На правах рукописи

Селезнева Жанна Валерьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ

ИНТРАКРАНИАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14. 00.09 - педиатрия

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Белоусова Елена Дмитриевна.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Анзимиров Владислав Львович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Маслова Ольга Ивановна

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится л____ ____________________ 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан л____ ____________________ 2009 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин летальных исходов и инвалидизации пострадавших. Согласно статистическим данным частота встречаемости травматических повреждений центральной нервной системы составляет 150-200 на 100000 детского населения в год. В общей структуре травматизма на долю детского приходится 21-75% [А.Г. Королев 1992; С. Гескил, 1996; Е.Н. Кондаков 2003; Э.М.Хасаншин, 2003]. Смертность в результате ЧМТ и несчастных случаев достигает 35,3 % от всех травм у детей, а при тяжелой ЧМТ - до 40-60 % [А. М. Мытников, 1984; А.В. Банин, 1993; Л. Б. Лихтерман, 2000; О. С. Исхаков, 2003].

Течение острого периода, прогноз и исход ЧМТ во многом определяется выраженностью гемоликвородинамических нарушений, наибольшую опасность из которых представляет внутричерепная гипертензия. Тактика оказания помощи больным с тяжелой ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии, основывается на раннем выявлении и предотвращении развития вторичных повреждений головного мозга.

Предложенная в 1982 г. R. Aaslid методика неинвазивного ультразвукового исследования интракраниальных артерий непосредственно через кожу головы и кости черепа - транскраниальная допплерография (ТКДГ) - позволила расширить клинические представления о патофизиологии ЧМТ.

По сравнению с другими методами исследования (ангиография, радионуклидные методы, реоэнцефалография, магнитно-резонансная ангиография) транскраниальная допплерография имеет ряд преимуществ: неинвазивность, отсутствие радиационной нагрузки, отсутствие искажений со стороны экстракраниального кровотока, невысокая стоимость исследования, возможность наблюдения за динамикой интракраниального кровотока непосредственно у постели больного. Допплерографические показатели исследуются в реальном масштабе времени, что дает возможность оценивать направленность патологического процесса, судить о выраженности вазоспазма, гиперперфузии, гипоперфузии при ЧМТ, нетравматических внутричерепных кровоизлияниях, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях [K.F.Lindegaard, 1987; M. Weber, 1990, M. Cigada, 2000 Т.А. Скоромец, 2001; Е.А. Зубарева, 2001; G. Settakis, 2002].

К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие о взаимосвязи патологических типов интракраниального кровотока и состоянием механизмов ауторегуляции. Установлено, что наибольшие нарушения наблюдаются при затрудненной перфузии на фоне отека мозга [K. Chan, 1992; J. M. de-Bray, 1994; K. Ungersbock, 1995; О. В. Тихомирова, 2001]. У больных с затрудненной перфузией возможно определение внутричерепного давления, рассчитанного по формулам, содержащим значения допплерографических показателей интракраниального кровотока и цифр среднего артериального давления [J. Klingelhofer, 1988; A. M. Lam, 1992].

Согласно экспериментально-математической модели Ю.Е.Москаленко (1975 г.), между артериальной, венозной и ликворной системой головного мозга существует тесная взаимосвязь. Артериальное звено, в силу своих физиологических особенностей более инертно, и изменения в ликворной системе, в первую очередь, приводят к нарушению венозного кровотока. Также известно, что в условиях нарастающего отека головного мозга отмечается компрессия мостиковых вен на уровне субарахноидального пространства, что приводит к затруднению венозного оттока по системе поверхностных вен и увеличению венозного сброса по прямому синусу [А. Р. Шахнович, В. А. Шахнович, 1996].

В 1999 году B.G. Schoser и соавт. впервые показали линейную зависимость скорости венозного кровотока в прямом синусе и внутричерепного давления, измеренного путем постановки датчиков у взрослых больных с тяжелой ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии. Нарушения венозного кровотока выявляются и при доброкачественной внутричерепной гипертензии, синус-тромбозах, нейроинфекциях [А.В. Андреев, М.Ф. Абрамова 2004; Ю.А. Росин, 2004; А.Р. Шахнович, 2008].

Учитывая позитивный опыт применения транскраниальной допплерографии при различной патологии, мы предположили, что нарушения интракраниального артериального и венозного кровотока в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей могут иметь диагностическое и прогностическое значение, став объективным критерием церебральных циркуляторных расстройств и прогрессирующего отека мозга.

Цель исследования.

Определение диагностических и прогностических критериев расстройств церебральной гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме у детей на основании данных транскраниальной допплерографии для обоснования эффективной тактики лечебных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Определить диагностические допплерографические критерии нарушений церебральной гемодинамики в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.
2. Выявить особенности церебральных циркуляторных нарушений в зависимости от локализации и тяжести поражения мозга у детей.
3. Определить прогностическую значимость допплерографических показателей у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.
4. Разработать основные направления лечебных мероприятий у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на основании выявленных изменений допплерографических показателей.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка скорости венозного кровотока в прямом синусе у детей в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлена корреляционная зависимость между клиническими признаками выраженного отека головного мозга и высокой скоростью венозного кровотока в прямом синусе. При динамическом исследовании артериального и венозного звеньев церебральной гемодинамики выявлено, что в условиях прогрессирующего отека мозга изменение параметров скорости венозного кровотока опережает развитие нарушений со стороны артериального компонента и является более ранним диагностическим признаком нарастающей внутричерепной гипертензии.

