На правах рукописи

КУДРЯШОВА Наталья Евгеньевна РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2009 - 2

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич Каралкин доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евгений Брониславович Свирщевский доктор медицинских наук, профессор Валентин Николаевич Корсунский доктор медицинских наук, профессор Анатолий Тихонович Сигаев Ведущее учреждение:

Федеральное Государственное учреждение Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится л_ 2009 г. в часов, на заседании диссертационного совета Д.208.040.06. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, дом 4, НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан л_ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Марина Петровна Грачева - 3 Актуальность темы Диагностика острых заболеваний и травм часто представляет значительные трудности и требует использования всех доступных методов исследования, способствующих быстрому принятию решения о лечебной тактике (А.С.Ермолов, 1997; В.Д.Завадовская с соавт., 2004; Д.Г.Курбатов, 2007; Э.А.Береснева с соавт., 2008; В.Н.Пискунов, 2008; M.Majd, 2001). Радионуклидный метод имеет высокую чувствительность в ранней диагностике функциональных нарушений при различных заболеваниях (Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк, 2000; N.Yama et al., 2005; B.Chahrabarti, 2007). Его отличают информативность, быстрота и высокая воспроизводимость результатов, простота выполнения, отсутствие побочных реакций. Все это определяет высокую ценность метода для диагностики и определения тактики ведения больных с острыми заболеваниями (А.И.Ишмухаметов, 2004; B.McGlone, 2001). Однако применение радионуклидного метода при неотложных состояниях весьма ограничено (М.К. Щербатенко с соавт., 1997; Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов, 2004; R. Bury, 1993): не разработаны методические подходы, нет обобщающей оценки значения экстренной радионуклидной диагностики и ее места в комплексе диагностических методов.

99м Методику диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ*) с Тспирфотехом традиционно рассматривают как метод выбора при отсутствии ЭКГ, ЭХО-КГ и биохимических изменений (В.И.Ботнарь, 1983; И.С.Двоскина с соавт.,1983). Для повышения его практического значения необходимо более четко сформулировать показания к применению, определить сроки проведения исследования и возможности метода при формировании аневризмы левого желудочка. Перфузионная сцинтиграфия легких (ПС) - быстрый метод диагностики тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) (В.С.Савельев c соавт., 1990; M.Miniati et al., 2003), но необходимо определить место сцинтиграфии в диагностическом алгоритме. У больных с поражением магистральных артерий конечностей и критической ишемией выполняют трехфазную сцинтиграфию с фосфатными комплексами для оценки степени ишемии тканей (Т.Е.Вагнер, 1986; Е.Б.Свирщевский, 2002). Необходимо определить роль сцинтиграфии при острой окклюзии магистральных артерий для выбора лечебной тактики.

* Список сокращений приведен на странице 45.

- 4 Общепринятой методикой оценки желчевыделительной функции печени, проходимости желчных протоков и функции желчного пузыря при желчнокаменной болезни является гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) (С.П.Миронов, 1984;

Ф.А.Шарифуллин, 1990; А.В.Каралкин, 2002; A.Szepes et al., 2005). Определение места данной методики в диагностике холедохолитиаза, выбор наиболее значимых количественных показателей, а также корреляция с биохимическими нарушениями требуют дальнейшего анализа и уточнения. Необходимо дальнейшее совершенствование метода оценки пассажа РФП по кишечнику при острой тонкокишечной непроходимости (ОТнКН) (Г.В.Пахомова, А.Г.Лебедев, 2000): определение показаний и ограничений, диагностической значимости в различных ситуациях. При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острых урологических заболеваний радионуклидный метод способен быстро выявить резкое нарушение функции почек (Б.И.Ищенко, А.И.Громов, 2006), но необходимо объективно оценить его диагностическую эффективность при решении данной проблемы. У больных с синдромом позиционного сдавления (СПС) мягких тканей применяют радионуклидный метод исследования поврежденных тканей с одновременной оценкой функции почек (Г.Б.Проскурина с соавт., 1998, S.Lim, 2001; С.Г.Мусселиус с соавт., 2001), но необходимо определить его клиническое значение и выделить сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.

Таким образом, определение роли радионуклидного метода, выбор наиболее значимых в экстренной диагностике методик с учетом их диагностической целесообразности является актуальной и практически важной проблемой.

Цель работы Повышение эффективности медицинской помощи больным с неотложными состояниями за счет совершенствования диагностики на основании применения экстренных радионуклидных исследований.

Задачи исследования 1. Определить диагностическую ценность, показания к применению и оп99m тимальные сроки проведения сцинтиграфии миокарда с ТсЦпирфотехом при диагностике острого инфаркта миокарда.

- 5 2. Определить диагностическую ценность перфузионной сцинтиграфии легких с 99mТсЦмакротехом при диагностике ТЭЛА и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки ТЭЛА.

3. Определить варианты включения 99mТсЦпирфотеха в ткани конечностей при острой ишемии и значение радионуклидного метода оценки тканевого кровотока для выбора лечебной тактики.

4. Определить диагностическую ценность и показания к исследованию 99m 99m моторно-эвакуаторной функции желудка и пассажа ТсЦтехнефита или Тс - бромезиды по кишечнику в диагностике острой тонкокишечной непроходимости и ранней спаечной кишечной непроходимости.

5. Определить диагностическую ценность гепатобилисцинтиграфии с 99m ТсЦбромезидой при механической желтухе и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки нарушения желчевыделительной функции 6. Определить диагностическую ценность ангионефросцинтиграфии с 99m ТсЦпентатехом при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих путей и выделить наиболее информативные сцинтиграфические признаки острой урологической патологии.

7. Определить диагностическое значение методики одновременной оценки 99m состояния мягких тканей и функции почек с ТсЦпирфотехом при синдроме позиционного сдавления мягких тканей, а также сцинтиграфические критерии степени тяжести синдрома.

8. Определить место радионуклидных исследований в диагностической последовательности методов визуализации, применяемых в неотложной диагностике, и разработать алгоритмы комплексной экстренной диагностики с использованием радионуклидных методик в конкретных клинических ситуациях.

Научная новизна Научно обоснована целесообразность применения радионуклидного метода при наиболее часто возникающих неотложных состояниях, что позволяет выбрать наиболее оптимальные методы лечения.

Определены основные характеристики (чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность) радионуклидного метода в конкретных - 6 клинических ситуациях: при ОИМ, ТЭЛА, ОТнКН и ранней спаечной ТнКН, обтурационной желтухе и острой окклюзии мочевыводящих путей.

Уточнены показания и ограничения сцинтиграфии миокарда при ОИМ, изучена зависимость результата исследования от сроков выполнения методики, глубины и площади поражения миокарда.

На основании сопоставления клинических симптомов и инструментальных данных выделен комплекс диагностических признаков ТЭЛА. Показана высокая эффективность ПС при применении ее после рентегнографии легких.

Выделены варианты включения радиофармпрепарата (РФП) в мягкие ткани при острой и хронической ишемии нижних конечностей при окклюзии магистральных артерий; показано значение радионуклидного метода для выбора лечебной тактики у больных острым тромбозом магистральных артерий нижних конечностей.

Разработана методика радионуклидного исследования больных с ОТнКН и ранней спаечной ТнКН и определены сцинтиграфические признаки.

Изучена взаимосвязь количественных параметров ГБСГ с ультразвуковыми признаками нарушения желчеоттока и уровнем билирубина крови.

Определено диагностическое значение ангионефросцинтиграфии с 99mТс - пентатехом при дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острой окклюзии мочевыводящих путей.

Определена взаимосвязь степени поражения почек при СПС с показателями азотистого обмена, уровнем миоглобина, степенью и распространенностью включения РФП в участки деструкции мышц. Определено место сцинтиграфии в диагностике СПС.

Практическая значимость Разработаны показания к применению радионуклидного метода в диагностике и контроле лечения неотложных состояний. Уточнено клиническое значение радионуклидных методик при конкретных неотложных состояниях. Определена радионуклидная семиотика различных неотложных патологических состояний, позволяющая определить выбор рациональной тактики лечения.

Разработаны алгоритмы применения радионуклидных методик в комплексе с другими методами диагностики при неотложных состояниях.

- 7 Связь работы с планом научно-исследовательских работ. Тема диссертации утверждена Ученым Советом НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (протокол № 7 от 27 ноября 2003 г.) и выполнялась в 2004-2008 гг. в рамках научной программы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Совершенствование методов диагностики и лечения неотложных состояний (№ регистрации 069.08).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Современные радионуклидные методики способны решать широкий круг клинических задач, возникающих у больных с острыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы, позиционной травме. Для их более эффективного использования необходимо определить клинические возможности метода, решить методические (разработка диагностических алгоритмов) и организационные задачи (обеспечение круглосуточной доступности и должной квалификации персонала).

2. При ОИМ радионуклидный метод достоверно выявляет зону некроза миокарда, что особенно значимо в диагностике острого повторного инфаркта на фоне рубцовых изменений, а также при ЭКГ- и ферментонегативных инфарктах. Это определяет целесообразность использования сцинтиграфии в период от 24 ч до 5-х суток с момента болевого приступа, после ЭКГ и ЭХО-КГ.

3. При ТЭЛА перфузионная сцинтиграфия легких позволяет выявить дефекты перфузии (ДП) при поражении ветвей легочной артерии любого калибра, предоставляет возможность количественной оценки дефицита перфузии, что особенно важно при исследованиях в динамике на фоне тромболитической терапии. Для повышения диагностической эффективности радионуклидный метод должен следовать за рентгенографией легких и применяемой для уточнения источника тромбоэмболии УЗДГ вен.

4. При острой окклюзии магистральных артерий конечностей роль радионуклидного метода заключается в объективном определении уровня и степени ишемии мягких тканей конечностей, а также в выявлении зон некроза ткани и его распространения, что влияет на выбор лечебной тактики (реконструктивная операция, ампутация и т.д.) Метод должен применяться после УЗДГ и/или ангиографии, определяющих состояние дистального артериального русла.

- 8 5. При ОТнКН и ранней спаечной ТнКН радионуклидный метод способен установить факт наличия ТнКН, ее уровень, а также динамику изменения моторной функции желудочно-кишечного тракта на фоне консервативных мероприятий. Метод следует использовать в комплексе с обзорной рентгенографией и УЗИ брюшной полости.

6. При обтурации общего желчного протока различной этиологии радионуклидный метод позволяет достоверно установить наличие и степень нарушения оттока желчи и должен играть роль скринингового метода (в комплексе с УЗИ) перед применением методов прямого рентгеновского контрастирования или холецистэктомией.

7. При дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и острой урологической патологии радионуклидный метод способен быстро и достоверно исключить или подтвердить наличие острой окклюзии мочевыводящих путей, что определяет его место в качестве метода первого ряда (в комплексе с УЗИ).

8. При СПС радионуклидный метод позволяет одновременно оценить распространенность поражения мягких тканей и функцию почек. Это обусловливает целесообразность использования сцинтиграфии как самостоятельного метода диагностики и контроля лечения СПС.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка, а также в педагогическую практику кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО. Опубликованы информационные письма Методы профилактики послеоперационных гнойных осложнений при повреждениях сосудов конечностей (1998 г.) и Совершенствование методов диагностики и лечения больных со спаечной тонкокишечной непроходимостью (2007 г.) Департамента здравоохранения г. Москвы.