На правах рукописи

БЫКОВ

Александр Дмитриевич

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

РАСПРОСТРАНЁННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Иркутск - 2007

Работа выполнена в ГУ Н - РВХ ВСН - СО РАМН и Республиканской клинической больнице им. Н.А.Семашко (Улан-Удэ)

Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Григорьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.П. Чикотеев

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.Ц. Дамбаев

доктор медицинских наук Е.А. Ильичёва

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития (г. Москва)

Защита состоится л_____ ____________ 2007 года в л_____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития по адресу 664003 г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития

Автореферат разослан л_____ ________________ 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, доцент Ю.В. Желтовский

Список терминологических сокращений и аббревиатур

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема распространенного гнойного перитонита по-прежнему остаётся одной из самых сложных в неотложной абдоминальной хирургии. Летальность при этой патологии составляет 18Ц90а% (БыткааП.Ф. и соавт., 1986; БондареваВ.И. и соавт., 1990; ГригорьеваЕ.Г., КоганаА.С., 2001; МихайловаА.П. и соавт., 2005; ForloniаB. et al., 1994; Koperna T., Schulz F., 1996; Stoikov D. et al., 1996). Это связано с высокой частотой послеоперационных осложнений, среди которых доминируют локальные воспалительные и раневые процессы, несостоятельность швов полых органов и образование несформированных кишечных свищей (Атаманов В.В., 1986; Струков Л.И., и соавт., 1987; Григорьев Е.Г. и соавт., 2001; Воробьёв С.А. и соавт., 2005; Рысбеков М.М. и соавт., 2005; Berger D., Buttenschoen K., 1998). На этом фоне развиваются системные осложнения (Григорян Р.А., Дрампян Ф.С., 1989; Бабаджанов Б.Д., 1990; Боженков Ю.Г. и соавт., 1991; Шелест П.В., Миронов В.И., 2004), которые приводят к прогрессированию полиорганной дисфункции и смерти пациентов (Глумов В.Я., 1993; Ушаков И.И., 1993; Костюченко К.В. и соавт., 2004; Hall J.C. et al., 1998). Применение новых хирургических технологий и комплексного лечения не приводит к существенному снижению летальности при перитоните (Буянов В.М. и соавт., 1991; Джумабаев С.Ц., Эгамов Ю.С., 1992; Кузин М.И. и соавт., 1994; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Сманцер В.А., Гвак Г.В., 2004; Visser M.R.et al., 1998).

Несмотря на то, что основополагающими моментами оперативного вмешательства при перитоните являются устранение очага инфекции и адекватная санация брюшной полости (Петров B.П., 1994; Байчоров Э.Х. и соавт., 2003; Костюченко К.В., 2004; Bosscha K. et al., 1997; Teichmann W. et al., 1998), однако до настоящего времени нет единой точки зрения о рациональных методах устранения источника гнойного процесса в животе, в частности, при тяжелых повреждениях двенадцатиперстной кишки (Елоев В.А., 1988; Лохвицкий С.В., Садукасов А.Ж.., 1993; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Савельев В.С., 2003; Иванов П.А., 2004; Popovic M. et al., 1994) и ситуациях, требующих резекции сегментов кишечной трубки (Кулачек Ф.Г., 1989; Тарасенко С.В., 2005; Nazzal M. et al., 1996). Признание и распространение получила методика открытого (Макоха Н.С., 1984; Кожокару И.Е., 1988; Нихинсон Р.А. и соавт., 1994; Комаров Н.В., Маслагин А.С., 1996; Ахтамов Ж..А. и соавт., 2005) и закрытого (Волков А.В., 1991; Байчоров Э.Х. и соавт., 2005; Damianov D. et al., 1996) дренирования брюшной полости. При лапаростомии (из-за её травматичности) возникают: высокий риск образования кишечных свищей, присоединение вторичной инфекции, трудности ухода за больными, вероятность осложнений со стороны органов и систем, что заставляет совершенствовать известные и продолжать поиск принципиально новых способов лечения больных с перитонитом (Буянов В.М. и соавт., 1997; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2001; Закиров Д.Б. и соавт., 2005). Поиск эффективных средств привел к использованию в лечении больных перитонитом приёмов оперативного лечения, детоксикации, сорбционной терапии, дренирования брюшной полости и пищеварительного тракта, а также принципиально новых устройств для санации брюшной полости (Апарцин К.А., 1995; Дамбаев Г.Ц., 1998; Нечаев Е.В., 1998), применению новых природных антисептиков. В Бурятском научном центре синтезирован новый антисептик на основе зубчатки обыкновенной (Гармаев Р.Б. и соавт., 1982; Убашеев И.О. и соавт., 1990; Алексеев П.В., 2003), саногенные эффекты которого до сих пор не изучены. Продолжаются исследования, направленные на изучение препаратов, повышающих герметичность кишечного шва и снижающих активность локального воспалительного процесса, например, тахокомб (Гринберг А.А., 1996; Скипенко О.Г. и соавт., 1998; Samhaber E., 1993), к недостаткам которого относится высокая стоимость. В то же время эффективность широко доступного отечественного аналога губки - Альгипор в профилактике несостоятельности кишечного шва в условиях РГП не изучена в клинических исследованиях, однако обсуждается в экспериментальных работах (Будашеев В.П., 2006).

