На правах рукописи

ЕШКИНА Светлана Леонидовна

ОСОБЕННОСТИ ЛОКАЛЬНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА

14.00.06 Ц кардиология

14.00.16 Ц патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ на кафедре госпитальной терапии и патологической физиологии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Роберт Степанович Богачев

Доктор медицинских наук,

профессор Олег Владимирович Молотков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Елена Адамовна Прохорович

Доктор медицинских наук, Михаил Николаевич Калинкин

профессор

Ведущая организация: Гоу впо Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава.

Защита состоится л____ ___________ 2009 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии www.tvergma.ru.

Автореферат разослан л_____ _____________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент В.В. Мурга

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться основной проблемой практического здравоохранения, имеющей медицинскую и социальную значимость [Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И., 2000]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по данным ВОЗ в мире составляет ежегодно более 17 миллионов человек, из них от ИБС - 7 млн. Уровень заболеваемости ИБС в нашей стране - более 100 человек на 100 тысяч населения [Чазов Е.И., 2000]. Причем основной причиной инвалидизации и смерти от ИБС, в том числе среди мужчин трудоспособного возраста, служит инфаркт миокарда (ИМ) [Люсов В. А., 1999; Харченко В.И., 2005; Чазов Е.И., 2002].

Стабильная стенокардия напряжения (ССН), как проявление ИБС, часто является предшественником ИМ [Гафаров В.В. и др., 2002]. Она служит первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев [Mannheimer C. et al., 2002]. В среднем возрасте ССН встречается в два раза чаще у мужчин, а ее распространенность в мужской популяции возрастает с 5% в возрасте 45-54 лет до 20% в возрасте 65-70 лет [Метелица В.И., 1999].

В последнее время среди факторов риска ИБС большую роль отводят психологическим особенностям личности человека, акцентуации характера, определяющей типичное поведение человека в различных жизненных ситуациях [Леонгард К., 2000]. Показана также роль депрессии, длительных истощающих стрессов, социальной обстановки [Гафаров В. В. и др., 2001, 2005; Carney R.M. et al., 2002]. Отметим, что заболеваемость ИБС значительно повышается среди пациентов с высоким уровнем личностной тревожности (ЛТ), являющейся одним из показателей социального стресса [Гафаров В. В. и др., 2002, 2005]. При этом наибольших значений величина ЛТ как раз и достигает у мужчин 25-64 лет.

Известно, что развитие ИБС, в частности инфаркта миокарда, сопровождается нарушениями макро- и микрогемодинамики, что в свою очередь является одним из важнейших звеньев патогенеза возникающих расстройств [Мазур Н.А., 2003; Маколкин В.И., 2004; Малая Л.Т. и др., 2000]. Однако, большинство имеющихся в литературе сведений посвящено изучению особенностей циркуляции крови именно в крупных и средних периферических сосудах [Гаман С.А. и др., 2005; Рафеенкова В.С., 2005; Чазов Е.И., 1992].

Что касается микроциркуляторного русла, то ему уделяется недостаточно внимания, хотя именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови и в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий для жизни тканевой гомеостаз [Чернух А.М. и др., 1984].

Вероятно выраженность, характер и направленность микроциркуляторных расстройств, особенности систем её регуляции связаны и с особенностями психологического статуса пациентов. Это предположение требует подтверждения.

Таким образом, актуальным и социально значимым представляется изучение типов акцентуаций характера у больных ИБС и, прежде всего, ИМ в сопоставлении с особенностями регионарного кровообращения, что должно способствовать оптимизации тактики лечения и последующей реабилитации таких больных.

Цель исследования. Изучить особенности периферического кровообращения у больных с различными типами акцентуаций характера в динамике развития ишемической болезни сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности психологического статуса, акцентуации характера, уровень реактивной и личностной тревожности, состояние депрессии у больных с острыми и хроническими формами ИБС.
2. Изучить особенности локального кровообращения, включая механизмы его регуляции у больных ИБС с различными типами акцентуаций характера в динамике заболевания, в том числе с использованием ионофоретических проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (ацетилхолин) образования эндотелиоцитами оксида азота.
3. Выявить наиболее информативные показатели состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных ИБС при использовании метода лазерной доплеровской флоуметрии.

Научная новизна исследования.

1. Впервые у больных ИБС (ССН и ИМ в динамике его развития) выявлены особенности состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции, отражающие динамичный характер сдвигов их показателей. Показано, что наряду с сохранением достаточной перфузии, имеют место существенные нарушения активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов, пик выраженности которых приходится на 10-е сутки развития ИМ. У больных ССН изменения состояния периферического кровообращения были аналогичными, но менее выраженными.
2. Показано, что среди больных ИБС большинство составляют лица с эмотивным типом акцентуации характера, затем - пациенты с циклотимическим и гипертимным, с возбудимым и аффективно-экзальтированным и, наконец - с педантичным и застревающим типом акцентуаций характера.
3. Впервые проведенный у этих больных сопоставительный анализ типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности с показателями состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции, в том числе при проведении проб с ионофорезом донатора и индуктора оксида азота, позволил выявить специфические особенности. Наибольшие нарушения обнаружены у пациентов с застревающим и педантичным типом акцентуаций характера.
4. Показано, что наиболее высокие цифры, отражающие уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности, характерны для пациентов эмотивного типа акцентуаций, более низкие значения обнаружены у лиц циклотимического и гипертимного типов, а также с возбудимым и аффективно-экзальтированным типом акцентуаций характера. Для пациентов с застревающим и педантичным типом характерно прогрессивное нарастание показателя РТ и высокий уровень ЛТ.
5. Впервые установлено, что наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС являются показатели нейрогенного тонуса (НТ), миогенного тонуса (МТ) и эндотелиально-зависимого компонента тонуса (ЭЗКТ) микрососудов, характеризующие активные механизмы, а также максимальная амплитуда колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий и кардиоритмов, отражающая пассивные механизмы регуляции микрогемодинамики.

