На правах рукописи

БЫКОВА АННА ЮРЬЕВНА

а

КАЛЬЦИНИРОВАННЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ-СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

а

14.00.06 Ц Кардиология

14.00.29 Ц Гематология и переливание крови

а

а

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва Ц 2009а

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук,
профессорааКарпова Нина Юрьевна

доктор биологических наукаРойтман Евгений Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,
профессорааДжанашия Платон Харитоновичаа

доктор медицинских наук,
профессорааСамсонова Наталья Николаевна

Ведущая организация:

Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ

Защита состоится л15 июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздраваа по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан л13 мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессора А.К. Рылова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваний сердца у пожилых пациентов пороки аортального клапана составляют более 25%, занимая 3 место по распространенности после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) [Андропова А.В.,2005; Iung B,2002; Rajamannan N.M.,2007; Roberts W.C.,2008]. Среди них кальцинированный аортальный стеноз (КАС) занимает особое место, являясь не только самым частым органическим поражением клапанов (более 80%), но и самой частой причиной проведения протезирования клапанов сердца в старшей возрастной группе. [Baumgartner H.,2004;Garcia D.2005;Antonini-CanterinF., 2005; Ramaraj R.,2008] С увеличением среднего возраста человеческой популяции частота встречаемости КАС среди лиц старше 80 лет достигает более 8% - 10%. [Карпова Н.Ю., Рашид М.А. и др.,2007 ;Rosenhek R., 2003; Novaro G.M.,2004; Faggiano Р.,2006]. Основным патогенетическим звеном аортального стеноза любой этиологии, определяющим характер клинической картины, выраженность нарушений гемодинамики, показания к оперативному лечению и прогноз пациентов является тяжесть аортального порока. [Deeb N. Salem, 2001; Chan K.L.,2003; Carabello B.A., 2004; OТBrien K.,2006; Pellica P.A.,2005; ACC/AHA.,2008]. Наличие механической обструкции изгнанию крови из левого желудочка в аорту способствует развитию и прогрессированию нарушений в системе гемостаза и гемореологии (СГиГ), на выраженность которых при КАС также оказывают влияние пожилой возраст пациентов и наличие сопутствующих заболеваний. Наряду с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), среди ведущих причиной смерти больных КАС наиболее часто в литературе упоминаются тромботические состояния. [Шостак Н.А.,2006; James V Talano,2007; Catherine M. Otto,2008]. В отечественной [Джанашия П.Х,1988; Дементьева И.И.,2006; Гончарова Н.С.,2008,] и зарубежной [Goldsmith et al.,2000; Vincentelli A.,2003; Sadler J. Evan, 2003; Kazunori Yoshida., 2006] литературе представлено изучение отдельных аспектов системы свертывания крови преимущественно при ревматической болезни сердца (РБС). В то же время, частота нарушений СГиГ у больных КАС остается малоизученной.

В связи с этим целью исследования явилось изучение состояния системного гемостаза и реологических свойств крови у больных кальцинированным аортальным стенозом.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных кальцинированным аортальным стенозом по данным ретроспективного анализа.

2. Провести клинико-лабораторные сопоставления состояния тромбоцитарного звена гемостаза у больных с различными клиническими проявлениями кальцинированного аортального стеноза.

3. Оценить состояние эндотелий-зависимого звена гемостаза по данным количественного определения фактора фон Виллебранда в зависимости от степени тяжести кальцинированного аортального стеноза.

4. Изучить показатели вязкости плазмы и крови, гематокрита с учетом липидного профиля при различных клинических проявлениях и ассоциированных состояниях у пациентов с кальцинированным аортальным стенозом.

Научная новизна

1. Впервые представлен анализ системного гемостаза и реологических свойств крови у больных с кальцинированным аортальным стенозом. При этом нарушение вязкостных свойств крови и плазмы определено у 100% больных КАС, повышение концентрации фибриногена - в 22%, фактора Виллебранда - в 82%, усиление АДФ-агрегации - лишь в 2,3% случаев.
2. Впервые состояние системного гемостаза и гемореологии у больных КАС изучено в зависимости от клинических проявлений порока, показателей внутрисердечной гемодинамики и ассоциированных состояний. Выявлено, что повышение вязкости плазмы достоверно ассоциировалось с тяжестью аортального стеноза (r=0,027; p=0,011), наличие стенокардии - с повышением уровня фибриногена (р=0,03), а головокружений - со снижением вязкости плазмы (р=0,005). Ассоциированные состояния и функциональный класс недостаточности кровообращения на показатели системы гемостаза и гемореологии достоверного влияния не оказывали.
3. Впервые изучена взаимосвязь показателей системы гемостаза и липидного профиля больных аортальным стенозом. Показано, что в отличие от пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых наличие дислипидемий сопровождалось достоверным повышением гематокрита и увеличением вязкости крови в артериальном русле, при кальцинированном аортальном стенозе взаимосвязи липидного спектра и системы гемостаза и гемореологии не выявлено, что может отражать преимущественно нелипидный характер влияния дислипидемий на систему свертывания крови при аортальном стенозе у пожилых.

