На правах рукописи

КУКЛИН Игорь Александрович ОптИмИзАцИя хИрУргИчесКОгО ЛечеНИя И реАбИЛИтАцИИ прИ ОпУхОЛях мОЛОчНОй жеЛезы 14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология АВтОреФерАт диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2009

Работа выполнена в микрохирургическом отделении клиники Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН и онкологическом отделении № 2 Иркутского областного онкологического диспансера.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Зеленин Вадим Николаевич доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Решетов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белобородов Владимир Анатольевич (ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет) доктор медицинских наук, профессор Сидоров Сергей Васильевич (ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет) доктор медицинских наук, профессор Расулов Родион Исмагилович (ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей) Ведущее учреждение:

Томский научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН.

Защита состоится л _ 2009 года в _ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

Автореферат разослан л 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Желтовский Ю.В.

ОбЩАя хАрАКтерИстИКА рАбОты Актуальность темы Около 75Ц80 % женщин репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями молочных желез (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2001). Высокая распространенность опухолей молочной железы, как доброкачественных, так и злокачественных, служит причиной повышенного внимания многих исследователей к этой проблеме.

Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы занимают значительную часть в работе маммологических отделений, онкологических центров и диспансеров. По данным В.Е. Савелло с соавт.

(2000), число женщин с патологическими процессами доброкачественного характера, нуждающихся в наблюдении и лечении, в 25Ц30 раз превышает число женщин, заболевших раком молочной железы (РМЖ).

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно выявляется около 1 млн новых случаев РМЖ, а число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. Во многих странах на государственном уровне проводятся общенациональные программы скрининга для раннего выявления рака молочной железы.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения на территории постсоветского пространства РМЖ устойчиво занимает первое место, а его доля колеблется от 18Ц19 до 28Ц29 % в зависимости от региона (Аксель Е.М., 2006). В Иркутской области данная патология также занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин и отмечается тенденция к ее росту. Так, в 2000 г. этот показатель составил 27,9, а в 2007 г. - 38,3 на 100 тыс. населения.

Хирургический метод остается основным в лечении этих заболеваний.

(Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е., 2005). При этом до настоящего времени отсутствуют четкие подходы к определению объема удаляемых тканей.

Среди прооперированных больных широко распространены психические расстройства в виде осложненных реакций тяжелой утраты после радикального лечения рака молочной железы. Мастэктомия в этих случаях является наиболее травмирующим фактором (Шарова О.Н., 2000, 2001;

Zhao R. et al., 2003; Fobair P. et al., 2006).

Психотерапия, применение наружного протезирования не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы является перспективным направлением реабилитации таких больных (Вишневский А.В. с соавт., 1987; Малыгин Е.Н., 1991; Аско-Сельяваара С., 1997; Пак Д.Д., 1998, 2000, 2007; Сидоров С.В. с соавт., 1999; Боровиков А.М., 2000; Евтягин В.В., 2003; Блохин С.Н. с соавт., 2006; Dowden R.V., Yetman R.J., 1992; Ghazal S.K. et al., 2000; Rezai M. et al., 2008).

Несмотря на имеющееся в арсенале хирургов множество способов реконструкции молочной железы, по-прежнему отсутствует обоснованность подходов к хирургическому лечению опухолей молочной железы с учетом последующей реконструкции, а также подходов, при которых соблюдаются принципы онкологической радикальности и максимального сохранения эстетического вида молочной железы.

Сосково-ареолярный комплекс (САК) является значимым элементом для цельности эстетического восприятия молочной железы. Потеря соска ухудшает эстетические результаты операции и ведет к дефициту кожных покровов, что затрудняет одномоментную реконструкцию молочной железы (Gerber B. et al., 2003; Simmons R.M. et al., 2003; Mustonen P. et al., 2004; Pezzi C.M. et al., 2004). Многие исследователи высказываются положительно о возможности сохранения САК, хотя единых показаний и противопоказаний для этого не существует (Pricolo R., 1996; Few J.W. et al., 1999; Petit J.Y. et al., 2002, 2008; Gerber B. et al., 2003; Nakagawa T. et al., 2003; Crowe J.P.Jr. et al., 2004; Simmons R.M. et al., 2004; Collingridge K., Calcluth J., 2005; Palmieri B. et al., 2005; Denewer A., Farouk O., 2007).

Все вышеизложенное требует разработки единых подходов к решению целого комплекса вопросов, связанных с хирургическим лечением опухолей молочной железы, а также с последующей ее реконструкцией.

цель исследования Разработать новый подход к хирургическому лечению опухолей молочной железы на основе сочетания принципов онкологической радикальности и эстетичности.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Разработать и обосновать доступы для хирургического лечения доброкачественных опухолей молочной железы, оставляющие минимальный эстетический дефект.

2. Определить хирургическую тактику при злокачественных опухолях молочной железы с учетом соотношения объема органа, объема удаляемых тканей и объема пластического материала.

3. Определить условия для сохранения сосково-ареолярного комплекса при злокачественных новообразованиях молочной железы.

4. Анатомически обосновать возможность расширения торакодорзального лоскута за счет мягких тканей спины.

5. Разработать способ реконструкции молочной железы модифицированным торакодорзальным лоскутом при реконструктивных операциях у больных раком молочной железы и оценить его клиническую эффективность.

6. Оценить онкологическую радикальность предложенного подхода к хирургическому лечению опухолей молочной железы.

