На правах рукописи

Кайтмазов Муслим Магомедович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ И

ПУЗЫРНОЦМОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008 год

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ростовская Вера Васильевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

доктор медицинских наук, профессор Николаев Сергей Николаевич

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится л____ ____________________ 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан л____ ____________________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность поиска новых методов лечения расстройств мочеиспускания и недержания мочи у детей с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) определяется его высокой распространенностью и социальной дезадаптацией ребенка (Е.Л. Вишневский, 2001; И.Г. Михеева, 2005; D. Bayens, 2001; van Hoecke Е., 2001;Von Gontard A., 1998; B. Hagglof, 1997; van Laecke E., 2006).

По данным эпидемиологических исследований каждый пятый ребенок 5-7 лет имеет симптомы императивного мочеиспускания (M.K. Hanna, 1981; Е.Л. Вишневский, 2005), а среди учеников начальной школы частота встречаемости гиперактивного мочевого пузыря составляет 17-26% (А. Hellstrom et al., 1990; Р. Sureshkumar et al., 2000; И.Б. Осипов, 2004; С.Н. Зоркин, 2006; M. Kajiwara, 2006).

Гиперактивный мочевой пузырь является фактором высокого риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (15-60%), инфекции мочевых путей (35-80%), которые снижают качество жизни ребенка (Н.А. Лопаткин, 1986; М.Д. Джавад-Заде, 1989; В.М. Державин, 1991; И.Б. Осипов, 2001; S.A. Koff, 1983, 1998; W. Snodgrass, 1998; J.J. Chen, 2004; U.J. Barroso, 2006).

Наряду с повышенной чувствительностью детрузора к ацетилхолину, другим не менее важным патогенетическии фактором развития ГАМП является циркуляторная гипоксия вследствии недостаточности кровоснабжения мочевого пузыря и сопряженных нарушений кислородно-энергетического метаболизма его гладкомышечных структур (О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, 1998, 2005; О.А. Джерибальди, 2005; И.Б. Осипов, 2001; Н.Б. Гусева, 2003; Н.С. Николаев, 2003; И.С. Белоусова, 2005; Э.К. Заботина, 2007; K.M. Azadzoi, 1996; A.F. Brading, 1999; J.E. Greenland, 2001; R.M. Levin, 1999, 2004).

На современном этапе развития фармакологии при достаточной эффективности основных средств лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (М-холинолитики, метаболические препараты), кратковременный эффект их действия предполагает назначение повторных курсов, а высокая частота возникновения побочных явлений ограничивает их применение у 30% пациентов (Е.Л. Вишневский, 2005; В.В. Данилов, 1999; И.В. Казанская, 2006, И.Б. Осипов, 2004; Р. Abrams, 2006; S.P. Greenfield, 2005; Р. Hoebeke, 2006; R. Nijman, 2004; А. Raes, 2004). Проведение детрузорстабилизирующей терапии не всегда является достаточной для восстановления кровоснабжения мочевого пузыря, особенно у больных с тяжелой степенью расстройств мочеиспускания (О.А. Джерибальди, 2005; Н.Б. Гусева, 2003; И.С. Белоусова, 2005; Э.К. Заботина, 2007), что также определяет необходимость поиска новых путей немедикаментозной помощи детям с гиперактивным мочевым пузырем.

Следует также отметить недостаточную эффективность хирургических и малоинвазивных эндоскопических способов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у категории больных с гиперактивным мочевым пузырем при выраженных нарушениях регионарного кровенаполнения (P.A. Dewan et al., 1992; P.C. Cartwright et al., 1996; Batista Miranda J.E. et al., 1997; О.А. Джерибальди, 2001; Э.К. Заботина, 2007).

Улучшение доставки кислорода к тканям мочевого пузыря может быть достигнуто с помощью физического фактора общего действия - гипербарической оксигенации (ГБО) - метода, широко используемого в комплексной терапии расстройств мочеиспускания у взрослых пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (О.Б. Лоран, Е.Л. Вишневский, 1998).

Данные клинических исследований о результатах применения ГБО в детской урологической практике немногочисленны (Ю.Ф. Исаков, 1981; С.А. Байдин, Л.Б. Меновщикова, 2002, 2003; М.Н. Никитский, 2007).

В литературе отсутствуют данные о влиянии гипербарической оксигенации на состояние пузырного кровенаполнения и клинической эффективности метода ГБО в качестве монотерапии гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Указанными обстоятельствами и обусловлена актуальность выбранной темы исследования.

Цель исследования:

Изучить влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние мочевого пузыря и его гемодинамику для повышения эффективности лечения детей с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырём и пузырно-мочеточниковым рефлюксом за счет улучшения снабжение детрузора кислородом.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности нарушений органного кровоснабжения методом реопельвиографии у детей с разной степенью выраженности гиперактивного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. Оценить влияние гипербарической оксигенации на реографические и клинические показатели в зависимости от исходной тяжести нарушения кровоснабжения гиперактивного мочевого пузыря.

3. Определить наличие и направленность изменений показателей метаболического гомеостаза (кислотно-основного состояния, газового состава крови) при проведении гипербарической оксигенации у детей с гиперактивным мочевым пузырем.

4. Провести оценку терапевтической эффективности ГБО-лечения больных с различной степенью расстройств мочеиспускания в отдаленные сроки наблюдения.

5. Разработать критерии отбора больных с гиперактивным мочевым пузырём для лечения методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии.

Положения, выносимые на защиту:

Гипербарическая оксигенация оказывает вазотропное влияние на мочевой пузырь, проявляющееся позитивными изменениями основных показателей реопельвиографии и улучшением регионарного кровенаполнения при разной степени его недостаточности.

