особое внимание уделялось выяснению времени начала и характера симптомов острой ишемии, наличия в анамнезе перемежающейся хромоты, ранее выполненных обследований на предмет заболеваний сосудов, наличия в анамнезе реконструктивных или восстановительных операций на артериях, наличия у больного каких-либо эмбологенных заболеваний.