Научная новизна Разработан новый подход к хирургическому лечению опухолей молочной железы. Предложен внепроекционный доступ для удаления доброкачественных образований молочной железы (Способ оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы, заявка № 2008112644/14 (013674), положительное решение о выдаче патента от 27.03.2009), доказано его эстетическое преимущество перед другими доступами.

Новым является способ определения объема молочной железы на основании измерения линейных размеров.

Предложен способ определения оптимального объема резекции тканей при опухолях молочной железы (Способ определения объема резекции при раке молочной железы, заявка № 2007119228/14 (020963), положительное решение о выдаче патента от 24.09.2008).

С помощью морфологического исследования определены закономерности вовлечения сосково-ареолярного комплекса в опухолевый процесс при РМЖ и на основе этого разработаны условия и противопоказания для сохранения сосково-ареолярного комплекса при одномоментных реконструктивно-пластических операциях. Безопасность тактики была подтверждена при анализе отдаленных результатов лечения больных с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

Установленные особенности сосудистого снабжения мягких тканей спины позволили обосновать с анатомических позиций возможность включения в состав торакодорзального лоскута трех дополнительных фрагментов - подкожной жировой клетчатки, дистальной части брюшка трапециевидной мышцы и участка лопаточного апоневроза, выделенного на протяжении от верхнего края широчайшей мышцы спины до лопаточной ости. Определено, что дополнительное включение этих фрагментов позволяет увеличить объем модифицированного торакодорзального лоскута в среднем на 119,4 % по сравнению с традиционным. Доказано, что применение в клинике предлагаемого комплекса тканей не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений.

Предложен оригинальный способ формирования субмаммарной складки (Способ формирования субмаммарной складки, заявка № 2007130124/(032828), положительное решение о выдаче патента от 07.11.2008), который позволяет улучшить эстетический результат после отсроченного варианта реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом.

Разработан алгоритм оперативного лечения, учитывающий соотношение объема удаляемых тканей и размера молочной железы, выполнение которого позволяет сочетать принципы онкологической радикальности и хирургической реабилитации больных раком молочной железы.

теоретическая и практическая значимость Анатомически доказана возможность расширения торакодорзального лоскута за счет мягких тканей спины, а также эффективность и безопасность его применения в клинической практике.

Предложен простой и удобный способ определения объема молочной железы, основанный на измерении ее линейных размеров.

Определены условия и противопоказания для сохранения сосковоареолярного комплекса при одномоментных реконструктивно-пластических операциях.

Определены показания к различным типам онкологических операций в зависимости от размеров опухоли и объема молочной железы.

Разработана методика операции для формирования субмаммарной складки после отсроченного варианта реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом.

Разработан новый доступ для удаления доброкачественных образований молочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении доброкачественных образований молочной железы эстетически оптимальным является применение внепроекционных доступов.

2. При лечении злокачественных опухолей молочной железы выбор оперативного пособия зависит от соотношения объема молочной железы и объема адекватно удаляемых тканей, выбор пластического материала определяется объемом удаляемых тканей.

3. Сохранение сосково-ареолярного комплекса безопасно, если опухоль удалена от края ареолы на расстояние, равное диаметру опухоли.

4. Предложенный модифицированный торакодорзальный лоскут характеризуется высокой жизнеспособностью и пластичностью, что позволяет использовать его для реконструкции молочных желез различных размеров.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на:

- V международном симпозиуме по пластической и реконструктивной микрохирургии (Москва, 1994);

- научно-практической конференции Актуальные вопросы хирургии (Иркутск, 1998);

- областной конференции Актуальные вопросы онкологии (Иркутск, 1999);

- межрегиональной конференции Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструктивно-восстановительной хирургии рака молочной железы (Челябинск, 1999);

- VIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2001);

- V международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Новосибирск, 2002);

- межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы онкологии (Иркутск, 2002);

- первой международной конференции Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии в рамках II международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии (Москва, 2004);

- городской научно-практической конференции Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез в современной гинекологии (Иркутск, 2005);

- X конгрессе Европейского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Вена, 2005);

- XIII съезде АХИО и научно-практической конференции Актуальные проблемы хирургии (Иркутск, 2006);

- заседании Президиума ВСН - СО РАМН (Иркутск, 2006);

- международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008);

- XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008);

- заседаниях Иркутского областного научно-практического общества онкологов (Иркутск, 1994, 2002, 2008).

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационного исследования используются в работе микрохирургического отделения НЦРВХ СО РАМН, отделения маммологии Иркутского областного онкологического диспансера, онкологических отделений ФМБА России.

Получено 3 положительных решения о выдаче патента РФ на изобретение (Способ определения объема резекции при раке молочной железы, заявка № 2007119228/14 (020963), положительное решение о выдаче патента от 24.09.2008; Способ формирования субмаммарной складки, заявка № 2007130124/14 (032828), положительное решение о выдаче патента от 07.11.2008; Способ оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы, заявка № 2008112644/14 (013674), положительное решение о выдаче патента от 27.03.2009).

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе курса онкологии ИГМУ, при подготовке слушателей на кафедре онкологии Иркутского ГИДУВа, кафедре онкологии с курсом пластической хирургии ИПК ФМБА России.

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы, из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 9 - в материалах международных конференций, 1 монография.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, трех глав с изложением результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 28 таблицами. Список литературы содержит 388 работ, в том числе 131 на русском и 257 - на иностранных языках.