На правах рукописи

ГЛАДКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.14 - онкология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск - 2007

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей на базе ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер и ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Дворниченко Виктория Владимировна

Ведущая организация: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена, г. Москва

Защита диссертации состоится л___________________________2007 г. в_______часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан л___________________________________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре гинекологических и онкологических заболеваний трофобластическая болезнь беременности (ТБ) занимает особое место. Под этим термином обобщены биологически взаимосвязанные патологические состояния трофобласта, включающие как доброкачественные формы: пузырный занос (полный или частичный) и его морфологические типы - простой и пролиферирующий, так и злокачественные формы: инвазивный пузырный занос (ИПЗ), трофобластическую опухоль плацентарной площадки, эпителиоидную трофобластическую опухоль и хориокарциному (ХК) (Мещерякова Л.А., 2006). Последние, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), обозначены как ЗНО плаценты - код С58.

Отмечается географическая неоднородность распространения данного заболевания. Среди онкогинекологических новообразований частота ЗНО плаценты колеблется от 0,1 до 3,6%. Показатели заболеваемости также варьируют в значительных пределах - от 0,01%ооо в Африке, Америке, Европе, Англии, Канаде и других до 2,2 %ооо - во Вьетнаме. При этом в восточно-азиатских странах трофобластические опухоли встречаются в 30Ц40 раз чаще, чем в Европе, а ХК наблюдается соответственно у 42,0Ц70,0% больных (СаncerЕ, 2002). По данным ВОЗ, число ежегодно регистрируемых случаев заболевания занижается не менее чем в 2 раза (ТрофобластическиеЕ, 1985).

Эпидемиология ТБ в России изучена недостаточно, официальной статистикой учитываются лишь ее злокачественные формы (ЗлокачественныеЕ, 2003 и др.), отсутствуют единые центры наблюдения за этим заболеванием. Об истинной частоте заболевания судить сложно еще и потому, что регистрируются далеко не все случаи прерывания беременности, а также не весь материал, полученный при диагностических выскабливаниях по поводу маточных кровотечений, медицинских и самопроизвольных абортов, подвергается гистологическому исследованию.

Ежегодно в РФ регистрируется от 120 до 125 случаев ЗНО плаценты, что составляет от 0,16 до 0,20 на 100 тыс. женского населения

В Иркутской области выявляется от 40 до 50 случаев ТБ в год, из них от 2 до 6 случаев - злокачественные формы, что в среднем составляет 0,540,08% в структуре онкогинекологической патологии.

Поэтому большое значение приобретает изучение особенностей заболеваемости ТБ в целом и ее злокачественных форм, выявление факторов, повышающих риск их образования в отдельно взятом регионе.

Несмотря на то, что ТБ - сравнительно редкая патология, актуальность ее проблемы достаточно велика, так как этому заболеванию подвержены женщины преимущественно молодого детородного возраста, иногда не достигшего 20 лет. Вопросы профилактики и успешного лечения тесно связаны с медико-социальными проблемами охраны материнства, внутрисемейных отношений, медицинской реабилитации.

Актуальность проблемы ранней диагностики ТБ обусловлена агрессивным течением заболевания, а также мрачностью прогноза для больных, имеющих метастазы в легкие и головной мозг (летальность превышает 50% и 90% соответственно) (Новикова Л.А., Григорова Т.М., 1968). Следует отметить, что значительные успехи лекарственной противоопухолевой терапии и разработка методов ранней диагностики позволили достичь высокого уровня выживаемости больных ЗНО плаценты. В результате этого не только существенно улучшены результаты лечения, но и имеется возможность сохранения детородной функции молодым женщинам (Мещерякова Л.А., 2006). Это обстоятельство также повышает интерес к феномену данного заболевания.

