На правах рукописи

ГУЖКОВ ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008 1

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стойко Национальный медико-хирургический центр Юрий Михайлович им. Н.И. Пирогова Росздрава доктор медицинских наук, профессор Дибиров ГОУ ВПО Московский государственный Магомед Дибирович медико-стоматологический университет Росздрава доктор медицинских наук Шестаков ГУ Российский научный центр хирургии Алексей Леонидович им. академика Б.В. Петровского Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л02 марта 2009 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском Университете дружбы народов по адресу 117198, ул. Миклухо-Маклая, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ул. Миклухо-Маклая, дом 6).

Автореферат разослан л_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова 2 Актуальность проблемы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей представляет собой чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой ее распространенности.

Варикозная болезнь и развивающаяся на ее фоне хроническая венозная недостаточность (ХВН) встречается у 20Ц50% населения индустриально развитых стран [А.В. Покровский с соавт., 2006; N. Labropoulos, 2004; F.G.R Fowkes et al., 2007; S. Carandina et al., 2008].

В России различными формами варикозной болезни страдает 35Ц38 млн.

россиян, причем 15% из них имеют трофические нарушения кожи разной степени выраженности, открытые или рецидивирующие язвы [В.С. Савельев с соавт., 2002; К.Г. Абалмасов с соавт., 2002].

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни, из года в год растет количество больных, отмечается их омоложение (более 80% случаев приходится на возраст 35Ц50 лет) и увеличение частоты запущенных форм данной патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения около 12,5% трудоспособного населения Европы, страдающих венозной патологией, вынуждены преждевременно прекращать свою трудовую деятельность. Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин [J.M. Callejas, J.

Manasanch, 2004; F.G.R Fowkes et al., 2007; O. Nelzen et al., 2007].

Наибольшие неблагоприятные последствия для здоровья человека и общества в целом связаны с декомпенсированными формами варикозной болезни с развитием трофических язв нижних конечностей, которые возникают у 1Ц2% лиц трудоспособного возраста и у 4Ц5% лиц пожилого и старческого возраста [В.С. Савельев, 2001; А.М. Шулутко, 2003; Т.В. Алекперова с соавт., 2003; P.D. Coleridge Smith, 2000; C. Allegro, 2006].

В России инвалидизирующие трофические язвы, резистентные к самым современным методам консервативной терапии, встречаются более чем у 1,5 млн. человек, а к оперативным методам - в 3Ц4% случаев [В.С. Савельев c соавт., 2001]. Подобная тенденция остается постоянной в течение последних 15Ц20 лет [В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, А.Н. Кузнецов, 2008].

В индустриально развитых странах ежегодные суммарные затраты на лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей составляют от 1% до 3% общего бюджета здравоохранения [A. Jawien 2003; C.J. Moffatt et al., 2004; O. Nelzen et al., 2007].

За последние годы заметные успехи в лечении варикозной болезни и ее осложнений достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик минифлебэктомии, эндоскопической диссекции перфорантных вен, склеротерапии и интравазального термолиза (VNUS) [Г.Д. Константинова с соавт., 2006; А.Л. Шестаков с соавт., 2006; А.И. Шиманко с соавт., 2007; К.И. Алексеев с соавт., 2008; А.И. Чернооков с соавт., 2008; R.J. Hinchliffe et al., 2006;

A. Frullini et al., 2007; E. Rable et al., 2008]. Эффективность подобных вмешательств привела к их широкому применению во всем мире [Ю.Л. Шевченко с соавт., 2005; Г.Д. Константинова с соавт., 2006; А.Л. Шестаков с соавт., 2006;

В.А. Покровский с соавт., 2007; R.J. Hinchliffe et al., 2006; P. Coleridge Smith, 2006; E. Rable et al., 2008].

Несмотря на достигнутые успехи, частота послеоперационных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей, к сожалению, достигает 80%, трофических язв - 34,1% и является на сегодняшний день актуальной проблемой хирургической флебологии [А.М. Шулутко, 2003; А.И. Кириенко, 2006;

Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, 2007; А.В. Гавриленко с соавт., 2008; R. Fischt c соавт., 2001; С Allegro, 2006; Р. Coleridge Smith, 2006; М. Perrin, 2007].

Безусловно, отмеченные моменты явились стимулом для дальнейшего совершенствования методов лечения при данной патологии. Среди них следует отметить внедрение в клиническую практику эндовазальной лазерной коагуляции [А.Л. Соколов, 2007; А.В. Покровский с соавт., 2008; А.И. Шиманко с соавт., 2008; С.И. Ларин, 2008; M. Karla, P. Gloviczki, 2006; J. Kingsley, 2007; R.R. van de Bos et al., 2008].

Первый опыт по применению эндовазальной лазерной коагуляции свидетельствует о перспективности метода и его достаточно высокой эффективности [В.Ю Богачев с соват., 2004; М.Д. Дибиров с соавт., 2006; Ю.М. Стойко с соавт., 2006; Т.М. Proebstle et al., 2005; Н.S. Kim et al., 2006; M.A. Sharif et al., 2006; J. Kingsley, 2007; N.S. Theivacumar et al., 2008]. Техника и результаты применения эндовазальной лазерной коагуляции становятся главными темами международных и российских флебологических форумов.

Однако имеющийся опыт не позволяет, к сожалению, ответить на многие вопросы в этой области хирургии. На сегодняшний день отсутствует стандартизированная методика проведения эндовазальной лазерной коагуляции, нет четких показаний и противопоказаний к данному виду оперативного вмешательства. В полной мере не изучено действие лазерного излучения на венозную стенку и систему гемостаза человека. Не прослежены отдаленные результаты лечения и не определено место данного метода в комплексном лечении больных с варикозной болезнью вен нижних конечнсотей [А.В. Покровский с соавт., 2007; С.И. Ларин, 2008; А.Л. Соколов с соавт., 2008; N.S.

Theivacumar et al., 2008; R.R. van de Bos et al., 2008].

Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить эффективность современных высокотехнологичных и малоинвазивных методов лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ее осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить на основании клинических и гемодинамических данных показания и противопоказания к эндовазальной лазерной коагуляции.

2. Изучить возможности ультрасонографии в качестве одного из ведущих критериев при выборе метода эндовазальной лазерной коагуляции.

3. Разработать режимы эндовазальной лазерной коагуляции с учетом анатомических и гемодинамических особенностей варикозной трансформации и физических параметров лазерного излучения.

4. Изучить влияние лазерного излучения при выполнении эндовазальной лазерной коагуляции на систему свертывания крови в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

5. Изучить морфологические изменения стенки вены при воздействии лазерного излучения.

6. Разработать методы сочетанного применения эндовазальной лазерной коагуляции, эхосклеротерапии и минифлебэктомии.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с варикозной болезнью после выполнения эндовазальной лазерной коагуляции.

Научная новизна Х Определены показания для применения эндовазальной лазерной коагуляции при варикозной болезни вен нижних конечностей. Установлено, что при прогрессировании ХВН эффективность метода возрастает. В зависимости от степени варикозной трансформации вен протяженность лазерной коагуляции различна.

Х Разработана методика эндовазальной лазерной коагуляции с учетом протяженности венозного рефлюкса, мультиперфорантной недостаточности и диаметра венозного просвета. Установлено, что степень полноты облитерации определяется плотностью энергетического воздействия. Его величина зависит от диаметра вены и зоны коагуляции.

Х Впервые изучено влияние лазерного излучения на венозную стенку в динамике. Установлено, что под его воздействием появляются альтеративные изменения ткани и крови в виде некрозов, коагуляции форменных элементов и десквамации эндотелия интимы. В формировании тромботических масс принимают участие фибрин, эритроциты и лейкоциты. Замещение участков повреждения соединительной тканью продолжается в течение года.

Х Установлено, что прогрессирование гиперкоагуляции после ЭВЛК связано с нарастанием в плазме крови коагуляционных факторов плазменного звена гемостаза. Протяженность эндовазальной лазерной коагуляции не влияет на сроки его нормализации.

Х Раскрыты механизмы эффективности эндовазальной лазерной коагуляции, связанные с улучшением антеградного кровотока в магистральных венах нижних конечностей на фоне улучшения микроциркуляции. Установлено, что степень нормализации исходных нарушений флебогемодинамики более выражена при декомпенсированных формах ХВН.

Х Выявлены клинические возможности эндовазальной лазерной коагуляции, которые определяются снижением частоты или устранением декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности, улучшением качества жизни больных и уменьшением сроков их нетрудоспособности. Показано, что данный метод является методом выбора стационарозамещающих технологий.

Практическая значимость Определено значение ультразвукового ангиосканирования при выборе объема эндовазальной лазерной коагуляции и оценке ее эффективности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Разработаны показания и режимы выполнения эндовазальной лазерной коагуляции с учетом выраженности ХВН. Выявлены преимущества метода и осложнения при его применении.

Установлено, что формирование обтурирующего тромба наступает в течение первых трех суток после эндовазальной лазерной коагуляции и продолжается в течение полугода с последующим замещением участков повреждения соединительнотканным рубцом.

Доказано, что состояние гуморального звена иммунитета после эндовазальной лазерной коагуляции не меняется. Одним из механизмов положительного эффекта метода является повышение объемной и линейной скорости кровотока по магистральным венам нижних конечностей на фоне улучшения процессов микроциркуляции.

Установлена необходимость проведения в первые сутки после оперативного пособия антикоагулянтной терапии. При исходных нарушениях гемостаза с наклонностью к тромбофилии выполнение эндовазальной лазерной коагуляции нецелесообразно, ввиду возможного развития тромбоза глубоких вен.

Выявлены ближайшие и отдаленные клинические результаты после применения эндовазальной лазерной коагуляции. Установлено, что улучшение качества жизни больных связано с регрессом симптомов ХВН. Определены возможности эндовазальной лазерной коагуляции при постхирургическом рецидиве варикозной болезни.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Эндовазальная лазерная коагуляция является эффективным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Декомпенсированные формы ХВН не являются противопоказанием при ее применении. При выборе объема и оценке степени радикальности оперативного пособия необходимо ультразвуковое ангиосканирование.

2. Использование для эндовазальной лазерной коагуляции отечественного диодного лазерного аппарата ЛАМИ позволяет дифференцировано регулировать мощность излучения с учетом величины венозного просвета и характера исходных осложнений заболевания.

3. Полная облитерация венозного сегмента после эндовазальной лазерной коагуляции наступает в течение 1 года. При морфологическом исследовании коагулированная вена приобретает вид тонкого фиброзного шнура.

4. В течение первых суток после эндовазальной лазерной коагуляции необходимо проводить антикоагулянтную терапию. Дозировка и длительность применения лекарственных препаратов осуществляется под контролем показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза.

5. Экономическая целесообразность и социальная значимость эндовазальной лазерной коагуляции определяются возможностью ее проведения в амбулаторных условиях по принципу хирургии одного дня. Технические особенности хирургического пособия способствуют ускорению медикосоциальной реабилитации, повышению качества жизни больных и эстетического результата.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: I-й съезд амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004); V конференция ассоциации флебологов России (Москва, 2004); научно-практическая конференция Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия (Барнаул, 2004); II международная конференция Проблемы современной ангиологии 2005 (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); XI-й всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); Международный хирургический конгресс Новые технологии в хирургии (Ростов-на-Дону, 2005); конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005); XII-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006); VI конференция ассоциации флебологов России (Москва, 2006); научнопрактическая конференция хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Видное, 2007); II-й съезд амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007); XIII-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007); Ярославское областное научное общество хирургов (2007); VII конференция ассоциации флебологов России (Москва, 2008).