На правах рукописи

Низовой

Константин Александрович

ПЛОСКОСТНОЕ СОРБЦИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В СОЧЕТАНИИ С РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИЕЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.00.27 - хирургия

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Путалова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Возлюбленный Сергей Иванович

Департамент здравоохранения

администрации г. Омска

доктор медицинских наук, профессор

Майбородин Игорь Валентинович

Институт химической биологии

и фундаментальной медицины СО РАМН

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится л_____ ______________ 2008 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан л____ ________________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенный гнойный перитонит (РГП) до настоящего времени сопровождается высокой летальностью от 20 до 60% (Савчук Б.Д., 1979; Буянов В.М. с соавт., 1992; Шуркалин Б.К. с соавт., 1992; Kunin N., 1991; Kronborg O., 1994; Reith H.B., 1997).

Заболевание приводит к быстрому нарастанию эндогенной интоксикации и тяжелым расстройствам гомеостаза. Особенно неблагоприятно в прогностическом отношении протекает гнойный перитонит с развитием синдрома Уполиорганной недостаточностиФ. Фактически именно эта форма определяет высокую летальность (45 - 92,8%) при данном заболевании (Струков А.И. с соавт., 1987; Савельев В.С. с соавт., 1987; Гостищев В.К. с соавт., 2002; Christon N.V. et al., 1987).

Известно, что основным путем резорбции содержимого из брюшинной полости является лимфатическая система (Миннебаев М.М., 1984; Appantuku L.M., 1987).

имфатическая система является мощным антибактериальным и антитоксическим барьером, который обеспечивает иммунный контроль органов и систем организма. При развитии прогрессирующего воспалительного процесса в брюшной полости, недостаточность функций лимфатической системы, наряду с аутоинтоксикацией, является одним из основных патогенетических механизмов развития необратимых нарушений в организме.

Изучение структурно-функциональных особенностей регионарных лимфатических узлов в условиях воспаления в эксперименте позволило выявить значительное снижение их дренажной и транспортной функций, вплоть до развития полного лимфостаза (Куприянов В.В. и др., 1983; Панченков Р.Т. и др., 1984; Бородин Ю.И. и др., 1985; Шевела А.И., 1991; Майбородин И.В., 1998; Плешаков В.П., 1995).

Однако все имеющиеся в литературе сообщения об изучении структурной организации брыжеечных лимфатических узлов носят экспериментальный характер и в полной мере к человеческому организму отнесены быть не могут.

Многочисленными исследованиями доказано, что эффективность действия антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз и цитостатиков повышается при направленном введении их в лимфатическую систему (Стенгревиц А.А. и др., 1985; Левин Ю.М. и др., 1985-1987; Панченков Р.Т. и др., 1981-1986; Выренков Ю.Е. и др., 1981, 1982; Ярема И.В. и др., 1981-1983), поскольку она резорбирует из тканей метаболиты, токсины, микроорганизмы.

Применение сорбирующих веществ природного или синтетического происхождения для дренирования брюшной полости является наиболее перспективным на сегодняшний день способом санации внутренней среды организма. Механизмы дренажно-детоксикационного действия сорбентов и лимфатической системы во многом сходны. Гранулы сорбента связывают на своей поверхности за счет физико-химических свойств, вещества и токсины, поступающие из дренируемых тканей подобно тому, как это происходит в лимфатическом узле. При наличии такого временного искусственного "лимфатического узла" регионарный лимфатический аппарат испытывает меньшие нагрузки, функционирует более эффективно и подвергается меньшим структурным изменениям, т.е. достигается не только лимфокорригирующий, но и лимфопротекторный эффекты (Бородин Ю.И., 1996, Майбородин И.В., 1998).

Таким образом, состояние лимфатического региона брюшной полости во многом определяет течение РГП, а протезирование и коррекция функций лимфатической системы может значительно улучшить результаты лечения больных с РГП. В связи с этим, применение регионарной лимфотропной терапии в сочетании с плоскостным сорбционным дренированием брюшной полости в комплексном лечении больных с РГП является патогенетически обоснованным и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом, путем применения плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией.

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов лечения больных с распространенным гнойным перитонитом при использовании традиционного метода лечения - плоскостного дренирования брюшной полости марлевыми тампонами по Н.С. Макохе.
2. Изучить структурную организацию брыжеечных лимфатических узлов у больных с распространенным гнойным перитонитом до лечения и в динамике раннего послеоперационного периода при использовании марлевых тампонов для плоскостного дренирования брюшной полости.
3. Разработать метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости углеродным гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
4. Выявить клинико-морфологические особенности дренажно-детоксикационных процессов у больных с распространенным гнойным перитонитом при применении плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в сравнении с традиционным методом лечения.
5. Используя клинико-лабораторные данные и результаты морфологического исследования брыжеечных лимфатических узлов, оценить эффективность метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Научная новизна.

1. Представленная работа является первым исследованием, в котором выявлены особенности изменений структурной организации брыжеечных лимфатических узлов у одного и того же больного с распространенным гнойным перитонитом в динамике раннего послеоперационного периода в зависимости от метода лечения.
2. Впервые с позиций структурной организации регионарных лимфатических узлов показана недостаточность дренажно-детоксикационных функций лимфатического региона брюшной полости больных с распространенным гнойным перитонитом, которым производилось плоскостное дренирование брюшной полости марлевыми тампонами.
3. Разработан и внедрен в клиническую практику метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией (патент РФ № 2306927 от 27.09.07) при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом, позволяющий улучшить результаты лечения данной категории больных.
4. Приоритетным является прижизненное клинико-морфологическое обоснование необходимости и эффективности метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Полученные данные о структурно-функциональной организации брыжеечных лимфатических узлов больных с распространенным гнойным перитонитом, особенностях преобразования их в зависимости от метода лечения дополняют имеющиеся представления о функциональной анатомии лимфатического региона брюшной полости и вносят определенный вклад в учение о лимфатической системе в целом.

В условиях клиники показана возможность целенаправленного воздействия на дренажную, транспортную и детоксикационную функции лимфатического региона путем применения метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

Применение метода позволило добиться снижения общей летальности и сокращения сроков стационарного лечения больных, что привело к уменьшению затрат на лечение в среднем на 3381,58 рублей на одного больного.

Внедрение результатов в практику.

Метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией внедрен в клиническую практику хирургического отделения МУЗ ГК БСМП №1 (644119, г. Омск, ул. Перелета, 9) при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

По материалам диссертации разработаны методические рекомендации по применению метода плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом в хирургических клиниках г. Омска.

Результаты проведенных исследований внедрены в курс лекций и практических занятий по теме: УСовременные методы в лечении перитонитаФ кафедры госпитальной хирургии ОмГМА (644119, г. Омск, ул. Перелета, 9) и в лекционный курс и практические занятия на кафедре анатомии человека ОмГМА (644043, г. Омск, ул. Партизанская, 20) в разделе УСосудистая системаФ, по теме: УЛимфатическая системаФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения и 50-летию научно-педагогической деятельности академика РАМН Ю.И. Бородина (Новосибирск, 2004); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 15-летию МУЗ ГКБСМП №1 (Омск, 2005); I Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006); Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В. Полуэктова (Омск, 2007); Всероссийском пленуме проблемных комиссий Неотложная хирургия и Инфекция в хирургии Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008); расширенном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии с курсом торакальной хирургии, детской хирургии, хирургических болезней ПДО, оперативной хирургии и топографической анатомии, анатомии человека, патологической анатомии с курсом клинической патологии, биохимии с курсами клинической биохимии и лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии (24.06.2008 г).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 в центральной печати, методические рекомендации, получен патент РФ на изобретение № 2306927 от 27.09.07.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 43 рисунками и 31 таблицей. Список литературы включает 220 источников (183 отечественных и 37 иностранных авторов).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту.

1. При применении марлевых тампонов для плоскостного дренирования брюшной полости у больных с распространенным гнойным перитонитом развивается недостаточность дренажно-детоксикационной функции лимфатического региона, морфологическим критерием которой служит гипоплазия брыжеечного лимфатического узла, за счет уменьшения площадей основных зон лимфоидной паренхимы и синусной системы; а следствием являются длительно сохраняющиеся признаки воспаления брюшины, высокие показатели эндотоксикоза и тяжелые расстройства центральной гемодинамики.
2. Метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией благодаря эффекту лимфосанации (о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В- зависимых зон) способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона и позволяет сократить сроки ушивания брюшной полости при открытом ведении ее, улучшить результаты лечения и снизить показатели летальности больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинического материала. Клиническая часть работы основана на анализе результатов наблюдения и исследования 122 больных (в период с 2000 по 2006 гг.) с распространенными формами гнойного перитонита. Обследованные больные были оперированы и проходили лечение в отделении гнойно-септической хирургии МУЗ ГКБСМП №1 г. Омска. При формировании выборки, критерием включения явилось наличие распространенного гнойного перитонита вторичного характера у лиц мужского и женского пола с 16 лет в любую стадию заболевания. Рандомизацию проводили методом случайных чисел. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Большую часть больных составили пациенты пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) - 47(38,5%). Мужчин было 66 (54%), женщин - 56 (46%).