Несмотря на выраженную симптоматику и доступность специальных методов исследования, нередки случаи позднего распознавания их на стадии перехода в злокачественные формы. В настоящее время разработана общая систематика допускаемых ошибок в клинической онкологии (Ошиб- ки Е, 1993), однако данная проблема еще далека от полного ее решения и нуждается в последующем совершенствовании, внедрении в практику профилактических и лечебных мероприятий по улучшению службы в условиях конкретных медицинских учреждений.

В связи с вышеизложенным становится очевидным, что проведение эпидемиологических дескриптивных, аналитических исследований по распространенности ТБ на территории Иркутской области, выявление факторов риска и разработка организационно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, являются весьма актуальными.

Цель исследования:

Изучить пространственные и временные закономерности распространения трофобластической болезни Иркутской области и заболеваемость злокачественными новообразованиями плаценты в Сибири и на Дальнем Востоке. Выявить факторы риска возникновения и малигнизации трофобластических опухолей и обосновать мероприятия по ранней диагностике и профилактике.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость злокачественными новообразованиями плаценты в регионе Сибири и Дальнего Востока за 1989Ц2003 гг.
2. Изучить заболеваемость трофобластической болезнью, ее доброкачественными и злокачественными формами среди различных контингентов женского населения Иркутской области за 12-летний период (1993 - 2004 гг.). Оценить прогноз заболеваемости до 2010 года.
3. Выявить роль ряда экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на риск развития и малигнизации трофобластической болезни.
4. Оценить состояние медицинской помощи больным трофобластической болезнью в Иркутской области и обосновать мероприятия по снижению заболеваемости и смертности.

Научная новизна

Впервые проведено онкоэпидемиологическое исследование, на основании которого выявлены территориальные и временные особенности распространения трофобластической болезни и ее злокачественных форм в Иркутской области. Дана оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями плаценты в регионе Сибири и Дальнего Востока.

Впервые на популяционном уровне изучено влияние ряда экзогенных и эндогенных факторов на показатели заболеваемости трофобластической болезнью и ее злокачественными формами женщин Иркутской области.

Впервые дана оценка состояния медицинской помощи и обоснованы мероприятии по ранней диагностике и профилактике ТБ.

Практическая значимость

Внедрение разработанных рекомендаций в ЛПУ Иркутской области позволит уменьшить число осложненных и злокачественных форм ТБ. Полученные результаты подтверждают необходимость создания специализированного центра по диагностике и лечению ТБ на базе Иркутского ООД, который будет целенаправленно проводить мероприятия по учету статистических данных, а также по первичной и вторичной профилактике, способствующие снижению уровня заболеваемости и смертности. Результаты исследования по заболеваемости и факторам риска развития и малигнизации ТБ включены в лекционные курсы кафедры онкологии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей и ГУЗ Иркутский ООД. Результаты эпидемиологических исследований по ТБ могут лечь в основу проведения подобных исследований и на территориях повышенного риска ЗНО плаценты Сибири и Дальнего Востока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость ЗНО плаценты в регионе Сибири и Дальнего Востока носит неоднородный характер и имеет свои территориальные особенности.
2. ТБ в Иркутской области характеризуется высоким уровнем заболеваемости городского населения, особенно г. Иркутска, а также Усть-Ордынского бурятского АО.
3. Риск развития ТБ и ее различных форм связан с рядом эндогенных и экзогенных факторов, таких как возраст, национальность, особенности репродуктивного поведения, эндокринно-обменные нарушения, генитальные инфекции, природный, антропогенный факторы и др.
4. Для повышения эффективности ранней диагностики и снижения заболеваемости ТБ необходимо разработанные методические рекомендации включить в программу Охрана репродуктивного здоровья женщин Иркутской области.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались и обсуждались на ежегодной межрайонной научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Иркутск, 1998); межрегиональной научно-практической конференции Актуальные вопросы онкологии (Иркутск, 2002); в стендовых докладах на IX и X Всемирных конгрессах по трофобластической болезни (Иерусалим, 1998 и Тбилиси, 2000).