Выявленные патологические типы церебральной гемодинамики, такие как гиперперфузия, спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий, затрудненная перфузия на фоне отека мозга дали нам возможность проведения патогенетически обоснованной и своевременной коррекции лечебных мероприятий. Показано, что локальные изменения интракраниального кровотока в моно сосуде не оказывают существенного влияния на течение острого периода травмы и тактику лечения.

Возрастные особенности нарушений интракраниального кровотока у детей в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы обусловлены недостаточным развитием симпатической иннервации сосудов головного мозга и неполным закрытием швов черепа, что влияет на течение и исход заболевания.

Практическая значимость.

Показано, что динамическое исследование артериального и венозного кровотока с использованием транскраниальной допплерографии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей позволяет отслеживать направленность патологического процесса, своевременно осуществлять коррекцию медикаментозной терапии, прогнозировать исход заболевания.

Для детей младшей возрастной группы характерно развитие гиперперфузии с прогнозированием благоприятного исхода. Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий выявлялся у пациентов старшей возрастной группы, что служило показанием к усилению сосудистой терапии с подключением нимотопа. Затрудненная перфузия на фоне отека мозга отмечалась вне зависимости от возраста и указывала на истощение механизмов ауторегуляции.

В условиях прогрессирующего отека головного мозга ведущим диагностическим допплерографическим критерием является скорость венозного кровотока в прямом синусе, ее динамическое исследование дает возможность контролировать эффективность дегидратационной терапии и формулировать показания к декомпрессивной трепанации черепа при медикаментозно резистентном отеке головного мозга. Своевременное проведение оперативных вмешательств с целью нормализации гемоликвородинамики позволило достоверно снизить летальность и улучшить качество жизни у детей, перенесших тяжелую ЧМТ.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения нейрохирургии, а также консультативно-диагностической поликлиники ГУЗ Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в отделении анестезиологии и терапии критических состояний (руководитель - д.м.н., проф. Лекманов А.У.) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.).

Материалы диссертации представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: IV, V, VII Российском конгрессе Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2005, 2006, 2008); II-ой Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Екатеринбург, 2007); Всероссийской конференции Современные аспекты ранней нейродиагностики и нейрореабилитации (Тула, 2008); VII-ой Московской ассамблее Здоровье столицы (Москва, 2008); на Московском обществе детских хирургов (Москва, 2009); XXXII-ой научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященной памяти профессора Немсадзе Вахтанга Панкратовича (Москва, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 246 работ, из них 146 отечественных и 100 зарубежных авторов, иллюстрирована 6 таблицами и 40 рисунками и диаграммами.

Автор выражает благодарность руководителю отдела нейрохирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий д,м,н, проф. Мытникову А.М., ведущему научному сотруднику отдела нейрохирургии к.м.н. Ермолаевой Т.П. и заведующему нейрохирургическим отделением Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского Горчакову С.А. за советы и рекомендации при выполнении исследований и анализа данных по теме диссертации.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением находилось 93 ребенка в возрасте от 1 года до 15 лет c тяжелой черепно-мозговой травмой, из них 50 мальчиков (53,8%) и 43 девочки (46,2%). В зависимости от возраста дети были распределены в следующие группы: 1-3 года (13%), 4-7 лет (26,8%), 8-11 лет (28%), 12-15 лет (32,2%).

Причинами ЧМТ в подавляющем большинстве случаев были дорожно-транспортные происшествия (76,4%), далее по частоте встречаемости следуют падения с высоты (12,5%), удары по голове каким-либо предметом (5,5%), железнодорожные травмы (2,8%) и огнестрельные ранения (2,8%). Сочетанная травма диагностирована у 44 пострадавших (47,3%), изолированная - у 49 (52,7%). Открытая ЧМТ выявлена у 52 человек (56%), закрытая - у 41 (44%).

Пострадавшие находились в коматозном состоянии. Всем проводилась искусственная вентиляция легких. В большинстве случаев отмечалось сочетание ушибов мозга тяжелой степени со сдавлением мозга внутричерепной гематомой и (или) с диффузным аксональным повреждением.

Расстройства витальных функций в виде изменения частоты и ритма дыхания, бради- или тахикардии, артериальной гипо- или гипертензии наблюдались у 49 пациентов. Стволовые нарушения (спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм, плавающие движения глазных яблок, парез взора вверх, дивергенция по горизонтали или по вертикали, угнетение корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет, одно- или двухсторонний мидриаз) отмечались у всех пострадавших. Фокальные или генерализованные судороги с преобладанием тонического компонента или элементами горметонии выявлялись у 22 больных. Менингеальный симптомокомплекс наблюдался у 76 пострадавших.

В течение первых суток после травмы очаговые симптомы, как правило, были стушеваны вследствие выраженных общемозговых проявлений. Тщательное динамическое наблюдение позволяло выявить симптомы очага поражения у 78 пациентов в виде парезов конечностей, нарушения мышечного тонуса по пирамидному или экстрапирамидному типу, угнетения или повышения сухожильных рефлексов, патологических стопных знаков, рефлексов орального автоматизма, а также нарушения черепной иннервации.