Развивающийся парез кишечника при перитоните приводит к синдрому энтеральной недостаточности (Полянский В.А., Эбонг Г.А., 1987; Петров В.П. и соавт., 1999; Зайцев В.Т. и соавт., 1999; Глухов А.А. и соавт., 2005). В этой связи технические устройства для денкомпрессии кишечника и способы их применения нуждаются в совершенствовании и разработке новых технологий дренирования пищеварительного тракта (Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992; Житнюк И.Д., 1995; Глухов А.А. и соавт., 2005). Обсуждаются вопросы выполнения различных видов кишечных стом для декомпрессии. Преимуществами отдельных конструкций являются сохранение непрерывности желудочно-кишечного тракта, пассажа пищи по кишечнику, отсутствие потерь кишечного химуса и, как следствие, отсутствие мацерации кожи, водно-электролитных и белковых нарушений, которые наблюдаются при других видах стом (Нечаев Э.А. и соавт., 1993; Симонов Н.Н. и соавт., 1997).

Современные достижения медицинской физики помогли понять, что основой саморегуляции в живом организме является информационный обмен, соответствующее построение, передача и восприятие информационных управляющих сигналов (Мякишев Г.Я., 1998; Schumacher P., 1990).

Многочисленными исследованиями доказано, что основным носителем информации как внутри биообъекта, так и между отдельными биообъектами, в том числе и между людьми, является электромагнитное излучение (Пресман А.С., 1997; Smith C.W., 1984). Возможность создания генератора электромагнитного излучения, способного предложить биосистеме определённый алгоритм функционирования, строится на том факте, что электромагнитное излучение может напрямую вносить информацию в головной мозг, минуя обычные органы чувств (Сахно В.П. и соавт., 2001).

Несмотря на то, что основная цель операции при распространённом гнойном перитоните сформулирована ещё И.И.аГрековым в 1912 году, неудовлетворительные результаты обозначенной категории больных диктуют необходимость поиска новых, эффективных и научно - обоснованных методов лечения. В то же время, бурный прогресс в развитии биоинформационных технологий предполагает новые возможности системного воздействия на организм, эффективность которого при распространённом гнойном перитоните до настоящего времени не изучалась.

С позиций вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи исследования:

Цель работы:

Оптимизировать лечение распространённого гнойного перитонита применением усовершенствованных хирургических приёмов и использованием биоинформационных технологий.

Задачи исследования

1. В эксперименте изучить саногенные эффекты экстракта зубчатки обыкновенной.

2. Определить клиническую эффективность экстракта зубчатки обыкновенной и препарата Альгипор в комплексном хирургическом лечении распространённого гнойного перитонита.

3. Изучить динамику эффективности мембранной дренажной сорбционной конструкции при экспериментальном перитоните методом динамической гамма-сцинтиграфии.

4. Разработать метод пролонгированного дренирования брюшной полости при распространённом гнойном перитоните.

5. Исследовать особенности течения раневого процесса при кишечных швах, выполненных в условиях распространённого гнойного перитонита в зависимости от шовного материала, вида кишечного анастомоза и кишечного шва в эксперименте.

6. Разработать способ наложения кишечных соустий, направленный на профилактику и лечение несформированных тонкокишечных свищей.

7. Установить возможности нелинейной системы диагностики и метода информационного воздействия аппаратом Оберон при локальном и распространённом инфекционном процессе.

8. Оценить результаты комплексного лечения распространённого гнойного перитонита в зависимости от стадии заболевания и способов хирургической коррекции.

Научная новизна:

В эксперименте изучены механизмы лечебного воздействия экстракта зубчатки обыкновенной в условиях инфекционного процесса. Доказана клиническая эффективность санации брюшной полости экстрактом зубчатки обыкновенной в сравнении со стандартным антисептиком.

Разработана новая мембранно-сорбционная композиция для дренирования брюшной полости при РГП. Изучены саногенные эффекты разработанной конструкции, определены сроки её эффективности.

Дано научное обоснование дискретного диализа дренажной конструкции с интервалом в 6 часов. Доказана клиническая эффективность разработанного метода лечения РГП. Дано научное обоснование эффективности лечения РГП в фазе выраженной интоксикации открытым методом.

В эксперименте изучены закономерности течения раневого процесса при наложении кишечных швов различным шовным материалом в условиях РГП, доказано преимущество атравматичного шовного материала вне зависимости от рядов швов. Разработаны новые технические приёмы, позволяющие увеличить надёжность кишечного шва в условиях РГП.

Приоритетными являются данные об эффективности энтеростомии с терминолатеральным межкишечным анастомозом (ТМА) в лечении несформированных тонкокишечных свищей любой локализации.

Дано клиническое обоснование целесообразности использования препарата Альгипор в комплексном лечении РГП.

Использована система нелинейной диагностики при инфекционных процессах различной локализации, изучены возможности метода информационной терапии в лечении инфекционных заболеваний различных локализаций. Впервые методология информационного воздействия использована в лечении РГП и дано научное обоснование её эффективности.

Положения, выносимые на защиту