На правах рукописи

Гамазина Марина Валериевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева юдмила Валентиновна

кандидат медицинских наук

Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 18 марта 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан ______________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих значительную медико-социальную проблему для взрослых и детей. За последние 20 ет распространенность БА заметно возросла во многих странах мира; увеличились количество тяжелых форм заболевания и уровень смертности; сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость ечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов (Чучалин А.Г.,а2002; Бэрнс П. и соавт., 2003; Круглов В.И., 2005; Трофимов В.И., 2005).

Анализ вышеуказанных неблагоприятных тенденций показал, что их наличие на фоне бурного развития основных направлений традиционной терапии и новых методов ечения наравне с рядом общих причин может быть объяснено плохим контактом медицинского персонала с больным, низким уровнем знаний последнего о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике (Бушуева Н.А., 2000; Сенкевич Н.Ю., 2000; Кароли Н.А. и cоавт., 2001; Пырков П.П., 2001). Отсутствие у пациента осознанного подхода к ечебно-профилактическим мероприятиям является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА (Машукова Н.Г., 1999).

Как следствие этого в большинстве основных международных и отечественных руководств по диагностике и ечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью (Путинцев Е.В., 1997;аЧучалин А.Г., 2002; Трофимов В.И., 2005). Кроме того, образование можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся неотъемлемой частью ечения и реабилитации данной категории пациентов (ещенко И.В. и cоавт., 1999; Partridge M.R. и соавт., 2000;аРебров А.П. и соавт., 2003).

Физическая реабилитация занимает не менее важное место в общем плане ведения больных БА, поскольку физические нагрузки являются для большинства из них фактором, усугубляющим течение заболевания (Чучалин А.Г., 2002; Бэрнс П. и соавт., 2003;аКруглов В.И., 2005; Трофимов В.И., 2005); с другой стороны, ограничение физической активности способствует увеличению распространенности БА и ее тяжести (Cypcar D. и соавт., 1994; Vermeer A., 1995; Lucas S.R. и соавт., 2005).

Комплексный подход к организации реабилитации данной категории пациентов, ключевыми моментами которой являются образовательные программы и физические тренировки, позволяет достичь контроля над заболеванием, восстановить социальный и профессиональный статус, улучшить КЖ, снизить уровень смертности (Cambach W. и соавт., 1997; Emtner M. и соавт., 1998; Satta A., 2000).

Согласно данным многочисленных исследований, имеет место высокий уровень встречаемости БА, сочетанной с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы, в частности, с эрозивно-язвенными поражениями и артериальной гипертензией (АГ) (Гембицкий Е.В. и соавт., 2000; Куделя .М., 2002; Кузьмин А.З. и соавт., 2002; Чернявская Г.М., 2003; Чичерина Е.Н. и соавт., 2003; енская .Г., 2004; Бараташвили В.Л. и соавт., 2006); причем ряд научных публикаций свидетельствует о наличии многочисленных и сложных патогенетических связей между БА и сопутствующей ей патологией, приводящих в большинстве случаев к возникновению феномена взаимоотягощения, который может служить ограничительным фактором в достижении контроля БА, снижая вероятность благоприятного прогноза трудоспособности и жизни. Однако закономерность такого сочетания, патогенетические взаимосвязи и прогностическая значимость изучены недостаточно (Ольбинская .И. и соавт., 2001; Жданов В.Ф. и соавт., 2002), а полученные результаты часто противоречивы.

Практически отсутствуют исследования, базирующиеся на комплексной оценке влияния вышеуказанной патологии на соматический и психологический статус пациентов с БА. Многие остаются на уровне научных разработок, имеющих несомненное значение для клиники, но недостаточно используемых в медицинской практике. Так, в доступной нам современной итературе мы не нашли работ, оценивающих эффективность комплексных ечебно-реабилитационных программ, разработанных с учетом характера сопутствующей соматической патологии, у больных БА.

Таким образом, представляется чрезвычайно актуальным изучение этой проблемы с целью оптимизации ечебно-профилактического процесса и улучшения КЖ данной категории пациентов.

Цель исследования повышение клинической эффективности комплексной терапии больных БА с сопутствующей патологией на основе применения дифференцированных программ реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние сопутствующей патологии (гипертонической болезни (ГБ), язвенной болезни (ЯБ)) на клиническое течение БА и психологический статус пациентов.
2. Проанализировать эффективность ечебно-профилактических мероприятий у больных БА в зависимости от характера сопутствующей патологии (ГБ, ЯБ).
3. Разработать комплексные реабилитационные программы для больных с сочетанной патологией на основе применения дифференцированного подхода к данной категории пациентов.
4. Оценить клиническую эффективность комплексных дифференцированных программ реабилитации у больных БА с сопутствующей патологией.

Научная новизна

1. Изучены клинико-психологические особенности больных БА смешанного генеза средней степени тяжести в сочетании с ГБ; ЯБ, влияющие на комплайнс пациентов и эффективность ечебно-профилактических мероприятий.
2. Использован дифференцированный подход при разработке комплексных ечебно-реабилитационных программ для больных БА с сопутствующей патологией.
3. Показана клиническая эффективность дифференцированной терапии БА у данной категории пациентов, включающей рационально сочетающиеся психологические и физические методы реабилитации.

Практическая значимость

1. Использование дифференцированного подхода при проведении комплексной терапии БА в сочетании с ГБ; ЯБ позволяет повысить клиническую эффективность ечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов.
2. Разработанная методика способствует повышению эффективности применения образовательных программ и коррекции психологических нарушений у больных БА с сопутствующей патологией.
3. Результаты исследования могут быть использованы в широкой клинической практике специалистами как терапевтического профиля, так и психотерапевтами и врачами ечебной физкультуры, а также при составлении обучающих программ в медицинских учебных заведениях России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ГБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности симптомов, снижением показателей функции внешнего дыхания (ФВД), возрастанием уровней тревожности и депрессии.
2. ЯБ оказывает достоверное негативное влияние на течение БА и психологический статус пациентов, состоящее в ухудшении контроля заболевания с увеличением числа его обострений (в т.ч. тяжелых), частоты возникновения и выраженности симптомов, снижением показателей ФВД, возрастанием уровней тревожности и депрессии.
3. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ГБ, приводит к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания, уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).
4. Применение комплексной реабилитационной программы, разработанной с учетом сопутствующей ЯБ, приводита к достоверному повышению клинической эффективности терапии БА (достижению контроля заболевания, уменьшению частоты возникновения и выраженности симптомов, улучшению показателей ФВД, снижению уровней тревожности и депрессии).

Внедрение

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу городской пульмонологической школы, пульмонологического отделения МУЗ ГКБСМП № 1 г. Воронежа; в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО, кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на третьей международной научной конференции Проблемы диагностики и коррекции эндоэкологического статуса в современных условиях (Cанкт-Петербург, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации (Москва, 2007); Х конгрессе с международным участием Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении (Турция, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в региональных и центральных изданиях, в т.ч. 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения; 4-х глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка использованной итературы; приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 11 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе пульмонологического отделения МУЗ ГКБСМП №а1 и городской пульмонологической школы г. Воронежа в 20062008 гг.

Исследование состояло из 2-х этапов: на первом этапе изучали влияние сопутствующей патологии (ГБ,аЯБ) на клинико-психологический статус пациентов с БА; на втором этапе оценивали клиническую эффективность комплексных дифференцированных программ реабилитации у данной категории пациентов.

В исследование включены больные БА смешанного генеза средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии.

На первом этапе исследования все пациенты были распределены на 3 группы.

Первую группу составили 60 человек с диагнозом БА в сочетании с ГБ II стадии (51 женщина, 9 мужчин) в возрасте от 41 до 60 ет (средний возраст 53,16,4 ет).

Вторую группу составили 60 человек с диагнозом БА в сочетании с ЯБ (ЯБ двенадцатиперстной кишки - 36 человек, ЯБ желудка - 12 человек, ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки - 12 человек) в стадии стихающего обострения или ремиссии (47 женщин, 13 мужчин) в возрасте от 40 до 60 ет (средний возраст 53,06,4 ет).

Третью группу (группу сравнения) составили 30 человек с диагнозом БА смешанного генеза средней степени тяжести в стадии стихающего обострения или ремиссии без изучаемой сопутствующей патологии (23 женщины, 7 мужчин) в возрасте от 35 до 60 ет (средний возраст 47,18,5 ет).

Средняя длительность БА в исследуемых группах составила 8,86,5; 6,14,1 и 7,95,2 ет соответственно; средняя длительность ГБ 9,57,4 ет, ЯБ 8,66,5 ет.

На втором этапе исследования из первой и второй групп были сформированы 4 подгруппы: первую подгруппу составили 30 больных БА в сочетании с ГБ, которые наряду с медикаментозной терапией прошли курс реабилитации; вторую подгруппу составили 30 больных БА в сочетании с ГБ, получавших медикаментозную терапию; третью подгруппу составили 30 больных БА в сочетании с ЯБ, которые наряду с медикаментозной терапией прошли курс реабилитации; четвертую подгруппу составили 30 больных БА в сочетании с ЯБ, получавших медикаментозную терапию. Все исследуемые подгруппы были сопоставимы по ряду социально-демографических показателей (полу, возрасту, образованию, профессиональной занятости, семейному статусу) и длительности БА.

Диагноз БА устанавливали в соответствии с Глобальной стратегией ечения и профилактики бронхиальной астмы (Национальный институт сердца, егких и крови; пересмотр 2002 г.) и Руководством по диагностике, ечению и профилактике бронхиальной астмы (Российское респираторное общество, 2005 г.). Диагноз ГБ устанавливали в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и ечению артериальной гипертензии (Всероссийское научное общество кардиологов; второй пересмотр). Диагноз ЯБ устанавливали на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатов физикального и инструментальных методов обследования.