На правах рукописи

Балашов Александр Валерьевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН ТАЗА

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Золотухин Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Сажин Александр Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Ведущая организация:

Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится л9 ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан л24 сентября 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБВТ - варикозная болезнь вен таза

СО - селективная оварикография

ТВП - тазовое венозное полнокровие

ТФ - тазовая флебография

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХТБ - хроническая тазовая боль

ЭКТ - эмиссионная компьютерная томография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Диагностика варикозной болезни вен таза (ВБВТ) является актуальной проблемой современной медицины. По данным разных авторов, распространенность заболевания составляет от 4 до 15 % женщин репродуктивного возраста [Giacchetto C, et al.,1990; Howard F.M., 2003]. ВБВТ сопровождается расширением гонадных вен и тазовых венозных сплетений с формированием синдрома тазового венозного полнокровия (ТВП), наиболее ярким симптомом которого служат хронические тазовые боли (ХТБ), которые приводят к потере трудоспособности, семейным конфликтам, психоэмоциональным расстройствам, снижению женской фертильности. Неспецифичность признаков, отсутствие единого взгляда на диагностику ВБВТ приводит к тому, что до сегодняшнего дня врачи совершают грубые диагностические ошибки, следствием которых является неверная лечебная тактика.

Клинические симптомы ВБВТ отличаются полиморфизмом и встречаются при различной патологии органов малого таза, брюшной полости, костно-мышечной системы. Это диктует необходимость детального изучения проявлений заболевания, выявления симптомов, позволяющих заподозрить данную патологию, разработку инструментальных методов диагностики ВБВТ.

По данным ряда авторов, ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит достаточно достоверным методом диагностики ВБВТ [Andolf E, et al., 1990; Fleischer A. et al, 1992, Hodgson T.J. et al, 1991]. Вместе с тем, недостаточно изучена ультразвуковая семиотика заболевания, отсутствуют показания к его использованию, нет четких диагностических критериев патологии.

Новые возможности обследования пациентов появились с внедрением в клиническую практику радионуклидной визуализации венозного русла таза. Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные публикации по этой тематике. Функциональность и миниинвазивность ангиосцинтиграфии определяют необходимость дальнейшего изучения возможностей метода, показаний и противопоказаний к его использованию у больных с ТВП.

По мнению Scultelus A. H., селективная оварикография и тазовая флебография позволяют максимально точно оценить венозную анатомию таза, определить ретроградный кровоток, наличие или отсутствие контрастирования коллатеральных сосудов, выявить рефлюкс крови по внутренним подвздошным венам и их притокам. Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике ВБВТ, отсутствуют четкие показания к селективной оварикографии (СО) и тазовой флебографии (ТФ).

До настоящего времени не разработан алгоритм обследования больных с данной патологией, отсутствуют показания к применению того или иного инструментально-диагностического метода. Анализ литературы показал, что подавляющее количество публикаций посвящено использованию ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик, которые используются хаотично, бессистемно.

Цель исследования.

Изучить клинические проявления варикозной болезни вен таза и возможности лучевых методов исследования в диагностике варикозной болезни вен таза.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину варикозной болезни вен таза и определить наиболее характерные для нее признаки.
2. Разработать ультразвуковые, радионуклидные и рентгенофлебографические критерии варикозной болезни вен таза, а также оценить значение каждого из методов в диагностике заболевания.
3. Определить дифференциально-диагностические критерии варикозной болезни вен таза.
4. Разработать оптимальный алгоритм обследования больных варикозной болезнью вен таза для определения тактики лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая картина варикозной болезни вен таза неспецифична и встречается при различных гинекологических, урологических заболеваниях, патологии опорно-двигательного аппарата. Атипично расположенные варикозные вены являются единственным патогномоничным симптомом заболевания.
2. Инструментальная диагностика заболевания основывается на последовательном использовании ультразвуковых, радионуклидных, и рентгеноконтрастных методик.
3. Для диагностика варикозной болезни вен таза недостаточно только клинических данных. Обследование больных базируется на инструментальных методах исследования. Рациональное их использование дает возможность получения максимальной информации о патологии венозной системы таза.
4. Алгоритм обследования больных с участием флеболога, гинеколога, специалистов смежных специальностей, а также рационального последовательного использования инструментальных методов исследования обеспечивает высокую точность диагностики и позволяет выработать оптимальную тактику лечения заболевания.

Научная новизна.

Впервые детально изучены клинические симптомы ВБВТ, разработаны дифференциально-диагностические критерии заболевания, оценены диагностические возможности ультразвуковых, радионуклидных, рентгеноконтрастных методов исследования. Определены показания к выполнению ультразвукового ангиосканирования вен таза, эмиссионной компьютерной томографии, рентгеноконтрастной флебографии таза. Разработана оригинальная методика определения степени тазового венозного полнокровия - эмиссионная компьютерная томография с меченными аутоэритроцитами. Определен алгоритм обследования пациентов с варикозной болезнью вен таза, четко сформулированы ультразвуковые, радионуклидные, рентгеноконтрастные диагностические критерии ВБВТ.

Практическая ценность.