Практическая значимость работы. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии позволяет получить объективные критерии состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных ИБС, что может быть использовано при проведении курса терапии и реабилитации у названной категории больных.

Результаты работы, свидетельствующие об особенностях периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных с ИБС в зависимости от типов акцентуаций характера, уровня реактивной и личностной тревожности делают желательным тестирование психологического статуса больных в практической кардиологии, что должно повысить результативность лечения за счет коррекции выявленных расстройств.

Для оценки уровня изменения локального кровообращения, степени эндотелиальной дисфункции у больных ИБС при применении лазерной доплеровской флоуметрии желательно использовать ионофоретическое введение донатора (натрия нитропруссид) и индуктора (ацетилхолин) оксида азота.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС обосновано применение метода лазерной доплеровской флоуметрии для выявления нарушений базального локального кровотока и особенно механизмов его регуляции. Эти нарушения наиболее отчетливо проявляются у пациентов с ИМ и, прежде всего на 10-е сутки при применении ионофоретических проб с донатором (натрия нитропруссид) и индуктором (АЦХ) оксида азота, свидетельствуя о развитии эндотелиальной дисфункции.
2. Изменения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции у больных со ССН подобны, но менее выражены.
3. Проведение психологического тестирования пациентов с ИБС позволило выявить 4 группы лиц с различными типами акцентуаций характера. Причем доказано, что базальное состояние локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции, характер их изменения при проведении ионофоретических проб в значительной степени зависит от типа акцентуации характера больных ИБС.
4. Наиболее высокий уровень РТ и ЛТ обнаружен у больных ИБС 4-й группы акцентуаций характера, для которых характерно и наиболее выраженные нарушения регионарного кровообращения и механизмов его регуляции. Менее выражены показатели РТ и ЛТ у лиц первых трех групп. Признаки депрессии наиболее значительны у пациентов 1-й группы, менее выражены - у лиц 3 и 4-й групп.
5. Наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции при использовании метода лазерной допплеровской флоуметрии у больных ИБС являются показатели состояния активных и пассивных механизмов ее регуляции и, прежде всего, при проведении ионофоретических функциональных проб.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и кафедры патологической физиологии Смоленской государственной медицинской академии, отделении неотложной кардиологии № 2 МЛПУ КБСМП г. Смоленска.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры патологической физиологии; госпитальной терапии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС; факультетской терапии; общей гигиены СГМА 4 февраля 2009 года.

Основные результаты работы доложены на VI международной конференции Гемореология и микроциркуляция, (Ярославль, 2007), V Российской конференции Здоровье и здоровый образ жизни, (Смоленск, 2007), V национальной научно-практической конференции с международным участием Активные формы кислорода, оксида азота, антиоксиданты и здоровье человека, (Смоленск, 2007), Российской научно-практической конференции Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке, (Смоленск, 2008), на заседаниях кафедры госпитальной терапии СГМА (2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах и состоит из введения, четырех глав - Обзор литературы, Материалы и методы исследования, Результаты собственных исследований, Обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками, содержит 39 таблиц. Список литературы включает 275 литературных источников, из них 157 отечественных и 118 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике госпитальной терапии ГОУ ВПО СГМА на базе отделения неотложной кардиологии №2 МЛПУ Клиническая больница скорой медицинской помощи г. Смоленска. В диссертации представлены материалы исследования 96 пациентов, мужчин трудоспособного возраста. Среди них 47 больных трансмуральным ИМ и 24 больных дневного стационара со стенокардией напряжения II-III ФК (средний возраст 48,61,8 лет). Группу контроля составили 25 здоровых мужчин (средний возраст - 42,97,7 лет). Лечение пациентов проводилось согласно Российским и международным стандартам ведения больных ИМ и ССН. В группе ИМ лечение включало: обезболивающие препараты; нитраты внутривенно капельно с переходом на пролонгированные нитраты перорально при необходимости; антиагреганты; антикоагулянты; бета-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; статины. У 16-и больных (34,04%) проводили тромболизис. Во время стационарного лечения ни один из обследуемых пациентов не умер. Двое больных (4,26%) перенесли первичную фибрилляцию желудочков с успешной реанимацией. Пациенты с инфарктом миокарда были обследованы на 3, 10, 21-е сутки и через 3 месяца от начала заболевания, больных со ССН - на 10-е сутки пребывания в стационаре. Пациенты со ССН получали следующую терапию: антиагреганты, селективные бета-адреноблокаторы, иАПФ, статины, пролонгированные нитраты при необходимости.

Пациенты с non-Q инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, пороками сердца, сложными нарушениями ритма и проводимости, артериальной гипертонией III ст., сахарным диабетом, с сопутствующим облитерирующим атеросклерозом и хронической обструктивной болезнью легких в исследования не включались. Не включались и пациенты в период обострения хронических заболеваний.