На правах рукописи

ГАЙВОРОНСКАЯ ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ

ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - Стоматология

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский

университет Росздрава и ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор Петросян Эдуард Арутюнович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор Митрейкин Владимир Филиппович.

Ведущая организация: ФГОУ лИнститут повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Защита состоится л18 июня 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий по адресу: 119991, ГСП-2, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий.

Автореферат разослан л16 мая 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность, антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

ВХЛ - вспышка хемилюминесценции

ИЭИ - индекс эндогенной интоксикации

КАТ - каталаза

КОМБ - коэффициент окислительной модификации биомолекул

МСиНМ - молекулы средней и низкой массы

НГ - нейтрофильные гранулоциты

НГХ - натрия гипохлорит

НЭХО - непрямое электрохимическое окисление

ОС - окислительный стресс

СОД - супероксиддисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

ТБК - тиобарбитуровая кислота

ТБЧ - тиобарбитуровое число

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭТ - эндотоксикоз

ЭТС - эндогенные токсические субстанции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хирургических инфекций чрезвычайно актуальна в практике челюстно-лицевой хирургии. Распространенность флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) одонтогенного происхождения увеличивается из года в год. Также в последние годы отмечается неуклонный рост числа прогрессирующих флегмон, часто осложняющихся такими грозными состояниями, как контактный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, абсцесс головного мозга, сепсис, а также атипичных и малосимптомных флегмон (Е.В. Фомичев, 1999; Бажанов с соавт., 2006; М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, 2006; А.А. Никитин, 2007; Roccia et al., 2007).

Развитие синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) при гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях характеризуется грубыми расстройствами регуляции и метаболизма, которые ведут к нарушению гомеостаза, срыву защитных функций и систем, формированию порочных аутокаталитических кругов, которые создают условия для сохранения и прогрессирования эндотоксикоза (ЭТ) (М.Я. Малахова, 2000; Э.А. Петросян с соавт., 2003; М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, 2006; N.R. Rose, 2001). В настоящее время считается установленным фактом, что интенсификация свободнорадикального окисления (СРО) является закономерным процессом потенцирования патогенных эффектов воздействия этиологических факторов инфекционной и неинфекционной природы (И.Н. Пасечник, 2001, 2004; Е.Р. Немцова с соавт., 2006; V. Toescu et al., 2004). Характер становления и выраженности ЭИ, с одной стороны, зависит от интенсивности реакций СРО, а с другой стороны, уровень ЭТ определяет степень дисбаланса системы про-/антиоксиданты (Э.А. Петросян с соавт., 2005; Н.Ю. Келина, Н.В. Безручко, 2007). Поэтому изучение механизмов развития и коррекции окислительного стресса (ОС) и ЭИ при развитии острых инфекционно-воспалительных заболеваний и критических патологических состояний представляется важной задачей современной науки (И.И. Павлюченко, 2005), появилась необходимость междисциплинарного подхода к решению практических проблем хирургической инфекционной патологии.

В комплексном лечении инфекционно-воспалительного ЭТ особый интерес по-прежнему представляет непрямое электрохимическое окисление (НЭХО) крови натрия гипохлоритом (НГХ). Однако в литературе имеется лишь ограниченная информация о влиянии НГХ на состояние системы про-/антиоксиданты, которая весьма противоречива (Н.М. Федоровский, 2004; Э.А. Петросян с соавт., 2005).

Разработка тактики применения антиоксидантов при различных формах кислороддефицитных состояний с учетом стадии процесса и определения их роли в антиоксидантной защите организма (АОЗ) весьма актуальна (Л.Д. Лукъянова, 1999). В литературе описаны лишь отдельные попытки применения у больных с гнойно-воспалительными процессами препаратов, представляющих аналоги естественных первичных антиоксидантов: рексода - при перитоните, остром панкреатите (В.А. Шилович, 2005), тяжелых ожогах (Б.А. Парамонов с соавт., 2002), остром синусите (Т.А. Пичукова, 2002).

Актуальным является применение антигипоксантов, которые могут предотвращать развитие необратимых изменений в органах и вносить решающий вклад в спасение больного (А.Д. Беляевский с соавт., 2006). Антигипоксантная терапия при лечении больных флегмонами ЧЛО, по данным литературы, применяется крайне редко (Д.В. Балин, 1998; В.Л. Гольдберг, 2002).

Цель работы: разработать и обосновать на основании экспериментальных и клинических исследований оптимальные методы антиоксидантной, антигипоксантной и детоксикационной терапии больных в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте характер метаболических нарушений и уровень эндогенной интоксикации при гнойных ранах мягких тканей и возможности их коррекции посредством рексода или реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различной комбинации.

2. Изучить в эксперименте, по данным морфологического исследования, особенности течения раневого процесса при использовании НЭХО крови натрия гипохлоритом как изолировано, так и в комбинации с рексодом и реамберином и оценить их эффективность.

3. Изучить динамику показателей системы про-/антиоксиданты и степень эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и возможность их фармакологической коррекции посредством рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различных сочетаниях.

4. Разработать методику забора экссудата раны для изучения показателей системы прооксиданты-антиоксиданты у больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО в послеоперационном периоде.

5. Оценить состояние про-/антиоксидантной системы на местном (гнойная рана) и системном уровнях (кровь) у больных с флегмонами ЧЛО в процессе комплексного лечения рексодом, реамберином и НЭХО крови натрия гипохлоритом в различных комбинациях.

6. Исследовать влияние НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также рексода и реамберина в сочетании с НЭХО крови натрия гипохлоритом на цитологическую картину раневого экссудата у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.

7. Установить степень влияния на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО включения в схему базисной терапии рексода и реамберина в различных комбинациях с НЭХО крови натрия гипохлоритом.

8. Выделить из комплекса различных показателей системы про-/антиоксиданты и эндогенной интоксикации наиболее информативные параметры для оценки уровня окислительного стресса и эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.

9. Научно обосновать клиническую эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода, реамберина в сочетании с НЭХО крови натрия гипохлоритом и при изолированном использовании НЭХО крови натрия гипохлоритом как средств с определенной патогенетической направленностью, определить последовательность их применения и возможность использования в качестве метода выбора.

Научная новизна. Впервые:

- экспериментально установлена эффективность замещения или стимулирования микросомального окисления путем НЭХО крови натрия гипохлоритом в сочетании с рексодом и реамберином в различных комбинациях при лечении гнойных ран мягких тканей;

- в эксперименте, по данным морфологических исследований, доказано сокращение сроков регенерации гнойных ран за счет оптимизации условий протекания регенераторного процесса под воздействием НЭХО крови натрия гипохлоритом в сочетании с рексодом или реамберином и обоснована целесообразность их комбинированного применения;

- изучены показатели системы про-/антиоксиданты и степень эндогенной интоксикации и доказано наличие выраженного окислительного стресса на фоне стойкой эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО;

- выявлены особенности динамики показателей окислительного стресса и эндотоксикоза у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО в зависимости от тяжести заболевания и предложены методы диагностики уровня окислительного стресса и эндогенной интоксикации, что позволило оптимизировать процесс патогенетической антиоксидантной, антигипоксантной терапии, сократить сроки лечения больных и уменьшить число осложнений;

- установлено достоверное снижение интенсивности свободнорадикальных процессов на местном (гнойная рана) и системном уровнях (кровь) при применении рексода и реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также мази Содерм в комплексном лечении больных флегмонами ЧЛО;

- на основании цитологических исследований определено ускорение смены фаз раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО под влиянием рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом и доказана целесообразность их сочетанного применения в комплексном лечении;

- установлено значительное повышение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и восстановление показателей спонтанного и стимулированного NBT-теста при использовании в комплексном лечении рексода, реамберина, НЭХО крови натрия гипохлоритом и их комбинации у больных одонтогенными флегмонами ЧЛО;

- для оценки степени тяжести заболевания у больных флегмонами ЧЛО использованы критерии синдрома системного воспалительного ответа;

- экспериментально и теоретически разработана и обоснована комплексная терапия больных одонтогенными флегмонами ЧЛО с использованием рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом как средств, обеспечивающих многофакторное патогенетически обоснованное клиническое применение;

- выявлена клиническая эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексода, реамберина и НЭХО крови натрия гипохлоритом, как средств с определенной патогенетической направленностью, установлена последовательность их применения, а также доказана целесообразность их сочетания.

Практическая значимость работы. На основе проведенных экспериментальных и клинических исследований внедрены в комплексную терапию больных одонтогенными флегмонами ЧЛО рексод или реамберин на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации. Учитывая патогенетическую направленность предлагаемых средств, использование их улучшает результаты лечения за счет нормализации гомеостаза, снижает вероятность возникновения местных и общих осложнений, создает условия для более успешной послеоперационной реабилитации.

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных алгоритмов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. Доказана целесообразность сочетанного использования НЭХО крови раствором натрия гипохлорита, рексода и реамберина в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.

Разработана методика забора экссудата раны у больных с флегмонами ЧЛО с целью изучения показателей прооксидантно-антиоксидантной системы.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные методы комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрены в лечебную практику ГУЗ Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края - Краснодарский краевой стоматологический центр (г.Краснодар). Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г.Краснодар).

Научные положения, выносимые на защиту.

1. По данным экспериментальных исследований выявлено, что совместное применение рексода или реамберина на фоне НЭХО крови натрия гипохлоритом, а также их комбинации обеспечивает ускорение темпов регенерационного процесса гнойных ран мягких тканей у крыс, в основе которого лежит способность этих лекарственных средств влиять на микроциркуляцию, оказывать антигипоксантное и антиоксидантное действие, а также стимулирующее влияние на энергетические процессы.

2. Интегральный показатель индекс эндогенной интоксикации является ключевым критерием для определения уровня эндогенной интоксикации, а коэффициент окислительной модификации биомолекул эритроцитов - ведущим показателем при оценке окислительного стресса и подбора фармакологических препаратов для проведения эффективной антиоксидантной терапии.

3. Основой клинической эффективности НЭХО крови натрия гипохлоритом, рексода и реамберина являются дезинтоксикационный, антиоксидантный и антигипоксантный эффекты, направленные на коррекцию окислительного стресса и эндотоксикоза, а также на восстановление показателей факторов врожденного иммунитета, что обеспечивает повышение качества комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами ЧЛО и предотвращает угрозу осложнений.