Практическая значимость

1. У подавляющего больных выявлены нарушения реологических свойств крови и дисфункция эндотелия сосудов, что диктует необходимость исследования при КАС концентрации фактора Виллебранда, вязкости плазмы и крови для проведения комплексной оценки тромбогенного риска.
2. Показана ассоциация параметров реологических свойств крови с тяжестью аортального порока, в связи с чем комплексное обследование системы свертывания крови можно рекомендовать для включения в программу динамического наблюдения за больными кальцинированным аортальным стенозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование больных КАС установило изменения системы гемостаза и гемореологии у подавляющего большинства больных.
2. Выявлены особенности ассоциации параметров системы свертывания крови с различными клиническими проявлениями аортального порока сердца. Так, стенокардия сочеталась с повышением концентрации фибриногена (р=0,03), ночное диспноэ - с уменьшением вязкости крови при низких (75 с-1) скоростях сдвига (р=0,04), головокружения - со снижением вязкости плазмы (р=0,005) и удлинением АЧТВ (р=0,02).
3. Среди показателей системы свертывания крови наиболее значимым оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе кальцинированного аортального стеноза ассоциировалось с повышенной массой тела (r=0,4; p=0,009), увеличением вязкости крови при всех скоростях сдвига (р<0,05), а также с усилением тяжести аортального стеноза (r=0,027; p=0,011).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 и №51 г. Москвы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, а также в рамках лектория Школы ревматолога для врачей г. Москвы.

Возможная область применения - кардиология, терапия, кардиохирургия.

Апробация диссертации. Состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, сентябрь 2008).

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них - 3 в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на конкурсе молодых ученых в рамках IV Всероссийской конференции Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, февраль 2009г.), съездах Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2006 - 2007 гг.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 1 клиническим примером, 71 таблицей и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 65 отечественных и 295 зарубежных источников.

Основное содержание работы

Клиническая характеристика больных и дизайн исследования

Работа выполнялась на протяжении 2004-2008гг. на клинической базе кафедры факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова лечебного факультета РГМУ (зав. кафедрой - д.м.н. проф. Шостак Н.А.) в ГКБ № 55 (главный врач - д.м.н. проф. Румянцев О.Н.).

Обследовано 97 больных: 21 (21,6%) мужчина и 76 (78,4 %) женщин в возрасте от 65 до 95 лет.

Основную группу (КАС) составили 50 пациентов с кальцинированным аортальным стенозом, из них 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин.

В качестве сравнения использовались две группы. Группа больных РБС включала 17 пациентов - 3 (17,6%) мужчин и 14 (82, 4%) женщин в возрасте от 65-85 лет с изолированным либо преобладающим аортальным стенозом и наличием в анамнезе перенесенной острой ревматической лихорадки.

Группа ИБС была представлена 30 пациентами - 6 (20%) мужчин и 24 (80%) женщины, не имевших изменений клапана аорты по данным 2ДЭхоКГ-исследования.

Все группы пациентов были сопоставимы по возрасту и полу.

Общими критериями исключения из исследования являлись: выраженные симптомы недостаточности кровообращения (IV ФК по NYHA); системные заболевания соединительной ткани; наследственные и приобретенные заболевания крови (гемофилии, лейкозы, коагулопатии, тромбофилии, острый ДВС-синдром); сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; заболевания гепатобилиарной системы; онкологическая патология, инфекционные заболевания.

Методы обследования

1. Допплер-эхокардиографическое исследование (2ДЭхоКГ). Проведено всем пациентам для изучения состояния клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики на эхокардиографе фирмы Toshiba (Япония) в двухмерном режиме с использованием цветного доплеровского картирования.

В соответствии с алгоритмами ESC (2002), АСС/АНА (2006) и результатами работ Otto С. и соавт. (2002) для постановки диагноза аортального стеноза и оценки его тяжести использовались следующие 2ДЭхоКГ-показатели (табл. 1): 1) систолическое раскрытие створок аортального клапана; 2) максимальный градиент давления на аортальном клапане; 3) максимальная скорость потока на аортальном клапане.

Таблица 1

Показатели тяжести аортального стеноза

по данным 2ДЭХОКГ-исследования.

2. Общеклинические методы исследования