Наиболее характерным симптомом ВБВТ служит хроническая тазовая боль, усиливающаяся в положении стоя, при физических нагрузках, уменьшающаяся при использовании венотонических препаратов. Установлено, что клинические симптомы заболевания неспецифичны и диагностика данной патологии базируется на использовании инструментальных методов. Ультразвуковое ангиосканирование является обязательным методом обследования женщин с ХТБ. Эмиссионная компьютерная томография позволяет оценить степень тазового венозного полнокровия. Селективная оварикография (СО) и тазовая флебография (ТФ) используются на заключительных этапах обследования в целях определения показаний к выбору метода хирургического лечения заболевания. Разработанный алгоритм позволяет повысить качество диагностики варикозной болезни вен таза.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую программу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии л/ф РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии, проблемной лаборатории ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии, академической группы академика РАН и РАМН, профессора В.С. Савельева, 1,2,4 хирургических отделений и отделения реанимации городской клинической больницы N 1 им. Н.И. Пирогова, II Евразийском конгрессе по медицинской физике Медицинская физика - 2005 (Москва, 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.); Всероссийской конференции Актуальные вопросы современной хирургии (Астрахань, 2006 г.), 3 хирургическом конгрессе (Москва, 2008).

Диссертация выполнена в факультетской хирургической клинике им. С.И. Спасокукоцкого (директор - академик В.С. Савельев) на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев)

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Список литературы состоит из 18 отечественных и 109 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц, 4 клинических примера, иллюстрирована 51 рисунком.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей в центральной медицинской печати, 6 публикаций в сборниках научно-практических конференций, получен 1 патент.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на результатах обследования 90 больных с варикозной болезнью вен таза в клинике факультеской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого с 2000 по 2008 в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 35,21,6 года).

Дополнительно для определения дифференциально-диагностических критерий ВБВТ были обследованы 30 больных с различными заболеваниями органов малого таза в возрасте от 22 до 50 лет (362,4 года).

Наиболее часто ВБВТ обнаруживали в возрасте от 26 до 40 лет - 75%. У женщин моложе 26 лет заболевание встречалось только в 10% случаев. Данная патология у женщин старше 40 лет диагностирована нами в 15% наблюдений. Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 12 лет и в среднем составила 4,70,9 лет.

Из 90 обследованных нами больных только у 5 не было беременностей. Остальные 85 пациенток имели от 1 до 12 беременностей (в среднем 3,00,4). Количество родов находилось в пределах от 1 до 3, составив в среднем 1,60,1.

Наиболее часто заболевания матки и яичников выявляли у женщин в возрасте от 26 до 45 лет - 77%. У женщин моложе 25 лет гинекологическая патология диагностирована только у 3% женщин. Болезни внутренних половых органов у женщин старше 45 лет обнаруживали в 7% случаев.

Все больные были осмотрены гинекологом: выполнялось двуручное влагалищно-абдоминальное исследование и осмотр с помощью зеркал. Сочетание ВБВТ и гинекологической патологии выявлено у 20 % пациенток. Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией была хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.

Сочетание ВБВТ с другими заболеваниями, в частности с урологической патологией, патологией желудочно-кишечного тракта, патологией опорно-двигательной системы, спаечным процессом в малом тазу диагностировали у 9 % женщин.

При объективном исследовании определяли болезненность при пальпации левой подвздошной области у 34 % больных, правой подвздошной области - у 23 % и над лобком - в 19 % случаев.

Характеристика методов исследования.

Для решения поставленных задач в работе нами использованы следующие инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза и нижних конечностей, радионуклидная флебография (РФГ) нижних конечностей, эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) вен таза с меченными in vivo аутоэритроцитами, селективная оварикография и тазовая флебография. Применение комплекса исследований позволило объективно оценить состояние органов и вен таза, а также венозной системы нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование органов малого таза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполнялли в двух модификациях: трансвагинально и трансабдоминально. Трансабдоминальное УЗИ осуществляли с помощью установки фирмы Брюль и Къер в реальном масштабе времени с частотой конвексного датчика 3,5 МГц в положении больной на спине. Во время исследования дифференцировали матку, ее придатки и связочный аппарат, определяли наличие или отсутствие патологических образований.

Трансвагинальное исследование проводили с помощью установки фирмы Брюль и Къер в реальном масштабе времени с частотой конвексного датчика 7 МГц. Исследование осуществляли в горизонтальном положении больной на спине. Трансвагинальная эхография увеличивает диагностическую ценность метода, позволяет более детально оценить состояние органов малого таза: матки, яичников, маточных труб.

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.

УЗАС вен нижних конечностей проводили по стандартной методике с помощью ультразвукового сканера Acusson с линейными датчиками с частотой 5-12 МГц, используя ультразвуковые окна. В ходе исследования изучали проходимость нижней полой вены, подвздошных вен, вен нижних конечностей, состояние венозной стенки, клапанов, наличие патологического рефлюкса крови через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья, а также перфорантные вены.

Ультразвуковое ангиосканирование вен таза.

УЗАС вен проводили в двух модификациях: трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока.