Сведения о предстоящей защите

БЕКБОСЫНОВА МАХАББАТ САНСЫЗБАЕВНА

Показатели иммуновоспалительных процессов и состояние симпатической иннервации миокарда у пациентов с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца

по специальностям:

14.00.06 - кардиология и 14.00.36 - аллергология и иммунология

медицинские науки

Д 208.073.01

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий

121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15а

31 октября 2007 года

Д.м.н., профессор В.Е. Синицын

На правах рукописи

БЕКБОСЫНОВА

Махаббат Сансызбаевна

Показатели иммуновоспалительных процессов

и состояние симпатической иннервации миокарда у пациентов

с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца

14.00.06 - Кардиология

14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ

Российский кардиологический научно-производственный

Комплекс Росмедтехнологий

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОЛИЦЫН Сергей Павлович

член-корр. РАН, доктор биологических наук, профессор

ТОНЕВИЦКИЙ Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор МАРТЫНОВ Анатолий Иванович

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор АЛЕКСЕЕВ Леонид Петрович

ГП ГН - НИИ иммунологии ФМБА

доктор медицинских наук АГЕЕВ Фаиль Таипович

ФГУ РКНПК Ростехнологий

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится 31 октября 2007 года в 13 30 на заседании диссертационного совета Д.208.073.01 в ФГУ Российский

кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий

по адресу: 121552, Москва, 3-я Черепковская улица, 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК Росмедтехнологий"

Автореферат разослан ЕЕЕЕЕЕЕЕЕ2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор СИНИЦЫН В.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения сердечных аритмий является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Нарушения ритма сердца нередко осложняют течение различных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, ДКМП, миокардит, гипертоническая болезнь и др. В то же время, у 10-30% больных сердечными аритмиями признаки какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы отсутствуют (Шляхто Е.В. и соавт, 2003). Причины таких аритмий не ясны и их принято называть лидиопатическими, или объединять понятием первичной электрической болезни сердца [Кушаковский М.С., 1998]. Однако благодаря целому ряду исследований возникает все больше сомнений в правомочности термина. Так, результаты Фрэмингемского исследования показали, что у мужчин с лидиопатической желудочковой экстрасистолией через 5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечно-сосудистых заболеваний [Bikkina M. и соавт., 1992]. Это дает основание полагать, что по крайней мере в части случаев лидиопатические аритмии являются клиническим дебютом патологии сердца. По данным гистологического исследования миокарда у 89% больных с лидиопатическими желудочковыми аритмиями выявляются изменения, характерные для миокардита, кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка или аномалии мелких коронарных артерий [Strain и соавт., 1983].

По данным Lecomte D. и соавт. [1993] при проведении аутопсии у внезапно умерших лиц нередко обнаруживаются признаки воспаления миокарда и миокардиального фиброза. Очевидно, что подобные гистологические изменения могут отражать наличие латентного миокардита, который, в свою очередь, потенциально способен участвовать в формировании условий возникновения электрофизиологических механизмов развития фатальных желудочковых аритмий. Представляют интерес данные C. Chimenti и соавт. [2001], которые установили, что у пациентов с лидиопатической желудочковой тахикардией при проведении коронароангиографии с биопсией миокарда могут быть выявлены одиночные либо множественные микроаневризмы левого желудочка воспалительного характера, в основном, вирусного происхождения.

В работах Frustaci A. и Chung M.K. продемонстрировано, что у больных с лидиопатической мерцательной аритмией при биопсии миокарда предсердий в части случаев определяются признаки воспалительных инфильтратов, некроза миоцитов и фиброза, как исхода воспаления. [Frustaci A и соавт., 1997, Chung M.Kи соавт., 2001].

Наиболее характерным и чувствительным лабораторным маркером воспалительного процесса является увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ) [Steel D.M и соавт, 1994, Gabay C. И соавт. 1999]. Синтез и секреция СРБ происходят в печени и регулируются провоспалительными цитокинами [Steel D.M и соавт, 1994], в первую очередь интерлейкиномЦ6 (ИЛ-6) - плеотропным цитокином, гиперпродукция которого имеет патогенетическое значение при ряде воспалительных заболеваний [Bataille R. И соавт., 1992, Papanicolaou D.A. и соавт., 1998]. Установлено, что даже небольшое повышение концентрации СРБ (в пределах 2-3 мг/л) является маркером субклинического (Уlow gradeФ) воспаления [Danish J. и соавт., 2000]. По данным клинических исследований увеличение концентрации СРБ и ИЛ-6 может быть независимым предиктором развития сердечно-сосудистых катастроф (внезапная смерть, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, инсульт) [Danish J. и соавт., 2000, Насонов Е.Л и соавт., 2002].

Особый интерес представляют данные Chung М. и соавт. [2001], продемонстрировавших связь между повышенным уровнем СРБ и развитием мерцательной аритмии у пациентов без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. При этом наиболее высокий уровень СРБ был выявлен у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий.

Были предприняты попытки изучения иммуного статуса у больных идиопатическими нарушениями ритма сердца (А.В.Никитин и др, 1992; Аникин В.В. и др, 2001, Балыкова Л.А. и др, 2002). В перечисленных исследованиях изучались лишь некоторые показатели клеточного и/или гуморального иммунитета, на основании которых обозначить особенности иммунологического портрета больных с идиопатическими аритмиями сложно. Однако было показано, что больные, отличающиеся от здоровых лиц только наличием нарушений ритма сердца, имеют патологические показатели иммунограммы крови.

