На правах рукописи

Евтухова Оксана Вячеславовна

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ОБУЧЕНИЯ И СТАБИЛИЗАЦИИ

КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ В ШКОЛЕ САМОКОНТРОЛЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Ширяева Людмила Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 17 марта 2009 г. в 11 часов 30 мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан л________________2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Будневский А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Для современной медицины сахарный диабет является одной из важнейших проблем вследствие его большой распространенности (Сунцов Ю.И. с соавт., 2002, American Diabetes Association, 2004), высокой ранней инвалидизации, смертности по причине развития поздних сосудистых осложнений (Сичинава И.Г., 1998, Галстян Г.Р. с соавт., 2002, Hovind P. et al., 2003), значительных экономических затрат общества на лечение (Балаболкин М.И., 2003, Пархоменко А.Д. с соавт., 2000, Maldonado L.J. et al., 2003). Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении количества случаев возникновения сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) у детей (Петеркова В.А. с соавт., 2002, Rosenbloom A. еt al., 2004). Это определяет актуальность проблемы профилактики и лечения сосудистых осложнений диабета. Решение указанных проблем возможно только путем достижения стабильной компенсации заболевания, которая может быть достигнута в первую очередь при осуществлении больными и родителями адекватного и постоянного самолечения заболевания, обучение которому является основополагающим фактором благоприятного прогноза болезни (Аметов А.С., 2006, Hoen H. еt al., 2001). Опубликованные на сегодняшний день исследования, оценивающие влияние различных причин на стабильное сохранение компенсации сахарного диабета 1 типа, ставят на пьедестал грамотное самолечение, подчеркивают, что для реализации практических задач диабетологической диспансерной службы необходим мониторинг качества самолечения больных в семье (Касаткина Э.П. с соавт., 2004, Wysocki T. еt al., 2003). ВОЗ активно и широко внедряет программы Терапевтического обучения больных в практику диабетологической службы. Однако сохранить компенсацию углеводного обмена не удается большинству пациентам (Касаткина Э.П. с соавт., 2004). Последнее обстоятельство связывают в первую очередь с низкой мотивацией у больных на проведение регулярного самоконтроля и коррекции дозы инсулина (Чуваков Г.И. с соавт., 1998), а также, с часто отсутствующим индивидуальным подходом к обучению (Андрианова Е.А., 1998).

Сахарный диабет в детском возрасте - тяжелое страдание, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий, экономических затрат со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом. Только абсолютное содружество между ребенком, его семьей, врачами, курирующими его в разные периоды жизни, является залогом гармоничного развития пациента, которого с момента установления диагноза переводят в категорию детей-инвалидов.

Актуальность изучения возможностей и готовности детей и подростков с диабетом к усвоению не только новых знаний и умений, но и необходимости в повторных курсах обучения в Школе больного сахарным диабетом для проведения постоянного качественного самоконтроля заболевания не подлежит сомнению, особенно среди пациентов с низким уровнем компенсации болезни. Вместе с тем, постоянный мониторинг за самоконтролем больного с сахарным диабетом должен выполняться всеми медицинскими работниками, контактирующими с пациентом (American Diabetes Association, 2004, Silverstein J. еt al., 2005).

Следовательно, поиск резервов для совершенствования организации системы пролонгированного обучения детей с сахарным диабетом 1 типа и родителей является актуальной проблемой, решение которой позволит уменьшить число больных с хронической декомпенсацией углеводного обмена.

Цель исследования.

Определить влияние знаний о СД 1 типа у детей и родителей на управление заболеванием и уровень компенсации болезни для оптимизации работы школы Диабет.

Задачи исследования:

1. Дать оценку эпидемиологических показателей и клинико-метаболической компенсации СД 1 типа у пациентов с различной длительностью заболевания в Воронежском регионе.
2. Определить влияние различных факторов на усвоение и устойчивость знаний о сахарном диабете у детей/родителей и их практическое применение на различных этапах эволюции заболевания.
3. Выявить причины поздней диагностики сахарного диабета 1 типа и ее воздействие на последующее течение заболевания у детей.
4. Обосновать вклад первичного педиатрического звена (участковый педиатр и школьный врач) в программу терапевтического обучения больных диабетом и разработать оптимальный алгоритм его улучшения.

Научная новизна исследования.

- Оценена эпидемиологическая ситуации по СД 1 типа за период с 1998 по 2006 гг. на территории Воронежского региона и показано увеличение заболеваемости и распространенности за 9 летний период.

- Впервые показано, что на качество знаний как больных, так и родителей влияет уровень реактивной тревожности (РТ), тяжесть диабета при манифестации.

- Качество управления заболеванием в домашних условиях сохраняется на хорошем уровне до 3-х месяцев после выписки из стационара с ухудшением к 1 году, в дальнейшем оно не меняется, оставаясь аналогичным годовому сроку.

- Вклад родительского участия в лечение СД 1 типа является основополагающим для всех возрастных групп детей.

- Оценен вклад участкового педиатра и школьного врача в лечение и обучение больных СД 1 типа с момента выявления заболевания и при динамическом наблюдении за пациентами.

Практическая значимость работы.

1. Полученные данные о влиянии реактивной тревожности и тяжелой декомпенсации диабета на качество обучения позволяют рекомендовать исследование показателей РТ и с учетом тяжести декомпенсации начинать обучение в более поздние сроки и с большим временным периодом.

2. Полученные данные о поздней диагностике заболевания в состоянии тяжелой декомпенсации позволяют предложить алгоритм раннего выявления диабета для участковых педиатров.

3. Показано резкое ухудшение углеводного обмена после 3-х месяцев течения заболевания с сохранением декомпенсации в последующем и обосновано проведение повторных курсов обучения на индивидуальной основе с целью поддержания высокого уровня знаний и их практического применения.

4. Предложено расширение понятия школы Диабет с вовлечением в ее работу врачей первичного педиатрического звена для коррекции обучения и стабилизации компенсации СД 1 типа у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и распространенности СД 1 типа у детей указывают на их рост за 9 лет наблюдения; при этом компенсация/субкомпенсация углеводного обмена присуща только каждому 4-му пациенту; с увеличением длительности заболевания показатели компенсации ухудшаются; более тяжелое течение диабета имеют дети пубертатного возраста.

2. Высокие уровни реактивной тревожности, тяжелая декомпенсация заболевания при манифестации, отсутствие активного пролонгированного участия родителей и первичного педиатрического звена в лечении заболевания способствуют сохранению хронической декомпенсации диабета в дальнейшем.

3. Первичная диагностика СД 1 типа чаще происходит в состоянии декомпенсации с кетоацидозом, и дети до 5 лет занимают худшую позицию.

4. При первичной диагностике заболевания тяжелая декомпенсация СД 1 типа обусловливает высокий уровень реактивной тревожности и способствует худшему усвоению знаний о болезни, истощению остаточной секреции инсулина, большей потребности в гормоне.

5. Участковые педиатры не проводят адекватного мониторинга за компенсацией СД 1 типа у детей, как в условиях поликлиники, так и на дому. Школьные врачи не выполняют в полном объеме контроль за состоянием углеводного обмена, режима питания, коррекции дозы инсулина у детей с СД 1 типа.

Внедрение результатов исследования.

Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№2664 и №5037). Результаты работы внедрены и используются в лечебной деятельности эндокринологического и поликлинического отделений ГУЗ ВОДКБ №1, поликлиник г. Воронежа, поликлинических и стационарных служб гг. Белгорода, Ельца, Мичуринска. Написано 4-и информационно-методических письма и одни методические указания Роль школьного врача в решении проблем сахарного диабета у детей. Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии ИПМО ВГМА.

Публикации.

По материалам выполненных исследований опубликовано 24 работы в центральной и местной печати, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на конференции молодых ученых Перспективы развития теоретической и практической медицины (г. Воронеж, 2003 год); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2003 год); на заседании Воронежского общества эндокринологов и диабетологов (г. Воронеж, 2003 год); на III Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2004 год); на межрегиональной научно-практической конференции Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации (г. Воронеж, 2008 год); на Всероссийской конференции Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта Здоровье (г. Уфа, 2008 год); на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2008 год).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 218 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника, из которых 101 иностранный и приложения. В работе имеется 25 таблиц, 85 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

На базе Воронежской областной детской клинической больницы №1 (ВОДКБ №1) (главный врач, д.м.н. Швырев А.П.), Воронежского областного клинического диагностического центра (главный врач, д.м.н. Петросян С.Л.) и средней школы №8 г. Воронежа (директор Родионова Т.Ю.) были обследованы следующие группы субъектов:

1-я группа - 198 детей и подростков, обследованных по Федеральной целевой программе Сахарный диабет путем репрезентативной выборки и проведения кластерного анализа; 2-я группа - 159 детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (ВВСД 1 типа) при манифестации заболевания и динамическом наблюдении (через 3 месяца после начала диабета - 115 детей и через 1 год - 122 ребенка) и их родители (396 человек); 3-я группа - 228 детей со стажем СД 1 типа больше 1 года и их родители (228 человек); контрольная группа №1 - 42 ребенка пубертатного возраста с соматической патологией; контрольная группа №2 - 42 ребенка пубертатного возраста, обследованных в условиях средней школы №8; контрольная группа №3 - 22 ребенка допубертатного возраста с соматической патологией; контрольная группа №4 - 22 ребенка допубертатного возраста, обследованных в условиях школы №8.

На всех пациентов с СД 1 типа были заполнены карты, в которых фиксировались анамнестические, клинико-лабораторные показатели и их динамика, а так же характер проводимой терапии. Всем детям и подросткам с СД 1 типа проводилось комплексное лабораторное обследование: биохимический анализ крови с исследованием глюкозы, общего холестерина (ОХс), -липопротеидов (ЛП), триглицеридов (ТГ), калия, кетоновых тел, КЩС, исследование крови на С-пептид, гликированный гемоглобин (НвА1с), анализ мочи на микроальбуминурию.

Пациентам с СД 1 типа при манифестации заболевания, через 3 месяца и 1 год и больным с длительностью диабета более 1 год и их родителям, а так же субъектам из контрольных групп проводилось анкетирование по оценке реактивной тревожности (РТ) (1496 анкет). На базе эндокринологического отделения ВОДКБ №1 в школе Диабет прошли обучение дети старше 9 лет, страдающие СД 1 типа и все родители детей и подростков с диабетом. Уровень знаний до и после обучения оценивался по 5-ти бальной системе и с учетом коэффициента знаний (КЗ) (1926 итогов контроля) и коэффициента изменения знаний (КИЗ). Контролировались показатели самоконтроля: частота измерения гликемии, ведение дневника диабетика, коррекция дозы инсулина (398 анкет).