На правах рукописи

ЧИРКОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЛЕЧЕБНАЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРЫХ СКОПЛЕНИЯХ ЖИДКОСТИ, ОСЛОЖНЯЮЩИХ ТЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА.

14.00.27 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Михайлусов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

Ведущая организация - Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН.

Защита состоится л1 июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан л 4 марта 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит (ОП) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний в экстренной абдоминальной хирургии. Летальность при данной патологии остается достаточно высокой, особенно при деструктивных формах, которые верифицируются у каждого четвертого пациента с ОП [Cавельев В.С. и соавт., 1999; Толстой А.Д., 1997; Beger H.G. et al., 1997; Cavallini G. et al., 2004]. Почти в половине наблюдений выявляется первичный панкреонекроз (ПН) [Baker S., 2004]. Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения ПН являются недооценка тяжести состояния больных, развитие осложнений и запоздалое проведение комплексной терапии [Богданов С.Н., 2006; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Савельев В.С., 2000].

Международная классификация ОП, принятая в г. Атланта (США) в 1992 году основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процессов. В ней было выделено такое состояние, как острое скопление жидкости (ОСЖ), возникающее на ранних стадиях заболевания вследствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани поджелудочной железы (ПЖ) и диагностирующееся почти в трети случаев при ПН [Боженков Ю.Г. и соавт., 2003; Филимонов М.И. и соавт., 1999; Beger H. Et al, 1999; McNees S. et al., 1998]. В литературе встречаются различные упоминания о течении ОСЖ - от спонтанного их рассасывания до развития осложнений [Гостищев В.К. и соавт., 2006; Bradley E., 1992; Lee M.J. et al., 1998; Rotman N. et al., 1992]. Вместе с тем, среди хирургов нет единодушия по вопросу дифференцированного подхода к ведению больных с подобной патологией, несмотря на достигнутые успехи в распознавании ОСЖ с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ). Отсутствуют попытки систематизации ОСЖ. При этом шире стала использоваться уточненная диагностика жидкостных образований, осложняющих течение ПН, за счет применения тонкоигольных пункций с последующими микробиологическими, цитологическими и биохимическими исследованиями содержимого очага [Черняков А.В., 2007].

В последние десятилетия прослеживается интерес к ведению пациентов с локализованными жидкостными структурами. Однако отсутствуют четкие рекомендации по использованию различных методик санации ОСЖ. Назрела необходимость разработки единой лечебно-диагностической тактики при ОСЖ после стабилизации состояния больных ПН, когда еще не развились осложнения, требующие вынужденных хирургических действий. Для этого требуется оценка возможных вариантов клинического течения ОСЖ. К сожалению, этому в литературе не уделяется должного внимания.

Практическими хирургами уже накоплен значительный опыт лечения ОЖС, сформированных на фоне ПН. В повседневной работе, помимо открытых операций, широко применяются методы чрескожного малоинвазивного лечения под контролем эхотомографии [Козлов В.А. и соавт., 2001; Мамошин А.В., 2006; Михайлусов С.В., 1998; Ребров А.А., 2007; Фирсова В.Г. и соавт., 2006; McNees S. et al., 1998; Kariniemi J. et al., 2006]. Это нашло отражение в практических рекомендациях по хирургическому лечению ОП Международной Панкреатологической Ассоциации (Acute Pancreatitis: Indications for Surgery - IAP Guidelines Development Project (Гейдельберг (Германия), 2002 г.) и Европейского Панкреатологического клуба. Тем не менее, открытые вмешательства все еще широко используются хирургами, несмотря на их травматичность и развитие осложнений, как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки [Tsiotos G. G., Sarr M., 1999]. Ряд авторов рассматривают оперативное вмешательство в качестве наиболее оправданного при локализованных жидкостных структурах, осложняющих течение ПН [Reber H. A., McFadden D.W., 1993]. Анализ литературных данных, к сожалению, не позволяет установить место различных методов хирургического лечения именно при ОСЖ. Сегодня рассматривается практическая значимость эндоскопической санации полости жидкостного образования через дренажный канал при секвестрации парапанкреатической клетчатки на фоне жидкостных структур [Черняков А.В., 2007; Carter C.R. et al., 2000; Cheung M-T. et al., 2005]. Тем не менее, не определены показания, оптимальные сроки выполнения вмешательств и наиболее приемлемые способы санации. Таким образом, вопрос разработки дифференцированного ведения больных с ОСЖ, сформированными на фоне ПН, следует считать актуальным.

Цель исследования.

Разработать алгоритм диагностики и лечения, включающий пункционно-дренирующие методы, у больных с острыми скоплениями жидкости панкреатогенного характера.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности течения ОСЖ, сформировавшихся на фоне ПН.
2. Определить морфологический, биохимический и микробиологический статус ОСЖ.
3. Уточнить целесообразность применения традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательств при ОСЖ.
4. Сравнить результаты лечения ОСЖ с помощью консервативных методов, пункционно-дренирующих вмешательств и лоткрытых хирургических операций.

Научная новизна.

1. Проанализированы особенности течения ОСЖ, осложняющих течение первичного ПН.
2. Предложена схема уточненной диагностики ОСЖ.
3. Определены показания для консервативного лечения с последующим динамическим наблюдением, малоинвазивных вмешательств и открытых операций.
4. Разработан алгоритм лечения ОСЖ с помощью пункционно-дренирующих методов.
5. При сравнении полученных результатов санации ОСЖ проведен анализ ошибок и неудач с использованием различных вариантов лечения - чрескожных пункционных вмешательств и открытых операций.

