На правах рукописи

ФАРАФОНТОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

ПСИХОГЕННЫХ ЭРЕКТИЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.00.18 Ц психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Михаил Ибрагимович Ягубов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борис Ефимович Егоров

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

кандидат медицинских наук Эдуард Эдуардович Цукарзи

ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация:

ФГУ ГН - социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росздрава

Защита диссертации состоится л 2008 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава (107076, г.Москва, ул. Потешная, д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава.

Автореферат разослан л 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Сексуальность - это не только физиологическое явление, связанное с удовлетворением полового инстинкта, а отношения, позволяющие познать себя через общение с противоположным полом, что является выражением присущей человеку потребности в самоактуализации. (Либих С.С., 2001). Половая жизнь неразрывно связана с наиболее важными аспектами человеческого бытия.

Благополучие в интимной сфере является одним из важнейших критериев качества жизни человека. Это связано с особой личностной значимостью сексуальных отношений для большинства людей (Липгарт Н.К., Агарков С.Т., Агаркова Т.Е., 1985; Либих С.С., Фридкин В.И., 1990). Высокая социальная значимость половых расстройств у мужчин также обусловлена их широкой распространенностью. Наиболее частым нарушением половой функции является расстройство эрекции, частота которого увеличивается с возрастом, составляя 5-8 % у молодых мужчин и достигая 75-80% к 80 годам (Masters W., Johnson V., Kolodny R., 1998). Более 10 млн. мужчин в США, от 3 до 5 млн. мужчин в Германии и около 6 млн. мужчин в России страдают нарушениями эрекции (Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Королева С.В., 1999; Greenstein A., Chen J. et al., 1994; Porst H., 1997).

За последние годы во всем мире возрос интерес к проблеме васкулогенных эректильных дисфункций. Но, несмотря на это, многие исследователи считают, что расстройства эрекции сосудистого генеза занимают второе место по частоте после расстройств вследствие психогенных факторов (M.J. Jevtich, 1983; T.P. Lehman, J.A. Jacobs, 1983; E. Wespers, 1989).

В системе лечебных мероприятий, проводимых сексологическим пациентам, важнейшее место принадлежит психотерапии, что объясняется высоким удельным весом психических факторов в развитии половых расстройств (Васильченко Г.С., 1983; Imielinski K., 1986; Kratochvil St., 1991; Кочарян Г.С., Кочарян А.С., 1994; Доморацкий В. А., 2004). В одних случаях психологические проблемы и невротические расстройства непосредственно приводят к развитию у мужчин сексуальных дисфункций, а в других - возникают вторично, на фоне уже имеющихся нарушений половой сферы органического генеза, усугубляют их течение, препятствуя полноценному восстановлению сексуальной активности пациентов даже при эффективном лечении основной патологии (Imielinski K., 1986).

Практически все больные с половыми дисфункциями нуждаются в психотерапевтической помощи, поскольку даже при отсутствии явной невротической симптоматики они испытывают душевный дискомфорт и психологически понятные опасения в связи со снижением сексуальных проявлений (Кибрик Н. Д., Ягубов М. И., Решетняк Ю. А., 1998). На сегодняшний день не существует метода психотерапии, одинаково эффективно воздействующего на весь спектр психологических проблем сексологических пациентов (Arentewicz G., Schmidt G., 1986).

Успехи фундаментальной медицины, наряду с масштабными клиническими исследованиями, базирующимися на последних достижениях фармакологии, позволили применить новые подходы к лечению эректильных расстройств. Появление целого ряда препаратов для интракавернозного, внутриуретрального и перорального применения сопровождалось некой лэйфорией, предвещавшей окончательное решение проблем с эректильной дисфункцией и отодвинувшей на второй план психотерапевтические методики. Открытие новой фармакологической группы препаратов - ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) - ознаменовало начало новой эры медикаментозного лечения эректильных расстройств. В силу доступности эти средства назначались больным не только специалистами - урологами и сексологами, - но и врачами общей практики.

В настоящее время, когда прошел бум по применению данных средств, стало ясно, что проблему с эректильными дисфункциями решить не удалось. В связи с этим, с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий, необходимы исследования по целенаправленному изучению эффективности различных методов психотерапии, фармакотерапии эректильных расстройств как в отдельности, так и их комбинации с сопоставлением терапевтической динамики для разработки критериев дифференцированной терапии с учетом личностных характеристик, семейно-партнерской ситуации, длительности сексуального расстройства.

Цель исследования: оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий больных с психогенными эректильными расстройствами.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности психогенных эректильных расстройств
и отмечаемых при этом психических нарушений.

2. Выявить ключевые факторы, способствующие возникновению невротических нарушений на фоне психогенных эректильных дисфункций.

3. Оценить эффективность терапии одним из представителей ингибиторов
фосфодиэстеразы 5-го типа - варденафилом гидрохлоридом при лечении
нарушений эрекции психогенного генеза.

4. Оценить эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при
лечении психогенных эректильных расстройств.

5. Оценить эффективность комбинированной терапии с применением
когнитивно-поведенческой психотерапии и варденафила гидрохлорида.

6. Сопоставить терапевтическую динамику вариантов терапии.

7. Разработать критерии дифференцированной терапии психогенных
эректильных расстройств с учетом личностных характеристик, семейно-
партнерской ситуации и длительности сексуальной дисфункции.

Научная новизна исследования

В исследовании, впервые в отечественной сексологии, целенаправленно изучена эффективность терапии психогенных эректильных расстройств препаратом из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа - варденафилом гидрохлоридом, когнитивно-поведенческой психотерапией, как в отдельности, так и их комбинации.

Сопоставлена терапевтическая динамика и разработаны критерии дифференцированной терапии с учетом личностных характеристик, семейно-партнерской ситуации и длительности сексуального расстройства. Определены оптимальные варианты применения указанных методов лечения.

Осуществлен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов терапии.

Практическая значимость

Разработанные принципы дифференцированной терапии позволят оптимизировать и повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий больных с психогенными эректильными расстройствами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У мужчин, страдающих психогенными эректильными дисфункциями, развиваются невротические расстройства как реакция на стрессовый фактор в интимно-личностной сфере, что усугубляет нарушения полового функционирования.
2. Улучшение эрекции, редукция невротической симптоматики и восстановление половой жизни отмечаются при всех вариантах терапии, тогда как сохранение положительного эффекта зависит от личностных особенностей, характера партнерской ситуации и длительности сексуального расстройства.
3. ечение пациентов с психогенными эректильными расстройствами, при наличии стеничных черт личности, доброжелательных партнерских отношений и небольшой продолжительности сексуальной дисфункции, возможно ограничить применением одного из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа - варденафила гидрохлорида, позволяющего восстановить половую функцию в кратчайшие сроки.
4. В лечении пациентов с психогенными эректильными расстройствами, при наличии тревожно-мнительных и астенических черт личности, конфликтных партнерских отношений или при отсутствии постоянной партнерши, лишь применение психотерапевтических мероприятий позволяет добиться устойчивых результатов.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях отдела сексопатологии ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава, 5-ом Российском научном Форуме Мужское здоровье и долголетие, г. Москва, 2007, Всероссийском конгрессе по андрологии, г.Сочи, 2007, Российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии, г. Москва, 2007, 6-ом Российском научном Форуме Мужское здоровье и долголетие, г. Москва, 2008.
Результаты исследования используются в практической работе ГУЗ Краевая клиническая больница №1 г. Краснодара, Московского городского психоэндокринологического центра при ПНД №2, в работе урологического приёма ГУЗ Краснодарский краевой клинический кожно-венерологический диспансер и в педагогической работе кафедры психиатрии ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет.

Диссертация апробирована на проблемной комиссии Терапия психических заболеваний Московского НИИ психиатрии 01.04.2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Состоит из введения, общей характеристики работы, четырех глав, заключения, списка использованной литературы и приложения. Диссертация содержит 11 таблиц и 12 рисунков. Библиография включает 120 русскоязычных и 191 иностранных источников.

Методы исследования

В клинико-сексологическом обследовании использовалась стандартная карта сексологического обследования (по Г. С. Васильченко, 1977). Выраженность и динамика сексопатологической симптоматики на фоне терапии оценивались по клиническому опроснику Сексуальная формула мужская (СФМ) и валидизированному многомерному опроснику МИЭФ (Международный Индекс Эректильной Функции) (Rosen et al., 1997). Для оценки характера супружеских отношений применялся опросник Удовлетворенность браком (В.В. Столин, Т.Л. Романова, Г.П. Бутенко, 1984). Состояние кровоснабжения гениталий определялось при помощи ультразвуковой допплерографии с фармакологической нагрузкой. (Кротовский Г. С., 1981; Мазо Е. Б., Жуков О. Б., Зубарев А. Р., 2003). При необходимости использовались данные консультативного обследования у других специалистов, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Психическое состояние больных определялось с помощью клинико-психопатологического метода. Для исследования акцентуированных свойств личности применялся опросник H. Schmieschek (Schmieschek H. G., 1975). Выраженность и динамика невротической симптоматики на фоне терапии оценивались опросником Спилбергера-Ханина (оценка уровня тревожности) и шкалой Гамильтона, для оценки депрессии (HDRS).

Формирование терапевтических групп проводилось по методике простой рандомизации: по мере обращения пациенты обследовались и, при соответствии критериям включения, поочередно, случайным образом, распределялись в терапевтические группы.

Оценка результатов терапии проводилась на 28-й и 56-й дни лечения. Главным критерием эффективности лечения считалось восстановление половой жизни. Результаты исследования обрабатывались при помощи статистической программы STAТISTICA-6,0.

Материал исследования

120 мужчин с расстройством эрекции психогенного генеза отобраны по следующим критериям:

- возраст 19-50 лет (ограничение выборки по возрасту связано с частым выявлением у мужчин старше 50 лет выраженной церебрально-органической и соматической патологии, а также инволюционных процессов);

- соответствие состояния пациента на момент включения в исследование диагностическим критериям МКБ-10 для F 52.2 - отсутствие генитальной реакции (психогенное эректильное расстройство), сопровождающееся одним из следующих невротических расстройств: тревожно-фобическим (F 40) либо расстройством адаптации (F 43.2);

- cуммарный балл по опроснику МИЭФ (Международный Индекс Эректильной Функции) < 30;

- отсутствие в патогенезе полового расстройства ведущей органической патологии.

Из исследования исключались больные с органическими нарушениями в системах, обеспечивающих эректильную функцию (сосудистой, нервной, эндокринной), с шизофренией и бредовыми расстройствами, органическими заболеваниями ЦНС, аффективными расстройствами, фармакогенными эректильными дисфункциями, а также лица, ранее принимавшие препараты из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа либо проходившие лечение с использованием психотерапевтических методик.