На правах рукописи

ЧУРСИНА
Татьяна Вячеславовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.06 кардиология

14.00.51 восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина,

курортология и физиотерапия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования Алтайский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ; Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук МОЛЧАНОВ

Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЬКОВ

Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ

Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор ДЖАНАШИЯ

Платон Харитонович

доктор медицинских наук, профессор КЛЮЖЕВ

Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Российский Кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

Защита диссертации состоится л_____ _________ 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан л______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА антиокислительная активность

АОА пл. антиокислительная активность плазмы

АОА эр. антиокислительная активность эритроцитов

ВТ велоэргометрические тренировки

Вт ватт

ВЭМ велоэргометрия

ГБ гипертоническая болезнь

ГПЛ гидроперекиси липидов

ДАД диастолическое артериальное давление

ДП двойное произведение

ДП 25 двойное произведение на нагрузке 25 Вт

ДП п двойное произведение на пороговой нагрузке

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИКДР ЛЖ индекс конечного диастолического размера левого желудочка

ИКСР ЛЖ индекс конечного систолического размера левого желудочка

КАПА коэффициент анти- и прооксидантной активности

КДД ЛЖ конечное диастолическое давление в левом желудочке

КИ конъюнктивальный индекс

КИ 1 индекс внесосудистых изменений

КИ 2 индекс сосудистых изменений

КИ 3 индекс внутрисосудистых изменений

КИ с суммарный конъюнктивальный индекс

М - микроциркуляция

ОВР объем выполненной работы

ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов

ПМ пороговая мощность

ПОА прооксидантная активность

ПОА пл. прооксидантная активность плазмы

ПОА эр. прооксидантная активность эритроцитов

ПОЛ перекисное окисление липидов

САД систолическое артериальное давление

СИ сердечный индекс

СНИ сердечный нагрузочный индекс

СОД супероксиддисмутаза

ТФН толерантность к физической нагрузке

УИ ударный индекс

ФВ фракция выброса

ФН физические нагрузки

ФП фибрилляция предсердий

ФТ физические тренировки

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) по-прежнему занимают одно из ведущих мест среди различных заболеваний по своей медицинской и социальной значимости [Абина Е.А. и др., 1997; Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2003; Гогин Е.Е., 1997; Джанашия П.Х и др., 2003; Жуковский Г.С. и др., 1997; Клюжев В.М. и др., 2004; Оганов Р.Г., 2003]. Они являются основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушениям сердечного ритма, с соответствующей тенденцией к росту этих осложнений и летальности от них [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Пайорал К., 1995; Комитет экспертов ВОЗ, 1996; Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003; Оганов Р.Г., 2002].

В отечественной и зарубежной литературе большое число работ посвящено различным аспектам лечения этих заболеваний и, в частности, методам физических тренировок [Аронов Д.М., 2002; Волков В.С., Цикулин А.Е., 1989; Ефремушкин Г.Г. и др., 1991; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., 2004; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Некоркина О.А., 2004; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988]. Основное внимание в этих исследованиях уделено изучению влияния физических тренировок на больных инфарктом миокарда и, гораздо в меньшем количестве случаев, на больных ГБ [Бусина Е.И., 1996; Волков В.С. и др., 1995; Колесников И.В., 1994; Харченко В.И. и др., 1988]. Главным итогом этих исследований является вывод, сделанный практически всеми авторами, что физические тренировки показаны и могут дать положительный результат при большинстве кардиологических заболеваний, даже таких тяжелых и имеющих неопределенный прогноз, как нестабильная стенокардия [Боровков Н.Н. и др., 1996; Варюшкина Е.В. и др., 1997; Карасев А.В. и др., 1991; Лютова Л.В. и др., 1991; Некоркина О.А., 2006; Чумакова Г.А., 1995], нарушения сердечного ритма [Горбаченков А.А., 1989; Джанашия П.Х. и др., 2006; Каракин А.А., Хрусталев О.А., 1995; Куликова Н.В. и др., 1995], ХСН [Аронов Д.М., 2002; Арутюнов Г.П., 1999; Беленков Ю.Н., 1999; Coats et al., 1990; Sallivan et al., 1988; Kellerman et al., 1990; Hambrecht et al., 1995].

Тем не менее проблема физической реабилитации больных, страдающих выраженной ХСН, высокими классами стенокардии напряжения, нарушениями сердечного ритма, а также больных пожилого и старческого возраста остается недостаточно изученной областью [Арутюнов Г.П., 2006]. Особые трудности проведения тренировок больным на госпитальном этапе обусловлены их достаточно тяжелым состоянием, связанным с наличием нарушений сердечного ритма, коронарной или сердечной недостаточности, повышенного АД, что диктует к методике физических тренировок дополнительные и важные требования - сугубой безопасности и наибольшей индивидуализации.

Результаты исследований последних лет об использовании произвольной физической нагрузки [Белоусова Н.С., 1997; Ефремушкин Г.Г. и др., 1999; Куликов В.П., Киселев В.И., 1998; Мельников С.А., 1995] позволяют предполагать, что физические тренировки в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) могут быть эффективными для физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе. Это связано с тем, что произвольные физические нагрузки осуществляются в аэробном режиме, а аэробность нагрузок - одно из важнейших требований, которым должны соответствовать физические упражнения, применяемые для оздоровления, профилактики и лечения [Виру А.А. и др., 1988; Купер К., 1987; Пирогова Е.А., 1989]. Указанные нагрузки осуществляются в наиболее экономичном режиме, соответствующем выполнению физической работы, при минимальном напряжении физиологических систем, обеспечивающих работоспособность, вызывают отчетливую активацию трех основных нейроэндокринных систем, участвующих в стресс-реакции: адренокортикальной, соматотропной и тиреоидной. Исходя из этого, можно предполагать достаточную безопасность ВТ по СВН и надеяться на формирование долговременной перекрестной адаптации и увеличение резистентности организма.

Высокая заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ и смертность от них заставляют искать не только новые варианты лекарственной терапии, но и пути совершенствования немедикаментозных методов лечения. Особое значение это приобретает для больных ИБС и ГБ с наличием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма, в пожилом и старческом возрасте, наличием ассоциированных заболеаний. Поэтому разработка новых, безопасных и высокоэффективных методов физической реабилитации и определяет цель данного исследования.

Цель работы: на основе комплексного изучения клинической картины, состояния центральной гемодинамики, микроциркуляции, системы свободнорадикального окисления, физической работоспособности научно обосновать, разработать и внедрить систему физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью на госпитальном этапе, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок в целях повышения качества и эффективности лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности выбора параметров и режима физических тренировок со свободным выбором нагрузки больными ИБС и ГБ, находящимися на лечении в госпитале.

2. Научно обосновать, разработать и внедрить систему ранней физической реабилитаци больных ИБС и ГБ, основанную на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок, на госпитальном этапе лечения.

3. Сопоставить результаты предложенной методики и существующих программ медицинской реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения.

4. Оценить эффективность воздействия разработанной физической реабилитации больных ИБС и ГБ на госпитальном этапе лечения на состояние больных, центральную гемодинамику, микроциркуляцию, толерантность к физической нагрузке, показатели свободнорадикального окисления липидов и антиокислительной защиты.

5. Оценить отдаленные результаты применения на госпитальном этапе физической реабилитации больных ИБС и ГБ, основанной на индивидуальной потребности в двигательной активности.

Научная новизна

1. В результате проведенного исследования научно обоснована система ранней физической реабилитации больных ИБС и ГБ с осложнениями в виде ХСН и нарушений сердечного ритма на госпитальном этапе, основанная на индивидуальном выборе параметров и режима физических тренировок.

2. Выявлена адекватность выбора больными ГБ и различными клиническими формами ИБС (стенокардия, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность) на раннем госпитальном этапе лечения параметров физической нагрузки на основе выраженности двигательной мотивации в зависимости от возраста больных, исходного клинического состояния, типа центральной гемодинамики.

3. Было показано, что на выбор параметров и режима физической нагрузки влияли возраст больных (чем старше возраст, тем меньшие параметры нагрузки избирали больные), пол и тяжесть течения заболевания. Относительный прирост объема выполненной работы от возраста зависел значительно меньше и был примерно одинаков в выделенных возрастных группах. Прирост объема выполненной работы достигался различно: более молодые пациенты наращивали мощность нагрузки, тогда как пожилые увеличивали продолжительность велотренировок. Показано, что у больных с ХСН и с постоянной формой фибрилляции предсердий процент прироста показателей относительно исходного был значителен и сопоставим по величине с другими клиническими формами ИБС. Так, у больных со стенокардией время одной велотренировки возросло на 55,7%, скорость педалирования - на 36,7%, мощность нагрузки - на 31,3% и ОВР - на 101,4%, у больных с постоянной формой ФП - на 68,1; 32,9; 44,1 и 28,9%, у больных с пароксизмальной формой ФП - на 60,2; 27,2; 22,6 и 95,2% и у больных с ХСН - на 62,1; 23,2; 39,8 и 92,4% соответственно.

4. Установлено позитивное влияние предложенного метода реабилитации на раннем госпитальном этапе на физическую работоспособность у больных ИБС и ГБ: повышение толерантности к физической нагрузке с увеличением объема выполненной работы и пороговой мощности при более экономном и эффективном реагировании сердечно-сосудистой системы на нагрузку, чем это имеет место при медикаментозной терапии.

5. Показано, что физическая реабилитация с включением индивидуализированных физических тренировок у больных ИБС и ГБ на раннем госпитальном этапе сопровождается улучшением показателей центральной гемодинамики; повышением сократительной способности миокарда, снижением КДД ЛЖ и трансформацией гемодинамики в эукинетический тип.