На правах рукописи

Соколова Ольга Геннадиевна

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ЗАЩИТА ГОРТАНИ

ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2007

Работа выполнена на кафедрах детской хирургии и оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Чернышев Андрей Кириллович

доктор медицинских наук, профессор

Кротов Юрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лысов Анатолий Васильевич,

Омская государственная

медицинская академия

кандидат медицинских наук

Щербина Ирина Алексеевна,

Детская городская клиническая

больница №3

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится л_____ _______________ 2007 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии Росздрава (644099, г. Омск, Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан л_____ ______________ 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ларингеальные осложнения длительной интубации трахеи остаются одной из сложных и актуальных проблем детской оториноларингологии и хирургии [Э.А. Цветков, 1996; K.D. Pereira, 1997]. Отсутствие тенденции к снижению числа пациентов с постинтубациоными ларингеальными осложнениями [А.Д. Понкратенко, 1997] объясняется, с одной стороны, бурным развитием детской реаниматологии и интенсивной терапии, с другой - недостаточной изученностью факторов, способствующих формированию патологических изменений в гортани на ранних сроках интубации трахеи.

Сложная и длительная хирургическая коррекция постинтубационных осложнений не всегда приводит к полной клинико-функциональной реабилитации пациентов [Ю.Л. Солдатский, 2001]. Дыхательный стеноз и длительное канюленосительство ведут к развитию патологических изменений в других органах и системах организма, в том числе к тяжелым изменениям в психике, затрагивающим все уровни человеческого функционирования - физиологический, личностный, уровень меж-личностного и социального взаимодействия [И.А. Фадеева, 1998; А.И. Щепин, 2002; Д.Н. Исаев, 2000]. В связи с этим актуальной про-блемой является профилактика последствий продленной интубации.

Решению проблемы профилактики ларингеальных осложнений интубации может способствовать поиск эффективного метода защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи, воздействующего на различные звенья патогенеза постинтубационных осложнений, включая купирование воспаления за счет снижения степени микробной контаминации слизистой, улучшения локальной микроциркуляции, стимуляции репаративных процессов в интубированной гортани.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования:

Снижение частоты и тяжести постинтубационных ларингеальных осложнений у детей младшего возраста путем клинико-морфологического обоснования и разработки специальных методов защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, способствующие развитию хронических постинтубационных стенозов гортани и выделить группы риска пациентов, нуждающихся в проведении мероприятий по защите гортани во время пролонгированной интубации трахеи.
2. Изучить этапы структурно-функциональных изменений в гортани у детей при пролонгированной интубации трахеи.
3. На основании полученных данных разработать эффективный способ защиты гортани и определить показания для проведения терапии.
4. Оценить клиническую эффективность метода защиты гортани, на основании полученных данных разработать алгоритм лечения, направленный на снижение частоты и тяжести постинтубационных ларингеальных осложнений у детей младшего возраста.

Научная новизна

1. Выявлены факторы риска и выделены группы риска развития хронических постинтубационных стенозов гортани у детей.
2. Изучены этапы структурно-функциональных изменений в тканях гортани у детей на разных сроках интубации трахеи.
3. Разработан и использован в клинической практике в качестве способа защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи фонофорез тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука (уведомление ФИПС о выдаче патента на изобретение от 05.04.2007).

Практическая значимость и внедрение

Внедрены в клиническую практику результаты изучения факторов риска, позволяющие количественно оценить вероятность развития хронических постинтубационных стенозов гортани на основе анамнестических данных. Дано клинико-морфологическое обоснование использования в качестве способа защиты гортани при продленной интубации трахеи у детей фонофореза тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука, позволяющих снизить частоту и сократить длительность острых постинтубационных ларингитов.

Разработанный способ лечения использован в клинической практике отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Областной детской клинической больницы (ОДКБ), Городской детской клинической больницы №3 (ДКБ №3).

Положения, выносимые на защиту:

1. К группе максимального риска развития хронических постинтубационных стенозов гортани следует отнести детей грудного и раннего детского возраста, с токсико-гипоксическим поражением ЦНС и интубацией трахеи более 17 суток.
2. Преобладающими структурно-функциональными изменениями в гортани являются: при сроке интубации трахеи до 2 недель - воспалительная инфильтрация слизистой и хряща, при сроке интубации более 2 недель - кистозная трансформация желез и фиброз слизистой.
3. Фонофорез тиенама в сочетании с регионарной лимфотропной терапией с применением низкочастотного ультразвука является эффективным способом защиты гортани при пролонгированной интубации трахеи.

Апробация работы

Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на заседаниях научно-практического общества оториноларингологов (Омск, 2004, 2006); на III Российском конгрессе Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия (Москва, 2005), научно-практических конференциях Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний (Омск, 2005), Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха (Омск, 2006), заседаниях кафедры оториноларингологии (2006, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, получен патент (№49441) и решение ФИПС о выдаче патента (от 05.04.2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (285 источников, 165 отечественных и 120 иностранных), иллюстрирована 52 таблицами, 35 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе изучения факторов риска в результате анализа 2074 историй болезни пациентов, перенесших продленную интубацию трахеи в ОРИТ Городского клинического перинатального центра и ОРИТ Областной детской клинической больницы г. Омска в 2001-2006 гг., выявлены факторы, способствующие развитию данной патологии у детей. Статистическая значимость различий относительной частоты заболеваемости в группах с фактором риска и без него определялась с помощью доверительных интервалов для атрибутивных рисков [Л.П. Зуева, 2005, О.Ю. Реброва, 2003].

На втором этапе исследования для оценки взаимного влияния факторов на развитие хронических стенозов гортани был использован многофакторный логистический регрессионный анализ. В многофакторную модель были включены факторы риска (независимые переменные) развития хронических постинтубационных стенозов гортани (зависимая переменная) за изучаемый период. При проведении анализа для всех возрастных групп в целом к независимым переменным были отнесены возраст, продолжительность интубации трахеи, наличие патологии ЦНС. При проведении анализа в группе детей в возрасте до года к независимым переменным дополнительно было отнесено наличие внутриутробного инфицирования.

Окончательная оценка риска развития хронического постинтубационного стеноза гортани у детей с различными сочетаниями факторов риска и их градаций, выраженная в виде вероятности развития стеноза, осуществлялась с использованием уравнения:

P=eY / (1+eY),

где Р - вероятность развития стеноза у конкретного объекта исследования,

e основание натурального логарифма, приближенно равное 2,72.

Значение Y для каждого конкретного объекта исследования определялось по формуле:

Y=b0+b1X1+b2X2+ЕbiXi,

где b0 - свободный член уравнения логит-регрессии,

b1, biкоэффициенты уравнения логит-регрессии,

X1, Xi значения градаций факторов риска (независимых переменных).

Изучение структурно-функциональных изменений в гортани при интубации трахеи выполнено на базе кафедры патологической анатомии ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н., проф. А.В. Кононов).

Проведено исследование препаратов гортани, взятых у детей в возрасте на момент смерти от 1 месяца до 3 лет, перенесших интубацию трахеи различной продолжительности и погибших от причин, не связанных с патологией гортани. Сохранность тканей обеспечивалась фиксацией в 10% буферном растворе формалина. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, ставилась ШИК-реакция.

Микроскопическое изучение проводилось на микроскопе Axioscop 40 (Carl Zeiss, Германия). Изучаемые срезы были документированы с использованием цифровой камеры AxioCam MRc5 (Carl Zeiss, Германия) при использовании программной оболочки AxioVision (Rel. 4.6). Полученные данные оценивались в виде электронного изображения в формате JPEG.

Оценивалась динамика морфологических изменений в гортани до 1-х суток, в 1-3, в 4-7, в 8-14 сутки, в 2-4 недели, 1-2 месяца интубации.

Клинический раздел выполнен на базе ОРИТ Областной детской клинической больницы, Городской детской клинической больницы №3, палаты интенсивной терапии кардиохирургического отделения Областной клинической больницы. Обследовано 47 детей обоего пола в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Сравнительный анализ эффективности способов защиты гортани проведен у 35 пациентов, перенесших длительную интубацию трахеи. С целью определения нормальных биохимических и цитологических параметров смыва со слизистой гортани дополнительно обследовано 12 человек (контрольная группа), забор отделяемого у которых осуществлялся при кратковременной интубации трахеи во время плановых оперативных вмешательств, не связанных с патологией органов дыхания.

Отбор пациентов для исследования эффективности способов защиты гортани проводился согласно разработанным критериям включения, исключения. Исследование являлось открытым когортным проспективным рандомизированным контролируемым. Распределение пациентов по группам проводилось с использованием функции генератора случайных чисел с помощью ППП Statistica 6,0 [О.Ю. Реброва, 2003]. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1 Дизайн исследования

Всем пациентам проводилась общая терапия по поводу основного заболевания, включавшая антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

В клиническом исследовании были использованы следующие способы защиты гортани.

• I группа сравнения (11 человек), в которой защита гортани заключалась в проведении традиционных профилактических мероприятий: кондиционировании газовой смеси в аппарате ИВЛ, использовании одноразовых контуров, бактериальных фильтров и катетеров для ежедневной санации трахео-бронхиального дерева.
• II группа сравнения (12 человек). Кроме традиционных мероприятий, защита гортани заключалась в проведении местной противовоспалительной терапии. Для этого выполняли фонофорез водного раствора тиенама (Тиенамо, имипенем/циластин натрия, MSD, для внутримышечных инъекций) из расчета 100 мг/кг массы тела ребенка в проекции перстнещитовидной связки гортани (рис.2). Воздействие проводили в течение 20 с. Лечение проводили ежедневно, курс лечения составил 5 процедур.
• основная группа (12 человек). Кроме традиционных мероприятий и местной терапии (фонофорез водного раствора тиенама в проекции перстнещитовидной связки), защита гортани включала проведение регионарной лимфотропной терапии с применением низкочастотного ультразвука. Для этого проводили фонофорез 32 у.е. лидазы в 2 мл 0,25% раствора новокаина по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней и средней трети. Воздействие осуществлялось в двух точках (рис.3) с экспозицией 10 с в каждой точке с обеих сторон. Через 10 минут выполняли фонофорез водного раствора тиенама из расчета 50 мг/кг массы тела в тех же точках длительностью 10 с в каждой с обеих сторон. Общая продолжительность воздействия составляла 80 с. Лечение проводили ежедневно, начиная с 1 суток интубации, курс лечения составил 5 процедур.

Использование тиенама в основной группе и II группе сравнения позволило оценить сравниваемые методики с точки зрения способа введения указанного препарата.