Работа апробирована на заседании кафедры онкологии ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей с участием кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Иркутский ГМУ на базе ГУЗ Иркутский ООД 02.04.2007.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (2 статьи в реферируемых журналах).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 175 с. и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 221 наименования (119 отечественных и 102 зарубежных). Работа иллюстрирована 53 рисунками и 36 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой эпидемиологических исследований послужил банк данных о заболеваемости населения региона Сибири и Дальнего Востока злокачественными формами ТБ - ЗНО плаценты, который сформирован в лаборатории эпидемиологии ГУ НИИ онкологии ТН - СО РАМН на основе медицинской документации онкологических диспансеров. За рассматриваемый период (1989Ц2003 гг.) в регионе зарегистрировано 420 случаев ЗНО плаценты. Трофобластическая болезнь по Иркутской области изучена по материалам медицинской документации ГУЗ Иркутский ООД. За период 1993Ц2004 гг. в Иркутской области выявлен 491 случай ТБ, в том числе 140 случаев простого пузырного заноса, 286 пролиферирующего пузырного заноса, 28 инвазивного пузырного заноса и 37 хориокарциномы.

Статистическая обработка исходных данных осуществлялась методами математической статистики, принятыми в современных эпидемиологических исследованиях и рекомендованных МЗ РФ.

Анализ проводился на основе экстенсивных, интенсивных (ИП) и стандартизованных (СП) показателей, рассчитанных прямым (мировой стандарт) и косвенным методами (за стандарт взяты средние за 15 лет повозрастные показатели заболеваемости ТБ населения Иркутской области). Заболеваемость ТБ анализировалась в целом и по ее формам - простой и пролиферирующий ПЗ, ИПЗ, ХК и ЗТО - среди различных категорий населения. Показатели заболеваемости ТБ и ее формами рассчитывались также на 100 тыс. беременностей и родов. Статистическая значимость результатов определялась по t-критерию Стьюдента и доверительным интервалам распределения Пуассона (Мерков А.М., Чаклин А.В., 1962; Шиган Е.Н., 1986; Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992).

Для характеристики территориальных различий заболеваемости ТБ использовался коэффициент вариации, определялся темп прироста и среднегодовой прирост заболеваемости (Стуконис М. К., 1984). Компонентный анализ прироста заболеваемости ТБ проводился по методу Е.М. Аксель и В.В. Двойрина (1992). Динамика заболеваемости ХК в регионе Сибири и Дальнего Востока изучалась за 15-летний период (1989Ц2003 гг.), динамика заболеваемости ТБ в Иркутской области - за 12-летний период (1993Ц2004 гг.) с использованием уравнений линейной регрессии, рассчитаны прогностические уровни заболеваемости ТБ и её форм до 2010 г. Численность населения по годам определялась экстраполяцией данных переписи населения 1989 и 2002 гг., дополненных предварительными данными 1998 г. (ДемографическиеЕ, 2003).

Исследование факторов индивидуального онкологического риска выполнялось по методу случайЦконтроль. Проводилось сравнение двух групп населения: для ТБ контроль составили 600 беременных женщин со сроком до 12 недель, не имеющих отклонений от нормального течения беременности, случай - женщины с ТБ, взятые на учет в Иркутском ООД. Для выявления факторов, увеличивающих риск образования ЗТО, в качестве контроля рассматривалась группа женщин с доброкачественными формами ТБ (ПЗ), а в качестве случая - лица с выявленными ЗТО, включающими ИПЗ и ХК.

Обработка материала производилась методом определения показателя соответствия 2 и относительного риска (Вихерт А.М., Чаклин А.В., 1990). Статистическая значимость всех проводимых в работе расчетов оценивалась на уровне не менее p0,05.

Обследование больных с ТБ, мониторинг в процессе лечения и после его окончания осуществлялись по разработанному алгоритму.