Под влиянием гипербарической оксигенации у детей с гиперактивным мочевым пузырем происходит уменьшение выраженности симптомов императивного мочеиспускания и увеличение объема мочевого пузыря, что является клиническим доказательством важной роли кислородной задолженности мочевого пузыря в патогенезе расстройств мочеиспускания.

Степень сосудистого ответа и клинического улучшения на гипероксическое воздействие у каждого больного определяется изначальным дефицитом органного кровоснабжения, и, соответственно, недостаточностью кислородно-энергетического метаболизма мочевого пузыря.

У детей с гиперактивным мочевым пузырем нарушения кислородно-энергетического метаболизма на общеорганном уровне отсутствуют. Тяжесть клинических проявлений пузырной дисфункции определяется локальной гипоксией детрузора, возникающей вследствие недостаточности регионарного кровоснабжения.

Тактика лечения детей с гиперактивным мочевым пузырем методом гипербарической оксигенации в режиме монотерапии должна быть дифференцированной. Отбор больных для лечения гипербарической оксигенацией определяется исходной степенью недостаточности регионарного кровенаполнения и тяжестью расстройств мочеиспускания.

Клинический эффект ГБО не ограничивается ближайшими сроками после лечения, но и сохраняется в более отдаленный период, что позволяет рассматривать данный метод значимым в лечении гиперактивного мочевого пузыря, как в режиме монотерапии, так и в комплексе лечебных мер у пациентов с выраженными нарушениями функций мочевого пузыря.

Научная новизна

Выявлена различная степень функциональных нарушений сосудистой системы малого таза у детей с разной тяжестью гиперактивного мочевого пузыря, выраженность которых определяет уровень недостаточности регионарного кровенаполнения и имеет четкое соответствие со степенью клинических расстройств мочеиспускания.

Установлено вазотропное влияние гипербарического кислорода на сосудистую систему малого таза, заключающееся в повышении кровенаполнения и клинически проявляющееся в 90% случаев увеличением резервуарной функции мочевого пузыря и регрессией императивной симптоматики.

Доказано, что недостаточность регионарного кровенаполнения является как основой развития функциональных изменений мочевого пузыря, так и определяет возможность их восстановления после ГБО-терапии и служит одной из патогенетических причин сохранения расстройств мочеиспускания у детей с гиперактивным мочевым пузырем.

Причинно-следственная связь между нарушениями регионарного кровенаполнения и тяжестью симптомов гиперактивного мочевого пузыря позволила обосновать дифференцированное использование метода гипербарической оксигенации в качестве самостоятельного и дополнительного метода лечения гиперактивного мочевого пузыря.

Практическая значимость работы

Оценка регионарного кровенаполнения методом реопельвиографии у детей с гиперактивным мочевым пузырем позволяет определить недостаточность его кровоснабжения при разной выраженности расстройств мочеиспускания и прогнозировать вероятность клинического эффекта гипероксигенотерапии.

Установленный вазотропный эффект гипероксии на мочевой пузырь у детей с разной клиникой расстройств мочеиспускания определяет целесообразность назначения ГБО-терапии данной категории больных.

Разработаны показания к дифференцированному применению гипербарической оксигенации в качестве монотерапии или в комплексе с другими видами лечения с учетом исходной степени клинических проявлений и дефицита регионарного кровенаполнения.

Определена продолжительность клинического эффекта гипербарической оксигенации у детей с разной степенью расстройств мочеиспускания после курсового лечения, которая определяется исходным состоянием кровоснабжения мочевого пузыря и стойко сохраняется в течение 4 месяцев.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений урологии и нейроурологии, консультативно-диагностической поликлиники ДГКБ № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена в отделе урологии и нейроурологии, на заседании проблемной комиссии по детской хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Основные положения диссертации доложены на ХI конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007).

Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (руководитель отдела - доктор мед. наук, профессор Е.Л. Вишневский) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор - доктор мед. наук, профессор А.Д. Царегородцев), на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач - кандидат мед. наук П.П. Продеус).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у больных с гиперактивным мочевым пузырем, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 57 рисунками и 1-м приложением. Указатель литературы включает 219 источников (82 отечественных и 137 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 50 детей в возрасте от 5 до 17 лет включительно (средний возраст - 8,70,4 лет), поступивших в отделения урологии и нейроурологии из консультативно-диагностической поликлиники ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского г.Москвы с направляющим диагнозом гиперактивный мочевой пузырь. Дети в возрасте до 7 лет составляли 40%, 8-11 лет - 38%. Среди пациентов преобладали девочки - 30 (60%).

В исследование не включались пациенты с обострением мочевой инфекции, признаками инфравезикальной обструкции, пороками развития спинного мозга, психоневрологическими заболеваниями, а также дети, принимавшие препараты антихолинергического и вазоактивного действия менее чем за 1 месяц до начала проведения лечебных сеансов гипербарической оксигенации.

До проведения настоящего исследования 28 пациентов в анамнезе имели инфекцию мочевой системы, большая часть детей (45 человек) с клиническими проявлениями пузырной дисфункции получала терапию расстройств мочеиспускания, которая имела кратковременный эффект. Метаболическая терапия (Пикамилон, 20% Элькаро, витамины группы В) использовалась у 20 (40%) детей, антихолинергический препарат Дриптан - у 20 (40%) больных, физические методы лечения применялись у 5 пациентов.

В большинстве случаев (48 детей - 96%) в клинической картине преобладала поллакиурия, чаще с императивным недержанием мочи, которое имело место у 34 пациентов (68%); дневное и ночное недержание мочи наблюдалось у 29а(58%) пациентов.

Полный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи) имели 34 (68%) пациента, из них 28 - в сочетании с энурезом.