Вместе с тем, исследования по изучению роли воспаления в генезе наджелудочковых и желудочковых аритмий крайне немногочисленны, а результаты разноречивы.

Chiale P. и другие авторы показали, что идиопатические НРС могут являться ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце, ведущего к развитию миокардита и ДКМП [Vignola P.A. и соавт., 1984, Chiale P. И соавт, 1995, Maixent JM. И соавт. 1998, Бокерия Л.А и соавт. 2002]. Наиболее важным подтверждением аутоиммуной гипотезы развития данных заболеваний является обнаружение в сыворотке крови пациентов циркулирующих органо-специфических аутоантител: к митохондриям сердечных клеток, к мускариновым рецепторам, к тяжелой цепи миозина, а также аутоантител против 1-адренорецепторов (1-АР) [Klein R. и соавт, 1984, Limas C.J. и соавт, 1989, Layer B. и соавт, 1994, Feldman A., 2000] Последние вызывают особый интерес, так как эти антитела являются агонистами 1-АР, т.е. обладают катехоламиноподобными эффектами, оказывая положительное хронотропное и инотропное действие. Ожидаемым может быть и аритмогенное действие. [Chiale P. и соавт., 1995, Wallukat G, и соавт., 2002]. У пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца, как и у больных с дилятационной кардиомиопатией в части случаев могут обнаруживаться аутоантитела к 1-адренорецепторам (Chiale P. и соавт. 1995; Новикова Д.С и соавт, 2005). По данным J.Fukuda и соавт. у некоторых больных с идиопатической мерцательной аритмией определяются аутоантитела к 1-адренорецепторам.

Представляется правомочным предположение о возможной связи между обнаружением аутоантител к 1-адренорецепторам и состоянием симпатической иннервации миокарда у больных с сердечными аритмиями. В экспериментальных и клинических исследованиях показана роль вегетативной нервной системы в развитии желудочковых аритмий. Доступным для клинического применения методом оценки нейровегетативной регуляции хронотропной функции сердца является анализ варибельности его синусового ритма. У больных идиопатической желудочковой тахикардией показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) могут быть существенно нарушены и сопоставимы с таковыми у больных с постинфарктным кардиосклерозом (Мазыгула Е.П. и соавт., 2001г). Другим, относительно новым методом оценки состояния симпато-адреналовой системы (САС) миокарда является радионуклидная сцинтиграфия с 123-I-метайодбензилгуанидином (123-IЦМИБГ), позволяющая визуализировать распределение симпатических нервных окончаний в миокарде. У больных ДКМП обнаруживаются дефекты включения МИБГ в миокарде и увеличение клиренса МИБГ, что отражает, с одной стороны, повреждение симпатических терминалей мышцы сердца, с другой- повышение активности симпато-адреналовой системы у таких пациентов [Merlet P. и соавт., 1993]. Кроме того, наличие дефектов включения МИБГ в миокард является независимым предиктором внезапной сердечной смерти у больных ДКМП [Arora K и соавт., 2003]. У лиц, внезапно умерших в фазу острого инфаркта миокарда, отмечено наибольшее выраженное снижение плотности адренергических нервных сплетений во всех отделах миокарда, особенно в стенке левого желудочка [Nakata T и соавт, 1996]. В немногочисленных работах с ограниченным количеством больных показано, что у пациентов с идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикардией иногда удается обнаружить дефекты включения 123-IЦМИБГ в миокарде левого желудочка, что предположительно может рассматриваться как один из факторов развития желудочковых нарушений ритма сердца. (Kischuk R. И соавт., 1991; Scrabers M и соавт., 1999). Одним из возможных объяснений наличия дефектов симпатической иннервации миокарда у больных без признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы может быть субклиническое воспаление, затрагивающие кардиомиоциты и/или иные структуры миокарда, такие как симпатические скопления. Представляется важным с научной и практической точек зрения поиск возможной связи между нарушением симпатической иннервации миокарда и изменениями показателей ВРС, отражающими нарушения нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца.

Исходя из вышесказанного можно предположить, что определение аутоантител к 1-АР и уровня СРБ (высокочувствительным методом), показателей клеточного и гуморального иммунитета позволит дать оценку возможной роли аутоиммуных и воспалительных процессов в развитии наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе у больных, не имеющих клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы. Использование методов спектрального анализа ВРС и радионуклидной сцинтиграфии с 123- I - МИБГ у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца позволит дать оценку возможной связи состояния симпатической иннервации миокарда и регуляции хронотропной функции сердца с субклиническим воспалением и аутоиммунными процессами в миокарде.

Цель исследования:

Изучить показатели иммуновоспалительных процессов, состояние симпатической иннервации миокарда и их возможную взаимосвязь у пациентов с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца без признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы в сравнении с больными ИБС, ДКМП, миокардитом, гипертонической болезнью и здоровыми лицами.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и частоту выявления патологических значений С-реактивного белка у больных с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, ДКМП, миокардита, гипертонической болезни).