 Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разным специальностям
На правах рукописи Заботина Элона Кареновна ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЗЫРНО Ц МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ. 14.00.35 - детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 год Работа выполнена в ФГУ Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Николаев Сергей Николаевич Ведущая организация: ГОУ ВПО Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава Защита состоится л__ _____ 2007г. В 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ Московский научно - исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (125412, город Москва, улица Талдомская, дом 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан л___ ____________2007г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Землянская З.К. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. До настоящего времени проблема функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно - мочеточниковом рефлюксе у детей и выбора тактики лечения остается актуальной. Несомненной представляется роль нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в развитии пузырно - мочеточникового рефлюкса. Большинство авторов считают причиной функционального дисбаланса мочевого пузыря нарушение его иннервации, однако, в исследованиях также указывается на расстройство его кровообращения и развивающуюся тканевую гипоксию (Державин В.М.с соавт.,1991; Вишневский Е.Л.,2000; Джерибальди О.А.,1998; Гусева Н.Б.,2003). В работах, посвященных этой проблеме, нет единого мнения об основной причине возникающих нарушений, в то время как лечение, направленное на нормализацию кровоснабжения мочевого пузыря, улучшает функцию детрузора. Известно, что в комплексе консервативного лечения функциональных нарушений мочевого пузыря, в настоящее время, все более широко используются методы, направленные на изменение регионарного кровообращения (лазеротерапия, гипербарическая оксигенотерапия, альфа-1-адреноблокаторы и т.д.), однако эффективность этих методик разнится и зависит от исходных нарушений уродинамики нижних мочевых путей. Cуществует причинно - следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом и нестабильным мочевым пузырем. Активация органного кровотока влечет за собой улучшение адаптационной и сократительной активности детрузора, соответственно в фазы накопления и опорожнения. Однако эти исследования проводили у детей, страдающих миелодисплазией, и у взрослых и результаты представлены единичными работами. Несмотря на то, что при выборе лечебной тактики пузырно - мочеточникового рефлюкса у детей, безусловно, учитываются уродинамические расстройства: внутрипузырная гипертензия, малая эффективная емкость мочевого пузыря, наличие остаточной мочи, а среди хирургических методов восстановления уродинамики все более прочные позиции занимают малоинвазивные эндоскопические вмешательства на уретеровезикальном соустье, лечение не всегда успешно (Batista Miranda J.E.; Regalado Pareja R. et Garat Barredo J.M.,1997; Dewan P.A. et Guiney E.J.,1992; Cartwright P.C.; Snow B.W, et Mansfield J.C.,1996). Возможно, это связано с тем, что подбор терапии осуществляется без учета характера пузырного кровообращения, как важнейшего звена патогенеза пузырной дисфункции. Таким образом, отсутствие данных о влиянии различных методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса на функциональное состояние мочевого пузыря и характер его кровообращения определило цель настоящего исследования. Цель исследования. Определить влияние различных методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса на кровообращение и функциональное состояние мочевого пузыря и на основании полученных данных разработать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей для повышения ее эффективности. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Научная новизна исследования. Впервые выявлена зависимость между кровообращением мочевого пузыря и его функциональным состоянием, проявляющаяся возрастанием уродинамических расстройств по мере снижения уровня пульсового кровенаполнения и повышения тонуса сосудов. На основании разработанных критериев нарушения кровообращения и уродинамики мочевого пузыря выделены степени тяжести функциональных расстройств детрузора, которые требуют дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Определено влияние эндоскопического лечения пузырно - мочеточникового рефлюкса на кровообращение мочевого пузыря, проявляющееся в снижении тонуса сосудов и повышении уровня пульсового кровенаполнения. Обосновано действие комплекса вазоактивной терапии, включающего гипербарическую оксигенотерапию и a-1-адреноблокаторы при тяжелой степени функциональных нарушений мочевого пузыря. Практическая значимость работы. Наличие у большинства детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом нарушений кровоснабжения мочевого пузыря, которые влияют на его исходное функциональное состояние, и на результат консервативного и оперативного лечения, является основанием для включения в диагностическую программу методов исследования кровообращения детрузора. Разработан и предложен алгоритм обследования и дифференцированного подхода к лечению детей с пузырно - мочеточниковым рефлюксом, способствующий повышению его эффективности. Апробация и внедрение работы. Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (руководитель отдела - доктор мед. наук, профессор Е.Л.Вишневский) ФГУ Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор - доктор мед. наук, профессор А.Д. Царегородцев), на базе отделения урологии Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач - кандидат мед. наук П.П. Продеус). Апробация диссертации проведена в отделе урологии и нейроурологии и на заседании проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава. Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологического и нейроурологического отделений, консультативно-диагностической поликлиники Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Фармакотерапия в педиатрии (Москва, 2006) и на V Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2006). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных наблюдений и результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 108 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 38 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования В основу работы положены результаты обследования и лечения 70 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в возрасте от 2-х до 15 лет (19 мальчиков и 51 девочка), из них в возрасте 2 -3 лет было 8 детей (11,4%), 4 - 6 лет - 17 детей (24,3%), 7-11 лет - 34 ребенка (48,6%), 12-15 лет - 11 детей (15,7%). Рецидивирующее течение воспалительного процесса, проявляющееся мочевым синдромом с массивной лейкоцитурией, протеинурией, бактериурией, подъемами температуры, абдоминальными болями отмечено у 75,7% пациентов. Клинико - лабораторная ремиссия пиелонефрита наблюдалась у 24,3% больных. Помимо стандартного комплекса лабораторных, ультразвуковых, рентгенурологических, уродинамических исследований, включавших проведение цистоманометрии, ретроградной цистометрии, использование квалиметрической таблицы оценки расстройств мочеиспускания, особое внимание у пациентов было направлено на состояние кровообращения мочевого пузыря до лечения, на фоне проводимой терапии и в катамнезе. Для оценки состояния кровообращения мочевого пузыря использовались два метода реографии - реопельвиография и реоцервицистография. Анализ реограмм проводился по методике Ю.Т. Пушкаря (1965г) с определением систолической амплитуды (СА) пульсовой волны, характеризующей общий уровень пульсового кровенаполнения и максимальной скорости периода быстрого кровенаполнения (СБК), являющегося показателем тонуса артерий. Регистрация и запись реограмм с последующей компьютерной обработкой проводилась на аппарате MBN - Реокартограф 05 (МБН, Россия). Условия регистрации: частота зондирования 100 кГц, постоянное время - 0,3 с. Наиболее широко использовался неинвазивный метод реопельвиографии, который предназначен для исследования кровенаполнения сосудов органов малого таза. Максимальный вклад в регистрируемую реографическую кривую вносят а. vesicalis inf. и ветви а. pudenda int. Методика заключалась в регистрации реографического сигнала от двух пластинчатых электродов, размерами 4,0 х 6,0 см, расположенных на области передней брюшной стенки над лоном и промежности. Для автоматического выведения цикла и последующего усреднения реографического сигнала, отличающегося малой амплитудой, одновременно регистрировалось одно отведение ЭКГ. Реографическая запись проводилась при наполненном до среднего эффективного объема и опорожненном мочевом пузыре. Методика реоцервицистографии заключалась в исследовании кровенаполнения сосудов шейки мочевого пузыря из просвета уретры. В качестве электродной пары использовали два кольцевых электрода из серебра (шириной около 1.5 мм с диаметром 5 мм и межэлектродным расстоянием 5 мм), размещенных на катетере Фоллея сразу ниже фиксирующей манжетки. Катетер фиксировали таким образом, что оба электрода приходились на область шейки мочевого пузыря. Всего проведено 307 реопельвиографий, 67 реоцервицистографий на этапах диагностики, лечения и в катамнезе. Для оценки функционального состояния нижних мочевых путей и определения тяжести расстройств мочеиспускания, дальнейшего наблюдения за динамикой и эффективностью лечения использовалась таблица оценки расстройств мочеиспускания (Е.Л.Вишневский и соавт., 2001г.), по которой проводилась балльная оценка количественных (число мочеиспусканий в сутки, средний эффективный объем мочевого пузыря, соотношение ночного и дневного диуреза) и качественных (императивные позывы и недержание, непроизвольное мочеиспускание во время дневного и ночного сна) характеристик. Суммарный балл расстройств мочеиспускания, подсчитанный в результате заполнения таблицы, являлся одним из ведущих критериев при оценке выраженности клинического симптомокомплекса расстройств мочеиспускания и эффективности различных видов терапии. Для оценки резервуарной функции мочевого пузыря, адаптационной способности детрузора в фазу накопления, порога чувствительности и пузырного рефлекса проводилась ретроградная цистометрия. Оценивались процент адаптации детрузора в положении стоя и лежа, значения внутрипузырного давления стоя и лежа. Кроме того, всем детям проводилась регистрация внутрипузырного давления при естественном наполнении. Результаты специальных методов исследования кровообращения мочевого пузыря, уродинамики нижних мочевых путей сопоставлялись с клинико-рентгенологическими данными. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программ Microsoft Excel и Statistika V6.0 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Доверительный интервал (ДИ) для средних величин вычислялся с заданным уровнем 0,95. Полученные результаты и их обсуждение Для дифференциальной диагностики характера функциональных нарушений мочевого пузыря использовались следующие гемодинамические и уродинамические критерии: характер пульсового кровенаполнения и тонус сосудистого русла; уровень адаптации детрузора и внутрипузырного давления; квалиметрический балл расстройств мочеиспусканий. Выявлена взаимосвязь между показателями, характеризующими гемодинамику мочевого пузыря и уродинамическими параметрами. Так, по мере повышения уровня пульсового кровенаполнения увеличивался эффективный объем мочевого пузыря, т.е. его улучшалась его резервуарная функция (рис.1). Рис.1. Зависимость эффективного объема мочевого пузыря от пульсового кровенаполнения сосудов мочевого пузыря Кроме того, установлена зависимость между систолической амплитудой пульсовой волны и адаптацией детрузора: у больных с достаточно высоким уровнем пульсового кровенаполнения детрузор характеризовался хорошей адаптацией и достигал, практически, 100% (рис.2). Рис.2. Зависимость адаптации детрузора от пульсового кровенаполнения сосудов мочевого пузыря Оказалось, что кроме систолической амплитуды пульсовой волны не менее значимую роль в оценке состояния кровообращения мочевого пузыря играет скорость кровенаполнения сосудов, по мере повышения которой происходило улучшение адаптационных и резервуарных способностей детрузора (рис.3,4). Рис. 3. Зависимость адаптации детрузора от скорости быстрого кровенаполнения сосудов мочевого пузыря Рис.4. Зависимость эффективного объема мочевого пузыря от скорости быстрого кровенаполнения сосудов мочевого пузыря Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по разным специальностям
|