Практическая значимость. На основании комплексного подхода к решению вопроса улучшения результатов санации ОСЖ сформулированы и внедрены в работу принципы ведения больных с учетом уточненной диагностики. Аргументированы показания к применению различных вариантов чрескожного пункционного лечения ОСЖ (тонкоигольных пункций и дренирования). Проведено сравнение эффективности лечебных мероприятий с использованием малоинвазивных методик и открытых операций. Представленные в работе данные достоверно способствовали более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных средств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходима оценка особенностей течения ОСЖ, осложняющих течение ПН.
2. Дифференцированный подход к ведению пациентов с ОСЖ требует уточненной диагностики характера жидкостных структур.
3. Предлагаемые для практического применения малоинвазивные чрескожные вмешательства, проводимые под визуальным ультразвуковым контролем, требуют оценки показаний к их использованию.
4. На основе уточненной диагностики ОСЖ следует сравнить результаты санации их с помощью применения тонкоигольных пункций, дренирующих чрескожных манипуляций и открытых операций.

Внедрение в практику.

Предложенные в диссертационной работе схемы ведения больных внедрены в работы хирургических отделений ГКБ №15 г. Москвы и МЛПУ Городская больница №13 г. Н.Новгорода. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения работы и результаты исследований доложены на: расширенном заседании кафедры хирургии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (2008 г); научном хирургическом обществе г. Нижнего Новгорода (2008 г), научно-практической конференции № 1, проходившей в клинике госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе Городской клинической больницы № 15 г. Москвы (2008 г).

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликована 21 печатная работа, в т.ч. одно учебно-методическое пособие. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 2 таблицами, 48 рисунками и 4 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 217 источников, из которых - 107 отечественных и 110 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы обследования.

Результаты, полученные в работе, основаны на анализе течения заболевания у 247 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с 1993 по 2008 гг. в МЛПУ Городская больница №13 (главный врач - д.м.н. А.В. Разумовский) и клинике госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, д.м.н., профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач - к. м. н. Э.И.Николаева).

Критерии включения в исследование - первичный ПН, осложненный ОСЖ, возникшими на ранних стадиях заболевания в условиях стационара, при отсутствии признаков прогрессирования патологии.

Критерии исключения из исследования - клинические и лабораторные признаки прогрессирующей интоксикации; ситуации, требующие ИВЛ; распространенное поражение забрюшинной клетчатки.

Из общего числа больных выделены три группы:

I группа - 105 пациентов, выписанных из стационара после стабилизации состояния, несмотря на выявление ОСЖ. Больные в дальнейшем подвергнуты динамическому наблюдению.

II группа - 124 больных, в лечении которых применялись чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства.

III группа - 18 человек, оперированных лоткрытыми способами.

Среди пациентов с ОСЖ мужчин было 188 (76,1%), женщин 59 (23,9%) в возрасте от 20 до 82 лет. Средний возраст составил 44 года. Во всей анализируемой группе преобладали больные молодого и среднего, то есть трудоспособного возраста (194 (78,5%)). Больные II и III группы были сопоставимы по возрасту. Соответственно, лиц до 45 лет было 57 из 124 (46%) и 9 из 18 (p=0,946), от 45 до 65 лет - 55 из 124 (44,4%) и 8 из 18 (p=0,805), а старше 65 лет - 12 из 124 (9,7%) и 1 из 18 (p=0,897).

Все больные первично госпитализированы в стационар в экстренном порядке: в первые сутки от момента появления клинических проявлений ОП - 85 человек (34,4%), в 24 - 48 часов - 66 (26,7%), в 48 - 72 часа - 45 (18,2%), позднее 72 часов - 42 (17%). У 9 больных (3,6%) на момент осмотра установить давность заболевания не удалось, ввиду спутанного сознания на фоне тяжелой алкогольной интоксикации. При анализе этиологии установлено, что в 159 (64,4%) случаях причиной заболевания явилось злоупотребление алкоголем, в 67 (27,1%) - прием жирной пищи. У 21 (8,5%) пациента причину выяснить не удалось. При этом не выявлено патологии билиарного тракта и большого дуоденального сосочка (БДС). У больных на момент госпитализации диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы (16,6%), центральной нервной системы (10,9%), легких (2,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,2%), патология печени (5,7) и сахарный диабет (5,3%) (в 2 случаях из 13 - инсулинозависимый). В 39 наблюдениях из 247 (15,8%) выявлено сочетание заболеваний.

Оценка топографии жидкостных скоплений позволила отметить, что они располагались: в области головки ПЖ в 45 случаях (18,2%), в области тела - в 34 (13,8%), в области хвоста - в 87 (35,2%). В 81случае (32,8%) скопления локализовались в проекции всей СС. ОСЖ были объемом до 100 мл в 72 наблюдениях из 247 (29,1%), в 175 (70,9%) - более 100 мл. По объему очагов во II и III группах статистически достоверных различий не было выявлено. Соответственно, ОСЖ объемом более 100 мл встречались в 92 и в 12 случаях (p=0,697). Секвестрация выявлена в 142 наблюдениях из 247 (57,5%): в I группе - у 49 больных (46,7%), во II - у 89 (71,8%), в III - у 4. Положительные результаты бактериологических исследований оказались у 35 больных из 247 (14,2%). При этом статистически достоверных различий по частоте выявления микрофлоры во II и III группах не выявлено (p=0,946). Из микроорганизмов чаще всего диагностирована Esherichia coli - у 9 больных (25,7%). Помимо этого выявлена Pseudomonas aeruginosa у 8 (22,9%), Klebsiella - у 5 (14,3%), Staphylococcus - у 3 (8,6%), Аcinetobacter - у 2 (5,7%), Serratia - у 1 (2,9%), Proteus - у 1 (2,9%), Enterococcus - у 1 (2,9%), а также другая микрофлора (Aygmerans, Cedecea, Morganella, Streptococcus, Alcaligenes) - у 5 (14,3%).